外科圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理

外科圍手術(shù)期快速康復(fù)護(hù)理第1頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四快速康復(fù)外科（ERAS）的定義ERAS的概念是1997年丹麥外科醫(yī)生Kehlet等首先報道并予以實施的。以減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)為原則的加速康復(fù)外科(fasttracksurgery,FTS)理念應(yīng)運而生,并逐漸成為圍手術(shù)期處理的關(guān)鍵。加速康復(fù)外科曾有多個名稱,現(xiàn)在國內(nèi)外普遍采用的名稱為ERAS(enhancedrecoveryaftersurgery)”。ERAS是采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的優(yōu)化措施,以減少手術(shù)患者生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激,實現(xiàn)手術(shù)患者的快速康復(fù)。以多學(xué)科協(xié)作為基礎(chǔ)，并以循證為原則，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)的多模式的照顧快速康復(fù)的定義由FTS到目前普遍采用ERASFTS先驅(qū)：丹麥醫(yī)生KehletH第2頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四快速康復(fù)外科的主要目的及意義發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的一個重要病理生理基礎(chǔ)是手術(shù)創(chuàng)傷、術(shù)中低溫、不適當(dāng)?shù)囊后w治療、術(shù)后疼痛和患者長期不活動等引起的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)ERAS主要是控制圍手術(shù)期的病理生理學(xué)反應(yīng),目的是促進(jìn)患者康復(fù),而不僅僅是為了早期出院多種因素導(dǎo)致的機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)第3頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四與傳統(tǒng)治療相比，ERAS帶來更多患者獲益一項研究比較了20名開放式結(jié)腸切除術(shù)/標(biāo)準(zhǔn)治療和20名腹腔鏡下結(jié)腸切除術(shù)/快速康復(fù)治療的療效。

加速康復(fù)外科可減少手術(shù)時間，減少并發(fā)癥、縮短住院時間和降低治療費用（4993美元vs11383美元P<0.001）。BosioRM,etal.TheAmericanJournalofSurgery2007;193:413-416.P<0.01P<0.01P<0.01第4頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ERAS在全球的發(fā)展李寧.中華胃腸外科雜志2015;18(7):635-637.1997年，丹麥Kehlet教授首先提出ERAS的概念2001年，歐洲5國(蘇格蘭、荷蘭、瑞典、挪威、丹麥)率先成立ERAS合作組2005年，歐洲臨床營養(yǎng)和代謝委員會(ESPEN)提出了統(tǒng)一的ERAS方案2006年，Wind等提出的加速康復(fù)結(jié)腸外科方案成為當(dāng)前REAS的基本要點2010年，歐洲ERAS學(xué)會在瑞典成立2015年，美國第一屆ERAS學(xué)術(shù)會議在華盛頓召開2012年，第一屆ERAS學(xué)術(shù)會議在法國召開第5頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期第6頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期第7頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四什么是“預(yù)防鎮(zhèn)痛”

術(shù)前

術(shù)中

術(shù)后

為防止痛覺過敏的發(fā)生，在術(shù)前采取鎮(zhèn)痛措施以減緩術(shù)后痛的發(fā)生，即“預(yù)防鎮(zhèn)痛與抗炎”；早進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛Anesthesiology2003;98:151–5CurrentOpinioninAnaesthesiology2006,19:551–55圍手術(shù)期第8頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四快速康復(fù)外科的引入

FastTrackSurgery

采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)。第9頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ERAS理念在中國正不斷完善與發(fā)展，逐步

形成中國特色的加速康復(fù)外科路徑多學(xué)科協(xié)作，優(yōu)化圍術(shù)期管理，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)以患者為中心減少術(shù)后并發(fā)癥，達(dá)到快速康復(fù)縮短住院天數(shù)，加快病床周轉(zhuǎn)率節(jié)省醫(yī)療資源麻醉師外科醫(yī)生呼吸會診醫(yī)生護(hù)士康復(fù)師重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)生氣道管理優(yōu)化麻醉手術(shù)應(yīng)激營養(yǎng)支持患者教育其他圍手術(shù)期管理VaradhanKK,etal.CritCareClin2010;26(3):527-547.第10頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四優(yōu)化圍手術(shù)期管理措施推薦術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前宣教營養(yǎng)不良的篩查和治療禁食及口服碳水化合物預(yù)防性使用抗菌藥物預(yù)防性抗血栓治療呼吸系統(tǒng)管理及并發(fā)癥防治麻醉管理的優(yōu)化營養(yǎng)支持減少手術(shù)應(yīng)激ERAS理念核心原則術(shù)后相關(guān)問題處理疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛術(shù)后盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食補(bǔ)充口服營養(yǎng)制劑各種管路的管理切口管理促進(jìn)腸功能恢復(fù)早期下床活動微創(chuàng)理念保溫PPI干預(yù)麻醉深度管理呼吸管理肌松監(jiān)測和術(shù)后殘余肌松作用的預(yù)防術(shù)中保溫液體治療血糖控制預(yù)防下肢深靜脈血栓形成預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐術(shù)前肺功能評估肺康復(fù)鍛煉抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素、支氣管擴(kuò)張劑等治療第11頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四麻醉切口及術(shù)式體溫控制引流管鼻胃管放置體液管理術(shù)前宣教優(yōu)化患者身體狀況術(shù)前無腸道準(zhǔn)備術(shù)前禁食術(shù)前口服碳水化合物及營養(yǎng)抗焦慮用藥抗血栓治療預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后盡早下床活動防止術(shù)后惡心嘔吐術(shù)后血糖控制術(shù)后營養(yǎng)支持防止術(shù)后腸梗阻系統(tǒng)評估ERAS在普外科圍術(shù)期的應(yīng)用第12頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)前第13頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ERAS要求對患者進(jìn)行術(shù)前宣教ClinicalNutrition31(2012)783-800ClinicalNutrition31(2012)801-816ClinicalNutrition31(2012)817-830多數(shù)患者在術(shù)前存在不同程度的恐慌與焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)的成功與安全，害怕術(shù)中術(shù)后的疼痛及并發(fā)癥，個別患者還會產(chǎn)生嚴(yán)重的緊張、恐懼、悲觀等負(fù)面情緒，均會造成不良的應(yīng)激反應(yīng)。.采用多元化健康教育：紙質(zhì)、影像、個體、集體.讓患者及家屬參與.宣教內(nèi)容：對促進(jìn)康復(fù)的各種建議（呼吸訓(xùn)練、咳嗽訓(xùn)練、床上排便、疼痛評估、術(shù)后早期活動、預(yù)防血栓…）.告知早期拔管、早期活動的建議和措施第14頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四根據(jù)患者回答選擇相關(guān)選項是（可以清晰說明）否（不知道或不清楚）你知道幾點鐘以后禁食嗎？你知道手術(shù)衣穿著的要求嗎？你知道手術(shù)時務(wù)必攜帶和去除的物品嗎？你知道家屬去哪兒等待嗎？你能演示一遍深呼吸嗎？您能演示一遍有效咳嗽嗎？你知道疼痛怎么表達(dá)嗎？（舉例）您手術(shù)后是否可以早起活動？您知道早起活動的意義嗎？（舉例）您知道手術(shù)后常見的并發(fā)癥和不適的情況嗎？（舉例）ERAS要求對患者進(jìn)行術(shù)前宣教Teach-back原則即在健康教育后，讓受教育者用自己的語言表達(dá)對教育信息的理解，對于受教育者理解錯誤或者是未理解的信息，教育者再次進(jìn)行強(qiáng)調(diào)，直到受教育者正確掌握所有信息為止。在國外，

Teach-back方法被廣泛應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域.普外科圍手術(shù)期集體教育評估反饋表：第15頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四食物種類禁食時間（小時）

清飲料2

母乳4

牛奶、配方奶6

淀粉固體6

脂肪固體6

術(shù)前2小時術(shù)前6小時手術(shù)禁食透明液體禁食固體食物美國麻醉協(xié)會對禁食時間的推薦ERAS關(guān)于術(shù)前禁食的要求若患者無糖尿病史，推薦手術(shù)前飲用400ML含12.5%碳水化合物飲料，可減緩肌餓、口渴、焦慮情緒，降低術(shù)后胰島素抵抗和高血糖的發(fā)生率。第16頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ERAS關(guān)于術(shù)前腸道準(zhǔn)備傳統(tǒng)方法ERAS

使用舒泰清導(dǎo)泄或灌腸術(shù)前一天清淡飲食禁食12h，禁飲8h禁食6h，禁飲2h提倡無腸道準(zhǔn)備理念第17頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ERAS建議術(shù)前抗血栓治療推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，有間歇性充氣加壓裝置，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌患者的預(yù)防應(yīng)延長28天。推薦：患者應(yīng)穿好合適的彈力襪，并接受低分子量肝素藥物預(yù)防。大腸癌或其他靜脈血栓風(fēng)險增加患者的預(yù)防應(yīng)考慮延長28天。直腸、盆腔擇期手術(shù)擇期結(jié)腸手術(shù)胰十二指腸手術(shù)推薦：低分子量肝素減少血栓并發(fā)癥風(fēng)險（術(shù)前2-12小時開始使用），應(yīng)持續(xù)使用至出院后4周。與硬膜外麻醉一起使用時，必須嚴(yán)格跟隨指南。機(jī)械裝置預(yù)防應(yīng)當(dāng)用于高血栓風(fēng)險的患者第18頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四惡性腫瘤、復(fù)雜性手術(shù)、化療和長時間臥床是靜脈血栓栓塞癥的危險因素，存在危險因素的患者若無預(yù)防性抗血栓治療，術(shù)后深靜脈血栓形成發(fā)生率可達(dá)30%，致死性肺栓塞發(fā)生率近1%。推薦中、高危患者（Caprini評分≥3分）手術(shù)前2～12h開始預(yù)防性抗血栓治療，并持續(xù)用藥至出院或術(shù)后14d。靜脈血栓栓塞癥高?；颊叱幬镏委熗?，必要時應(yīng)聯(lián)合機(jī)械措施，如間歇性充氣壓縮泵或彈力襪等。

0-1分：低危，盡早活動，物理預(yù)防

2分：中危：低分子肝素抗凝，加物理預(yù)防3-4分高危：低分子肝素抗凝，加物理預(yù)防

5-7分：極高危，低分子肝素抗凝，加物理預(yù)防。不能單用物理預(yù)防第19頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四ERAS推薦術(shù)前預(yù)防性抗生素治療預(yù)防性抗生素的使用可防止手術(shù)部位感染，應(yīng)該在切皮前30-60分鐘單劑量的方式使用。術(shù)間也可能使用重復(fù)劑量，這個由藥物的半衰期和持續(xù)作用時間來決定。ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”來積極控制患者的疼痛ERAS建議術(shù)前“預(yù)防鎮(zhèn)痛”第20頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)中第21頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四手術(shù)方式的選擇

1987年法國人PhilippeMouret完成了首例腹腔鏡膽囊手術(shù)，成為現(xiàn)代微創(chuàng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的里程碑。

短短20多年來，微創(chuàng)學(xué)科的發(fā)展日新月異

，腔鏡、達(dá)芬奇機(jī)器人等技術(shù)的發(fā)展讓手術(shù)切口越來越小。第22頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四

小切口≠小手術(shù)腹腔鏡手術(shù)是微創(chuàng)外科的典型代表小切口不是只能完成LC等小手術(shù)，肝切除術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)同樣可以微創(chuàng)方式完成切口小不等于手術(shù)小，需經(jīng)小切口完成傳統(tǒng)入路相同的手術(shù)，效果相似甚至更優(yōu)第23頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四肝膽胰手術(shù)中微創(chuàng)的應(yīng)用開腹肝臟切除的手術(shù)切口腹腔鏡肝臟切除的手術(shù)切口最直觀感受：切口小，疼痛輕第24頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)中保溫術(shù)中監(jiān)測體溫，可采用預(yù)加溫、提高手術(shù)室室溫、使用液體加溫裝置、加溫毯、暖風(fēng)機(jī)等措施維持患者術(shù)中中心體溫>36℃。第25頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四液體治療液體治療的目的是通過優(yōu)化循環(huán)容量以改善組織灌注，應(yīng)使患者的血容量和心血管功能相匹配，避免容量不足及容量過負(fù)荷。中小手術(shù)可遵循“標(biāo)準(zhǔn)方案”（生理需要量+術(shù)前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴(kuò)張）補(bǔ)充平衡晶體液，基礎(chǔ)量為1～2ml?kg－1?h－1，按需給予1～2L的補(bǔ)充劑量；術(shù)中失血量可按1∶1補(bǔ)充晶體液、膠體液和（或）血制品；監(jiān)測呼吸頻率、心率和血氧飽和度.復(fù)雜性手術(shù)需要精準(zhǔn)的補(bǔ)液方案，采用“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”策略，完善監(jiān)測，避免血管外容量過負(fù)荷及組織水腫。使用血管活性藥物治療區(qū)域阻滯后血管擴(kuò)張導(dǎo)致的低血壓?，F(xiàn)有證據(jù)表明，術(shù)中首選補(bǔ)充平衡鹽晶體溶液。

目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：建立血流動力學(xué)監(jiān)測（每搏輸出量、心排血量、收縮壓變異率、脈壓變異率及每搏輸出量變異率等）后，以1～2ml?kg－1?h－1平衡鹽晶體液為基礎(chǔ)，根據(jù)監(jiān)測指標(biāo)進(jìn)行補(bǔ)液試驗。（以每搏輸出量為例，當(dāng)每搏輸出量下降時，給予200～250ml膠體液或平衡鹽晶體液；若每搏輸出量增加10%～15%或更高，繼續(xù)補(bǔ)充200ml液體；如每搏輸出量增加少于10%，停止補(bǔ)液試驗，繼續(xù)給予基礎(chǔ)補(bǔ)液。）第26頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四血糖控制術(shù)中使用胰島素控制血糖接近正常（<10mmol/L），并注意避免低血糖。第27頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)中局部切口的處理部分手術(shù)術(shù)中對縫合部位采用局部麻醉（以羅哌卡因為佳）能讓患者術(shù)后疼痛明顯減輕。第28頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四術(shù)后第29頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四攙扶行走下床活動2-3次術(shù)后第二天床上坐起、鼓勵下床活動1-2次術(shù)后第一天Q2H翻身床上活動手術(shù)當(dāng)天早期活動術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早期下床活動的重要保障。第30頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四01深呼吸有效咳嗽02肺叩打BID03呼吸功能鍛煉霧化吸入BID第31頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四常規(guī)評估：將疼痛作為第五項生命體征。對所有患者進(jìn)行疼痛篩查，至少每日一次。入院時評估+每日評估個體化評估：鎮(zhèn)痛治療方案更改后；非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min(皮下30分，靜脈15分鐘）；口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1h。如果疼痛評估結(jié)果理想，恢復(fù)常規(guī)評估。當(dāng)患者報告疼痛，或出現(xiàn)新的疼痛時。當(dāng)患者正常入睡時，不需要進(jìn)行疼痛評估。

疼痛管理第32頁，共36頁，2023年，2月20日，星期四疼痛評估的工具—強(qiáng)度主觀強(qiáng)度評估工具數(shù)字評分法語言描述法視覺模擬評分法臉譜法客觀強(qiáng)度評估工具行為疼痛評估量表（Be