剖腹產(chǎn)術(shù)后腦脊液漏出處理及腰硬聯(lián)合麻醉并發(fā)癥分析

腰硬聯(lián)合麻醉后腦脊液持續(xù)漏出及并發(fā)癥分析北京朝陽(yáng)醫(yī)院麻醉科張永謙現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三一般情況診斷：G2P0 宮內(nèi)孕39+周待產(chǎn)胎兒宮內(nèi)窘迫骨盆口狹窄年齡：30y既往史：無(wú)特殊病史現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三麻醉過(guò)程子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉：左側(cè)臥位，穿刺順利1%羅哌卡因1ml+10%葡萄糖1mlBD穿刺包，17G硬膜外針，25G腰麻針，19G硬膜外導(dǎo)管?，F(xiàn)在是3頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三麻醉過(guò)程手術(shù)進(jìn)行約90min硬膜外置管后注射2%利多卡因4ml手術(shù)開(kāi)始后60min硬膜外注射2%利多卡因6ml術(shù)中麻醉效果良好，生命體征平穩(wěn)連接PECA送返病房現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三第一日術(shù)后鎮(zhèn)痛效果良好，下肢肌力恢復(fù)正常，未出現(xiàn)低血壓，頭痛現(xiàn)象術(shù)后24h拔管拔管后4h患者發(fā)現(xiàn)穿刺點(diǎn)敷料濕透現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三第二日癥狀1頭痛，坐起加重2穿刺點(diǎn)滲出清亮液體，3-5滴/min，坐起后增多處置1去枕平臥2每日增加補(bǔ)液1000ml

現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三第三日癥狀1頭痛減輕2穿刺點(diǎn)滲液未見(jiàn)好轉(zhuǎn)處置1絕對(duì)臥床2增加補(bǔ)液1000ml/d3甲強(qiáng)龍40mg/d現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三第四日癥狀1絕對(duì)臥床后頭痛消失2穿刺點(diǎn)滲液未見(jiàn)好轉(zhuǎn)處置1穿刺點(diǎn)加壓包扎2增加補(bǔ)液1000ml/d3甲強(qiáng)龍40mg/d現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三第五日癥狀穿刺點(diǎn)滲液未見(jiàn)好轉(zhuǎn)處置腰椎核磁共振檢查結(jié)果L1-L5水平腰背部梭形腫脹，局部皮下淺筋膜水腫，未見(jiàn)解剖異常

現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三第六日癥狀穿刺點(diǎn)滲液未見(jiàn)好轉(zhuǎn)處置請(qǐng)骨科、神經(jīng)外科會(huì)診討論病情會(huì)診意見(jiàn)頭低俯臥位臥床加壓包扎縫扎現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三病情轉(zhuǎn)歸次日換藥，背部敷料干燥繼續(xù)保持俯臥位6天后逐漸坐起并下床活動(dòng)，8天后出院。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論問(wèn)題一患者為何發(fā)生腦脊液瘺？1CSEA？2PCEA？3產(chǎn)婦？

Wedonotknow現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論問(wèn)題二術(shù)后硬膜外穿刺點(diǎn)滲液診斷方法？1滲出液性狀2患者癥狀3滲出液化驗(yàn)?2轉(zhuǎn)鐵蛋白檢查現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論問(wèn)題三PDPH治療方法？一恢復(fù)蛛網(wǎng)膜下腔壓力：

1蛛網(wǎng)膜下腔注射生理鹽水：又造成一個(gè)硬膜破孔，療效短暫。

2促進(jìn)腦脊液生成：靜注低滲鹽水和肌注垂體提取物?，F(xiàn)在是15頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論二提高硬膜外腔壓力：

1硬膜外注射生理鹽水2硬膜外腔注射右旋糖苷

現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論三封閉硬膜裂孔：

1自體血補(bǔ)片（epiduralbloodpatch，EBP）2硬膜外注射纖維蛋白膠現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論問(wèn)題四如何治療腰硬聯(lián)合麻醉后腦脊液漏？

請(qǐng)大家暢所欲言！現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論1平臥位-----頭低俯臥位2自體血補(bǔ)片3纖維蛋白膠硬膜外注射4局部縫扎現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三思考1再認(rèn)識(shí)腰硬聯(lián)合麻醉2借鑒其他科室經(jīng)驗(yàn)3可否將治療手段用于PDPH?現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三患者因停經(jīng)38周行剖宮產(chǎn)術(shù)行腰硬聯(lián)合麻醉。患者左側(cè)臥位，選擇腰3.4間隙行硬膜外穿刺，穿刺成功回吸無(wú)腦脊液流出，以腰麻針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺患者出現(xiàn)左下肢一過(guò)性電擊樣異感，立即退針，調(diào)整進(jìn)針?lè)较?，無(wú)異感后注入局麻藥，拔出腰麻針置入硬膜外導(dǎo)管?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三次日晨患者自述左膝關(guān)節(jié)以下觸覺(jué)，痛覺(jué)明顯減退，麻木給予激素及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物，對(duì)癥治療。腰椎核磁檢查，進(jìn)一步明確診斷。現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三腰椎核磁回報(bào)：腰椎間盤(pán)形態(tài)，大小信號(hào)未見(jiàn)異常，未見(jiàn)明顯突出膨出，腰骶部蛛網(wǎng)膜下腔增寬，脊髓末端達(dá)腰4水平，腰1,2水平脊髓左側(cè)，可見(jiàn)片狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)。印象診斷1腰椎間盤(pán)核磁平掃未見(jiàn)異常

2脊髓栓系綜合征。3腰1,2水平脊髓左側(cè)異常信號(hào)，考慮水腫?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三脊髓栓系綜合征：脊髓位于脊椎管內(nèi)，人在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，脊柱管的生長(zhǎng)速度大于脊髓，因髓下段相對(duì)于椎管下端逐漸升高。脊髓栓系即脊髓下端因各種原因受制于椎管末端不能正常上升使其位置低于正常。脊髓拴系綜合癥可表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙、感覺(jué)異常與膀胱、直腸功能障礙。可長(zhǎng)期無(wú)臨床表現(xiàn)，在外傷、劇烈體力勞動(dòng)或分娩等誘因作用下發(fā)作?，F(xiàn)在是26頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三患者治療2年余，殘留下肢屈踝障礙后遺癥，進(jìn)入司法程序。如何術(shù)前識(shí)別高危患者？現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三隱性脊柱裂多見(jiàn)于腰骶部，有一個(gè)或數(shù)個(gè)椎骨的椎板未全閉合而椎管內(nèi)容物并無(wú)膨出。絕大多數(shù)的隱性脊柱裂終身不產(chǎn)生癥狀腰骶部皮膚有色素沉著，皮膚可有臍形小凹、毛發(fā)過(guò)度生長(zhǎng)或合并脂肪瘤少數(shù)情況下由一條纖維索通過(guò)椎板裂隙附著于硬脊膜、神經(jīng)根甚至發(fā)生脊髓栓系可有腰痛、輕度小便失禁和遺尿。有神經(jīng)損害癥狀者，常有局部皮膚改變伴椎管內(nèi)皮樣囊腫現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三硬脊膜下膿腫：硬脊膜下膿腫大多數(shù)由遠(yuǎn)處的感染灶(如癤病)經(jīng)血行散播到硬脊膜下間隙，少數(shù)繼發(fā)于腰背部中線(xiàn)的先天性皮膚竇道(或藏毛竇)感染以及脊柱手術(shù)或麻醉、腰穿等操作后感染。糖尿病和靜脈藥物濫用則是誘發(fā)危險(xiǎn)因素現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三腰硬聯(lián)合麻醉臨床問(wèn)題國(guó)內(nèi)資料

回顧性分析

回顧分析國(guó)內(nèi)1994～2007年有關(guān)腰硬聯(lián)合麻醉文獻(xiàn)資料，探討腰硬聯(lián)合麻醉臨床存在的問(wèn)題及原因文獻(xiàn)191篇，進(jìn)行系統(tǒng)分析并分類(lèi)。結(jié)果共存在麻醉操作過(guò)程、術(shù)中不良反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥三類(lèi)問(wèn)題。結(jié)論腰硬聯(lián)合麻醉臨床使用廣泛，但存在的問(wèn)題也較多，應(yīng)引起臨床高度重視?，F(xiàn)在是34頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三1937年美國(guó)外科醫(yī)生Soresi首次將復(fù)合腰麻硬膜外麻醉應(yīng)用于臨床國(guó)內(nèi)1994年開(kāi)始試用起效快、效果確切，肌松好，可以延時(shí)，廣泛應(yīng)用于下腹以下手術(shù)，現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三

麻醉操作中常見(jiàn)問(wèn)題（1）腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)腰穿失敗。早期失效率為10%～25%。目前大致是2%～5%左右。腰麻沒(méi)有硬脊膜突破感，不能獲得腦脊液回流，多數(shù)患者腰穿針常有遇骨性結(jié)構(gòu)進(jìn)針困難感覺(jué)。選擇改變硬膜外穿刺針角度或不同間隙重新穿刺硬膜外腔，再置入腰穿針，失敗率可降至1%～2%。多數(shù)操作者兩次不成功則放棄，改單純硬膜外麻醉。

現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三

麻醉操作中常見(jiàn)問(wèn)題（2）腦脊液回流困難。硬膜外腔穿刺成功后，腰穿有硬脊膜突破感，腦脊液流出緩慢，需要注射器緩慢抽吸，甚至沒(méi)有腦脊液流出，空抽。選擇再次硬膜外腔穿刺，或者放棄腰麻，改單純硬膜外麻醉。

現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三

麻醉操作中常見(jiàn)問(wèn)題（3）腦脊液漏。腰麻給藥后，退出腰穿針，硬膜外置管時(shí)，腦脊液從硬膜外針尾滴出；硬膜外導(dǎo)管拔除后，腦脊液從皮膚穿刺針眼緩慢溢出，需要壓迫傷口?，F(xiàn)在是38頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三

麻醉操作中常見(jiàn)問(wèn)題（4）硬膜外腔導(dǎo)管置管困難。發(fā)生率約3%左右。硬膜外置管困難、延時(shí)，導(dǎo)致影響腰麻平面，致平面過(guò)低或者過(guò)高，或者偏麻現(xiàn)象。麻醉平面的不足主要通過(guò)硬膜外麻醉彌補(bǔ)。

現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三

麻醉操作中常見(jiàn)問(wèn)題（5）穿刺過(guò)程穿刺點(diǎn)以下一過(guò)性異感。穿刺過(guò)程中神經(jīng)受到刺激致一過(guò)性異感，包括硬膜外穿刺，腰穿及硬膜外置管過(guò)程中均有報(bào)道。只要為一過(guò)性，不伴其他神經(jīng)癥狀，均繼續(xù)完成麻醉操作，無(wú)神經(jīng)后遺癥出現(xiàn)。？現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三

術(shù)中不良反應(yīng)

（1）無(wú)腰麻平面出現(xiàn)或阻滯不全。腰穿成功，有腦脊液回流，腰麻給藥后無(wú)腰麻平面，或有腰麻平面，但阻滯不完善，出現(xiàn)所謂“亞臨床阻滯水平”（subclinicalblocklevel）不能滿(mǎn)足手術(shù)，需硬膜外腔給藥方能手術(shù)。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三術(shù)中不良反應(yīng)

（2）阻滯平面異常廣泛或失控。阻滯平面超出預(yù)計(jì)的范圍，過(guò)于廣泛或失控，造成血壓下降，心率減慢，呼吸抑制，甚或全脊麻，需要立即處理?，F(xiàn)在是42頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三術(shù)后并發(fā)癥（1）頭痛。頭痛發(fā)生率0.82%～2.3%，遠(yuǎn)小于單純腰麻，反復(fù)穿破硬脊膜易發(fā)生頭痛。多為體位相關(guān)性頭痛，表現(xiàn)為坐起或站立時(shí)頭痛出現(xiàn)或加重。經(jīng)靜脈輸液，去枕臥床休息，多于2～8天自愈?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三術(shù)后并發(fā)癥（2）腦膜炎。腰硬聯(lián)合麻醉后腦膜炎發(fā)生率極低，分細(xì)菌性腦膜炎和無(wú)菌性腦膜炎，無(wú)菌性腦膜炎又稱(chēng)假性腦膜炎。于術(shù)后24h后出現(xiàn)頭痛發(fā)熱，頸項(xiàng)強(qiáng)直或伴嘔吐，keming征陽(yáng)性，腦脊液白細(xì)胞增多，蛋白含量高，腦脊液培養(yǎng)可有無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三術(shù)后并發(fā)癥（3）神經(jīng)并發(fā)癥。術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥發(fā)生率為0.2%。多為女性婦產(chǎn)科患者，出現(xiàn)單側(cè)下肢麻木多在1周左右消失，表現(xiàn)為短暫神經(jīng)癥狀。少數(shù)持續(xù)數(shù)月現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的出現(xiàn)多為穿刺損傷或者局麻藥的神經(jīng)毒性所致。短暫神經(jīng)癥狀并不后遺感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)損害，為亞臨床神經(jīng)病變，穿刺所致神經(jīng)損傷則難以恢復(fù)。現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論CSEA后腦膜炎極少，發(fā)生率為1/20000，分為細(xì)菌性和無(wú)菌性?xún)深?lèi)細(xì)菌性腦膜炎由于皮膚消毒不徹底，細(xì)菌經(jīng)過(guò)血流或直接進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔。無(wú)菌性腦膜炎是由于消毒液、粉末、金屬屑，如腰穿針套入硬膜外穿刺針內(nèi)接觸摩擦使金屬顆粒脫落，為一種自限性疾病。通常在麻醉后24小時(shí)出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直、克氏征陽(yáng)性，CSF檢查白細(xì)胞增多，蛋白含量增加。重在預(yù)防，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，出現(xiàn)難以解釋的頭痛，應(yīng)謹(jǐn)惕腦膜炎發(fā)生?，F(xiàn)在是47頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論

（1）馬尾綜合征（由于下部（L2~S5）脊髓神經(jīng)根受損引起其癥狀為膀胱直腸功能受損，會(huì)陰部感覺(jué)障礙，以及下肢運(yùn)動(dòng)麻痹等。主要原因是穿刺損傷和局麻藥毒性所致CSEA病例與椎管狹窄有關(guān)。5%利多卡因的毒性反應(yīng)，穿刺時(shí)無(wú)異常感和疼痛現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論2）短暫神經(jīng)癥狀（Transientneurologicsymptom,TNS）表現(xiàn)為鈍痛和放射痛，以臀部為中心呈放射性向下肢擴(kuò)散。一般發(fā)生于腰麻后12~36h，持續(xù)2天至1周，疼痛程度為中等度或劇烈，所有局麻藥在脊麻后都可能發(fā)生TNS不同于馬尾綜合征，并不后遺感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)損害，脊髓和神經(jīng)根影像學(xué)和神經(jīng)電生理均無(wú)變化，如發(fā)現(xiàn)持續(xù)性感覺(jué)異常應(yīng)高度懷疑穿刺針直接損傷，故為亞臨床神經(jīng)病變現(xiàn)在是49頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論原因：①神經(jīng)毒性，利多卡因刺激神經(jīng)根引起神經(jīng)根炎；②穿刺損傷；③神經(jīng)缺血；④手術(shù)體位使坐骨神經(jīng)過(guò)度牽拉；⑤穿刺針尖位置或加入葡萄糖使局麻藥分布不均；⑥穿刺針尖可能為骶尾部局麻藥的敏感部位。

現(xiàn)在是50頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論其它因素：①關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的發(fā)生率為16%，可能與體位隨關(guān)節(jié)鏡移動(dòng)引起部分骶神經(jīng)受損（牽張力增加）；②膀胱截石位、折刀式臥位者TNS發(fā)生率增加；③布比卡因TNS發(fā)生率較利多卡因顯著減少；④局麻藥加血管收縮藥（腎上腺素、苯腎上腺素）TNS發(fā)生率明顯增加；⑤腰麻后腰背肌肉松弛，支撐力下降，脊柱生理彎曲改變也可對(duì)脊神經(jīng)造成牽拉、壓迫而引起神經(jīng)癥狀；⑥肥胖病人、門(mén)診病人的TNS發(fā)生率也較高。根據(jù)病人情況應(yīng)用激素、非甾體抗炎藥（NSAID）和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類(lèi)藥，通常治療2-10天，癥狀可以消失。現(xiàn)在是51頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論局麻藥應(yīng)用原則（1）盡量應(yīng)用低濃度的局麻藥；（2）盡量避免應(yīng)用利多卡因，可選擇布比卡因等，若需用利多卡因劑量不超過(guò)60mg，濃度不超過(guò)2.5%；（3）禁用血管收縮藥來(lái)增加療效和延長(zhǎng)作用時(shí)間；（4）對(duì)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)、截石位和門(mén)診病人不主張選用利多卡因；（5）CSEA時(shí)，硬膜外阻滯堅(jiān)持試注試驗(yàn)量、注藥前回抽和分次注藥的常規(guī)，以策安全；（6）脊麻失敗，重復(fù)穿刺應(yīng)慎重；（7）加強(qiáng)阻滯平面調(diào)控和生命體征監(jiān)測(cè)。現(xiàn)在是52頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三 由于局麻藥的神經(jīng)毒性目前尚無(wú)有效的治療方法，預(yù)防顯得尤為重要：（1）連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度不宜超過(guò)4cm,以免置管向尾過(guò)深；（2）采用能夠滿(mǎn)足手術(shù)要求的最小局麻藥劑量,嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；（3）脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度。（4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃度（1.25％至8％）不得超過(guò)8％；馬尾綜合征的預(yù)防

現(xiàn)在是53頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三盡可能采用最低有效濃度和劑量的局麻藥液（1）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時(shí)，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫、馬尾綜合征等后，再開(kāi)始TNS的治療（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥；（3）對(duì)癥治療：包括熱敷、下肢抬高等；（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；（5）對(duì)非甾體抗炎藥治療無(wú)效可加用阿片類(lèi)藥物。TNS的預(yù)防和治療

現(xiàn)在是54頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三（1）凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉（2）嚴(yán)格的無(wú)菌操作、仔細(xì)地確定椎間隙的水平、穿刺針和導(dǎo)管的置入時(shí)細(xì)心操作（3）保持患者清醒或輕微鎮(zhèn)靜，以免不良征兆被全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜所掩蓋（4）已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)麻醉（5）穿刺時(shí)如伴有明顯的疼痛，應(yīng)立即撤回穿刺針神經(jīng)機(jī)械性損傷的預(yù)防現(xiàn)在是55頁(yè)\一共有60頁(yè)\編輯于星期三討論1、

廢棄以往普遍使用的、通過(guò)注入空氣來(lái)判斷硬膜外穿刺針是否進(jìn)入硬膜外腔的操作方法，以避免大量氣體進(jìn)入硬膜外腔后造成的脊髓受壓或脊髓前動(dòng)脈缺血