血液透析中抗凝技術(shù)與護(hù)理

常規(guī)肝素抗凝技術(shù)及護(hù)理肝素抗凝作用原理

肝素的性質(zhì)和抗凝機(jī)制肝素的配制及使用方法并發(fā)癥及其防治護(hù)理第一頁，共22頁。肝素抗凝作用原理：

肝素的抗凝作用很強(qiáng),作死亡復(fù)蘇等實驗時,常用它作動物全身抗凝劑，肝素的抗凝作用主要是抑制凝血致活酶的活力，阻止血小板凝聚以及抑制抗凝血酶等作用，從而使血液不發(fā)生凝固。注意事項：做全血DNA提取的時候抗凝劑不能采用肝素！因為肝素是聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的抑制劑！第二頁，共22頁。肝素的性質(zhì)和抗凝機(jī)制肝素是一族天然酸性蛋白多糖，分子量為4000~40000Da。肝素與抗凝血酶III(AT-III)結(jié)合，使之構(gòu)型改變，與凝血酶、凝血因子Xa、IXa、XIIa結(jié)合并滅活。肝素的半衰期為37±8分鐘，但個體差異較大，3~4小時后凝血可恢復(fù)正常。肝素的清除速度還與所給劑量有關(guān)，劑量越大，清除越慢。第三頁，共22頁。配制方法：肝素每支2ml含12500u.500ml生理鹽水+10支12500u的肝素，每毫升含250u的肝素,也就是每毫升2mg.必須由兩人嚴(yán)格核對，配制后寫明日期，劑量及配制者姓名.肝素配制后只能保存24h并且要冷藏.第四頁，共22頁。使用方法：1.預(yù)沖：生理鹽水500ml直接沖洗透析器及管路。2.持續(xù)給藥肝素持續(xù)給藥時血液中肝素濃度穩(wěn)定，抗凝作用穩(wěn)定體內(nèi)首劑肝素于血透開始前5-15min。肝素22mg從靜脈端一次推注。維持劑量肝素3ml(6mg)每小時從肝素泵持續(xù)推入必要時監(jiān)測凝血常規(guī)，調(diào)整劑量，使凝血指標(biāo)維持在相應(yīng)的目標(biāo)范圍。肝素平均半衰期50min，透析結(jié)束前30-60min停止肝素注入。第五頁，共22頁。

使用方法：3.間歇給藥血液中肝素濃度波動大，抗凝活性也大。首劑：透前5-15min，內(nèi)瘺端一次推注肝素22mg追加：每小時檢查凝血時，若ACT或WBPT下降至正常150%或LWCT不超過20min則追加1000-2000V肝素.并在30min后重復(fù)測凝血時間。由于肝素持續(xù)輸注時凝血時間可維持在某一穩(wěn)定的水平而間歇性給藥時凝血時間波動較大，目前血液凈化裝置均采用持續(xù)肝素泵入法，每小時3ml(6mg)肝素泵持續(xù)給予。4.首次肝素劑量的調(diào)整增加肝素劑量減少肝素劑量體重的影響第六頁，共22頁。

護(hù)理一、透析前準(zhǔn)備：1.詢問有無出血傾向或出血現(xiàn)象2.使用前須兩人核對，防止因肝素過量引起出血，或劑量不足引起血液凝固。3.首次根據(jù)醫(yī)囑給藥

二、透析中的觀察和護(hù)理1.密切觀察生命體征2.嚴(yán)密觀察追加肝素是否由肝素泵持續(xù)輸入3.觀察透析管路及透析器內(nèi)血液顏色4.觀察透析機(jī)上動脈壓，靜脈壓及跨膜壓5.保證患者血流量200-300ml/min6.結(jié)束前30-60min關(guān)閉肝素泵或肝素管路上夾子停止供給肝素。三、透析后的護(hù)理：觀察其堵塞情況，以調(diào)整劑量。宣教：血液透析后創(chuàng)傷性檢查和治療在4-6h進(jìn)行。第七頁，共22頁。低分子肝素抗凝法指征方法不良反應(yīng)對比作用機(jī)制護(hù)理第八頁，共22頁。指征：適用于中高危出血傾向患者進(jìn)行血液凈化治療。預(yù)防普通外科手術(shù)或骨科手術(shù)的血栓栓塞性疾病。預(yù)防深部靜脈血栓形成，治療血栓栓塞性疾病。應(yīng)用肝素有禁忌證：如肝素過敏，肝素引起的血小板減少，瘙癢者。方法：時間<4h，透前一次靜脈注射，不需要追加劑量。時間>5h，總劑量的2/3透析前，1/3透析2.5小時后應(yīng)用。不良反應(yīng)：出血：不能完全避免出血，必要時用魚精蛋白中和，但效果不如普通肝素血小板減少癥：發(fā)生率<普通肝素過敏：罕見，應(yīng)用肝素過敏者不能用LMWH第九頁，共22頁。對比：抗凝作用強(qiáng)，出血危險性小，生物利用度高，半衰期長，使用方法安全，有效，更適宜長期使用的抗凝劑。作用機(jī)制低分子肝素主要抑制Xa活性，對凝血時間影響小，顯現(xiàn)明顯的抗栓/抗凝作用分離現(xiàn)象。第十頁，共22頁。

護(hù)理：1.三查七對詢問有無過敏出血史2.每一次透前對管路和濾器用肝素鹽水預(yù)沖，防止因低分子肝素造成管路和濾器的凝血。3.劑量正確，兩人核對。4.過程中30min監(jiān)測靜脈壓力，跨膜壓管路有無凝血，透析器有無發(fā)黑，及時發(fā)現(xiàn)處理。5.定期監(jiān)測血小板計數(shù)6.在臨床上易出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥，高血壓并發(fā)癥的血透患者首選低分子7.對原有出血可能的危重患者，應(yīng)用低分子也可能出血，在應(yīng)用低分子監(jiān)測ACT，如有出血可能立即停止透析并用拮抗劑。8.做好術(shù)后宣教第十一頁，共22頁。無肝素透析應(yīng)用指征透前準(zhǔn)備方法和護(hù)理第十二頁，共22頁。應(yīng)用指征：1.活動性出血，有高危出血傾向的患者。2.應(yīng)用肝素有禁忌征者。3.嚴(yán)重貧血的患者。透前準(zhǔn)備1.保證血管通路有充足的血流量，防止因血流量不足引起凝血。2.選擇生物相容性好的合成膜。3.專人觀察和護(hù)理。第十三頁，共22頁。

方法和護(hù)理：1.常規(guī)引血。2.上機(jī)后在患者可耐受情況下，設(shè)高流量250-300ml/min.3.應(yīng)用生理鹽水定時沖洗管路和透析器。15-30min用100-200ml生理鹽水沖洗一次。4.根據(jù)生理鹽水沖洗量，調(diào)整脫水量，維持血容量平衡。5.不能完全避免體外凝血，對嚴(yán)重貧血，血小板低下患者效果好，無貧血，有高凝狀態(tài)的患者凝血機(jī)會大，一般4h.6.過程中嚴(yán)密觀察動靜脈壓，上升提示有凝血可能，加強(qiáng)沖洗。7.觀察透析器顏色的變化，顏色變黑有凝血可能，同時觀察動脈壺張力，上升提示凝血可能。8.便于觀察，動靜脈濾網(wǎng)液面在2/3較合理。9.無肝素透析，不應(yīng)在動脈管路上輸血和輸注脂肪乳劑，因兩者均可增加透析器凝血的危險。第十四頁，共22頁?？鼓繕?biāo)理想的抗凝劑尿毒癥患者的凝血狀態(tài)凝血功能低下的原因血液透析的抗凝監(jiān)測指標(biāo)目標(biāo)值血液透析時肝素抗凝觀察指標(biāo)第十五頁，共22頁?？鼓繕?biāo)不影響膜的生物相容性使用最小劑量的抗凝劑避免出血并發(fā)癥的發(fā)生理想的抗凝劑抗血栓作用較強(qiáng)出血的危險較小藥物抗凝作用只局限于透析器內(nèi)藥物監(jiān)測簡單易行長期使用無全身副作用使用過量有相應(yīng)的拮抗劑第十六頁，共22頁。尿毒癥患者的凝血狀態(tài)大部分患者存在出血素質(zhì)，少部分患者存在高凝傾向。

出血傾向危險度分級危險度出血傾向極高危活動性出血高?；顒有猿鲅Ｖ够蚴中g(shù)、創(chuàng)傷后<3d中危活動性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后>3d而<7d低危活動性出血停止或手術(shù)、創(chuàng)傷后>7d第十七頁，共22頁。凝血功能低下的原因血小板黏附功能和聚集功能障礙凝血因子減少嚴(yán)重貧血引起血粘度顯著下降第十八頁，共22頁。血液透析的抗凝監(jiān)測指標(biāo)目標(biāo)值監(jiān)測指標(biāo)基礎(chǔ)值（秒）常規(guī)肝素法（秒）血透過程中血透結(jié)束WBPTT（部分凝血活酶時間）60~85+80%+40%（120~140）（85~105）ACT（活化凝血時間）120~150+80%+40%（200~250）（170~190）第十九頁，共22頁。血液透析時肝素抗凝觀察指標(biāo)凝血試驗全血部分凝血活酶時間（WBPTT）活化凝血時間（