困難撤機(jī)經(jīng)驗(yàn)與思考

困難撤機(jī)經(jīng)驗(yàn)與思考第1頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四4/4/20231概況約40%入住ICU的病人需機(jī)械通氣(我國(guó)的比例可能更高)①

；其中困難撤機(jī)者占30%②

；美國(guó)每年有超10萬(wàn)延遲撤機(jī)病人；占有大量醫(yī)療資源：37%ICU資源③；對(duì)社會(huì)及家庭造成巨大負(fù)擔(dān)。①Howismechanicalventilationemployedintheintensivecareunit?Aninternationalutilizationreview.Am.

J.

Respir.

Crit.

Care

Med.161,1450–1458(2000)②Pe?uelasO,Frutos-VivarF,FernándezC,etal.Characteristicsandoutcomesofventilatedpatientsaccordingtotimetoliberationfrommechanicalventilation.AmJRespirCritCareMed,2011,184:430-437.③Economicsofprolongedmechanicalventilation.AmRevRespirDis1989;140:S14–S18第2頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四歐洲標(biāo)準(zhǔn)（2007）Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056機(jī)械通氣患者經(jīng)歷的各個(gè)階段第3頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四歐洲標(biāo)準(zhǔn)（2007）Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056困難撤機(jī):需要3次自主呼吸試驗(yàn)（SBT）；或首次SBT后在7天內(nèi)成功撤機(jī)。延遲撤機(jī):＞3次自主呼吸試驗(yàn)（SBT）失??；或首次SBT后在7天仍未成功撤機(jī)。第4頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤機(jī)困難的原因第5頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤機(jī)困難的原因呼吸負(fù)荷心臟負(fù)荷中樞驅(qū)動(dòng)神經(jīng)肌肉精神心理代謝基礎(chǔ)疾病第6頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

呼吸負(fù)荷阻力負(fù)荷

胸廓彈性負(fù)荷

肺彈性負(fù)荷

參數(shù)設(shè)置不當(dāng)呼吸負(fù)荷第7頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸負(fù)荷氣道痙攣：大氣道；小氣道人工氣道：口徑；長(zhǎng)度；扭曲氣道分泌物；痰痂氣管壁水腫呼吸機(jī)環(huán)路：受壓，積水阻力負(fù)荷第8頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸負(fù)荷

胸腔積液

氣胸

肥胖

連枷胸

腹腔積液；腹脹胸廓彈性負(fù)荷第9頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸負(fù)荷

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎

肺水腫:心源性;非心源性

肺纖維化

肺不張

彌漫性肺浸潤(rùn)肺彈性負(fù)荷第10頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸負(fù)荷觸發(fā)靈敏度：壓力；流速吸氣流速吸呼氣切換時(shí)機(jī)呼氣末正壓:PEEPi傳感器位置參數(shù)設(shè)置不當(dāng)?shù)?1頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心臟負(fù)荷代謝需求增加：sepsis；撤機(jī)左心室后負(fù)荷增加膈肌收縮，回心血量增多基礎(chǔ)心功能第12頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸驅(qū)動(dòng)機(jī)械通氣致呼吸中樞抑制代謝性堿中毒腦干病變鎮(zhèn)靜/催眠藥物第13頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四神經(jīng)肌肉功能藥物:神經(jīng)肌肉阻斷劑;氨基糖苷類格林巴利綜合癥危重病性多發(fā)性神經(jīng)病膈神經(jīng)損傷；脊髓損傷營(yíng)養(yǎng)不良/惡液質(zhì)呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能不全第14頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四精神心理因素

對(duì)生命支持設(shè)備心理依賴

不恰當(dāng)鎮(zhèn)靜

憂郁

焦慮

譫妄

睡眠剝奪第15頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四代謝性因素

甲狀腺功能減退

類固醇激素

電解質(zhì)紊亂第16頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四全身性因素

惡液質(zhì)肺以外器官衰竭:CHF;尿毒癥;昏迷

免疫抑制狀態(tài)COPD終末期

惡性腫瘤第17頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四其它

護(hù)理人員不足

醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足

缺乏撤機(jī)計(jì)劃第18頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤機(jī)困難的應(yīng)對(duì)第19頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤機(jī)困難的應(yīng)對(duì)

個(gè)體化方案BECDA撤機(jī)計(jì)劃可逆性因素醫(yī)源性因素心理輔導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練第20頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤機(jī)困難的應(yīng)對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持醫(yī)源性因素可逆性因素心理輔導(dǎo)；親人陪伴；信心康復(fù)訓(xùn)練：被動(dòng)；主動(dòng)第21頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤機(jī)計(jì)劃不支持

部分支持

全支持第22頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四制定撤機(jī)計(jì)劃（protocl）SBT常選零支持方式(PSV8/氣切面罩)降至全支持水平1/2時(shí)開始SBT逐日降低支持水平逐漸延長(zhǎng)SBT持續(xù)時(shí)間SBT時(shí)間常超過(guò)120mins失敗/夜間提高支持水平第23頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四SBT失敗的指標(biāo)Weaningfrommechanicalventilation.EurRespirJ.2007;29:1033-1056第24頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤機(jī)計(jì)劃表第25頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四機(jī)械排痰第26頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氣道管理——膨肺第27頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四氣管鏡第28頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例分析一第29頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四入院情況胡某某，女性，68歲。因“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后伴呼吸困難16天”為代主訴于2014.10.22入院。19天前突發(fā)意識(shí)障礙，急診轉(zhuǎn)入鄭州市某醫(yī)院，在全麻下行“顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”，術(shù)后第一天逐漸清醒，但出現(xiàn)呼吸急促，給予插管上呼吸機(jī)，并給予患者外院治療半月余，患者呼吸機(jī)參數(shù)較高，不能脫機(jī)，為“脫機(jī)”轉(zhuǎn)入我科。既往病史一般，無(wú)特殊。第30頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四入院診斷肺部感染重癥呼吸窘迫綜合癥顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后第31頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四治療過(guò)程外院已經(jīng)行氣管切開抗生素，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等體溫、血象正常，血糖、血壓控制良好，神志清楚，出入水量基本平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定呼吸機(jī)不能脫離第32頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四原因分析第33頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四入院護(hù)理記錄單第34頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四入院后血?dú)夥治龅?5頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸機(jī)模式參數(shù)逐漸下調(diào)第36頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四呼吸系統(tǒng)第37頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

循環(huán)系統(tǒng)第38頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病原學(xué)檢查第39頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病原學(xué)檢查第40頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四制定對(duì)策第41頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤機(jī)計(jì)劃6:006:308:0012:0014:3016:0020:00覺醒，排痰改PSV模式PS16cmH2O開始PEEP5cmH2O第42頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤機(jī)計(jì)劃6:0008:0010:0012:0014:3016:0020:00開始進(jìn)食腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)PS14cmH2O第43頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤機(jī)計(jì)劃PS10cmH2O病情允許下，脫離呼吸機(jī)氣切面罩持續(xù)霧化吸氧逐漸延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間6:006:3010:0012:0014:3016:0020:00第44頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤機(jī)計(jì)劃午睡PS13cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00第45頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤機(jī)計(jì)劃康復(fù)訓(xùn)練PS16cmH2O6:006:308:0012:0014:3016:0020:00第46頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤機(jī)計(jì)劃病情允許下，脫離呼吸機(jī)氣切面罩持續(xù)霧化吸氧逐漸延長(zhǎng)持續(xù)時(shí)間6:006:308:0012:0014:3016:0020:00第47頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四撤機(jī)計(jì)劃6:006:308:0012:0014:3016:0020:00PCV保證夜間良好睡眠第48頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四增加胸壁順應(yīng)性補(bǔ)充白蛋白，利尿消除胸壁、腹壁水腫通便，消除腹脹，降低腹內(nèi)壓胸腔積液引流第49頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四加強(qiáng)抗感染根據(jù)藥敏選擇抗菌藥物加強(qiáng)氣道管理，及時(shí)吸痰，定期機(jī)械排痰第50頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四精神支持第51頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第52頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四第53頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例分析二

—特殊的病例分析第54頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四男性，40歲，因“間斷發(fā)熱、呼吸急促、胸悶10天”為代主訴。活動(dòng)后呼吸困難加重。于天津市血液病醫(yī)院診治后好轉(zhuǎn)，6天前又出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難，至河南省人民醫(yī)院診治胸部CT提示:1.雙肺炎癥并縱隔淋巴結(jié)腫大可能，2.雙側(cè)胸膜增厚。期間病情加重急轉(zhuǎn)河南省人民醫(yī)院ICU治療，癥狀未明顯好轉(zhuǎn)，目前患者意識(shí)恍惚，持續(xù)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，有創(chuàng)機(jī)械通氣（機(jī)械通氣條件高），俯臥位通氣等，氧合仍在90%左右波動(dòng)。為求進(jìn)一步治療，于2014年11月07日15:17轉(zhuǎn)入我院ICU。第55頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四病例特點(diǎn)：患者院外多聯(lián)抗感染藥物治療、輔助呼吸治療6天。無(wú)創(chuàng)通氣2天，后改氣管插管輔助呼吸4天，胸悶癥狀反復(fù)；今轉(zhuǎn)入我院ICU治療?；颊咴性l(fā)性血小板減少癥基礎(chǔ)疾病，長(zhǎng)期服用腎上腺皮質(zhì)皮激素及免疫抑制劑治療；并有外出史。外院CT示雙肺炎癥，外院抗病毒、抗細(xì)菌治療效果均不好，患患者多重感染不能排除。入ICU暫時(shí)完善相關(guān)檢查，予以亞胺培南-西斯他丁+伏立康唑唑+日達(dá)仙，營(yíng)養(yǎng)支持治療。第56頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2014年11月02日河南省人民醫(yī)院胸部CT第57頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2014年11月05日河南省人民醫(yī)院胸片第58頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四入院診斷(2014年11月07日)入院初步診斷：1.重癥肺炎，呼吸衰竭、ARDS2.原發(fā)性血小板減少癥（9年余）第59頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四入ICU處理（第一天）呼吸支持：SIMV，潮氣量450，PEEP15，F(xiàn)iO290%

心電監(jiān)護(hù)：

HR100~120次/分，SpO2

90-95%

RR20~28次/分,血壓107-125/61-73mmHg

血?dú)夥治觯篜H:7.517PCO2:30.1PO2:51.6Lac:3.4鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛:急查血常規(guī)/肝腎功能/凝血四項(xiàng)等對(duì)癥支持處理（亞胺培南-西斯他丁+伏立康唑+日達(dá)仙）第60頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四是否ECMO?YESNO

時(shí)機(jī)第61頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四當(dāng)天入ICU行ECMO行ECMO理由：診斷明確有良好適應(yīng)癥，抓住最佳時(shí)機(jī)改善氧合，生命支持家屬對(duì)ECMO治療積極第62頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四床旁30分鐘建立ECMOECMO建立地點(diǎn)：ICU床旁建立模式：V-VECMO插管型號(hào)：19F，21F插管部位：右側(cè)頸內(nèi)靜脈，右側(cè)股靜脈插管操作：經(jīng)皮穿刺置管ECMO建立時(shí)間2014年11月07日18:00患者于2014年11月07日18:30分開始ECMO生命支持第63頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ECMO-現(xiàn)場(chǎng)(2014-11-0718:00)第64頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ECMO生命支持(2014-11-0718:30)ECMO設(shè)備呼吸機(jī)ECMO動(dòng)靜脈管路人工膜肺第65頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ECMO生命支持(2014-11-0718:30)第66頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2014年11月12日查房：患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)，ECMO+機(jī)械通氣生命支持，SPO2:95%。病毒抗體檢測(cè)提示：巨細(xì)胞病毒抗體滴度較高，單純皰疹病毒、風(fēng)疹病毒等抗體陽(yáng)性；G實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性：提示病毒性肺炎，合并真菌、細(xì)菌感染可能。痰培養(yǎng)結(jié)果：多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌生長(zhǎng)；纖維支氣管鏡檢查：痰液較前增多；并予以：亞胺培南-西斯他丁、伏立康唑、更昔洛韋、日達(dá)仙；增加莫西沙星、米諾環(huán)素、丙種球蛋白沖擊；鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。ECMO第5天（2014-11-12）第67頁(yè)，共75頁(yè)，2023年，2月20日，星期四ECMO第17天（2014-11-24）2014年11月24日查房：患者輕度鎮(zhèn)靜，神志清楚、能配合檢查T:36.5脈搏:82次/分呼吸:18次/分血壓:116/74mmHgSPO2:95-100%，機(jī)械通氣：ASV，每分鐘通百分氣比80%PEEP6cmH2O，F(xiàn)iO260%,血?dú)夥治觯篜H：7.459PO2:98.9mmHg，PCO2:54.0m