胸腔境在胸外科中應(yīng)用

1910年瑞典內(nèi)科教授Jacobaeus硬質(zhì)膀胱鏡分離胸膜腔粘連人工氣胸治療肺結(jié)核胸膜和肺表面疾病的診斷90年代電視胸腔鏡電視胸腔鏡外科（video-assistedthoracoscopicsurgery,VATS）1991年Lewis和Wakabayashi肺大皰和惡性胸水1992年Roviaro肺癌肺葉切除術(shù)第一頁，共42頁。概念VATS只是一種新技術(shù)（newtechnique），而并非是一種新手術(shù)（newoperation）胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)—VATS

通過電視屏幕操作,不需或輕微撐開肋骨胸腔鏡輔助小切口手術(shù)—VAMT(video-assitedminithoracotomy)

主要通過小切口直視手術(shù)，術(shù)中撐開肋骨第二頁，共42頁。胸腔鏡設(shè)備第三頁，共42頁。胸腔鏡設(shè)備第四頁，共42頁。傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比VATS手術(shù)切口小不切斷胸壁大塊肌肉術(shù)中出血少術(shù)后患者疼痛輕肩部活動障礙輕恢復(fù)快符合美容要求住院時間短第五頁，共42頁。簡單操作定位、打孔置鏡探查分離粘連修補(bǔ)、切除止血、沖洗放胸管、關(guān)胸第六頁，共42頁。胸外科應(yīng)用第七頁，共42頁。氣胸的治療探查大皰切除粘連第八頁，共42頁。第九頁，共42頁。胸腺增生的手術(shù)治療第十頁，共42頁。第十一頁，共42頁。小胸腺腫瘤的手術(shù)治療第十二頁，共42頁。第十三頁，共42頁。肺減容術(shù)第十四頁，共42頁。第十五頁，共42頁。第十六頁，共42頁。VATS

成為肺癌診治的重要手段之一早期肺癌的手術(shù)切除、淋巴結(jié)清掃肺轉(zhuǎn)移瘤切除、診斷部分晚期肺癌的姑息性手術(shù)治療胸腔積液的診斷和處理肺弧立性結(jié)節(jié)的診斷性切除肺癌伴惡性心包腔積液的開窗引流肺癌縱隔淋巴結(jié)活檢分期甚至胸腔鏡輔助小切口行肺血管/支氣管成形術(shù)第十七頁，共42頁。一`VATS肺楔形切除術(shù)

1.適應(yīng)癥良性周圍型肺結(jié)節(jié)。早期周圍型肺癌（T1NoMo），因心肺功能差不能耐受開胸或肺葉切除手術(shù)者。

Shannib等報道，胸腔鏡肺楔形切除術(shù)在30例有重度肺功能損害的、T1期肺癌患者中應(yīng)用，死亡率只有3%。孤立的周圍型肺轉(zhuǎn)移瘤。同時有其它病變，切除部位不止一處，特別是在兩側(cè)胸腔。腫瘤位于肺外周1/3帶，直徑<3cm。第十八頁，共42頁。根據(jù)肺腫瘤的位置將其分為四型

銳邊周圍型:楔形切除也較容易。鈍邊周圍型:術(shù)時常切除腫瘤周圍較多的正常肺組織。基底中心型:腫瘤不易被牽離肺表面，使顯露和楔形切除都有較大困難。中央型:靠近肺門結(jié)構(gòu)，不宜行VATS肺楔形切除術(shù)。第十九頁，共42頁。第二十頁，共42頁。

2.腫瘤定位

位于臟層胸膜下、胸膜有增厚或凹陷、直徑>1cm的腫瘤術(shù)中不難發(fā)現(xiàn)。對部位較深的腫瘤，待肺萎陷后用卵園鉗在肺表面滑動感知腫塊?？蓪⒎谓M織用肺葉鉗或卵園鉗夾住并送至對側(cè)操作孔下，從此操作孔伸入一手指直接觸摸。第二十一頁，共42頁。對于估計術(shù)中定位困難，位于肺實質(zhì)內(nèi)的較小腫瘤，可于術(shù)前CT引導(dǎo)下行腫瘤穿刺定位，并留置金屬導(dǎo)線，用作術(shù)中向?qū)?。第二十二頁，?2頁。3．腫瘤切除

用卵園鉗在腫瘤附近將肺提起，另一卵園鉗在預(yù)計切割部位（腫瘤下2-3cm）預(yù)先夾陷肺組織并試驗切割縫合器放置角度及位置，換入切割縫合器，夾閉后確認(rèn)，然后擊發(fā)。EZ45第二十三頁，共42頁。4．腫瘤取出

惡性腫瘤自小切口取出均應(yīng)置于標(biāo)本袋內(nèi)，以免切口種植。ETS45第二十四頁，共42頁。二、VATS肺葉切除術(shù)

爭議:手術(shù)操作難度大淋巴結(jié)清掃問題患者的預(yù)后是否能達(dá)到開胸手術(shù)的效果第二十五頁，共42頁。

1.適應(yīng)征I期肺癌在技術(shù)上可行，淋巴結(jié)清掃及5年生存率與傳統(tǒng)開胸手術(shù)無顯著差異偶然性N2？第二十六頁，共42頁。2．肺動脈的處理用內(nèi)鏡分離鉗提起血管外膜，剪刀局部剪開外膜形成一小口，然后用直角鉗從外膜小口伸入，沿血管走向分離，電凝釣切開外膜。從近心端向遠(yuǎn)心端，順序分離出肺動脈及至所需切除肺葉的分支。第二十七頁，共42頁。體外結(jié)扎法：體外打結(jié)，推結(jié)器將線結(jié)推入胸腔結(jié)扎釘合切割器鈦夾和扣夾第二十八頁，共42頁。3．支氣管的處理

肺提起，將肺葉支氣管的周圍軟組織及淋巴結(jié)切除，鈦夾夾閉或電凝支氣管動脈。支氣管處理使用內(nèi)鏡閉合器或切割縫合器，釘長選用30mm，釘腿長選用3.5mm，對較粗支氣管或主支氣管，選用4.1mm。還可用支氣管殘端閉合器釘合支氣管(EthiconEZ或ETS)。第二十九頁，共42頁。4．淋巴結(jié)清掃

應(yīng)遵守腫瘤外科原則，徹底切除肺門縱隔淋巴結(jié)。淋巴結(jié)切除常采用電凝，用內(nèi)鏡分離鉗提起淋巴結(jié)邊緣軟組織，或在淋巴結(jié)上縫線牽引，或用內(nèi)鏡Allis鉗牽引。第三十頁，共42頁。5．一起釘合肺葉切除手術(shù)（simultaneouslystapledlobectomy）

將肺葉的肺根部正常結(jié)構(gòu)肺動脈、肺靜脈、支氣管在其正常的解剖位置上一起釘合。

Lewis等1992年首先報道了在胸腔鏡下進(jìn)行一起釘合肺葉切除術(shù)，在最初的38例報告中肺門結(jié)構(gòu)愈合良好，無出血或支氣管胸膜瘺發(fā)生。用60mm釘長的支氣管殘端閉合器釘合肺門部支氣管和肺血管，連續(xù)釘合2次，第一次靠近肺根部，第二次在其稍遠(yuǎn)心端。第三十一頁，共42頁。中轉(zhuǎn)開胸的指征

1）術(shù)中發(fā)現(xiàn)鏡下難以控制的出血2）術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫大淋巴結(jié)與肺門結(jié)構(gòu)緊密粘連3）術(shù)中發(fā)現(xiàn)肺門血管因病變而解剖變異，無法正常解剖4）發(fā)現(xiàn)病變非I期肺癌5）肺裂未發(fā)育，解剖困難第三十二頁，共42頁。三、肺癌胸腔鏡診斷和分期

胸腔鏡由于其微創(chuàng)性，且能全面檢查胸腔的壁層及臟層胸膜，并能在胸腔鏡引導(dǎo)下完成各種介入性操作，如胸膜活檢、肺部局限性病灶切除，淋巴結(jié)組織檢查等，其在肺癌診斷和分期中占有不可替代的作用。主要體現(xiàn)在不明性質(zhì)的肺內(nèi)結(jié)節(jié)、或肺部彌漫性病變活檢，胸腔積積液或胸膜結(jié)節(jié)診治，肺門縱隔淋巴結(jié)評估等。第三十三頁，共42頁。1.惡性胸腔積液

診斷：胸腔穿刺或經(jīng)皮胸膜活檢皆不能明確診斷的胸腔積液，胸腔鏡手術(shù)已成為常規(guī)方法，而此部分病人中40%最終被確定為惡性胸腔積液。胸腔鏡對胸腔積液的診斷率接近100%。治療：原發(fā)病灶的切除，胸膜種植結(jié)節(jié)的切除和燒灼，壁層胸膜切除，肺纖維包裹切除，施行胸膜粘連等。第三十四頁，共42頁。2.性質(zhì)不明肺結(jié)節(jié)

以前多采用經(jīng)皮針吸活檢的辦法來明確診斷CT引導(dǎo)下經(jīng)皮針吸活檢細(xì)胞學(xué)診斷的陽性率約80%左右假陰性率高達(dá)60%如此高的假陰性率對于如果能早期診斷而能治愈的肺癌病例是不能接受的。第三十五頁，共42頁。對于全身情況良好能耐受手術(shù)的病例，針吸活檢僅使約10%的患者避免了手術(shù)，因為如果針吸活檢結(jié)果為惡性，需進(jìn)一步手術(shù)治療；如果針吸活檢結(jié)果為非特異性良性，也需手術(shù)切除進(jìn)一步活檢。因此，對于患者全身情況良好的肺周圍結(jié)節(jié)，術(shù)前經(jīng)皮活檢只能是一種昂貴的、對指導(dǎo)患者治療用處不大的、并有潛在并發(fā)癥的多余中間環(huán)節(jié)。第三十六頁，共42頁。目前多數(shù)學(xué)者主張對此類性質(zhì)不明的肺周圍小結(jié)節(jié)首選胸腔鏡切除活檢,理由:

（1）胸腔鏡活檢確診率高；（2）如果病變被確診為良性或轉(zhuǎn)移癌，胸腔鏡局部切除即可，