重型顱腦損傷早期康復(fù)治療進展

重型顱腦損傷早期康復(fù)治療進展

浙江明州康復(fù)醫(yī)院

杭州市第一人民醫(yī)院

重癥康復(fù)科劉長文精選課件臨床上的思索重型顱腦損傷(GCS3~8分)優(yōu)化治療：指南的理解與執(zhí)行專家的建議監(jiān)測與評估：ICP/CPP/PBO2/BrainMicrodialysis精選課件200720162023/4/4精選課件易發(fā)生的繼發(fā)損害ICP>20mmHg

腦水腫（Brainedema）

血腫（Hematoma）

腦血管痙攣（Vasospasm）

高血液粘稠度（Hyperemia）

低灌注（Hypoperfusion）

發(fā)熱（Fever）

癲癇發(fā)作(Seizure)

Ischemia

缺血精選課件系統(tǒng)性繼發(fā)性損害（SystemicSecondaryInjury）

血壓過低（Hypotension）

低氧血癥（Hypoxia）

高碳酸血癥(Hypercapnia）

低鈉血癥Hyponatremia

感染（Infection）

高血糖(Hyperglycemia）精選課件缺血（Ischemia）供給Supplyperfusion需求Demandmetabolism低體溫（Hypothermia）鎮(zhèn)靜（Sedation）預(yù)防癲癇發(fā)作(Seizure)CPPmanagementCPP=MBP-ICP=60~70mmHg精選課件嚴重顱腦損傷集束化處理(2013)保證足夠的氧供(PaO2≥70mmHg)，機械通氣維持PaCO234~38mmHg,可使用短暫的過度通氣（<2min）以快速降低過高的ICP?？刂颇繕?biāo)：成年人維持CPP在60~70mmHg。足夠的循環(huán)血量，維持血紅蛋白在110g/L，HCT在0.35以上，血漿白蛋白接近40g/L；維持每8小時階段出入基本平衡，保證水電介質(zhì)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。病情需要時，應(yīng)行血腫清除，顱內(nèi)壓監(jiān)測(GCS3~8)。避免高體溫，允許給予冰毯控制低溫狀態(tài)（T在36~37度左右）。主要經(jīng)胃腸的低熱卡代謝支持（對成年人，最大熱卡供給量為15~20Kcal/kg/24小時）；避免高血糖，控制血糖在5~7.5mmol/L；避免低鈉血癥，允許性的高血鈉值為150mmol/L。頭位抬高30~45度，頭部處于中立位。早期給予充分的鎮(zhèn)靜早期質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防繼發(fā)性癲癇精選課件現(xiàn)狀

嚴重顱腦損傷（GCS<8分)死亡率36%生活質(zhì)量植物狀態(tài)生存5%重度殘級16%中度殘級16%生存良好27%精選課件

重癥與康復(fù)

重癥康復(fù)2023/4/4精選課件高壓氧預(yù)處理對血腦屏障的影響精選課件研究設(shè)計人腦微血管內(nèi)皮細胞株(高壓氧2H預(yù)處理)

觀察1.ZO-1membranousexpression2.occludin

CroatMedJ.2016;57:51-7人腦微血管內(nèi)皮細胞株hypoxiagroup2%O2(24H)人腦微血管內(nèi)皮細胞株(21%O2)280kPa-60min,精選課件高壓氧預(yù)處理后:

閉鎖蛋白和緊密連接蛋白的表達TheseresultssuggestedthatHBOPcanprotecttheBBBfrombreakdownafterhypoxia,consistentwithresultsinanimalmodels精選課件評價體外模型顯示,經(jīng)高壓氧預(yù)處理可保護低氧血癥條件下閉鎖蛋白和緊密聯(lián)接蛋白的表達,修復(fù)血腦屏障,預(yù)防腦水腫的進展有重要臨床意義.2023/4/4精選課件正常氣壓下髙氧對重型顱腦損傷預(yù)后影響目地:評價重型顱腦損傷早期高濃度吸氧對預(yù)后的影響方法:對重型顱腦損傷(GCS評分平均7.4分)68例,隨機分為2組,均采用呼吸機支持治療,在入院最初6小時內(nèi)分別給80%和50%的氧濃度,繼而改為常規(guī)治療,觀察早期和遠期預(yù)后影響.

EffectsofNormobaricHyperoxiainTraumaticBrainInjury:ARandomizedControlledClinicalTrialTraumaMon.2016February;21(1):e262023/4/4精選課件患者的基本條件2023/4/4精選課件近期遠期療效評估fNormobari2023/4/4精選課件評價常壓下給予高濃度氧吸入可能改善病人遠期預(yù)后,此結(jié)果提示顱腦損傷初期保持腦組織間氧濃度對血腦屏障的修復(fù),腦水腫的控制和缺血半影區(qū)()抑制或冬眠腦細胞()的喚醒有重要作用.能顯著提高患者遠期療效,改善生活質(zhì)量.EffectsofNormobaricHyperoxiainTraumaticBrainInjury:ARandomizedControlledClinicalTrialTraumaMon.2016February;21(1):e262023/4/4精選課件Aprospective,randomizedclinicaltrialtocomparetheeffectofhyperbarictonormobarichyperoxiaoncerebralmetabolism,intracranialpressure,andoxygentoxicityinseveretraumaticbraininjuryContro22例GCS6.0

觀察1.tPO22.ICP3.CBF4.CMRO25.CSFlactate6.F2-isoprostane7.L/P(乳酸/丙酮酸)

JNeurosurg/Volume112/May2010HBO21.5ATA60min26例GCS5.6NBH(100%O2.3h)21例.GCS5.9治療在顱腦損傷后48開始并按上述方案持續(xù)三天.精選課件Aprospective,randomizedclinicaltrialtocomparetheeffectofhyperbarictonormobarichyperoxiaoncerebralmetabolism,intracranialpressure,andoxygentoxicityinseveretraumaticbraininjury48%的病人顱內(nèi)壓增高(ICP>20mmHg)2023/4/4精選課件治療前、后CMRO2的變化2023/4/4精選課件治療前、后腦組織間氧分壓變化2023/4/4精選課件治療前、后平均顱內(nèi)壓變化2023/4/4精選課件治療前后L/P比值變化2023/4/4精選課件評價HyperbaricO2hasamorerobustposttreatmenteffectthanNBHonoxidativecerebralmetabolismytoproduceabraintissuePO2≥200mmHg.However,itappearsthatO2treatmentforsevereTBIisnotanallornothingphenomenonbutrepresentsagraduatedeffect.NosignsofpulmonaryorcerebralO2toxicitywerepresent.與常壓氧治療組比較高壓氧對顱腦損傷的治療表現(xiàn)出明顯的有氧代謝作用,這可能與高壓氧治療明顯提高腦組織間氧分壓有關(guān)(BtPO2>200mmHg).對重型顱腦損傷高壓氧治療據(jù)有明顯效果,同時也未觀察到氧中毒現(xiàn)像.2023/4/4精選課件

美囯大規(guī)模針對嚴重顱腦損傷(GCS<8分)的二期研究證明高壓氧和常壓氧治療明顯優(yōu)於常規(guī)治療組,約50%的病人神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)明顯,目前正在進行三期臨床評價,估計參於患者約1000人,其中500人對照組,主要觀察壓力(1.52.02.5ATA),頻次(0,QD,BID)和是否伴隨常壓高濃度吸氧.2023/4/4精選課件2023/4/4精選課件三期研究的主要目標(biāo)2023/4/4精選課件澳大利亞重癥醫(yī)學(xué)中HDU的現(xiàn)狀

Intermediate-careorhighdependencyunits(HDU)canprovidecarethatbetweentheICUandgeneralwardandhavebeendevelopedinmanyhospitalstoimprovepatientcare,facilitatehigh-risksurgery,reduceworkloadintheICU.

在ICU和普通病房之間提供中級護理或高級護理單元(HDU)已在許多醫(yī)院建立,可促進高危手術(shù)的快速恢復(fù)，減少ICU的工作量.

AnaesthIntensiveCare2010;38:855-8612023/4/4精選課件

highdependencyunits

HDU在英國在英國中心醫(yī)院和地段醫(yī)院建立highdependencyunits(HDU)己有20多年的歷史.建立當(dāng)初是為普通外科,神經(jīng)外科和心臟外科提供術(shù)后恢復(fù),并為是否進入ICU提供決策.2016年開始建立耳鼻喉科的HDU,為手術(shù)后患者提供比ICU低一級的護理冶療,最初的128例病人無一例需進入ICU.2023/4/4精選課件高依賴病房(HDU)的的建立其學(xué)科的設(shè)想是支持重癥患者從

ICU過渡到

HDU，為很多曾經(jīng)無法接受康復(fù)治療的

ICU重癥患者，提供一個更好的早期康復(fù)治療.HDU在硬件設(shè)施上，除了具備有

ICU常備的搶救設(shè)備，更強調(diào)的是大型康復(fù)設(shè)備的接入，比如高壓氧、踏車、站立床、輪椅轉(zhuǎn)移設(shè)備等.HDU對醫(yī)生、護士和治療師有嚴格的要求，不但要擁有扎實的臨床各學(xué)科基礎(chǔ)知識，更要熟練掌握康復(fù)治療技術(shù)。醫(yī)生要兼具

ICU和康復(fù)背景2023/4/4精選課件護士與理療師進行物理治療的評估精選課件顱腦損傷漸進式康復(fù)策略意識清

呼吸訓(xùn)練、肌肉功能訓(xùn)練、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、認知訓(xùn)練、全身耐力訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、步行訓(xùn)練、吞咽言語訓(xùn)練及作業(yè)治療等。意識不清者

放松訓(xùn)練、良肢位擺放、關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肌肉牽伸、關(guān)節(jié)松動、消腫訓(xùn)練及改善血液循環(huán)等。氣管切開者

增加脫機訓(xùn)練、呼吸肌加強訓(xùn)練、呼吸節(jié)奏的控制、咳嗽咳痰訓(xùn)練及有氧運動訓(xùn)練等。2023/4/4精選課件ICU早期康復(fù)段練的MDT2023/4/4精選課件重度創(chuàng)傷性腦損傷:早期康復(fù)治療與預(yù)后入組病人均為GCS<8分,三組除時間外康復(fù)方法相同,A組:16例為早期康復(fù)組，直接進入Meidling創(chuàng)傷醫(yī)院ICU或者會診后即刻從其他創(chuàng)傷中心轉(zhuǎn)入；B組:34例為工傷后的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組；C組:12例為家中意外損傷后的標(biāo)準(zhǔn)康復(fù)組。