醫(yī)療服務項目目錄調(diào)整系統(tǒng)對接方案

醫(yī)療服務項目目錄調(diào)整系統(tǒng)對接方案

一、 目錄調(diào)整前后的主要不同點

本次診療目錄的調(diào)整，與現(xiàn)行的診療目錄最主要的區(qū)別是新目錄中將按照物價局對醫(yī)療服務項目及服務設施定價的標準，從現(xiàn)行的“單個項目”向由多條單個項目“打包”后形成的“組合式項目”的轉(zhuǎn)變?！皢蝹€項目”的目錄中，每個醫(yī)療服務項目對應的每一個險種和參保人群都只有一個標準的報銷比例，超過最高限價范圍的費用按超標費用處理。

在“組合式項目”的目錄中，將出現(xiàn)大量的“打包”項目，即一個項目中包括了多條子項目，根據(jù)包含的子項目報銷比例的不同，會出現(xiàn)一個“組合式項目”同時存在甲類）、乙類、自費和超標費用。醫(yī)療機構(gòu)費用發(fā)生時，將結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的實際價格和目錄中每個報銷比例對應的最高限價分別計算各類別對應的符合報銷范圍內(nèi)的費用、先自付費用、超標費用和自費費用。

以醫(yī)療保險為例，說明診療目錄調(diào)整前后項目屬性的主要變化：醫(yī)療服務項目費用等級在原來甲、乙、丙的基礎上增加混合類（H）。

二、系統(tǒng)調(diào)整和切換對接的主要步驟

醫(yī)療服務項目調(diào)整工作主要涉及市級業(yè)務部門進行新目錄數(shù)據(jù)庫的調(diào)整、金保中心端系統(tǒng)對應數(shù)據(jù)庫表及程序的適應性調(diào)整、定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一標準接口相關(guān)視圖及交易的調(diào)整、定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)對接（包括對新診療目錄的顯示、查詢和對照、相關(guān)打印單據(jù)格式及內(nèi)容的調(diào)整）等環(huán)節(jié)。

1.市級業(yè)務部門完成目錄的調(diào)整，最終確定目錄條目及內(nèi)容；2.金保系統(tǒng)開發(fā)商確定目錄格式并完成新目錄的系統(tǒng)導入；3.接口商完成前置機視圖格式（東軟接口）和統(tǒng)一標準接口目錄下載交易（銀海、萬達接口）的調(diào)整并公布給各定點醫(yī)療機構(gòu)和HIS開發(fā)商，同時定點醫(yī)療機構(gòu)和HIS開發(fā)商進行適應性調(diào)整；4.接口商將新診療目錄下載到前置機（東軟接口）或完成下載交易的調(diào)整并通知定點醫(yī)療機構(gòu)和HIS開發(fā)商調(diào)用下載（銀海、萬達接口）；5.定點醫(yī)療機構(gòu)進行目錄對照和HIS系統(tǒng)調(diào)整對接；6.新診療目錄正式啟用。

(一) 市級業(yè)務部門業(yè)務部門和金保業(yè)務系統(tǒng)進行新診療目錄項目的新增

市級業(yè)務部門要在舊診療目錄明細屬性的基礎上，結(jié)合新版目錄的要求，形成一套全新的診療和服務設施目錄。在新診療目錄的每一條醫(yī)療服務項目中，除了包含項目的社保及物價局要求的基本屬性外，還詳細記錄了每一個項目對應的職工醫(yī)療、居民醫(yī)療、工傷保險、生育保險、離休醫(yī)療等不同人群、不同險種、不同報銷類別的具體待遇屬性和標準，以適應各種情況下費用結(jié)算的需要。

(一) 市級業(yè)務部門業(yè)務部門和金保業(yè)務系統(tǒng)進行新診療目錄項目的新增

新診療目錄整理完成后，中心端應用系統(tǒng)開發(fā)商根據(jù)系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫及程序設計的標準和要求將新的診療目錄導入系統(tǒng)中，并確保新舊診療目錄并行期間中心及定點接口原有業(yè)務不受影響。

(二) 接口商對定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一標準接口部分視圖及交易的調(diào)整新診療目錄在原目錄的基礎上，新增了相關(guān)的項目屬性。因此，要將新目錄完整展示給各定點醫(yī)療機構(gòu)，需要對現(xiàn)行的定點統(tǒng)一標準接口提供的相關(guān)視圖和交易進行調(diào)整。對于使用前置機作為數(shù)據(jù)緩存模式的接口（東軟接口），不涉及接口交易的調(diào)整，只涉及前置機數(shù)據(jù)庫中診療目錄視圖（ZLXM）的更新，（定點醫(yī)療機構(gòu)通過前置機HISINTERFACE用戶重建視圖，方法為：Createorreplaceviewzlxmasselect*fromhis_pro.zlxm）。新的診療目錄視圖會將本次調(diào)整及新增的內(nèi)容都包含進去，同時，為保證新舊目錄的并行及考慮到對定點HIS程序的影響，原醫(yī)療服務項目視圖中的所有字段及字段含義均保持不變。

(二) 接口商對定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一標準接口部分視圖及交易的調(diào)整

對于無前置機模式的接口（銀海、萬達接口），接口交易中的“目錄變動查詢下載（交易代碼：24）”交易的醫(yī)療服務項目下載返回內(nèi)容將受到影響。新的診療目錄整理完成后，調(diào)用該交易獲取診療目錄明細時，將把本次新增內(nèi)容返回給HIS，原交易中定義的醫(yī)療服務項目下載返回結(jié)果的內(nèi)容將有所變化，同時，為保證新舊目錄的并行及考慮到對定點HIS程序的影響，以及更好的在醫(yī)院端展示和使用醫(yī)保目錄屬性，HIS開發(fā)商和醫(yī)院要及時做好改造和對接工作，原交易中定義的格式均保持不變，新增內(nèi)容將在原返回參數(shù)的最后進行延伸。調(diào)整后的診療目錄視圖格式和目錄下載交易返回參數(shù)的詳細說明，請定點醫(yī)療機構(gòu)和HIS開發(fā)商及時聯(lián)系接口商獲取。

(三) 定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)進行對接調(diào)整1、 及時更新本機構(gòu)HIS系統(tǒng)內(nèi)的醫(yī)療服務項目目錄定點醫(yī)療機構(gòu)應在將物價公布的最新版醫(yī)療服務項目目錄在HIS開發(fā)商的協(xié)助及時更新到本機構(gòu)HIS系統(tǒng)內(nèi)的對應數(shù)據(jù)表中，同時確定本醫(yī)院使用的醫(yī)療服務項目目錄及內(nèi)容。

(三) 定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)進行對接調(diào)整2、做好新目錄對照工作定點醫(yī)療機構(gòu)可通過統(tǒng)一標準社保接口，下載全新整理完成的醫(yī)保診療目錄。新診療目錄將從2015年4月1日起啟用，定點醫(yī)療機構(gòu)需要在啟用時間之前通過HIS系統(tǒng)完成本醫(yī)院更新的物價醫(yī)療服務項目目錄與新醫(yī)保診療目錄的對照工作。為便于區(qū)分，新醫(yī)保診療目錄中所有明細條目的“醫(yī)保流水號”將以7、8開頭（舊診療目錄明細以6開頭），流水號長度仍保持5位不變，項目編碼為國家標準編碼，建議HIS系統(tǒng)通過國家標準編碼將本機構(gòu)更新的醫(yī)療服務項目目錄與新醫(yī)保醫(yī)療服務項目目錄進行關(guān)聯(lián)對照，提高對照效率。

(三) 定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)進行對接調(diào)整3、及時對HIS系統(tǒng)進行調(diào)整（1）若使用無前置機模式的接口（銀海、萬達接口），HIS系統(tǒng)需要對調(diào)用“目錄變動查詢下載（交易代碼：24）”交易進行相關(guān)改造，以便獲取新增的目錄屬性（字段），采用前置機模式的接口（東軟接口），可通過前置機數(shù)據(jù)庫重建診療目錄視圖（ZLXM）獲取新增的目錄屬性（字段）；

(三) 定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)進行對接調(diào)整（2）調(diào)整HIS系統(tǒng)中與醫(yī)療服務項目數(shù)據(jù)庫表結(jié)構(gòu)或數(shù)據(jù)存儲的樣式，新增本次新診療目錄調(diào)整新加的字段，以便存儲從前置機視圖（ZLXM）直接獲取或通過24交易下載到醫(yī)療機構(gòu)本地的醫(yī)療服務項目信息，方便展現(xiàn)給醫(yī)療機構(gòu)操作人員，進行診療目錄的查找和對照。

(三) 定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)進行對接調(diào)整（3）根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)的需要，調(diào)整HIS系統(tǒng)中的顯示、查詢及相關(guān)單據(jù)打印的內(nèi)容和格式。（4）保留舊醫(yī)療服務項目目錄，HIS系統(tǒng)進行相應的調(diào)整，以適應新目錄啟用后，結(jié)算啟用時間前的費用及退費的需要。

(三) 定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)進行對接調(diào)整4、新舊目錄保持并行使用新目錄將從2015年4月1日啟用，考慮到定點醫(yī)療機構(gòu)存在啟用之前的未結(jié)算費用及退費的需要，定點醫(yī)療機構(gòu)需要保留舊目錄，實現(xiàn)新舊目錄在一定時間內(nèi)并行使用。建議HIS系統(tǒng)在錄入醫(yī)療服務項目明細時進行控制。

(三) 定點醫(yī)療機構(gòu)HIS系統(tǒng)進行對接調(diào)整4、新舊目錄保持并行使用在并行期間，中心端系統(tǒng)對各定點醫(yī)療機構(gòu)在啟用時間點之前發(fā)生的醫(yī)療服務項目（以開方時間為依據(jù)）按舊診療目錄的標準進行各類費用的計算，在啟用時間點之前接口不接收新目錄中的醫(yī)療服務項目（即流水號以7、8開頭的項目）。啟用時間點之后（含）發(fā)生的醫(yī)療服務項目按新診療目錄標準進行各類費用的計算，在新目錄啟用時間點之后（含）接口不再接收老目錄中的醫(yī)療服務項目（即以6開頭的項目，一般診療費（67792）、藥事服務費（67832、67833）、康復項目、醫(yī)院自設診療項目（67261）及基本醫(yī)療保險服務項目以外的限個人賬戶支付項目（67790）除外）。

工作要求：各區(qū)縣（自治縣）社保經(jīng)辦機構(gòu)（包括市本級，下同）按照協(xié)議管理范圍督促指導各定點醫(yī)療機構(gòu)做好相關(guān)工作，并將相關(guān)對接方案發(fā)協(xié)議管理醫(yī)療機構(gòu)，定點醫(yī)療機構(gòu)須及時做好HIS系統(tǒng)調(diào)整和新醫(yī)療服務項目目錄對照工作，同時做好與軟件接口的銜接。各相關(guān)工作必須在2015年3月31日前完成（HIS系統(tǒng)對接建議方案見附件1，金保統(tǒng)一接口醫(yī)療服務項目