婦癌患者卵巢保護打印稿-林仲秋

婦癌患者卵巢保護林仲秋背景及定義保留了卵巢的年輕婦癌患者，放療或化療會對卵巢造成損傷。采用各種措施避免或減少對卵巢的損傷稱“卵巢保護”。放療引起的損傷一般采用卵巢移位及遮擋來保護?；熞鸬膿p傷一般應用藥物保護。KEYPOINT哪些婦癌患者可保留卵巢？哪些婦癌患者需要卵巢保護？各種婦癌如何進行卵巢保護？卵巢保護的效果如何？癌癥患者的卵巢保護目前主要應用于血液系統(tǒng)腫瘤乳腺癌婦癌應用較少可保留卵巢的早期婦癌宮頸癌卵巢癌子宮內膜癌妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤外陰癌宮頸癌卵巢保護保留卵巢指征：鱗癌、<45歲、≤Ib1和IIa1保留生育功能指征：≤Ib1保護方法：確定術后是否需要放療?一級指標：淋巴轉移、宮旁轉移、切緣陽性二級指標：巨塊型、深肌層浸潤、脈管浸潤需放療者行卵巢移位并標記不需放療者卵巢固定于盆腔原位需化療/放化療者考慮藥物保護卵巢癌卵巢保護與宮頸癌不同，卵巢癌保留卵巢的目的是為了保留生育功能各種病理類型卵巢惡性腫瘤年齡分布及構成年齡組（歲）上皮性癌惡性生殖細胞腫瘤性索間質細胞腫瘤轉移性腫瘤≤2021～31～41～51～61～71～2%8%20%28%30%10%2%30%45%10%10%4%1%03%12%25%30%25%4%1%07％40%30%15%08%年輕卵巢惡性腫瘤患者的比例：18％～20％

早期年輕卵巢惡性腫瘤患者的生存率

規(guī)范化治療后約90％得以存活，其中：上皮性癌為76.2％～89.4％惡性生殖細胞腫瘤為80％～90％交界性腫瘤為77％～96％

年輕患者保留生育功能的指征上皮性卵巢癌：渴望生育進行了全面的分期手術單側腫瘤06FIGO：1a期10NCCN：1a期或1c期，所有分化對側卵巢外觀正常，不需活檢術后有隨診條件年輕患者保留生育功能的指征交界性卵巢腫瘤：Ⅰ～Ⅳ期特征：惡性程度低多發(fā)生于生育年齡婦女Ⅰ～Ⅱ期占80%年輕患者保留生育功能的指征惡性生殖細胞腫瘤：不受臨床期別和組織學類型限制Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期患者，在切除轉移灶和腹膜后淋巴結后，仍可保留沒有被腫瘤侵犯的子宮和對側附件

年輕患者保留生育功能的指征性索間質細胞腫瘤：ⅠAorⅠC期保留生育功能者需行全面分期手術不保留生育功能，可不切除淋巴結-------2010NCCN指南保守性手術后化療指征上皮性卵巢癌：Ⅰa，G2/G3(G1不需化療)所有Ⅰc所有透明細胞或移行細胞癌腫瘤周圍有粘連(Ⅰc)保守性手術后化療指征交界性腫瘤一般不需化療，除了：術后有腫瘤殘留存在卵巢外病變，并證實為浸潤性種植者細胞DNA倍體分析為非整倍體保守性手術后化療指征惡性生殖細胞腫瘤：Ⅰ期無性細胞瘤和Ⅰ期/G1的未成熟畸胎瘤術后無需化療Ⅰ期其他生殖細胞腫瘤和所有晚期生殖細胞腫瘤術后均需化療保守性手術后化療指征性索間質腫瘤：

Ⅰ期低危無需化療Ⅰ期高危及Ⅰ期以上需化療腫瘤破裂ICG3卵巢癌卵巢保護不需化療者不需保護需化療者可考慮藥物保護子宮內膜癌卵巢保護一般推薦切除卵巢保留生育功能患者：指征：Ia，腺癌，G1，PR(+)一般使用大劑量孕酮治療，不需藥物保護卵巢應用GnRHa的目的是治療，不是為了保護卵巢意外發(fā)現(xiàn)的內膜癌不需再次手術切除附件指征：Ia，腺癌，G1，無脈管浸潤，不需增加放療或化療，也不需藥物保護卵巢不符合上述條件者需再次手術或放療妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤卵巢保護一般發(fā)生于年輕患者多保留生育功能多采用化療化療者可考慮藥物保護卵巢外陰癌卵巢保護患者一般年齡較大，不需保護卵巢主要采用廣泛外陰切除和腹股溝淋巴結切除術，對卵巢無影響需術后增加放療的年輕患者可先行卵巢移位需化療的年輕患者可考慮藥物保護卵巢化療中保護卵巢功能的方法

GnRHa是目前應用最多、療效最肯定的保護卵巢的藥物化療中保護卵巢功能的方法

GnRHa降低性腺損害可能機制：抑制卵巢活動，使卵泡處于靜止期，此期卵泡對化療藥物的細胞毒性低度敏感低雌激素狀態(tài)可減少卵巢血液灌注，使到達卵巢的化療藥物減少直接作用于卵巢對1-磷酸鞘氨醇（SIP）等生物分子進行正調節(jié)保護卵巢干細胞系諾雷得(戈舍瑞林)的藥理特性諾雷得Zoladex對血清雌激素水平的影響1020304050600100200400月經絕經后濃度范圍第二次給藥首次給藥于卵泡期給藥3.6mg第28天再次給藥(24例絕經前婦女)治療時間(單位：天)雌激素濃度(Pmol/L)GnRHa的用法化療前1-2周開始注射GnRHa3.6mg每4周一次直至化療停止諾雷得皮下植入3.6mg后28天內持續(xù)釋放，每天釋放120μg植入后時間（天）GnRH-a在化療中保護卵巢的作用

Meta結果分析結論：GnRHa能保護化療中年輕婦女的卵巢功能應用GnRHa組不用GnRHa組例數(shù)

%例數(shù)

%

恢復正常月經

31491%（314/345）9741%(97/234)P<0.01卵巢早衰或持續(xù)性閉經319%(31/345)13759%(137/234)總數(shù)345234化療中保護卵巢功能的方法

黃體酮/口服避孕藥：

對始基卵泡有一定的保護作用，但保存下來的始基卵泡質量下降，卵子有明顯的細胞內損傷。化療中保護卵巢功能的方法神經鞘氨醇-1-磷酸（SIP）：卵母細胞凋亡抑制劑保留化療后卵細胞的功能不改變后代的基因型

化療中保護卵巢功能的方法生殖細胞和卵巢組織凍存：卵母細胞凍存胚胎凍存卵巢皮質組織凍存

化療中保護卵巢功能的方法女性核物質凍存：保存的雌性基因組DNA可以通過核轉移來保持女性生育能力。

化療中保護卵巢功能的方法細胞保護劑——氨磷汀：選擇性地保護正常細胞免受化療的毒害不降低化療藥療效保護機制：清除化療藥物代謝產生的氧自由基，減少了氧自由基對生殖細胞的損害化療中保護卵巢功能的方法胚胎干細胞移植：可能成為保護化療患者生育力的方法之一?！秾m頸癌及婦科手術技巧學習班》2010年9月24～28日，廣州盆腔淋巴結切除術，主動脈旁和骶前淋巴結切除術，外陰廣泛切除術和腹股溝淋巴結切除術，廣泛子宮切除術，廣泛宮頸切除術，宮旁廣泛切除術，剖宮產同時廣泛子宮切除術，卵巢癌細胞減滅術，乙狀結腸代陰道術，輸卵管吻合術，TVT-O懸吊術，脫垂子宮經陰道子宮切除術及陰道前后壁修補術，陰道閉合術LEFORT術，膀胱陰道瘺修補術聯(lián)系電話：020-8133268981332066吳老師、陳老師電郵地址：chenzhl@歡迎參加附錄資料：不需要的自行刪除兒科疑難病例討論病例資料一般情況患兒，男，8月，因“發(fā)熱1天”由門診擬“上呼吸道感染”于2013年2月17日

收入院。病例資料現(xiàn)病史：

患兒于昨夜無明顯誘因下于家中出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39.2℃左右，無咳嗽，無鼻塞，自服“小兒柴桂顆?！焙笕杂邪l(fā)熱，且喂藥后患兒嘔吐1次，非噴射性，嘔出胃內容物，無腹瀉，無面色發(fā)紺，無抽搐，即來我院就診。

病來患兒精神偏軟，胃納一般，夜寐欠安，大小便無殊。病例資料個人史、既往史及家族史:未見明顯異常情況。病例資料體格檢查：T

39.7℃，P

122次/分

,R

28次/分，Wt

10kg，神清，精神尚可，前囟未閉，1.0cm*1.0cm，平坦，氣尚平，三凹征陰性，全身未見皮疹，淺表淋巴結未及腫大，鞏膜無黃染，外耳道無異常分泌物，鼻不塞，咽紅，雙側扁桃未見腫大，頸軟，無抵抗，兩肺呼吸音粗，未及明顯干濕性啰音，心率122次/分,律齊，未及明顯病理性雜音，腹平軟，未及包塊，肝脾肋下未及，脊椎及四肢無關節(jié)紅腫疼痛，活動自如，神經系統(tǒng)檢查病理征未引出。病例資料入院前輔助檢查：（2013-02-17我院）血常規(guī)+CRP示WBC20.6G/L,N55.3%,L39.47%,HB109g/L，PLT385G/L

，CRP19MG/L。

病例資料初步診斷

急性上呼吸道感染33.47106.615121CRP(mg/L)

41091199352PLT(10^9/L)0.2360.2610.3070.318HCT

8089104105HGB(g/L)2.993.373.894.01RBC(10^12/L)

36.937.924.830.2LY%54.859.974.760.4NE%

22.211.813.624.3WBC(10^9/L)92.17

日期BRT+CRP輔助檢查

日期BRT+CRP2.262.273.043.053.07WBC(10^9/L)14.114.317.918.410.5NE%51.72738.942.623.1LY%33.953.839.839.362.8RBC(10^12/L)2.812.712.822.932.99HGB(g/L)7773787979HCT0.2240.210.2260.2340.238PLT(10^9/L)410535814818683CRP(mg/L)19.721722.4918.32<1輔助檢查

日期ESR63.10ESR(mm/h)143393101

日期肝功能63.053.10TP(60.0-83.0g/L)68.304773.18083.9ALB(34.0-54.0g/L)44.126.725.832.734.8BIB24.220.347.347.319.1輔助檢查輔助檢查病毒類：巨細胞病毒抗體IgG陽性(AU/mL)，余均陰性。輔助檢查2.21心臟B超：1.心內結構、房室大小、瓣膜活動及血流信號未見明顯異常；2.左心室功能測定正常；3.心包少量積液。B超測定左右冠狀動脈內徑返回未見明顯擴張（左冠狀動脈起始段內徑1.52mm，右冠狀動脈起始段內徑1.81mm）3.8復查心臟B超：左冠狀動脈起始段內徑2.5mm，右冠狀動脈起始段內徑3.7mm輔助檢查2.21胸片：兩肺支氣管肺炎。2.25肺部CT:1.兩下肺散在斑片狀密度增高影，考慮炎癥可能；2.右側胸腔積液；3.兩側胸膜增厚。血氨、異常白細胞形態(tài)、免疫球蛋白類、T細胞+NK+B細胞、ANA譜、血培養(yǎng)（兩次）、二便常規(guī)、腦電圖：無殊入院后病情變化及治療過程入院后患兒持續(xù)高熱，呈稽留熱，咳嗽逐漸增多，入院3天后出現(xiàn)前囟隆起，眼結膜充血明顯，口唇潮紅，肺部可及干啰音，入院第9天出現(xiàn)下眼瞼水腫，胸腹部皮膚可見紅色粟粒狀皮疹，壓之褪色，陰囊部皮膚出現(xiàn)脫皮?？诖秸衬こ溲嗳轭^較前明顯突起。入院后病情變化及治療過程

入院后予“頭孢呋辛

+阿莫西林克拉維酸鉀

”靜滴抗感染治療及補液、退熱等對癥治療3天，后改予“頭孢曲松（羅氏芬）

+阿莫西林克拉維酸鉀

”抗感染治療。

入院第7天（2.23）予“丙球”（總量2g/kg）治療，沖擊后患兒仍持續(xù)高熱.，呈稽留熱，入院第10天（2.26）再次予“丙球”（總量2g/kg）治療，并加予阿司匹林片0.1tid口服抗炎。第11天起熱峰下降，波動于37.5℃-38.0℃，入院第15天起體溫完全恢復正常。鑒別診斷1.化膿性腦膜炎：患兒持續(xù)發(fā)熱10余天，前囟門輕度隆起，外周血象升高，CRP升高，需排除顱內感染可能，但患兒無煩躁嗜睡，且用“羅氏芬1.0

qd

”靜滴抗感染治療5天，體溫未退，但未出現(xiàn)其他明顯神經系統(tǒng)癥狀和體征等腦膜炎進展表現(xiàn)，且患兒家屬拒絕腰穿查腦脊液，故無法完全排除或確診。2.傳染性單核細胞增多