產(chǎn)科危急重癥的觀察及護(hù)理要點(diǎn)

什么是孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審？由多學(xué)科專業(yè)人員應(yīng)用“孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審流程”，對(duì)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行救治的孕產(chǎn)婦危重癥病歷進(jìn)行全程回顧性分析、評(píng)審，直接快速獲得充分、真實(shí)的醫(yī)療服務(wù)信息，增強(qiáng)多學(xué)科交流，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平?，F(xiàn)在是1頁\一共有51頁\編輯于星期四如何提高產(chǎn)科服務(wù)質(zhì)量，降低孕產(chǎn)婦死亡率？這不僅是產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員需要思考的問題，同時(shí)也是衛(wèi)生行政主管部門和政府需要思考的問題?，F(xiàn)在是2頁\一共有51頁\編輯于星期四根據(jù)聯(lián)合國兒基會(huì)和衛(wèi)生部災(zāi)后重建婦幼保健項(xiàng)目要求，四川省建立了孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審機(jī)構(gòu)，并將孕產(chǎn)婦危重癥評(píng)審工作納入四川省二級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)的考核內(nèi)容之中：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部：1月1次區(qū)縣級(jí)評(píng)審：2月1次市級(jí)評(píng)審：3－4月1次現(xiàn)在是3頁\一共有51頁\編輯于星期四護(hù)理人員在危重癥評(píng)審中的作用危重癥病人病情復(fù)雜多變，護(hù)士是最早最直接獲得病人第一手資料的人，在觀察和護(hù)理過程中，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者病情變化，給予快速、準(zhǔn)確、有效的急救措施，對(duì)防止和減少并發(fā)癥，提高搶救成功率和降低孕產(chǎn)婦死亡率起到積極促進(jìn)作用?，F(xiàn)在是4頁\一共有51頁\編輯于星期四護(hù)理人員如何執(zhí)行？一、護(hù)理人員基本素質(zhì)要求：“五勤”：勤巡視、勤觀察、勤詢問、勤思考、勤記錄現(xiàn)在是5頁\一共有51頁\編輯于星期四二、護(hù)理安全管理要求1、護(hù)理安全管理內(nèi)容：常用護(hù)理設(shè)施、器械、儀器的使用管理護(hù)理急救技術(shù)、搶救程序、搶救藥品使用常用藥、毒麻藥品管理現(xiàn)在是6頁\一共有51頁\編輯于星期四2、急救的設(shè)施及管理要求急救器械：應(yīng)備急救車、氧氣、吸引器、無影燈、心電監(jiān)護(hù)儀、有條件的醫(yī)院可備人工呼吸機(jī)、心電圖機(jī)、氣管插管用物、輸液泵、推注泵。現(xiàn)在是7頁\一共有51頁\編輯于星期四急救治療包：導(dǎo)尿包、靜脈切開包、產(chǎn)包器械包、各種引流管及敷料、開口器、舌鉗、各類輸液器、輸血加壓器及注射器等。急救藥品：應(yīng)備有抗休克、強(qiáng)心、解痙、降壓、利尿、鎮(zhèn)靜、抗驚厥、宮縮劑、止血、抗凝、激素、調(diào)節(jié)水電解質(zhì)及酸堿平衡、降顱內(nèi)壓的急救藥品?，F(xiàn)在是8頁\一共有51頁\編輯于星期四3、管理要求1）成立產(chǎn)科危急重癥搶救小組：總指揮：由產(chǎn)科主任擔(dān)任行動(dòng)組：實(shí)施搶救的醫(yī)生和護(hù)士監(jiān)測(cè)組：醫(yī)生、護(hù)士同時(shí)記錄，定時(shí)監(jiān)測(cè)并向總指揮匯報(bào)病情。外勤組：由青年及熟悉各程序、環(huán)境、人員的護(hù)士擔(dān)任。注：各組人員分工合作、密切配合?，F(xiàn)在是9頁\一共有51頁\編輯于星期四2）急救小組人員知識(shí)技能培訓(xùn)基本理論：高危妊娠的基礎(chǔ)理論，重點(diǎn)掌握妊娠及分娩并發(fā)癥、合并癥及新生兒急救的基礎(chǔ)理論?，F(xiàn)在是10頁\一共有51頁\編輯于星期四基本知識(shí)：識(shí)別高危的知識(shí)及搶救知識(shí)、搶救藥物的藥理及代謝動(dòng)力學(xué)等基本知識(shí)?，F(xiàn)在是11頁\一共有51頁\編輯于星期四基本技能：識(shí)別能力、處理異常分娩的能力、掌握靜脈穿刺技術(shù)、心肺復(fù)蘇技術(shù)、各種監(jiān)護(hù)儀技術(shù)和結(jié)果的識(shí)別，合理的輸液、輸血技術(shù)，搶救藥物的合理使用、新生兒復(fù)蘇技術(shù)，轉(zhuǎn)運(yùn)途中的搶救和監(jiān)護(hù)技術(shù)。現(xiàn)在是12頁\一共有51頁\編輯于星期四3）一切搶救物品實(shí)行四定”（定種類、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三無”（無過期、無變質(zhì)、無失效）、“二及時(shí)”（及時(shí)檢查、及時(shí)補(bǔ)充）、“一?！保▽Ｈ斯芾恚?。各類器械要處于完好、備用狀態(tài)。4）在搶救過程中，護(hù)士要正確執(zhí)行醫(yī)囑，協(xié)助留取標(biāo)本，加強(qiáng)患者基礎(chǔ)護(hù)理、心理護(hù)理、做好記錄?，F(xiàn)在是13頁\一共有51頁\編輯于星期四5）口頭醫(yī)囑必須復(fù)述一遍，無誤后方可執(zhí)行，各種急救藥物的空安瓿、輸液瓶、輸血袋等用后集中放置，便于查對(duì)和統(tǒng)計(jì)。6）按照分級(jí)護(hù)理要求，嚴(yán)密觀察病情及生命體征。7）護(hù)士在搶救中要注意法律法規(guī)?，F(xiàn)在是14頁\一共有51頁\編輯于星期四呼救！??！同步的行動(dòng)：吸氧建立靜脈通道靜脈采血、合血、備血安放尿管現(xiàn)在是15頁\一共有51頁\編輯于星期四搶救小組人員：院內(nèi)立即到場(chǎng)（5分鐘）院外立即到場(chǎng)（30分鐘）現(xiàn)在是16頁\一共有51頁\編輯于星期四特別提醒：在病人情況未平穩(wěn)前不能離開患者?。?！現(xiàn)在是17頁\一共有51頁\編輯于星期四休克病人的觀察及護(hù)理【病情觀察】

根據(jù)引起危重癥的原因及臨床表現(xiàn)，協(xié)助醫(yī)師快速作出診斷并采取相應(yīng)的救護(hù)措施。邊搶救邊診斷邊評(píng)估邊決策最后救治方案現(xiàn)在是18頁\一共有51頁\編輯于星期四【出血量監(jiān)測(cè)】1、稱重法：失血量（ml）＝（總量－原敷料量）/1.05（血液比重）現(xiàn)在是19頁\一共有51頁\編輯于星期四2、面積法：將血液浸濕的面積按照以下方式計(jì)算10cm×10cm=10ml即1c㎡=1ml現(xiàn)在是20頁\一共有51頁\編輯于星期四3.容積法：用專用的接血容器，將收集的血用量杯測(cè)量。現(xiàn)在是21頁\一共有51頁\編輯于星期四4、休克指數(shù)法：休克指數(shù)（SI）＝心率/收縮壓（mmHg）SI=0.5正常無休克SI=0.5-1.0﹤20%(500-750ml)SI=1.020-30%(1000-1500)SI=1.530-50%(1500-2500)SI≥2.050-70%(2500)現(xiàn)在是22頁\一共有51頁\編輯于星期四輕度失血失血量﹤20%﹤1000ml中度失血失血量20-40％1000-2000ml重度失血失血量﹥40％﹥2000ml現(xiàn)在是23頁\一共有51頁\編輯于星期四【產(chǎn)后出血2：1：1管理】產(chǎn)時(shí)出血≥200ml產(chǎn)后2小時(shí)出血≥100ml產(chǎn)后2小時(shí)到24小時(shí)出血﹥100ml應(yīng)及時(shí)尋找原因，采取預(yù)防措施現(xiàn)在是24頁\一共有51頁\編輯于星期四

胎兒娩出后出血胎盤因素：立即取出胎盤、檢查胎盤子宮收縮乏力：宮縮劑應(yīng)用、按摩產(chǎn)道損傷：認(rèn)真檢查軟產(chǎn)道凝血功能：病史、凝血狀況始終警惕：血壓與出血量不成比例的休克——羊水栓塞？腹腔內(nèi)出血？現(xiàn)在是25頁\一共有51頁\編輯于星期四休克的早期識(shí)別1、正常脈壓差在30—40mmHg出血量﹥800ml脈壓差≤20mmHg或收縮壓≤80mmHg或既往血壓高時(shí)，收縮壓降低20-30mmHg現(xiàn)在是26頁\一共有51頁\編輯于星期四2、伴隨的其它癥狀和體征：蒼白（特別是內(nèi)眼瞼、手掌和口周）皮膚濕冷呼吸急促（≥30次/分）焦慮、意識(shí)模糊或昏迷尿量少：﹤25ml/小時(shí)，出血量30％（1500ml）凡是有一個(gè)陽性體征都應(yīng)該引起重視，要分析原因、學(xué)會(huì)求助！現(xiàn)在是27頁\一共有51頁\編輯于星期四【觀察重點(diǎn)】密切觀察意識(shí)變化注意皮膚、面色及末梢循環(huán)觀察生命體征子宮收縮、傷口、陰道流血情況觀察出入量觀察治療效果及護(hù)理反應(yīng)有無并發(fā)癥發(fā)生現(xiàn)在是28頁\一共有51頁\編輯于星期四【急救護(hù)理要點(diǎn)】1、立即建立兩個(gè)以上的靜脈通道（用留置針），有條件最好做深靜脈置管，用于迅速補(bǔ)充血容量及藥物的滴入。2、立即合血、備血，盡早快速輸血。3、采取休克體位（患者平臥，抬高下肢20-30°），避免不必要的搬動(dòng)和翻身。現(xiàn)在是29頁\一共有51頁\編輯于星期四4、注意保暖，保持呼吸道的通暢，吸氧6-8L/min（最好面罩），必要時(shí)使用呼吸機(jī)。5、嚴(yán)密觀察生命體征及病情變化，根據(jù)病情每15-30分鐘監(jiān)測(cè)1次，準(zhǔn)確及時(shí)做好護(hù)理記錄，病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生?，F(xiàn)在是30頁\一共有51頁\編輯于星期四6、保留開放尿管，嚴(yán)密觀察出入量，準(zhǔn)確估計(jì)出血量。7、準(zhǔn)確及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑，保證抗休克藥物迅速準(zhǔn)確的使用，嚴(yán)密觀察用藥后的反應(yīng)及效果。8、協(xié)助醫(yī)師迅速確定出血原因及止血。9、抽取血標(biāo)本監(jiān)測(cè)血液生化?，F(xiàn)在是31頁\一共有51頁\編輯于星期四10、做好基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、安全護(hù)理及心理護(hù)理。11、做好消毒隔離工作12、運(yùn)送途中的護(hù)理：轉(zhuǎn)運(yùn)休克病人時(shí)應(yīng)隨車備好搶救器械、藥品，汽車運(yùn)送病人時(shí)應(yīng)將足部朝向車頭，頭部位于車尾，以免車開動(dòng)時(shí)的慣性作用使腦缺氧，提醒駕駛員保持行駛平穩(wěn)，減少顛簸，停車時(shí)要逐漸減速剎車，不能驟?！，F(xiàn)在是32頁\一共有51頁\編輯于星期四重度子癇前期【病情判斷】患者血壓≥160/110mmHg,蛋白≥5g/24小時(shí)，出現(xiàn)頭疼、眼花、惡心、嘔吐等先兆抽搐癥狀現(xiàn)在是33頁\一共有51頁\編輯于星期四【觀察重點(diǎn)】1、每1－2小時(shí)1次或按照醫(yī)囑測(cè)量血壓，密切注意頭疼、眼花、惡心、胸悶等主訴的變化。2、觀察水腫及尿量變化。3、嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展，注意宮縮及宮口擴(kuò)張情況，勤監(jiān)測(cè)胎心音。4、注意觀察硫酸鎂的輸入量及速度，有無毒副作用。5、有無并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)在是34頁\一共有51頁\編輯于星期四急救護(hù)理要點(diǎn)1、專人守護(hù)，臥床休息，加護(hù)欄，防墜床。2、急救車、急救設(shè)備置于病人床旁。3、安靜避光減少刺激：?jiǎn)伍g、控制陪伴、操作集中進(jìn)行。4、開通通道：氧管、靜脈、尿管。5、按照醫(yī)囑及時(shí)給藥。現(xiàn)在是35頁\一共有51頁\編輯于星期四6、根據(jù)病情定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、呼吸并做好記錄。7、準(zhǔn)確記錄出入量。（輸硫酸鎂也要求記錄出入量）8、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心、胎動(dòng)及宮縮情況，在病情控制的基礎(chǔ)上盡快結(jié)束分娩或剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩?，F(xiàn)在是36頁\一共有51頁\編輯于星期四子癇【病情觀察】在重度子癇前期征象的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐或伴有昏迷?，F(xiàn)在是37頁\一共有51頁\編輯于星期四【觀察重點(diǎn)】1、嚴(yán)密觀察抽搐時(shí)間、次數(shù)及持續(xù)時(shí)間，抽搐時(shí)的癥狀體征及抽搐后病人的意識(shí)狀態(tài)。2、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征及尿量。3、觀察有無舌咬傷和舌后縮堵塞呼吸道，有無假牙及嘔吐物吸入氣管?，F(xiàn)在是38頁\一共有51頁\編輯于星期四4、按醫(yī)囑及時(shí)給予各類藥物。5、正確記錄子癇抽搐時(shí)間、次數(shù)、持續(xù)時(shí)間及狀況。6、密切觀察血壓、呼吸、脈搏、意識(shí)及尿量，正確記錄24小時(shí)出入量，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師?，F(xiàn)在是39頁\一共有51頁\編輯于星期四7、及時(shí)收集和送檢各種標(biāo)本。8、治療護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，動(dòng)作輕柔、注意保暖、少動(dòng)。9、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎心、宮縮情況，適時(shí)終止妊娠（抽搐控制2小時(shí)后）對(duì)于早發(fā)性子癇前期治療效果好者，可適當(dāng)延長(zhǎng)孕周。但必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)孕婦和胎兒。10、產(chǎn)后暫停母乳喂養(yǎng)，待病情穩(wěn)定后方可哺乳?，F(xiàn)在是40頁\一共有51頁\編輯于星期四危重癥手術(shù)的護(hù)理【術(shù)前準(zhǔn)備】心理護(hù)理按照醫(yī)囑及時(shí)采集檢驗(yàn)標(biāo)本送檢，術(shù)前備齊常規(guī)檢查報(bào)告根據(jù)病情遵醫(yī)囑建立靜脈通道、及時(shí)用藥、吸氧、備血、必要時(shí)輸血做好急診手術(shù)的一切準(zhǔn)備工作。監(jiān)測(cè)生命體征，密切觀察病情變化，及時(shí)準(zhǔn)確記錄?，F(xiàn)在是41頁\一共有51頁\編輯于星期四【術(shù)中護(hù)理】認(rèn)真落實(shí)病人安全核查記錄術(shù)中配合醫(yī)生及時(shí)、準(zhǔn)確、認(rèn)真完成手術(shù)及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀做好手術(shù)中的各種護(hù)理記錄。現(xiàn)在是42頁\一共有51頁\編輯于星期四【術(shù)后護(hù)理】1、認(rèn)真做好分級(jí)護(hù)理2、評(píng)估患者的意識(shí)及全身情況。3、根據(jù)病情嚴(yán)密觀察生命體征。4、嚴(yán)密觀察腹部切口、子宮收縮及陰道流血情況。5、保持各種管道通暢。6、做好心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理。7、及時(shí)、準(zhǔn)確、客觀做好護(hù)理記錄?，F(xiàn)在是43頁\一共有51頁\編輯于星期四

評(píng)審后需要提醒注意的問題

醫(yī)生和護(hù)生的配合1、“三勤”：勤溝通、勤提醒、勤動(dòng)手。2、“三嚴(yán)格”：嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑、嚴(yán)格時(shí)間觀念、嚴(yán)格交接班。3、“三及時(shí)”：呼救及時(shí)、搶救及時(shí)、記錄及時(shí)?，F(xiàn)在是44頁\一共有51頁\編輯于星期四護(hù)理存在的問題護(hù)士對(duì)危重癥認(rèn)識(shí)和評(píng)估不足物質(zhì)、設(shè)備、人員準(zhǔn)備不充分搶救技能有待提高危重癥觀察、監(jiān)測(cè)、記錄不全、措施不到位交接班不夠仔細(xì)，與醫(yī)生之間的銜接不夠心理護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)不到位現(xiàn)在是45頁\一共有51頁\編輯于星期四重視病歷記載——避免“證據(jù)死結(jié)”姓名、床號(hào)醫(yī)護(hù)記錄不一致：出血量、時(shí)間病歷修改不規(guī)范：頁碼、關(guān)鍵詞語醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間：不準(zhǔn)確監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)：生命體征、出入量現(xiàn)在是46頁\一共有51頁\編輯于星期四

在護(hù)理服務(wù)中——“四問”想了沒有？說了沒有？做了沒有？記了沒有？特別提示：做你所寫的，寫你所做的現(xiàn)