下肢肌肉痙攣對步態(tài)的影響及處理策略

下肢肌肉痙攣對步態(tài)的影響及處理策略義烏市康復(fù)醫(yī)學(xué)中心陳敬富E-mail:現(xiàn)在是1頁\一共有36頁\編輯于星期二下肢運(yùn)動(dòng)控制障礙下肢運(yùn)動(dòng)功能的核心是步行恢復(fù)步行是大多數(shù)患者最迫切的需求現(xiàn)在是2頁\一共有36頁\編輯于星期二上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元功能障礙的下肢表現(xiàn)模式：

(1)馬蹄內(nèi)翻足(2)拇趾過伸(3)膝關(guān)節(jié)僵硬(4)膝屈曲(5)大腿內(nèi)收（剪刀腿）(6)髖屈曲現(xiàn)在是3頁\一共有36頁\編輯于星期二足內(nèi)翻+下垂足內(nèi)翻是中樞神經(jīng)損傷患者最常見的下肢病理姿勢，表現(xiàn)為足下垂和向內(nèi)傾斜。經(jīng)常合并有足趾卷屈?；颊叱：喜⒆阃鈧?cè)疼痛，特別是在第五蹠骨基底部。步行時(shí)足初觸地部位由正常的足后跟改變?yōu)樽闱安浚亓χ饕勺阃鈧?cè)緣承擔(dān)。足內(nèi)翻通常在步態(tài)的支撐相持續(xù)存在，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，并進(jìn)而影響全身平衡?，F(xiàn)在是4頁\一共有36頁\編輯于星期二足內(nèi)翻+下垂支撐相早期和中期由于踝背伸障礙，導(dǎo)致脛骨前向移動(dòng)受限，從而促使支撐相末期膝關(guān)節(jié)過伸，以代償脛骨前移不足。由于膝關(guān)節(jié)過伸，足前進(jìn)推動(dòng)力量降低，使關(guān)節(jié)做功顯著下降。擺動(dòng)相常導(dǎo)致患肢地面廓清能力降低?，F(xiàn)在是5頁\一共有36頁\編輯于星期二足內(nèi)翻+下垂相關(guān)肌肉：脛前肌、脛后肌、趾長屈肌、腓腸肌、比目魚肌、拇趾長伸肌和腓骨長肌。腓腸肌、比目魚肌和趾長屈肌活動(dòng)時(shí)間延長與足下垂關(guān)系最為密切。腓腸肌和比目魚肌并非總是表現(xiàn)一致，治療時(shí)要加以注意?，F(xiàn)在是6頁\一共有36頁\編輯于星期二足內(nèi)翻+下垂通常由于脛前肌和脛后肌以及腓腸肌和比目魚肌過分活躍所致。有時(shí)與拇趾長伸肌過度活動(dòng)也有關(guān)聯(lián)。如果脛前肌和脛后肌都與足內(nèi)翻有關(guān)，治療時(shí)必須要明確何為主要因素?，F(xiàn)在是7頁\一共有36頁\編輯于星期二足內(nèi)翻+下垂注意治療時(shí)如果只緩解腓腸肌和比目魚肌痙攣，使踝關(guān)節(jié)背伸增加，而趾長屈肌仍然保持痙攣狀態(tài)，就有可能加重足趾屈曲畸形。蹠屈肌痙攣矯正之后，隨著患者步行增加，有可能合并蹠筋膜炎?，F(xiàn)在是8頁\一共有36頁\編輯于星期二局部肉毒素處理*可以選取脛骨后肌、腓腸肌、比目魚肌，有時(shí)還包括拇長伸肌進(jìn)行處理。脛骨前肌是否處理要根據(jù)個(gè)體情況，取決于是否為內(nèi)翻的主因。現(xiàn)在是9頁\一共有36頁\編輯于星期二脛前肌肌腱分裂術(shù)適用于由于脛前肌痙攣導(dǎo)致足內(nèi)翻，同時(shí)由于小腿三頭肌痙攣導(dǎo)致足下垂。脛前肌肌腱分裂后轉(zhuǎn)移在足兩側(cè)，使內(nèi)外肌力平衡，同時(shí)盡量保持踝背伸肌力?，F(xiàn)在是10頁\一共有36頁\編輯于星期二單純足下垂主要見于脊髓損傷、兒麻和外周神經(jīng)損傷。常見病因：脛前肌無活動(dòng)或活動(dòng)時(shí)相異常。表現(xiàn)：擺動(dòng)相踝關(guān)節(jié)背屈不足，導(dǎo)致足擺動(dòng)相廓清障礙。代償機(jī)制：擺動(dòng)相增加同側(cè)屈髖、屈膝（跨門檻步態(tài)），或下肢劃圈行進(jìn)，軀干向?qū)?cè)傾斜（劃圈步態(tài)）。踝足矯形器是主要治療?，F(xiàn)在是11頁\一共有36頁\編輯于星期二拇趾過伸*患者步行時(shí)腳拇趾背伸，常伴有足內(nèi)翻。動(dòng)態(tài)肌電圖可顯示腓腸肌群過度活躍，而脛前肌活動(dòng)減弱。擺動(dòng)相拇趾長伸肌加強(qiáng)活動(dòng)，以代償足下垂。酚苯注射拇趾長伸肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)，或采用肉毒毒素注射?，F(xiàn)在是12頁\一共有36頁\編輯于星期二膝關(guān)節(jié)僵直膝關(guān)節(jié)僵直指步態(tài)擺動(dòng)前相和擺動(dòng)初期的關(guān)節(jié)屈曲角度<40度（正常為60度），同時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲程度及時(shí)相均延遲。擺動(dòng)相膝關(guān)節(jié)屈曲是由髖關(guān)節(jié)屈曲帶動(dòng)，髖關(guān)節(jié)屈曲減少將減少膝關(guān)節(jié)屈曲度，從而減少其擺動(dòng)相力矩。結(jié)果導(dǎo)致拖足?；颊咄跀[動(dòng)相采用患肢劃圈步態(tài)、盡量抬髖或?qū)?cè)下肢踮足（過早提踵）來代償?，F(xiàn)在是13頁\一共有36頁\編輯于星期二膝關(guān)節(jié)僵直動(dòng)態(tài)EMG顯示股直肌、股中間肌、股內(nèi)肌和股外肌過分活躍，髂腰肌活動(dòng)降低，有時(shí)臀大肌活動(dòng)增加。如果同時(shí)存在足內(nèi)翻，將加重膝關(guān)節(jié)僵直?，F(xiàn)在是14頁\一共有36頁\編輯于星期二膝關(guān)節(jié)僵直-治療股四頭肌的股神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支酚注射，或肉毒毒素注射。需謹(jǐn)慎。術(shù)后應(yīng)該進(jìn)行股四頭肌牽拉訓(xùn)練，以防止肌肉攣縮?；颊呖梢栽谟舶宕踩「┡P位，膝關(guān)節(jié)屈曲，使髖關(guān)節(jié)處于牽伸狀態(tài)。強(qiáng)化屈髖屈膝訓(xùn)練，現(xiàn)在是15頁\一共有36頁\編輯于星期二股四頭肌轉(zhuǎn)移至股薄肌改善屈膝功能改善屈髖功能現(xiàn)在是16頁\一共有36頁\編輯于星期二膝過伸膝過伸很常見，但一般是代償性改變，多見于支撐相早期。治療的關(guān)鍵在于糾正原發(fā)病因?，F(xiàn)在是17頁\一共有36頁\編輯于星期二膝過伸常見誘因：股四頭肌無力；蹠屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過伸；本體感覺障礙；支撐相伸膝肌痙攣；軀干前屈時(shí)重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡。現(xiàn)在是18頁\一共有36頁\編輯于星期二膝關(guān)節(jié)屈曲患者在支撐相和擺動(dòng)相都保持屈膝姿勢。患者在支撐相時(shí)必須使用代償機(jī)制以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。由于患者在擺動(dòng)相末期不能伸膝，致使步長縮短。腘繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚肌的動(dòng)態(tài)肌電圖常顯示腘繩肌內(nèi)側(cè)頭比外側(cè)頭活躍，腓腸肌通常過分活躍，特別是在擺動(dòng)相?，F(xiàn)在是19頁\一共有36頁\編輯于星期二膝關(guān)節(jié)屈曲步態(tài)動(dòng)力學(xué)研究?？梢娚煜ナ芟薨轶y關(guān)節(jié)屈曲增加?，F(xiàn)在是20頁\一共有36頁\編輯于星期二膝關(guān)節(jié)屈曲-治療酚注射坐骨神經(jīng)運(yùn)動(dòng)支和腘繩肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。肉毒毒素注射也可以應(yīng)用，但由于肌肉較大，所以注射的劑量需要較大。腓腸肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)酚或肉毒毒素注射比較容易?，F(xiàn)在是21頁\一共有36頁\編輯于星期二手術(shù)-腘繩肌延長術(shù)膝關(guān)節(jié)屈曲畸形<45度需要保留腘繩肌功能現(xiàn)在是22頁\一共有36頁\編輯于星期二髖關(guān)節(jié)內(nèi)收（剪刀步態(tài)）擺動(dòng)相時(shí)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，導(dǎo)致剪刀樣步態(tài)。足支撐面積縮小，致使平衡困難，同時(shí)影響擺動(dòng)相地面廓清和肢體前向運(yùn)動(dòng)。必須要明確原因在于原發(fā)機(jī)制（內(nèi)收肌痙攣）還是代償機(jī)制（屈髖肌力不足）?？梢杂美嗫ㄒ騼?nèi)收肌診斷性阻滯?，F(xiàn)在是23頁\一共有36頁\編輯于星期二髖關(guān)節(jié)內(nèi)收-治療通過苯酚神經(jīng)阻滯積極牽伸髖內(nèi)收肌，加強(qiáng)髖屈肌和髖外展肌的力量?，F(xiàn)在是24頁\一共有36頁\編輯于星期二髖關(guān)節(jié)內(nèi)收閉孔神經(jīng)切斷術(shù)（適用于動(dòng)態(tài)畸形）內(nèi)收肌松解術(shù)（適用于靜態(tài)畸形）現(xiàn)在是25頁\一共有36頁\編輯于星期二髖關(guān)節(jié)屈曲主要表現(xiàn)為支撐相髖關(guān)節(jié)屈曲，特別在支撐相中、后期（髖關(guān)節(jié)應(yīng)該在此期后伸）。如果畸形為單側(cè)，對側(cè)步長將縮短。髂腰肌、恥骨肌、臀大肌、股直肌、棘旁肌的動(dòng)態(tài)肌電圖常見髂腰肌、股直肌、髖內(nèi)收肌過度活躍，而伸髖肌和棘旁肌減弱?，F(xiàn)在是26頁\一共有36頁\編輯于星期二髖關(guān)節(jié)屈曲膝關(guān)節(jié)常發(fā)生繼發(fā)性屈曲畸形，加重步態(tài)障礙?，F(xiàn)在是27頁\一共有36頁\編輯于星期二髖關(guān)節(jié)屈曲-治療肉毒毒素注射髂腰肌和股直肌。酚注射股直肌運(yùn)動(dòng)點(diǎn)。治療后必須進(jìn)行屈髖肌牽伸和伸髖肌訓(xùn)練。髖關(guān)節(jié)屈曲及其繼發(fā)性畸形不僅影響步態(tài)，嚴(yán)重時(shí)還影響護(hù)理、大小便、甚至坐輪椅。因此治療可以用于不具備步行條件的患者，以改善其生活和護(hù)理質(zhì)量?，F(xiàn)在是28頁\一共有36頁\編輯于星期二髂腰肌切斷不能糾正嚴(yán)重畸形不能步行必須與屈膝肌群同時(shí)手術(shù)現(xiàn)在是29頁\一共有36頁\編輯于星期二誘發(fā)肌痙攣的相關(guān)因素肌痙攣與各種內(nèi)、外刺激因素有關(guān)，如發(fā)熱、結(jié)石、尿路感染、壓瘡、疼痛、便秘，以及某些加重肌痙攣的藥物等。通常誘因解除后，肌痙攣會(huì)有明顯減輕肌痙攣的處理比較復(fù)雜，需要多學(xué)科綜合治療小組與患者及其家人/護(hù)理人員合作進(jìn)行。現(xiàn)在是30頁\一共有36頁\編輯于星期二下肢痙攣的治療原則患者因肌痙攣出現(xiàn)功能問題或護(hù)理問題時(shí)才需要治療。因此臨床醫(yī)生應(yīng)首先考慮肌痙攣是不是真的有害，并考慮治療對患者的功能產(chǎn)生的影響。某種程度的肌張力增高可能有助于患者維持一些簡單的功能。有些肌痙攣所需治療較少，或不需要治療?，F(xiàn)在是31頁\一共有36頁\編輯于星期二下肢痙攣的治療原則根據(jù)肌痙攣類型選擇治療方式。肌痙攣可分為局灶性、多灶性、區(qū)域性和全身性。治療方式分外周性和中樞性，前者如局部使用BT、石碳酸水溶液等神經(jīng)溶解劑或骨科矯形術(shù)，后者如口服抗肌痙攣藥物、使用巴氯芬泵外周策略是局灶性和多灶性肌痙攣的合理治療方式。局灶性可選擇肉毒素治療、區(qū)域性可選擇神經(jīng)阻滯技術(shù)現(xiàn)在是32頁\一共有36頁\編輯于星期二痙攣處理應(yīng)考慮的問題痙攣是引起功能障礙的主要因素？痙攣是否影響夜間睡眠、是否伴有疼痛？痙攣的嚴(yán)重程度？那種治療更適合患者？痙攣處理后能否提高患者的功能？現(xiàn)在是33頁\一共有36頁\編輯于星期二痙攣的處理策略現(xiàn)在是34頁\一共有36頁\編輯于星期二常用的痙攣治療辦法

1運(yùn)動(dòng)療法主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、牽伸訓(xùn)練