呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防第1頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四美國(guó)VAP延長(zhǎng)住院日6～30天，增加醫(yī)療費(fèi)用5000美元以上。國(guó)內(nèi)報(bào)告的發(fā)病率為60%，死亡率為32%～39.1%正確使用機(jī)械通氣、有效預(yù)防和正確治療VAP是臨床的重要問題VAP流行病學(xué)第2頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)目前還沒有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)MV48小時(shí)以上或撒機(jī)拔管后48小時(shí)以內(nèi)X線胸片示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶同時(shí)具備以下兩項(xiàng)或以上表現(xiàn)：發(fā)熱，體溫≥38C或較基礎(chǔ)體溫升高1C。外周血WBC>10109/L或<4.0109/L。膿性呼吸道分泌物，培養(yǎng)出呼吸道病原菌

第3頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四診斷標(biāo)準(zhǔn)發(fā)熱白細(xì)胞增高膿性氣管、支氣管分泌物X線胸片出現(xiàn)新的、進(jìn)展性肺浸潤(rùn)痰檢WBC>25個(gè)/低倍視野，鱗狀上皮細(xì)胞<10個(gè)/低倍視野及發(fā)現(xiàn)新的致病菌EurRespirJ,1991,4(8):1010-19第4頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四臨床特征發(fā)熱、膿性痰、白細(xì)胞增加，胸片出現(xiàn)新的或變化的肺浸潤(rùn)其它的特征可能包括在氣促、心動(dòng)過速和氣體交換加重現(xiàn)尚無完全準(zhǔn)確的診斷金標(biāo)準(zhǔn)狀況下，它是評(píng)價(jià)其它診斷技術(shù)的指標(biāo)之一是臨床處理的主要依據(jù)之一第5頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣引起肺炎的原因－插管插管可以影響宿主氣道的防御完整性插管磨擦和吸痰損傷氣道粘膜及上皮基底膜、粘液量增加、咳嗽的有效性下降插管提供了細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的機(jī)會(huì)管道可成為細(xì)菌繁殖的場(chǎng)所，并且不能被機(jī)體的防御功能和抗生素所清除其影響方式直接侵入儲(chǔ)菌效應(yīng)吸入粘液第6頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四機(jī)械通氣引起肺炎的原因－通氣機(jī)通氣機(jī)本身和與之相關(guān)的呼吸器械，都使可患者處于肺炎的高危環(huán)境之中通氣管路中污染凝集物，常?？稍诓涣粢獾那闆r下返流至患者的氣道，種植在氣管和支氣管樹內(nèi)第7頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四166601337219823463195544683079292呼吸機(jī)相關(guān)肺炎病原體NNIS:1996.1~1997.4NosocomialPneumonia.editedbyW.R.Jarvis.2000第8頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四診斷技術(shù)VAP的病原學(xué)依照不同的地區(qū)、醫(yī)院、病房及患者群體、診斷取材技術(shù)及抗生素使用等而有所差異細(xì)菌性肺炎仍占優(yōu)勢(shì)，約70%-87%其中G-致病菌占60%-70%MRSA在MV患者呼吸道分泌物中陽性率為9.1％，其中18.6％發(fā)展為VAP還發(fā)現(xiàn)在VAP的病原培養(yǎng)中，77％只有需氧菌生長(zhǎng)，23%培養(yǎng)出厭氧菌，其中僅有3%為純培養(yǎng)第9頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四病原學(xué)及其診斷技術(shù)VAP病原學(xué)變遷的兩個(gè)最主要因素是MV時(shí)間和先前抗生素應(yīng)用史早發(fā)性VAP(MV<4天)且先前未用抗生素的VAP病原類似于社區(qū)獲得性肺炎，以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、MSSA等為核心致病菌遲發(fā)性VAP，尤其是有先前用藥史者，則以銅綠假單胞菌、腸桿菌科及MRSA為核心病原軍團(tuán)菌性VAP的暴發(fā)流行僅見于少數(shù)ICU，主要因水源污染所致第10頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)院細(xì)菌性肺炎常見病原體病原體發(fā)生率早發(fā)性肺炎鏈球菌5％～15％流感嗜血桿菌<5%

厭氧菌0％～35％晚發(fā)性

需氧G-菌銅綠假單胞菌、大腸桿菌腸桿菌屬細(xì)菌、不動(dòng)桿菌40％～60％肺炎克雷伯桿菌、粘質(zhì)沙雷菌金黃色葡萄球菌20％～40％軍團(tuán)菌0％～10％

NosocomialPneumonia.editedbyW.R.Jarvis.2000第11頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四病原學(xué)及其診斷技術(shù)無創(chuàng)性技術(shù)氣管內(nèi)抽吸物(ETA)常規(guī)定性培養(yǎng)氣管內(nèi)抽吸物定量培養(yǎng)(ETA-QC)ETA彈性蛋白纖維檢測(cè)ETA抗體包裹細(xì)菌（ACB)檢查血培養(yǎng)保護(hù)性標(biāo)本刷盲插取樣法間接支氣管灌洗技術(shù)第12頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四病原學(xué)及其診斷技術(shù)有創(chuàng)性技術(shù)纖支鏡引導(dǎo)保護(hù)性標(biāo)本刷(PSB)技術(shù)；纖支鏡引導(dǎo)支氣管肺泡灌洗(BAL)技術(shù)；支氣管肺泡灌洗液(BALF)顯微鏡檢查、含菌細(xì)胞檢查、內(nèi)毒素含量測(cè)定；經(jīng)皮肺針吸術(shù)(PLNA)等。

病原學(xué)診斷技術(shù)的評(píng)價(jià)已上升至新的高度，但從目前的技術(shù)很難區(qū)別細(xì)菌定植和感染第13頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四HAP侵襲性診斷技術(shù)應(yīng)用的爭(zhēng)論正方確認(rèn)診斷。涂片可以直接幫助最初抗生素治療；待正式鑒定和藥敏報(bào)告后對(duì)選擇合理的抗生素極其有用增加醫(yī)務(wù)人員對(duì)擬診肺炎病人處理的信心減少過多的抗生素應(yīng)用，降低費(fèi)用避免誤診反方侵襲性診斷技術(shù)(特別是BF)的敏感性和特異性抗生素治療的影響等操作風(fēng)險(xiǎn)，可能出現(xiàn)一度病情惡化或意外增加醫(yī)療費(fèi)用雖然檢查可以導(dǎo)致抗生素方案修正，但不改善預(yù)后第14頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四侵襲性診斷技術(shù)對(duì)預(yù)后的影響LunaCMetal.Chest1997第15頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四氣道定植VS醫(yī)院獲得性肺炎支氣管鏡獲取的標(biāo)本，非肺組織不能確定為感染的肺組織的病原體，氣道標(biāo)本的培養(yǎng)僅反映近端或遠(yuǎn)端的分泌物，這樣的研究描述支氣管內(nèi)定植，最多僅是氣管支氣管炎，而非肺炎肺浸潤(rùn)對(duì)抗生素的反應(yīng)？相似于肺炎的許多肺浸潤(rùn)用或不用抗生素可吸收，肺浸潤(rùn)的吸收不能證明是肺炎第16頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四氣道定植VS醫(yī)院獲得性肺炎HAP分離出的病原菌是致病菌？MSSA/MRSA是皮膚的定植菌，支氣管鏡氣道標(biāo)本培養(yǎng)不能確定其致病性金葡菌肺炎較少見，僅見胸片有壞死性肺炎并迅速(<72hr)出現(xiàn)空洞，紫紺、低血壓。肺活檢標(biāo)本壞死區(qū)域有葡萄球菌，空洞或膿腫形成銅綠假單胞肺炎僅在胸片有壞死性肺炎并迅速出現(xiàn)空洞，紫紺、低血壓才能診斷，表現(xiàn)侵犯血管、壞死、空洞和膿腫第17頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四氣道定植VS醫(yī)院獲得性肺炎氣道培養(yǎng)出非肺病原體是HAP的原因？任何研究包括腸桿菌、嗜麥芽假單胞、草綠色鏈球菌、念珠菌、腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌屬、奈瑟菌屬，作為沒有組織侵犯的院內(nèi)病原是不恰當(dāng)?shù)闹夤茜R培養(yǎng)研究的多種病原體或復(fù)合病原體是CAP或HAP的病原？單一病原體引起感染性疾病是古典的病理學(xué)原理，惟一例外的是肺膿腫，而不是HAP第18頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容院內(nèi)感染的定義和概況醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性感染院內(nèi)感染的治療第19頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）美國(guó)1.5億只靜脈裝置/年輸液、腸外營(yíng)養(yǎng)、監(jiān)測(cè)血液動(dòng)力學(xué)、血透20萬例院內(nèi)血行感染/年常見病菌：凝固酶陰性的葡萄球菌金黃色葡萄球菌G-桿菌第20頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）2573例CRI中死亡率14%金葡菌的死亡率最高（8.2%）凝固酶陰性葡萄球菌的死亡率最低(0.7%)尿管相關(guān)尿路感染占院內(nèi)感染40％第21頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)的敗血癥最常見病原金黃色葡萄球菌表皮葡萄球菌抗生素敏感性G+球菌:萬古霉素敏感（93.3%）G－菌:丁胺卡那、頭孢他啶敏感(51.7%)

導(dǎo)管相關(guān)性感染（CRI）第22頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四尿路感染病原菌分布第23頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)容院內(nèi)感染的定義和概況醫(yī)院獲得性肺炎呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎導(dǎo)管相關(guān)性感染院內(nèi)感染的治療第24頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四“核心”病原體肺鏈MSSA流感嗜血桿菌腸道GNB

大腸肺克變形沙雷“核心”抗生素Ⅱ-CS或非AP-Ⅲ-CS酶抑制劑復(fù)合制劑若青霉素過敏：

FQs

克林+氨曲南第Ⅰ組的經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療第25頁，共30頁，2023年，2月20日，星期四醫(yī)院獲得性肺炎病原體病原體評(píng)論常見銅綠假單胞肺炎克雷白大腸桿菌不常見

沙雷氏菌

不動(dòng)桿菌

軍團(tuán)菌非病原菌腸桿菌嗜麥芽窄食單胞菌

MSSA,MRSA

口咽部厭氧菌許多診斷為HAP者不是HAP大多數(shù)文獻(xiàn)有關(guān)HAP的微生物原因是基

于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，與組織學(xué)診斷很少或沒

有臨床相關(guān)關(guān)系不動(dòng)桿菌是ICU常見的呼吸道定植菌不動(dòng)桿菌HAP常伴有呼