心內(nèi)科冠心病護理查房

心內(nèi)科冠心病護理查房第1頁/共56頁

護理查房內(nèi)容

冠狀動脈硬化性心臟病

的護理查房

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內(nèi)容提要1.基本概念2.發(fā)病因素3·臨床分型4·輔助檢查5·治療原則6·常規(guī)護理問題及措施第3頁/共56頁

冠心病是指冠狀動脈粥樣硬化及冠狀動脈功能性改變(如痙攣)使血管腔狹窄阻塞導(dǎo)致心肌相對或絕對缺血、缺氧而引起的心臟病，其全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，亦稱缺血性心臟病(coronaryheartdiseaseCHD)

概念第4頁/共56頁什么是動脈粥樣硬化?

是一種與血脂異常，與血管壁成分改變有關(guān)的動脈疾病，主要累及彈力性動脈和彈力肌型動脈。第5頁/共56頁冠狀動脈粥樣硬化正常冠狀動脈病變冠狀動脈動脈斑塊血栓第6頁/共56頁冠心病特性心臟猝死80%為冠心病發(fā)病率:歐美極為常見，我國急劇↑，較20世紀(jì)50年代增加15倍死亡率高—“第一殺手”,美國占人口1/3-1/2我國北方地區(qū)人群（25—64歲）冠心病事件的發(fā)病率為30-100例/10萬，南方地區(qū)為3-10例/10萬，死亡率北方地區(qū)為20-70例∕10萬，南方為2-6例∕10萬我國城市發(fā)病率：53.5%；農(nóng)村發(fā)病率：40.4%性別差異大：男﹥女可防可控第7頁/共56頁冠心病的易患因素或危險因素第8頁/共56頁肥胖職業(yè)(勞累)冠心病的易患因素或危險因素第9頁/共56頁冠心病的易患因素或危險因素第10頁/共56頁臨床分型*無癥狀性心肌缺血（隱匿型冠心病）

*心絞痛型*心肌梗死型*缺血性心肌病型*猝死型第11頁/共56頁*心絞痛*心肌梗死冠心病★第12頁/共56頁

在冠狀動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈的供血不足，導(dǎo)致心肌短暫、急劇性缺血缺氧。心絞痛概念第13頁/共56頁急性心肌梗死

是指冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上發(fā)生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久（1h以上）的缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌壞死。

概念第14頁/共56頁一.病因和發(fā)病機制第15頁/共56頁病因與發(fā)病機制最基本的原因是冠狀動脈狹窄、痙攣心肌血氧供需矛盾心絞痛/心肌梗死心肌血氧供應(yīng)暫時減少/心肌血氧供應(yīng)持續(xù)減少1小時以上第16頁/共56頁二.臨床表現(xiàn)第17頁/共56頁

心絞痛的臨床表現(xiàn)疼痛部位：主要位于胸骨后，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達無名指和小指或整個左上肢疼痛。疼痛的性質(zhì)：常有壓迫、緊縮、燒灼感。疼痛發(fā)作誘因：多于體力勞動或情緒激動時誘發(fā)疼痛持續(xù)時間：一般為3—5分鐘，嚴(yán)重者可達10—15分鐘。疼痛緩解方式：停止活動后即可緩解，或舌下含服硝酸甘油也能在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。第18頁/共56頁心肌梗塞的臨床表現(xiàn)１.

胸骨后或心前區(qū)劇痛，向左肩、左臂或他處放射，且疼痛持續(xù)半小時以上，經(jīng)休息和含服硝酸甘油不能緩解。２.

呼吸短促、頭暈、惡心、寒戰(zhàn)、多汗、脈搏細微。３.

皮膚濕冷、灰白、重病病容。４.

大約十分之一的病人的唯一表現(xiàn)是暈厥或休克。

第19頁/共56頁是最嚴(yán)重的癥狀常發(fā)生在起病后數(shù)小時～1周內(nèi)。其中心律失常極常見，是死亡最主要的原因。7.心律失常8.低血壓或休克9.心力衰竭5.全身癥狀：體溫多在38℃左右6.消化道癥狀：常伴惡心、嘔吐和腹脹痛第20頁/共56頁三、輔助檢查第21頁/共56頁ECG

心絞痛（1）靜息心電圖：常正常，可有ST-T改變（2）發(fā)作時：心電圖ST段及T波缺血性改變，

ST段壓低，T波低平或倒置。第22頁/共56頁心肌梗死動態(tài)改變

正常急性期第23頁/共56頁特征性改變：寬而深的Q波（病理性Q波）

ST段抬高呈弓背向上型

T波倒置第24頁/共56頁四、治療要點第25頁/共56頁冠心病治療輕微的冠脈病變一般可以不做冠狀動脈介入治療<PCI>治療，通常以藥物治療為主狹窄較重的冠脈病變需要做PCI治療有些更復(fù)雜更特殊的病變需要進行外科手術(shù)，如心臟外科搭橋術(shù)第26頁/共56頁2、一般治療：休息、吸氧、監(jiān)護。3、止痛：嗎啡5-10mg皮下注射或杜冷丁50-100mg肌注，硝酸甘油0.3-0.6mg含服。4、對癥（1）急性心梗：24小時內(nèi)不宜用洋地黃。（2）心律失常：室性立即用利多卡因；室顫除顫；心率慢用阿托品。（3）休克：按常規(guī)處理。第27頁/共56頁5、抗血小板治療（1）阿司匹林（2）氯吡格雷（3）替羅非班6、抗凝藥物低分子肝素鈣華法林7、他汀類藥物，瑞舒伐他汀鈣辛伐他汀8、?受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑第28頁/共56頁一般資料科室：心內(nèi)科病區(qū)：九病區(qū)床號：24床姓名：袁興康性別：男年齡：77歲住院時期：2015、6、16住院證號：20156759第29頁/共56頁病程簡要主訴：活動后胸悶、氣喘5年，加重伴頭暈2天?，F(xiàn)病史：患者5年前于活動后出現(xiàn)胸悶，呈憋悶感，心慌、氣喘，無胸痛及放射痛，持續(xù)時間約30分鐘，休息后癥狀緩解，之后胸悶反復(fù)發(fā)作均為活動后明顯，多次入住我院經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)。2天前患者于活動后再次出現(xiàn)胸悶心慌氣喘，伴頭暈全身乏力，無全身出汗、自服?硝酸甘油?2粒后癥狀緩解不第30頁/共56頁病程簡要明顯且發(fā)作較前頻繁，為進一步診治就診我院，門診擬“冠心病、高血壓3級（很高危）”收入院。既往史：有“高血壓”病史7年，最高血壓達210／110mmhg，未規(guī)律服降壓藥，血壓控制不詳，“冠心病”病史5年，無糖尿病病史，無藥物食物過敏史第31頁/共56頁入院查體T36.9·CP80次／分

R20次／分BP140／70mmhg患者神志清，精神一般，步入病房，自主體位，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及、聽診肺部呼吸音清、聽診未聞及干濕性啰音，心前區(qū)無隆起心尖搏動位于第五肋間左段骨中線內(nèi)側(cè)0·5CM處、心率80次／分，節(jié)律不規(guī)則，第一心音強弱不等，各瓣膜心臟聽診區(qū)未聞及病第32頁/共56頁入院查體理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未及，雙側(cè)肢體肌力正常、雙下肢有水腫，生理反射存在，病理反射未引出。6月16日入院予一級護理、吸氧、擴冠、抗凝、調(diào)脂、強心利尿、降壓等藥物對癥處理必要輔助檢查明確診斷為“①冠心病心功能Ⅲ級心律失常高血壓3很高危）”第33頁/共56頁輔助檢查心電圖（2015–06–16）：心房顫動、ⅠavL、V3–V6ST段壓低、T波倒置第34頁/共56頁輔助檢查心臟彩超：房顫、主動脈瓣及二尖瓣退行性病變第35頁/共56頁輔助檢查第36頁/共56頁輔助檢查第37頁/共56頁輔助檢查第38頁/共56頁明確診斷1冠心病2心功能Ⅲ級3心律失常4高血壓3級（很高危）第39頁/共56頁診療計劃

1按心內(nèi)科常規(guī)護理，予休息、吸氧、低鹽、低脂、低糖高蛋白高纖維飲食、忌熱量、脂肪、膽固醇過高的飲食2查心電圖，血常規(guī)，大生化，凝血四項，肌鈣蛋白，彩超等，完善相關(guān)檢查

3予靜脈滴注生脈、黃芪、前列地爾擴冠抗凝營養(yǎng)心肌補氣等藥物治療。

第40頁/共56頁診療計劃4口服阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣、依那普利美托洛爾非洛地平蘭索拉唑呋塞米螺內(nèi)酯華法林等保護胃黏膜穩(wěn)斑抗凝降壓調(diào)脂強心利尿藥物應(yīng)用<第41頁/共56頁心臟病患者長期服用抗凝藥物注意事項部分心臟病患者植入機械瓣膜或房顫須服用華法林進行抗凝治療，使血液維持一定的稀釋度，避免血栓栓塞，在進行抗凝治療期間，應(yīng)注意以下幾點?1.定期檢查凝血功能，開始時，抽血檢驗會較頻密，這是為了調(diào)整出最恰當(dāng)?shù)膭┝?。在接收華法林治療期間，在未向醫(yī)生咨詢之前，不可開始或停止服用任何其他藥物，因為某些藥物〖例如阿司匹林或一些抗生素〗可能會影響華法林的療效。2.避免攝入過量黃豆產(chǎn)品及含維生素k較高的食物?菠菜，芥菜，西蘭花，青蘿卜，紫菜，綠茶等含維生素k較高的較高的食物可能影響抗凝藥物療效，應(yīng)盡量避免；避免過量飲酒。同時服用其他藥物應(yīng)調(diào)整劑量?活血化瘀的藥物，含有阿司匹林，水楊酸的藥物等都會與華法林發(fā)生協(xié)同作用，而長期使用廣譜抗生素會導(dǎo)致正常的菌群失調(diào)，需及時調(diào)整華法林劑量。第42頁/共56頁5.警惕抗凝過量?抗凝過量可導(dǎo)致各種出血并發(fā)癥如尿液有血污濁或呈深色，糞便呈黑黏狀，皮下出血，牙齦出血，鼻出血等，若出現(xiàn)以上任何一種癥狀，請立即通知醫(yī)生，應(yīng)及時減少抗凝藥的用量。第43頁/共56頁護理相關(guān)的第44頁/共56頁1、心輸出量減少與心功能下降有關(guān)

護理措施：1.保持病室安靜、注意保暖、可取半臥位或高枕臥位休息。2.飲食上要控制鈉鹽的攝入、宜低鹽低脂，高纖維、少量多餐3·必要時予吸氧4·按醫(yī)囑給予強心利尿、擴冠等藥物對癥治療5.病情觀察：心律尿量水腫的改變情況評價：患者現(xiàn)在下床活動訴無明顯不適，24小時尿量正常水腫較前明顯減輕第45頁/共56頁2氣體交換性受損與胸悶心慌有關(guān)護理措施：1保持病室空氣新鮮2.必要時給患者取半臥位休息、持續(xù)高流量吸氧3·指導(dǎo)有效呼吸4.予心理護理以免焦慮和恐懼而過度通氣評價：患者6.21平臥及下床活動時無胸悶氣促第46頁/共56頁3、有出血的危險與使用抗凝劑有關(guān)

護理措施：1.嚴(yán)密觀察生命體征.2.隨時觀察患者的口腔黏膜有無出血，皮膚有無出血點，痰中有無帶血絲，鼻鈕有無出血。3.如有出血情況，及時通知醫(yī)師，并立即配合醫(yī)生給予積極的處理，（如立即停藥，并遵醫(yī)囑使用止血藥物）。4.遵醫(yī)囑定期檢查凝血功能5.予飲食指導(dǎo)避免攝入含維生素k食物5藥物指導(dǎo)評價?患者無出血現(xiàn)象

第47頁/共56頁4、有便秘的危險與進食少，活動少排便方式的改變

護理措施：①指導(dǎo)患者家屬給予富含纖維素的水果和蔬菜的食物②排便時勿用力，如遇大便干結(jié)，遵醫(yī)囑口服果導(dǎo)片或應(yīng)用開塞露③排便時提供隱蔽的環(huán)境④加強腹部按摩。評價：患者大便通暢第48頁/共56頁5、焦慮與疾病的反復(fù)發(fā)作有關(guān)1.向患者介紹疾病的相關(guān)知識和危險因素2.向患者介紹成功的案例3.指導(dǎo)病人使用消除焦慮的方法，如多與他人聊天，家屬關(guān)心，安慰。4.向患者介紹病區(qū)環(huán)境，主管醫(yī)生和責(zé)任護士，使其熟悉環(huán)境5.密切觀察病人的情緒反應(yīng)，給予心理疏導(dǎo)與支持評價：一周后患者情緒穩(wěn)定第49頁/共56頁6、知識缺乏與缺乏疾病相關(guān)知識有關(guān)1.向患者解釋疾病產(chǎn)生原因，發(fā)生發(fā)展及現(xiàn)今的治療水平2.解釋常用藥物的作用，副作用3.各種護理操作前應(yīng)向病人做好詳細的解釋工作4.經(jīng)常與病人交換對疾病的看法評價?對疾病有初步的認識?第50頁/共56頁7?睡眠形態(tài)的改變與胸悶心慌有關(guān)1.觀察病人的情緒變化，了解原因及時心理支持2.了