兒童兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法

兒童兒液體平衡的特點(diǎn)和液體療法教學(xué)目的詳述水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、常用溶液及其配制方法及液體療法。根據(jù)表現(xiàn)能評估脫水的程度和性質(zhì)，能計算和配制方法液體簡述小兒體液平衡的特點(diǎn)。通過學(xué)習(xí)，必須讓學(xué)生知道體液平衡的重要性以及常用溶液的運(yùn)用和配制方法說出新生兒、嬰幼兒肺炎、營養(yǎng)不良伴腹瀉等特殊情況的液體療法原則解釋等滲、低滲、高滲性脫水，累積損失量及常用溶液的概念2020/11/32小兒體液平衡的特點(diǎn)1、體液的總量和分布

（1）血漿

1、細(xì)胞外液

（2）間質(zhì)液2、細(xì)胞內(nèi)液2020/11/33不同年齡的體液分布（占體重的%）年齡細(xì)胞內(nèi)液細(xì)胞外液總體液間質(zhì)液血漿.新生兒3537678~1歲40255702~14歲4020565成人40~4510~15555~60

2020/11/34體液的電解質(zhì)組成

Na＋（占90％以上）

細(xì)胞內(nèi)液K＋（占78%）

Mg2＋、HP042－Cl－HCO3－2020/11/352、體液的電解質(zhì)組成

（1）小兒與成人相似。（2）剛出生的新生兒血鉀、氯、磷和乳酸偏高，血鈉、鈣和碳酸氫鹽偏低。2020/11/363、水的交換正常嬰兒每日需水量約為:

120~150ml/418kJ(100kcal)，每日進(jìn)、出水量約等于細(xì)胞外液的1/2。嬰兒水的交換率比成人快3~4倍，所以對缺水耐受力差。在嘔吐、腹瀉等病理情況下容易發(fā)生脫水。2020/11/37水的生理需要量小兒每日水的需要量年齡（歲）需水量(ml／kg)

＜1120～1601～3100～1404～970～11010～1450～902020/11/38水的排出不同年齡小兒每日不顯性失水量不同年齡或體重不顯性失水量(ml／kg)

早產(chǎn)兒或足月新生兒

750～1000g821001～1250g561251～1500g46﹥1500g26

嬰兒19～24

幼兒14～17

兒童12～142020/11/39體液平衡調(diào)節(jié)功能不成熟腎臟的濃縮和稀釋功能不成熟易發(fā)生代謝產(chǎn)物潴留和高滲性脫水腎小球濾過率低，入水多時易導(dǎo)致水腫和低鈉血癥腎臟排鈉、排酸、產(chǎn)氨能力差，易發(fā)生高鈉血癥和酸中毒2020/11/310水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂脫水鉀平衡紊亂酸堿平衡紊亂

2020/11/311水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂1、脫水由于吐瀉丟失體液和攝入量不足使體液總量尤其是細(xì)胞外液量減少，導(dǎo)致不同程度的脫水。同時腹瀉時水和電解質(zhì)丟失的比例不同，造成不同性質(zhì)的脫水。（1）脫水程度：輕、中、重

等滲性脫水（2）脫水性質(zhì)低滲性脫水

高滲性脫水

2020/11/312不同程度脫水的臨床表現(xiàn).輕度中度重度.精神狀態(tài)無明顯改變煩躁或萎靡昏睡或昏迷皮膚及黏膜皮膚彈性稍差皮膚彈性差皮膚彈性極差口腔黏膜稍干燥口腔黏膜干燥口腔黏膜極干燥眼凹及前囟凹陷輕度明顯極明顯眼淚有少無尿量略減少明顯減少少尿無尿周圍循環(huán)衰竭無不明顯明顯酸中毒無有嚴(yán)重失水占體重%<5%5~10%>10%2020/11/313不同性質(zhì)脫水的臨床表現(xiàn).低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水

病因失鈉>失水失鈉=失水失鈉<失水見于病程長，營養(yǎng)見于病程短，高熱、出汗多、不良和重度脫水者營養(yǎng)狀況較好者補(bǔ)充高鈉液體過多血鈉濃度<130mmol/L130~150mmol/L>

150mmol/L體液喪失特點(diǎn)細(xì)胞外液細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液明顯減少減少為主減少為主口渴不明顯明顯極明顯皮膚彈性極差稍差尚可血壓很低低正?；蛏缘?/p>

神志嗜睡或昏迷精神萎靡煩躁易激惹

2020/11/314鉀平衡紊亂低鉀血癥正常血清鉀濃度為3.5～5.5mmol/L，當(dāng)血清鉀低于3.5mmol/L時為低鉀血癥。高鉀血癥當(dāng)血清鉀濃度高于5.5mmol/L時為高鉀血癥。2020/11/315低鉀血癥病因1、鉀攝入量不足2、消化道失鉀過多3、腎臟排鉀過多4、補(bǔ)液時鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移2020/11/316低鉀血癥表現(xiàn)神經(jīng)肌肉興奮性降低：精神萎靡，肌無力心血管：心肌收縮無力、心率增快、心音低鈍腎臟損害：導(dǎo)致低鉀低氯性堿中毒2020/11/317低鉀血癥治療1、治療原發(fā)病2、補(bǔ)鉀原則口服安全、輕度服氯化鉀200～300mg／kg重癥者靜脈全日量10％KCll～3ml／kg，濃度不超過0.3％，滴速慢，不短于8小時見尿補(bǔ)鉀，持續(xù)給鉀4～6日飲食恢復(fù)正常的一半時，停止補(bǔ)鉀2020/11/318高鉀血癥病因1、腎功能衰竭腎臟排鉀減少2、鉀攝入量過多3、休克、重度溶血及嚴(yán)重擠壓傷使細(xì)胞內(nèi)鉀移出過多2020/11/319高鉀血癥表現(xiàn)神經(jīng)肌肉癥狀：精神萎靡、手足感覺異常，肌肉無力心血管：心臟收縮無力，心率慢，心電圖T波高尖，QRS波增寬消化系統(tǒng)：乙酰膽堿釋放引起惡心、嘔吐、腹痛等2020/11/320高鉀血癥治療當(dāng)血清鉀>6.5mmol/L，應(yīng)采取緊急治療：1、10%葡萄糖酸鈣0.5ml/㎏，加入等量葡萄糖液緩慢靜注或靜滴2、快速靜滴5%碳酸氫鈉3～5ml/㎏3、葡萄糖加胰島素靜滴4、用排鉀利尿劑5、腹膜或血液透析2020/11/321酸堿平衡紊亂代謝性酸中毒

臨床最常見。指血液H＋濃度增高或HCO3－濃度降低。代謝性堿中毒

由于體內(nèi)H＋丟失或HCO3－蓄積所致。呼吸性酸中毒

由于通氣障礙導(dǎo)致體內(nèi)CO2

潴留、H2CO3

增高所致。呼吸性堿中毒

由于通氣過度使血液CO2

過度減少、血H2CO3

降低所致。2020/11/322酸堿平衡的調(diào)節(jié)正常的酸堿平衡的維持主要是通過體液的緩沖體系、肺的呼吸、腎的排泄和排酸保堿功能的調(diào)節(jié)完成。碳酸酐酶肺呼出HCO3–/H2CO3H2O+CO2H++HCO3–

腎臟（

泌氫）保Na+2020/11/3232、代謝性酸中毒腹瀉時會引起代謝性酸中毒是由于[H+]增加或[HCO3–]丟失所致。（1）大量的堿性物質(zhì)丟失；（2）進(jìn)食少、吸收不良，攝入的熱量不足，體內(nèi)脂肪氧化增加，酮體生成增多。（3）脫水時，血容量減少，血液濃縮，血循環(huán)緩慢，組織缺氧致乳酸堆積；（4）腎血流量不足，尿量減少，腎臟排酸保堿的能力下降，酸性代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積。2020/11/324代謝性酸中毒表現(xiàn)代謝性酸中毒的分度輕度中度重度［HCO3－](mmol/L)18～1313～9<9精神狀態(tài)正常萎靡煩躁昏睡昏迷呼吸改變稍快深快深快節(jié)律不齊口唇顏色正常櫻紅發(fā)紺2020/11/325代謝性酸中毒治療

主張PH<7.3時，首選碳酸氫鈉(1)無條件，可先暫按提高［HCO3－]5mmol／L（1.4％碳酸氫鈉3ml／kg可提高［HCO3－]1mmol／L）2～4小時可重復(fù)(2)重度可先給5％碳酸氫鈉5ml/㎏(3)(22－測［HCO3－]

（mmol／L）×0.6×體重(kg)=所需堿性液mmol數(shù)(4)堿性溶液mmol數(shù)=(－BE)×0.3×體重(kg)，因5％碳酸氫鈉1mL=0.6mmol，所需5％碳酸氫鈉的mL數(shù)=（－BE）×0.5×體重將碳酸氫鈉稀釋成1.4％輸入，先給l／2量，靜滴4小時后復(fù)查血?dú)猓僬{(diào)整劑量2020/11/326代謝性堿中毒病因1、體內(nèi)酸性物質(zhì)丟失過多2、堿性藥物應(yīng)用過多3、低血鉀4、大劑量應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素2020/11/327代謝性堿中毒表現(xiàn)輕度可無明顯癥狀重度呼吸慢而淺、頭昏、頭痛、煩躁、手足麻木和手足搐搦2020/11/328代謝性堿中毒治療(1)去除病因(2)停用堿性藥物，糾正水、電解質(zhì)紊亂(3)輕癥靜滴0.9％氯化鈉溶液(4)重者靜滴氯化銨治療，肝、腎功能不全和合并呼吸性酸中毒時禁用(5)伴有低鉀、低鈣者應(yīng)同時補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣2020/11/329呼吸性酸中毒病因1、呼吸道阻塞2、胸腔和胸廓病變3、呼吸中樞抑制、呼吸肌麻痹4、神經(jīng)肌肉病變2020/11/330呼吸性酸中毒表現(xiàn)除原發(fā)病表現(xiàn)外，缺氧為突出癥狀嚴(yán)重時血壓下降、譫妄、甚至昏迷2020/11/331呼吸性酸中毒治療治療原發(fā)病，低流量吸氧氣重癥氣管插管或氣管切開，人工輔助呼吸呼吸中樞抑制者適當(dāng)應(yīng)用呼吸興奮劑，鎮(zhèn)靜劑可抑制呼吸，一般禁用2020/11/332呼吸性堿中毒病因1、呼吸中樞興奮或運(yùn)動增強(qiáng)2、過度通氣3、使用人工呼吸機(jī)時呼吸過頻過深，潮氣量過大，持續(xù)時間過長2020/11/333呼吸性堿中毒表現(xiàn)突出癥狀為呼吸深快其他癥狀與代謝性堿中毒相似2020/11/334呼吸性堿中毒治療主要為病因治療，呼吸改善后，堿中毒可逐漸恢復(fù)糾正電解質(zhì)紊亂，有手足搐搦者給予鈣劑2020/11/335表4-72020/11/336三、液體療法2020/11/337液體療法時常用的溶液及其配制1、非電解質(zhì)溶液常用5%葡萄糖溶液為等滲液；

10%葡萄糖溶液為高滲溶液。輸入體內(nèi)的葡萄糖溶液，很快被氧化成二氧化碳和水，失去其滲透壓的作用，主要用以補(bǔ)充水分和部分熱量，糾正體液的高滲狀態(tài)或酮中毒。故被視為無張力溶液。2020/11/3382、電解質(zhì)溶液

補(bǔ)充丟失的體液、電解質(zhì)、糾正體液的低滲狀態(tài)和酸堿平衡失調(diào)。（1）0.9%氯化鈉溶液(NS)為等滲液，含Na+和Cl-均為150mmol/LNa+接近血鈉（142mmol/L）；

Cl-比血氯（103mmol/L）高，故大量輸入體內(nèi)可致高氯酸中毒。2020/11/3392：1溶液2份0.9%氯化鈉溶液1份1.4%碳酸氫鈉（1.87%乳酸鈉）組成。為等滲液。使其鈉與氯之比3：2，與血漿中鈉氯之比相近。常用于低滲性脫水或重度脫水。2020/11/340電解質(zhì)溶液2、林格溶液：為等張液，其組成為：0.86%氯化鈉、0.03%氯化鉀、0.03%氯化鈣3、3%氯化鈉溶液：用于糾正低鈉血癥2020/11/341（2）堿性溶液A、碳酸氫鈉溶液：可直接增加緩沖堿，糾正酸中毒的作用迅速。1.4%碳酸氫鈉為等滲溶液5%碳酸氫鈉為高滲溶液，可用5%~10%葡萄糖稀釋3.5倍成等滲液。在搶救重度酸中毒時可直接用高滲溶液。1.4%碳酸氫鈉溶液3ml/kg5%碳酸氫鈉1ml/kg可以提高血漿中CO2CP1mmol/L2020/11/342B、乳酸鈉需要在有氧的條件下，經(jīng)肝臟代謝產(chǎn)生HCO3–而起作用，顯效緩慢。因此在肝功能不全、缺氧、休克、新生兒期、乳酸潴留性酸中毒時不宜使用。1.87%乳酸鈉為等滲溶液；11.2%乳酸鈉需要稀釋6倍為等滲液。2020/11/343（3）氯化鉀溶液

用于糾正低血鉀。常用10%或15%氯化鉀溶液，靜脈滴注時稀釋成0.2%~0.3%濃度。靜脈全日量10％KCll～3ml／kgA、見尿補(bǔ)鉀B、濃度<0.3%C、時間不少于6~8小時D、不可直接靜脈推注，以免發(fā)生心肌抑制而導(dǎo)致死亡。2020/11/3443、混合液將各種液體按不同比例配制成混合液體，目的是減少各自的缺點(diǎn)，而更適合于不同液體療法的需要。2020/11/345混合溶液常用混合溶液的組成溶液種類生理5%～10%葡1.4％碳酸氫張力用途鹽水(份)萄糖溶液(份)鈉溶液(份)2：1液2—1等張重度或低滲脫水4：3：2液4322/3中度或低滲脫水2：3：1液2311/2輕中度等滲脫水1：1液11—1/2輕中度等滲脫水1：2液12—1/3高滲性脫水1：3液13—1/4高滲性脫水1：4液14—1/5高滲性脫水維持液14—1/5高熱、肺炎2020/11/346

幾種常用混合溶液的簡便制

混合液張力葡萄糖10%氯化鈉5%碳酸氫鈉11.2%乳酸鈉2:11500（ml）30(ml)47(ml)(28)(ml)1:1液

1/2

500201：21/3500151:41/5500102:3:11/25001524(15)4:3:22/35002033(20)2020/11/347

混合溶液

常用混合溶液的成分和簡易配制溶液

成分比例

簡易配制(ml)NS10%GS1.4%NB10%GS10%NaCl5%NB10%KCl2:1等張含鈉液.2

150030471:1液(1/2張)11500202:3:1液(1/2張)

2315001524

4:3:2液(2/3張)4325002033

1:2液(1/3張)1250015

1:4液(1/5張)145009

生理維持液

(1/5張)1450097.52020/11/348口服補(bǔ)液鹽(ORS)WHO推薦2002年推薦的低滲透壓ORS配方

成分 含量(克) NaCl2.6枸櫞酸鈉

2.9KCl1.5葡萄糖13.5水1000ml

該配方中各種電解質(zhì)濃度為：Na+75mmol/L，K+20mmol/L，C1-65mmol/L，枸櫞酸根10mmol/L，葡萄糖75mmol/L?？倽B透壓為245mOsm/L2020/11/349口服補(bǔ)液鹽(ORS)2％Glucose，保證鈉水吸收滲透壓接近血漿(2/3張）配方Na+、K+、Cl－濃度糾正丟失枸櫞酸鈉/NaHCO3糾酸2020/11/350口服補(bǔ)液療法（ORT)適應(yīng)證：輕或中度脫水，嘔吐不重，無腹脹方法：輕度:50~80ml/kg

中度:80~100ml/kg 8~12h內(nèi)將累積損失補(bǔ)足，少量多次；2020/11/351口服補(bǔ)液療法（ORT)注意事項：ORS含K+20mmol/L（0.15%）：若低鉀，需額外補(bǔ)鉀；ORS中HCO3-30mmol/L：若存在酸中毒，需額外糾酸；病毒性腸炎時：應(yīng)稀釋使用，以免電解質(zhì)過量；因病毒性腸炎大便Na+低（50mmol/L），而ORS中Na+90mmol/L；2020/11/352嬰幼兒腹瀉的靜脈液體療法補(bǔ)液時需考慮：1、全日補(bǔ)液量2、患兒屬哪種性質(zhì)脫水、有無酸中毒3、注意脫水、酸中毒糾正后出現(xiàn)的低鉀、低鈣、低鎂癥狀4、掌握“定量、定性、定速”；以及“先鹽后糖、先快后慢、先濃后淡、見酸補(bǔ)堿、見尿補(bǔ)鉀、見驚補(bǔ)鈣”的輸液原則。2020/11/353一、定量（第一天補(bǔ)液量）根據(jù)脫水程度決定補(bǔ)液的總量：

累積損失量:50ml/kg50~100ml/kg100~120ml/kg繼續(xù)需要量:30ml/kg

生理需要量:60~80ml/kg綜合三方面的因素第一天的總補(bǔ)液量為：輕度脫水：90~120ml/kg中度脫水：120~150ml/lg重度脫水：150~180ml/kg2020/11/354二、定性根據(jù)脫水的性質(zhì)決定補(bǔ)液的張力：1、低滲性脫水用2/3張含鈉液（4：3：2）2、等滲性脫水用1/2張含鈉液（2：3：1）3、高滲性脫水用1/3張~1/5張含鈉液4、如果臨床上判斷脫水性質(zhì)有困難，可先按等滲性脫水處理。2020/11/355累積損失量：

等滲性脫水1/2張常用1:1液

低滲性脫水2/3張常用4：3：2液

高滲性脫水1/5～1/3張常用生理維持液；繼續(xù)損失量：繼續(xù)腹瀉嘔吐脫水量，1/2張液體，常用1:1液；生理維持量：排尿排便含水，出汗、皮膚不感蒸泄、肺呼吸丟失，1/3～1/5張液體，常用生理維持液；液體種類選擇：

2020/11/356三、定速1、擴(kuò)容：為了首先恢復(fù)腎循環(huán)和補(bǔ)充有效循環(huán)血量，可用等張液（2：1等張含鈉液、生理鹽水等），20ml/kg，總量不超過300ml，在半小時或1小時內(nèi)補(bǔ)入。2、快速輸液：累積損失量一般在前8~12小時補(bǔ)完，每小時8~10ml/kg左右。3、繼續(xù)補(bǔ)液：余量在12~16小時內(nèi)補(bǔ)充每小時約5ml/kg2020/11/357嬰幼兒腹瀉第一天液體療法脫水程度輕度中度重度補(bǔ)液總量90~120ml/kg120~150ml/kg150~180ml/kg

擴(kuò)溶階段不擴(kuò)溶用2：1液或生理鹽水20

ml/kg前30，~1小時輸液階段脫水的性質(zhì)補(bǔ)液的種類張力快速補(bǔ)液低滲脫水4：3：22/3前8~12小時等滲脫水2：3：11/2補(bǔ)總量的1/2高滲脫水2：6：11/3繼續(xù)補(bǔ)液低滲脫水2：3：11/2后12~16小時等滲脫水2：6：11/3補(bǔ)總量的1/2高滲脫水2：9：11/42020/11/358糾正低鉀：補(bǔ)鉀:補(bǔ)氯化鉀

輕度低鉀血癥：200~300mg/（kg·d）

2~3ml/（kg·d）10%KCl

嚴(yán)重低鉀血癥：300~450mg/（kg·d）

3~4.5ml/kg.d10%KCl輕癥患者可口服補(bǔ)鉀2020/11/359補(bǔ)鉀原則（注意事項）：