微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)理念

微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)理念第1頁/共19頁微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)理念

第2頁/共19頁進(jìn)入21世紀(jì)，微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展迅速，微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)（minimallyinvasiveneurosurgery）經(jīng)過十余年的發(fā)展，目前已經(jīng)在我國逐步展開。在一些經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)已經(jīng)達(dá)到國際先進(jìn)水平，但就全國范圍講，其發(fā)展還不平衡，尤其應(yīng)該指出的是，有些領(lǐng)域尚存在更新理念和規(guī)范技術(shù)等問題。

第3頁/共19頁一、微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)理念(conceptofminimallyinvasiveneurosurgery)

微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)是在顯微神經(jīng)外科基礎(chǔ)上發(fā)展而來。上個世紀(jì)50年代顯微神經(jīng)外科建立，經(jīng)過20余年的發(fā)展和完善，到上個世紀(jì)90年代，顯微神經(jīng)外科學(xué)已經(jīng)在國際神經(jīng)外科界得到普及，并且在眾多高科技支持下，專用手術(shù)設(shè)備器械應(yīng)運(yùn)而生，如神經(jīng)導(dǎo)航和立體定向放射治療（伽瑪?shù)叮┑?，推動了微?chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的進(jìn)展。我國70年代進(jìn)行了以顱內(nèi)外動脈搭橋手術(shù)為代表的顯微外經(jīng)外科手術(shù)。改革開放以后，隨著與國際交往日益增多，我國的顯微神經(jīng)外科正在逐漸普及和規(guī)范。

第4頁/共19頁由于設(shè)備更新和人們對手術(shù)效果的更高期盼，神經(jīng)外科需要，并且有可能向更高的治療水平邁進(jìn)，這首先是個治療理念的改變。21世紀(jì)治療的理念向“社會－心理－生物學(xué)”模式轉(zhuǎn)變。在治療神經(jīng)外科疾患時，要求我們從單純的考慮手術(shù)能治療什么，手術(shù)能給病人和社會帶來什么轉(zhuǎn)變，在這樣的背景下，微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)逐步產(chǎn)生并被人們接受。微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)的理念是在診斷和治療神經(jīng)外科疾患時，盡量降低醫(yī)源性損傷，最大限度的為病人解決病痛。

微創(chuàng)神經(jīng)外科學(xué)包括六方面的內(nèi)容：1、神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)；2、個體化的微骨孔手術(shù)入路；3、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)；4、介入治療；5、立體放射治療；6、分子生物神經(jīng)外科學(xué)。第5頁/共19頁二、我國微創(chuàng)神經(jīng)外科所取得的成績

改革開放使得我們有時機(jī)會與國際神經(jīng)外科廣泛交流；同時，我國經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，為我國微創(chuàng)神經(jīng)外科發(fā)展提供了有力保障。我國微創(chuàng)神經(jīng)外科已進(jìn)入世界先進(jìn)水平行列，積累了大量的臨床經(jīng)驗(yàn)。

第6頁/共19頁1、微骨孔入路

1971年，Wilson在顯微手術(shù)的基礎(chǔ)上提出微骨孔入路（Keyholeapproach）概念，倡導(dǎo)改進(jìn)傳統(tǒng)的開顱手術(shù)，以充分發(fā)揮顯微手術(shù)微創(chuàng)的優(yōu)越性。八十年代，神經(jīng)解剖和顯微手術(shù)設(shè)備不斷改進(jìn)，促進(jìn)了神經(jīng)外科顯微手術(shù)的發(fā)展。1991年日本神經(jīng)外科醫(yī)師首先報告經(jīng)微骨孔入路治療顱內(nèi)前交通動脈瘤，使微骨孔入路技術(shù)逐漸被認(rèn)識和采用。微骨孔入路的原理與我們生活中用的門鏡效應(yīng)相似。門鏡雖然很小，當(dāng)經(jīng)門鏡向門外窺視時，卻可以看到較大的視野，距門鏡越遠(yuǎn)視野越大。微骨孔入路采用小切口（3.0cm），面積在2.5cm×3.0cm左右的骨窗，是具有代表性的微創(chuàng)神經(jīng)外科技術(shù)。開顱范圍雖小，但在手術(shù)顯微鏡下操作，通過調(diào)節(jié)手術(shù)窗和手術(shù)顯微鏡的角度，可保證獲得足夠的可視術(shù)野，由于減少了暴露范圍，使手術(shù)操作更準(zhǔn)確細(xì)致，降低了手術(shù)損傷率，提高了治療效果。

第7頁/共19頁近年，影像學(xué)的發(fā)展使顱內(nèi)病變的定位和定性更加準(zhǔn)確。神經(jīng)導(dǎo)航準(zhǔn)確定位和實(shí)時引導(dǎo)功能，為微骨孔入路提供了可靠的技術(shù)保障。根據(jù)每個病人的具體情況，個體化的設(shè)計手術(shù)通道可直抵腦內(nèi)病變區(qū)域?？s小開顱范圍，減少對正常腦組織的暴露和干擾。同時根據(jù)病人的術(shù)前神經(jīng)功能狀態(tài)、影像學(xué)資料，避開重要腦功能區(qū)，充分利用腦自然溝、裂，打開蛛網(wǎng)膜和腦室、腦池放出腦脊液，減少對腦的牽拉，使醫(yī)源性腦損傷顯著降低[1，2]。另外，由于骨窗小，開關(guān)顱時間縮短，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，病人康復(fù)快。北京天壇醫(yī)院自1999年以來，開展微骨孔入路354例，其中成功施行動脈瘤手術(shù)169例；其它手術(shù)185例，包括眶上微骨孔入路治療鞍區(qū)病變42例，側(cè)裂入路治療顱咽管瘤和島葉病變69例，縱裂入路治療扣帶回及透明隔腫瘤21例，腦溝入路治療腦實(shí)質(zhì)和側(cè)腦室三角區(qū)病變42例，改良原切口治療復(fù)發(fā)病變11例，這些病變中全切除163例，近全切除22例。所有微骨孔入路手術(shù)無術(shù)后血腫和明顯腦挫傷發(fā)生，無手術(shù)死亡[3－11]。解放軍總醫(yī)院采用枕下遠(yuǎn)外側(cè)微骨孔入路處理枕大孔區(qū)病變，其中枕大孔前緣腦膜瘤3例，頸靜脈孔神經(jīng)鞘瘤2例，斜坡下段脊索瘤1例，均完全切除[12]。

應(yīng)用微骨孔入路，要求外科醫(yī)師具有豐富的顯微手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)，同時還需要完備的顯微手術(shù)和微骨孔入路的手術(shù)器械[13]。微骨孔入路最適用于腦外病變，如尚無癥狀的腦腫瘤、動脈瘤等，而不適用于巨大腦動靜脈畸形和癲癇手術(shù)。第8頁/共19頁2、神經(jīng)導(dǎo)航術(shù)

神經(jīng)導(dǎo)航（neuronavigation）手術(shù)亦稱影像引導(dǎo)或無框架腦立體定向手術(shù)。它在模擬數(shù)字化影像與神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)際解剖結(jié)構(gòu)之間建立起動態(tài)的聯(lián)系[14]，使醫(yī)生能夠“透視”病人腦內(nèi)的微細(xì)結(jié)構(gòu)，選擇最理想的個體化手術(shù)入路；實(shí)時了解病變與周圍重要結(jié)構(gòu)如腦干、頸內(nèi)動脈和顱神經(jīng)的關(guān)系；探及腫瘤邊界，印證切除范圍；確定動靜脈畸形血管范圍，指導(dǎo)沿動靜脈畸形邊界分離切除，避免誤入病變大出血；協(xié)助判斷巨大動脈瘤與載瘤動脈關(guān)系，保證夾閉動脈瘤時載瘤動脈的安全，有時術(shù)中需輔助使用多普勒超聲[15]；活檢、穿刺囊(血)腫、取異物。根據(jù)導(dǎo)航技術(shù)，為每個病人設(shè)計出損傷最小的手術(shù)切口和手術(shù)路徑，稱為個體化的手術(shù)入路（personalapproach）。

目前該技術(shù)已在國內(nèi)30余家醫(yī)院開展[16]。1998年北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科引進(jìn)導(dǎo)航技術(shù)，開展顱內(nèi)腫瘤、腦血管畸形和脊柱手術(shù)400余例，平均定位誤差在2mm以內(nèi)，鄰近功能區(qū)膠質(zhì)瘤影像學(xué)全切率達(dá)90.5%，脊髓腫瘤和AVM均100%全切除。證實(shí)利用導(dǎo)航技術(shù)可安全切除大腦半球深部小于2.0cm的病變，而不造成病人的神經(jīng)功能損害[17－22]。上海華山醫(yī)院使用國產(chǎn)導(dǎo)航系統(tǒng)治療顱內(nèi)病變60例，術(shù)中尋找病變成功率100%，病變?nèi)新蔬_(dá)98.4%，定位誤差均在3mm以內(nèi)。2例功能區(qū)腫瘤術(shù)后出現(xiàn)一過性失語和下肢肌力弱，均在2周內(nèi)恢復(fù)。證實(shí)導(dǎo)航系統(tǒng)可有效的降低手術(shù)難度和減少手術(shù)并發(fā)癥[23]。

第9頁/共19頁在神經(jīng)導(dǎo)航手術(shù)中，定位和切除的基本依據(jù)是術(shù)前的影像資料，術(shù)中隨著腦脊液流失、病灶的切除或囊性病灶囊液的吸除、腦牽開器的牽拉，以及伴發(fā)腦積水或腦萎縮，都可能發(fā)生腦移位[25]。為及時糾正這種腦移位帶來的解剖偏差，提高手術(shù)精度，出現(xiàn)了開放式MRI。它使外科醫(yī)師在磁場內(nèi)獲得手術(shù)操作的空間，并利用指示器，在術(shù)野獲取交互－實(shí)時MRI影像。目前，世界已有15個研究中心報道了1000余例開放式磁共振手術(shù)[26，27]。今后，還可有望在功能核磁共振（fMRI）、核磁共振頻譜分析（MRS）、腦磁圖（MEG）的引導(dǎo)下實(shí)施功能性神經(jīng)外科手術(shù)[28]，對全面了解瘤床的生物化學(xué)變化、推測術(shù)后腦循環(huán)狀態(tài)及有效減少手術(shù)并發(fā)癥等方面有著更廣闊的前景。

第10頁/共19頁3、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)

神經(jīng)內(nèi)鏡（neuroendoscopy）以其明亮的光線和廣角，為微創(chuàng)手術(shù)起到輔助作用。顱腔的限制，使開顱手術(shù)的視野受到影響。神經(jīng)內(nèi)鏡為術(shù)者擴(kuò)大了可視范圍，更清晰的觀察到神經(jīng)和血管，增加了手術(shù)的準(zhǔn)確性。神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用已從顱內(nèi)擴(kuò)展到脊柱和脊髓手術(shù)，可用于椎間盤切除、脊髓空洞切開和置管引流。另外，也可單獨(dú)使用進(jìn)行腦室內(nèi)囊性病變、腦室壁穿通，以及調(diào)整腦室內(nèi)分流管位置的手術(shù)。

要點(diǎn)提示：

神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證：

顱內(nèi)：（1）腦室內(nèi)病變：囊腫、腫瘤、寄生蟲、畸形；（2）腦實(shí)質(zhì)內(nèi)各種囊性占位；（3）梗阻性腦積水；（4）顱內(nèi)膽脂瘤；（5）小腦血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤（大囊小結(jié)節(jié)型）；（6）垂體瘤；（7）部分顱咽管瘤等。

顱外：椎間盤切除、脊髓空洞切開和置管引流。

第11頁/共19頁神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)特點(diǎn)：

（1）鏡身長，橫截面小，適合于在狹長的腔隙、孔道內(nèi)操作；

（2）顯微鏡光源在到達(dá)較深的術(shù)野時，光亮度產(chǎn)生很大的衰減，而內(nèi)鏡系近距離照明，雖然圖像的立體感較顯微鏡圖像略有差距，但是深部術(shù)野的清晰程度明顯優(yōu)于顯微鏡；

（3）內(nèi)鏡視管帶有側(cè)方視角，對辨認(rèn)手術(shù)盲區(qū)的殘留腫瘤和動脈瘤頸對側(cè)的血管分支或微小的穿動脈有指導(dǎo)作用。

（4）應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)只需行顱骨鉆孔或小的開顱，手術(shù)損傷小，病人恢復(fù)快。

目前，國內(nèi)開展神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)的單位較多，治療病種多達(dá)十余種，報道的病例已逾千例，包括腦室造瘺、腦室－腹腔分流等。北京天壇醫(yī)院利用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助微骨孔入路夾閉顱內(nèi)動脈瘤78例均獲成功，其中單純動脈瘤夾閉55例，夾閉加切除20例，動脈瘤加固2例，供血動脈結(jié)扎2例，均未出現(xiàn)與內(nèi)鏡有關(guān)的并發(fā)癥[29]。中南大學(xué)湘雅二院應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡治療顱內(nèi)疾病62例，其中單純內(nèi)鏡手術(shù)39例（以腦積水、顱內(nèi)囊性病變、腦室系統(tǒng)病變?yōu)橹鳎┯行蕿?2.3%，內(nèi)鏡輔助手術(shù)22例（聽神經(jīng)瘤13例、膽脂瘤2例、側(cè)腦室腫瘤5例，三腦室腫瘤2例），內(nèi)鏡控制手術(shù)1例（鞍內(nèi)垂體瘤），除膽脂瘤大部切除外，其余腫瘤全部切除。本組病例無嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡[30]。

第12頁/共19頁近幾年，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡經(jīng)鼻蝶入路切除垂體瘤的報告很多。經(jīng)鼻－蝶竇入路可分為經(jīng)鼻小柱－鼻中隔入路、經(jīng)鼻前庭－鼻中隔入路、經(jīng)單鼻孔－鼻中隔中段入路及經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路[31，32]。在經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路手術(shù)中，神經(jīng)內(nèi)鏡多被用作唯一的光源及成像手段，而在其他的經(jīng)鼻－蝶竇入路手術(shù)中神經(jīng)內(nèi)鏡常被用作顯微外科手術(shù)操作的輔助工具。

解放軍總醫(yī)院經(jīng)單鼻孔－蝶竇入路切除垂體瘤426例，隨訪3個月至8年，治愈70.9%，控制20.9%，復(fù)發(fā)8.2%。術(shù)后暫時性尿崩癥28.5%，視力惡化1%，腦脊液鼻漏0.5%，假性動脈瘤0.35%，暫時性顱神經(jīng)麻痹0.5%，無永久嚴(yán)重并發(fā)癥[33]。上海第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院采用該入路治療垂體瘤，腫瘤小于3cm的全切除率86.4%，大于3cm的全切除率26.3%，術(shù)后患者癥狀有不同程度改善，隨訪2～9個月未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[34]。正是由于神經(jīng)內(nèi)鏡視野克服了顯微鏡下經(jīng)蝶切除垂體腺瘤的手術(shù)盲區(qū)，較單純顯微手術(shù)相比，它大大地減小了手術(shù)的盲目性，增加了手術(shù)的安全性及全切腫瘤的可能性。

應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，需配套較纖細(xì)的、適合深部操作的器械。由于內(nèi)鏡手術(shù)術(shù)野小，操作空間小，應(yīng)付手術(shù)意外能力差，特別是術(shù)區(qū)有較多出血時，處理較困難，風(fēng)險極大。因此，很難單純應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡切除顱內(nèi)腫瘤。另外，應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)鏡輔助手術(shù)時，術(shù)者首先要具備熟練的顯微手術(shù)技術(shù)，并且接受過良好的內(nèi)鏡操作訓(xùn)練。

第13頁/共19頁4、血管內(nèi)神經(jīng)外科

此技術(shù)系利用微導(dǎo)管經(jīng)血管對腦、脊髓內(nèi)動脈瘤、血管畸形、動靜脈瘺以及富于血管的腫瘤進(jìn)行栓塞，使之閉塞或縮小后便于切除或行放射治療，還可用作經(jīng)皮血管成形術(shù)，對顱外以及顱內(nèi)狹窄或痙攣的動脈進(jìn)行球囊擴(kuò)張，改善腦血流。此外對顱內(nèi)腫瘤經(jīng)導(dǎo)管行超選擇性動脈內(nèi)化療、對缺血性腦血管疾患進(jìn)行溶栓治療也屬于此治療范疇。

血管內(nèi)神經(jīng)外科在國內(nèi)始于80年代，但近年發(fā)展迅速，在國際交流中日益嶄露頭角，令人矚目。1991年Guglielmi用電解可脫彈簧圈(GDC)栓塞動脈瘤，被認(rèn)為是一項革命性改進(jìn)，目前已被廣為采用。2000年以后，用于取代動脈內(nèi)膜切除術(shù)的經(jīng)皮血管腔內(nèi)血管成形術(shù)加支架置入術(shù)(PTAS)應(yīng)用于臨床，北京、上海、天津、廣州和武漢已相繼開展PTAS[35]。Mawad對11例巨大動脈瘤病人進(jìn)行血管內(nèi)保護(hù)性支架植入，在球囊保護(hù)下注入新型液體栓塞劑ONYX栓塞動脈瘤，1例死亡，1例暫時性偏癱，9例隨訪無動脈瘤復(fù)發(fā)。液體栓塞劑可以順應(yīng)動脈瘤形態(tài)固化，減少殘留死腔，達(dá)到完全閉塞動脈瘤。第14頁/共19頁5、放射神經(jīng)外科

我國在這一領(lǐng)域的發(fā)展始于90年代初，與國際上大規(guī)模正式起步年代相仿。此項技術(shù)是利用神經(jīng)影像學(xué)對顱內(nèi)病變進(jìn)行三維精確定位后，再對靶點(diǎn)行聚焦照射。γ－刀利用鈷放射源產(chǎn)生的γ射線聚焦在顱內(nèi)設(shè)定的靶點(diǎn)，使組織產(chǎn)生局灶性壞死，在靶區(qū)邊緣靠放射線陡峭的梯度改變使劑量銳減，因而正常腦結(jié)構(gòu)不受影響，從而達(dá)到手術(shù)切除病灶的效果。X－刀系利用直線加速器球管旋轉(zhuǎn)，行定點(diǎn)照射，射線聚焦于病變處。X－刀治療可分次進(jìn)行，而γ－刀通常僅需一次照射。

放射神經(jīng)外科治療的疾病種類，主要有聽神經(jīng)瘤、腦動靜脈畸形、腦膜瘤、垂體瘤、腦轉(zhuǎn)移瘤、功能性疾病包括三叉神經(jīng)痛、帕金森病、癲癇和強(qiáng)迫癥等。北京天壇醫(yī)院用γ－刀治療海綿竇區(qū)腦膜瘤112例，經(jīng)12～96個月隨訪，影像學(xué)上腫瘤有效控制率95.6%，臨床表現(xiàn)有效控制率94.5%，表明γ－刀可以作為海綿竇區(qū)小型腦膜瘤或術(shù)后殘存腫瘤的主要治療手段，對控制腫瘤復(fù)發(fā)及保證病人生存質(zhì)量起重要作用[36]。以往治療三叉神經(jīng)痛治療靶點(diǎn)選在半月節(jié)，治療劑量低于70Gy。近年，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院以三叉神經(jīng)根近腦橋段為靶點(diǎn)治療三叉神經(jīng)痛，中心劑量為70Gy～80Gy，療效明顯提高。63例病人，在平均19.5個月的隨訪期內(nèi)，疼痛100%完全緩解占57.4%，疼痛緩解＞80%占28.7%，疼痛緩解＞50%占6.53%，總有效率為92.06%，無效和復(fù)發(fā)病人經(jīng)再次γ－刀治療后疼痛緩解[37]。推測70Gy～80Gy的照射造成神經(jīng)突觸，間傳導(dǎo)阻滯而未造成神經(jīng)元損傷，可降低突觸傳遞卻不致干擾正常的軸突傳導(dǎo)。目前，國內(nèi)擁有的這類設(shè)備和治療病種及例數(shù)已居世界前列。更為可喜的是1997年我國自行研制的旋轉(zhuǎn)式伽瑪?shù)东@美國FDA批準(zhǔn)進(jìn)入美國市場。最近，以帶電重粒子為放射源的粒子刀已出現(xiàn)。它比γ－刀或X－刀優(yōu)越之處是靶區(qū)以外組織所受的發(fā)射量近乎于零，可治療體積較大的病變。因價格昂貴，如今世界上只有3臺用于臨床[37]。

第15頁/共19頁6、分子生物神經(jīng)外科學(xué)

利用分子生物化學(xué)的方法治療神經(jīng)外科疾患，目前雖然仍處在研究之中，但是很有前途。分子生物神經(jīng)外科學(xué)包括：

（1）腦惡性腫瘤的基因治療

這種療法是向腫瘤細(xì)胞引入外源性基因，以糾正或補(bǔ)償其基因的缺陷，并通過增強(qiáng)宿主細(xì)胞對腫瘤殺傷能力和機(jī)體防御機(jī)制來達(dá)到治愈腫瘤的目的。包括細(xì)胞周期調(diào)節(jié)和凋亡基因治療、腫瘤侵襲抑制基因治療、血管生成抑制基因治療、免疫調(diào)節(jié)基因治療、自殺基因治療等[38]。北京、上海在國內(nèi)率先進(jìn)行了HSV－tk自殺基因治療膠質(zhì)瘤的研究并正在進(jìn)行一期臨床。

目前，腦膠質(zhì)瘤基因治療仍存在一些困難，如：

(1)膠質(zhì)瘤的病理機(jī)制尚未闡明，因而缺乏特異性強(qiáng)的靶基因。

(2)膠質(zhì)瘤細(xì)胞存在異質(zhì)性，轉(zhuǎn)染單個基因難以對全部腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生作用。

(3)腫瘤細(xì)胞遺傳狀態(tài)不穩(wěn)定，易對治療產(chǎn)生抵抗性。

(4)目前所用的基因轉(zhuǎn)載系統(tǒng)在轉(zhuǎn)染效率、定向性、攜帶目的基因數(shù)量、免疫原性、安全性等方面存在不足。

相信隨著基因轉(zhuǎn)載系統(tǒng)的改進(jìn)和大規(guī)模快速基因測序的推廣，膠質(zhì)瘤基因治療一定會有更好的應(yīng)用前景[39]。

第16頁/共19頁（2）神經(jīng)干細(xì)胞

近年來基礎(chǔ)研究出現(xiàn)了兩個重要進(jìn)展[40]。首先發(fā)現(xiàn)