急性心肌梗死護理課件

應鑫

急性心肌梗死患者的護理

急性心肌梗死護理(2)學習內(nèi)容1.疾病知識2.病例分析急性心肌梗死護理(2)急性心肌梗死（AMI）急性心肌缺血性壞死，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷心肌發(fā)生嚴重而持久地缺血、缺氧心肌壞死。臨床表現(xiàn)有嚴重持久的胸痛，發(fā)熱，心肌酶譜增高，特異性進行性ECG變化；亦可發(fā)生心律失常、休克、心衰。急性心肌梗死護理(2)[病因和發(fā)病機制]基本病變：冠狀動脈粥樣硬化管腔嚴重狹窄、側(cè)枝循環(huán)尚未建立心肌供血不足在此基礎上發(fā)生血供進一步急劇減少或中斷>1h急性心肌梗死急性心肌梗死護理(2)泡沫細胞脂紋輕度病變動脈瘤纖維斑塊復合病變/破裂動脈粥樣硬化的進程AdaptedfromStaryHCetal.Circulation1995;92:1355-1374.動脈粥樣硬化的發(fā)展進程急性心肌梗死護理(2)常見誘發(fā)血供進一步加重的情況1、血供急劇中斷:斑塊破潰、出血、血栓形成、血管痙攣冠脈急性閉塞2、CO驟降冠脈血流量減少：休克、脫水、出血、嚴重心律失常3、左室負荷劇增、心肌氧耗量增加：勞累、激動、血壓劇增4、血液粘附性增高:飽餐（高脂肪餐）血脂增高，血粘度高，血小板粘附性增高血栓形成急性心肌梗死護理(2)臨床表現(xiàn)與MI大小、部位、側(cè)支循環(huán)有關一、先兆：1.其中不穩(wěn)定性心絞痛最突出，要特別注意頻發(fā)、劇烈、持久、藥物無效的心絞痛

2.尚可伴有胸悶、心悸，乏力、惡心、嘔吐、BP，ECG等變化。急性心肌梗死護理(2)二、癥狀1、疼痛：最早、最突出，劇烈，伴大汗煩躁、恐懼，時間長，休息和服用硝酸甘油不緩解2、全身癥狀：發(fā)熱（1周，38℃）3、消化道癥狀：惡心、嘔吐、上腹痛急性心肌梗死護理(2)4、心律失常（24h內(nèi)常見，約75~95%可見）

前壁：室性心律失常；當伴AVB時表明梗死面廣，病情重下壁：傳導阻滯警告性室性心律失常，當有以下表現(xiàn)時：頻發(fā)室早（>5次/分）、成對室早或短陣室速、多源性室早、R-ON-T室早均有發(fā)生室顫、猝死可能。急性心肌梗死護理(2)5、低血壓和休克表現(xiàn)：疼痛緩解后①收縮壓仍<80mmHg或原有高血壓收縮壓下降>80mmHg；②伴有煩躁不安、皮膚濕冷，脈細速、多汗、少尿，神志遲鈍原因：心肌壞死，CO下降*神經(jīng)發(fā)射，周圍血管擴張

急性心肌梗死護理(2)6、心力衰竭（32~48%）原因：心梗后心臟縮舒功能明顯減弱，以及收縮不協(xié)調(diào)表現(xiàn)：主要表現(xiàn)為左心衰當右室梗死可表現(xiàn)為右心衰，BP下降急性心肌梗死護理(2)三、體征1、心臟體征：心臟擴大，心率快，心包摩擦音，心尖部收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音—二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂2、血壓：降低3、心衰、心律失常、休克體征急性心肌梗死護理(2)4、并發(fā)癥1、乳頭肌功能失調(diào)或斷裂輕者：HF——頑固性HF重者：急性肺水腫，死亡2、心臟破裂（少見）游離壁破裂——心包積血、壓塞，死亡室間隔破裂3、栓塞（1-6%）A栓塞：腦、腎、脾、四肢、V栓塞：肺動脈栓塞急性心肌梗死護理(2)4、室壁瘤（左心室，5-20%）臨床表現(xiàn)及征象：心界左側(cè)擴大，心尖搏動廣泛，反常搏動心尖區(qū)收縮期雜音（粗糙）ECG：ST持續(xù)性抬高或恢復后再次抬高臨床后果：HF，栓塞、室性心律失常急性心肌梗死護理(2)5、心肌梗死后綜合征（10%）表現(xiàn)：AMI后數(shù)周~數(shù)月，反復發(fā)生心包炎、肺炎、胸膜炎，發(fā)熱、胸痛癥狀機制：機體對壞死物質(zhì)的過敏反應急性心肌梗死護理(2)實驗室和其他檢查一、ECG：1、特征性改變：寬而深的Q波——病理性Q波——壞死ST段抬高呈弓背向上型————損傷T波倒置———————————缺血急性心肌梗死護理(2)2、動態(tài)性改變數(shù)小時內(nèi)：高大T波，二肢不對稱數(shù)小時后：ST段抬高，弓背向上數(shù)小時~2天：病理性Q波，逐漸加深，R波減低數(shù)日~2周：ST段逐漸回落至基線，T波平坦、倒置數(shù)周~數(shù)月：T波倒置呈“V”形急性心肌梗死護理(2)急性心肌梗死護理(2)3、心梗ECG定位診斷前間壁：V1~V3前側(cè)壁：V5~V7，Ⅰ，AVL廣泛前壁：V1~V5下壁：Ⅱ，Ⅲ，AVF高側(cè)壁：Ⅰ，AVL正后壁：V7~V8急性心肌梗死護理(2)*心肌標記物開始升高時間高峰時間持續(xù)時間cTnT或I2~4小時24小時7~14天CK-MB4小時16~24小時3~4天MYO2小時12小時1~2天GOT6~12小時24~48小時3~6天LDH8~10小時2~3天1~2周二、心肌標記物及動態(tài)改變急性心肌梗死護理(2)治療要點一般治療1、休息：絕對臥床2、吸氧：間斷、持續(xù)3、監(jiān)護（CCU）4、絕對臥床1~2周，2~3周后鼓勵下床活動5、低鹽低脂飲食，保持大便通暢6、口服雙抗藥急性心肌梗死護理(2)保持大便通暢:腹部按摩急性心肌梗死護理(2)解除疼痛哌替啶肌注或嗎啡靜注，注意呼吸和BP硝酸甘油或消心痛含服或靜滴，注意HR和BP急性心肌梗死護理(2)再灌注治療發(fā)病6小時內(nèi)，使閉塞冠脈再通，心肌得以再灌注，使MI范圍縮小，改善預后1）急診PCI2）溶栓療法（接診30min）非特異性纖溶酶原激活劑：尿激酶，150萬靜滴（30min內(nèi)）特異性纖維蛋白溶酶原激活劑（r-tPA)3）冠脈搭橋急性心肌梗死護理(2)溶栓適應癥：1、2個或2個以上相鄰導聯(lián)S-T段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mv，肢導聯(lián)≥0.1mv），起病時間＜12h，年齡＜75歲2、ST段明顯抬高的AMI病人年齡＞75歲3、STEMI發(fā)病時間已達12-24h急性心肌梗死護理(2)禁忌癥：1、出血傾向2、年齡>70歲，75歲3、近期內(nèi)有手術、活動性出血史4、難以控制的高血壓>160/110mmHg5、發(fā)病>6小時，但來院時ST段仍抬高6、肝腎功能嚴重損害7、半年內(nèi)有腦血管病史急性心肌梗死護理(2)再通指標一、直接指標冠狀動脈造影二、間接指標1、ECG上ST段抬高于2小時內(nèi)回降>50%2、胸痛2小時內(nèi)基本消失3、2小時內(nèi)出現(xiàn)再灌注性心律失常4、cTnI和cTnT峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB峰值提前出現(xiàn)（14h以內(nèi)）四項中有2項或以上為再通，1、4最重要急性心肌梗死護理(2)）經(jīng)皮冠脈內(nèi)成形+支架植入術適用于溶栓失敗后或有溶栓禁忌癥者類型：急診PTCA補救性PTCA——溶栓失敗后延遲性PTCA——2周內(nèi)擇期PTCA———三月內(nèi)急性心肌梗死護理(2)消除心律失常VPB利多卡因，胺碘酮VT：利多卡因，胺碘酮，同步直流電律Vf：非同步直流電復律心動過緩：阿托品AVB伴血液動力學障礙：臨時起搏快速室上性：藥物無效，同步直流電律急性心肌梗死護理(2)控制休克補充血容量應用升壓藥主動脈內(nèi)球囊反搏

急性心肌梗死護理(2)

治療心力衰竭一般處理：限制活動、限制輸液速度、鎮(zhèn)靜、慎用阻滯劑。血壓正?；蚱邥r：擴血管治療：硝酸甘油、硝普鈉、ACEI

利尿劑：速尿（右室梗死病人慎用）正性肌力藥物：24小時內(nèi)慎用洋地黃，可選用米力農(nóng)、多巴酚丁胺

急性心肌梗死護理(2)

血壓低及休克時：多巴胺血壓<70mmHg可選用去甲腎上腺素或阿拉明擴血管藥物：在升壓藥同時加硝普鈉正性肌力藥：首選多巴胺或多巴酚丁胺、米力農(nóng)，必要時用洋地黃主動脈內(nèi)氣囊反搏、緊急PTCA或CABG急性心肌梗死護理(2)其他治療：極化液療法，促進心肌細胞代謝β受體阻滯劑、ACEI抗凝療法急性心肌梗死護理(2)常見護理診斷疼痛：胸痛與心肌缺血壞死有關活動無耐力與心肌氧的供需失調(diào)有關有便秘的危險與進食少、活動少、不習慣

床上排便有關潛在并發(fā)癥：心律失常、休克、猝死恐懼與起病急、病情危重、環(huán)境陌生有

關急性心肌梗死護理(2)健康指導疾病知識指導心理指導康復指導用藥指導照顧者指導

急性心肌梗死護理(2)

預防預防動脈粥樣硬化和冠心病冠心病者應長期藥物治療小劑量阿司匹林、雙嘧達莫對抗血小板聚集和黏附，預防梗死應用他汀類藥物保護內(nèi)皮細胞功能、抗炎及降脂治療普及心肌梗死知識，及早發(fā)現(xiàn)和治療急性心肌梗死護理(2)心理護理病人:焦慮傷心郁悶否認恐懼緩解緊張情緒關心安慰病人做好解釋工作取得家屬支持

護士急性心肌梗死護理(2)

1例急性心肌梗死

患者的護理急性心肌梗死護理(2)

病史匯報患者男性48歲住院號1806349主訴胸痛1.5小時診斷急性ST段抬高型心肌梗死、頻發(fā)室性早搏高血壓病2018年3月28日20:36入院急性心肌梗死護理(2)病史匯報現(xiàn)病史:1.5h前突然出現(xiàn)心前區(qū)持續(xù)壓榨胸痛，伴出汗，遂來急診就診，急查心電圖示竇性心律，STV1-V5抬高0.1～0.6mv（有動態(tài)改變），ST段Ⅱ、Ⅲ、AVF壓低0.1mv，頻發(fā)室性早搏，予阿司匹林0.3g、替格瑞洛180mg、瑞舒伐他汀10mg口服，嗎啡5mg肌肉注射，硝酸甘油5mg靜滴家族史:高血壓既往史:高血壓病史2年，服用厄貝沙坦，血壓控制較差過敏史:無急性心肌梗死護理(2)飲食偏咸，喜葷，吸煙，飲酒生活作息不規(guī)律，熬夜大小便正常對疾病知識不了解，職工醫(yī)保，經(jīng)濟條件好，家庭支持急性心肌梗死護理(2)病史匯報查體：T36.0℃，P75次/分，BP133/90mmHg

NRS9分跌倒/墜床2分Barthel40分

輔助檢查：心肌酶譜：CK-MB

12U/L心肌三項定量：肌鈣蛋白0.157ng/mL血常規(guī)：白細胞11.8×109急性心肌梗死護理(2)病史匯報3-2820:41予尿激酶溶栓、嗎啡止痛3-2823:20行PCI，于LAD植入藥物支架一枚3-2902:00監(jiān)護頻發(fā)室早，予胺碘酮靜注、泵入4-9生命體征平穩(wěn)，出院急性心肌梗死護理(2)疼痛評分曲線圖急性心肌梗死護理(2)心肌酶譜變化曲線圖急性心肌梗死護理(2)心肌三項定量變化曲線圖急性心肌梗死護理(2)心電圖變化急性心肌梗死護理(2)急性心肌梗死護理(2)治療前后VS急性心肌梗死護理(2)護理重點疼痛的護理心理護理胺碘酮用藥的護理健康教育急性心肌梗死護理(2)疼痛的護理評估3.2817:00患者突發(fā)胸痛。措施1.絕對臥床休息，保持環(huán)境安靜，限制探視，并告知病人和家屬休息可以降低心肌耗氧量和交感神經(jīng)興奮性，有利于緩解疼痛。2.予低鹽、低脂、易消化的飲食，少量多餐。3.鼻塞吸氧，氧流量2L/min，以增加心肌耗氧，減輕缺血和疼痛。4.止痛治療的護理：給予硝酸脂類藥物監(jiān)測血壓的變化，維持收縮壓在100mmHg。5.持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律的改變并做好記錄。定時觀察病人的面色、心率、呼吸及血壓的變化，詢問疼痛是否減輕。指導病人胸痛發(fā)作及加重時要告知。指導放松如深呼吸、全身肌肉放松。急性心肌梗死護理(2)6.溶栓治療的配合與護理協(xié)助醫(yī)生做好溶栓前檢查。評估患者有無溶栓禁忌癥。迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑正確應用溶栓藥物。觀察溶栓的效果。注意觀察有無不良反應：過敏反應：寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮疹；低血壓：收縮壓低于90mmHg；出血：觀察有無皮膚黏膜出血、血尿、便血、咯血、顱內(nèi)出血等。出血的預防：指導進食細軟食物，用軟毛牙刷、溫水刷牙，動作輕柔。避免磕碰，用軟毛巾包裹床欄。采用正確的方法皮下注射低分子肝素。7.冠脈介入治療。措施評價3.2902:00NRS2分；08:00NRS1分。急性心肌梗死護理(2)

心理護理評估3.28因起病急、病情危重，擔心疾病預后，患者情緒緊張、焦慮，不愿與人交流。措施1.病室安靜、減少刺激，調(diào)節(jié)監(jiān)護報警音量至1。2.觀察情緒變化，安慰患者。3.發(fā)放疾病健康教育手冊。4.講解護理對策、療效。5.介紹痊愈的病例。6.操作熟練、準確，動作輕柔，取得信任。7.每小時巡視，觀察胸痛有無緩解。8.與家屬溝通，24h陪伴。9.鎮(zhèn)靜止痛，保證充足睡眠。評價3.29患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。6急性心肌梗死護理