安紅杰-乙肝合并尿毒癥患者1例

病例分享

（1例乙肝合并尿毒癥患者患者的診療體會）

感染科安紅杰2015年3月主治醫(yī)師、碩士研究生，廊坊市醫(yī)學會

感染病學分會秘書。2004年畢業(yè)于河北

醫(yī)科大學，一直從事感染科臨床、教學、

科研工作，在感染性疾病方面積累了一

定的經驗，尤其是病毒性肝炎的抗病毒

治療、疑難、危重肝病救治。主研市級科研課題1項，參予省級、市級科研各1項，在醫(yī)學核心期刊發(fā)表論文5篇，曾獲院甲流防治先進個人”稱號。

安紅杰簡介病情簡介

性別男性年齡34歲主訴：間斷乏力伴肝功能異常5年。飲酒史：無乙肝家族史：無輸血及血制品使用史：無不潔注射史：無

病情簡介現(xiàn)病史：患者5年前檢查發(fā)現(xiàn)乙肝為小三陽，伴有輕微乏力，無尿黃及消化道癥狀，化驗肝功能輕度異常，此后間斷服用護肝藥物（具體不詳）。未規(guī)律復查。未抗病毒治療。

病情簡介患者1年半前因“乙肝”到醫(yī)院檢查時無意中發(fā)現(xiàn)血肌酐升高，約250umol/l，無惡心、嘔吐，無水腫，無尿量減少，期間出現(xiàn)貧血、高血壓表現(xiàn)，口服“金水寶”、“腎衰寧”、“海昆腎喜”等藥物治療，效果不佳，隨后監(jiān)測血肌酐逐漸升高，期間出現(xiàn)貧血、血壓升高等表現(xiàn)，長期應用促紅細胞生成素糾正貧血，口服降壓藥控制血壓；半年前患者復查血肌酐大于1000umol/l，達尿毒癥期，開始腹膜透析，間斷出現(xiàn)雙下肢水腫；1周前患者無明顯誘因出現(xiàn)惡心、嘔吐，少尿，約300ml/日，伴有腹痛，無腹瀉，無發(fā)熱，腹透液澄清，無絮狀物，于廊坊市第四人民醫(yī)院查血肌酐967umol/l，尿素21.71mmol/l，給予對癥處理，效果不佳。病情簡介查體：體溫:36.5℃，脈搏:106次/分，呼吸:20次/分，血壓:120/50mmHg?？诖铰陨n白，咽部無紅腫，扁桃體無腫大，雙側頸動脈可聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音，心率106次/分，律齊，心尖區(qū)、主動脈瓣區(qū)及肺動脈瓣區(qū)均可聞及收縮期雜音，腹軟，全腹部無壓痛，無反跳痛及肌緊張，雙側股動脈可聞及血管雜音，雙下肢無水腫。

病情簡介入院后查肝功能：ALT106U/LAST74U/LA/G42.9/21.7g/LTBIL10.1umol/LDBIL2.47umol/LGGT12U/LAKP37U/L；腎功能：BUN23.02mmol/LCR1076.7umol/LUA835.8umol/L；血糖4.93mmol/L；血脂：TCHO6.5mmol/LTG2.68mmol/L，余項大致正常；乙肝兩對半：HBsAg（+）、HBeAb（+）、HBcAb（+）；HBV-DNA3.52*10e7IU/ml；凝血酶原時間10.2秒，凝血酶原活動度139.4%；AFP1.9ng/ml。血常規(guī)：WBC6.34*10e9/LN70.3%RBC3.47*10e12/LHGB110g/LPLT183*10e9/L；腹部CT：腹部CT：1.腹水；雙側胸腔積液。2.雙腎體積減小。

入院后診斷：1.慢性乙型病毒性肝炎2.慢性腎功能衰竭尿毒癥期，腎性貧血，腎性高血壓，

入院后的診療

入院后治療：1.腎病治療：繼續(xù)給予腹膜透析及對癥治療。

2.乙肝治療:單純保肝和（或）抗病毒治療？入院后的診療

慢性乙型肝炎的治療：

首先有抗病毒治療指征：病史5年，間斷乏力伴肝功能異常，HBV-DNA載量高。

其次：抗病毒藥物的選擇

1.α-干擾素?2.核苷（酸）類似物?入院后的診療肝病治療：最后選擇：恩替卡韋

根據(jù)腎功能情況，給予恩替卡韋0.5mg每周1次抗病毒治療，并給予還原型谷胱甘肽保肝治療。入院后的診療不良反應：患者服用恩替卡韋后能夠耐受，未見明顯不良反應。入院后的診療效果：半月后復查肝功能：ALT84U/LAST56U/LA/G42.9/21.7g/LTBIL13.5umol/LDBIL6.7umol/LGGT12U/LAKP37U/L入院后的診療效果：

1個月后復查肝功能：ALT36U/LAST32U/LA/G38.6/20.5g/LTBIL12.1umol/LDBIL5.8umol/LGGT34U/LAKP46U/L

HBV-DNA＜500IU/ml

經驗總結回顧本患者的治療過程，該患者青年男性，不但有乙肝病史多年，且腎功能極差，已達尿毒癥期，需腹膜透析維持生命。對于此類患者是否給予抗病毒治療及患者能夠耐受的抗病毒藥物劑量均需慎重考慮，通過本例患者，我們看出腎功能衰竭患者對恩替卡韋等藥物尚能耐受，但應根據(jù)腎功能給予合適的劑量以防不良反應發(fā)生。經驗總結對于乙肝合并腎臟疾病或其他疾病的特殊人群，一旦有抗病毒治療指征，仍應積極給予抗病毒治療從而使患者受益。

感謝聆聽！請批評指正！附錄資料：不需要的可以自行刪除呼吸機治療常見病癥及通氣參數(shù)初設患者的分類呼吸力學及氣體交換正常嚴重氣流阻塞慢性呼吸功能衰竭急性加重急性缺氧性呼吸功能衰竭肺或胸廓限制性疾病呼吸力學及氣體交換正常的患者中驅驅動力的缺乏-藥物過量、腦干結構損傷神經肌肉疾病-高位頸髓損傷、急性轉發(fā)性脊髓炎、重癥肌無力休克治療中的輔助療法過度通氣-顱腦損傷后ICP升高的治療嚴重氣流梗阻臨床反映：內源性PEEP過高-肺泡過度膨脹-胸腔內壓過高回心血量減少休克降低內源性的方法-延長呼氣時間增加吸氣流量降低呼吸頻率外源性PEEP？

例：增加流量不能顯著延長呼氣時間TEVTRRFlowTE0.515603.500.5151203.750.514603.80降低分鐘通氣量對減少病人內源性PEEP的重要作用！嚴重氣流梗阻通過應用外源性PEEP來對抗內源性PEEP-存在患者觸發(fā)時-外源性PEEP應不超過內源性的85%嚴重氣流梗阻嘆息=？并不需要-氣道壓力上限≥15%減速氣流=？不推薦使用-呼吸機工作“更佳”峰值壓力-患者病情可能“更差”內源性PEEP積極的胸部物理治療（CPT）-清除黏液栓-保持氣道通暢慢性呼吸功能衰竭急性加重患者插管時-低灌注（心動過速、低血壓）？常見-暫時中斷機械通氣并進行擴容慢性呼吸功能衰竭急性加重患者通氣的目的-使患者和呼吸肌肉得到36~72小時的長時間休息-適當?shù)牡屯饴院粑δ芩ソ呒毙约又鼗颊逷EEP的調節(jié)-FiO2≤60%時保持SaO2＞90%的最小PEEP-靜態(tài)P-V曲線的低位轉折點以上2cmh2o急性缺氧性呼吸功能衰竭的患者參數(shù)設置：-定容通氣時的潮氣量：9ml/kg-壓力支持通氣的壓力：19cmH2o-呼吸末正壓：≤5cmH2o肺或胸擴限制性疾病的患者肺部疾患-晚期肺纖維化-晚期ARDS腹部疾患-大量腹水其他胸廓異常-脊柱后凸畸形肺或胸擴限制性疾病的患者減少死腔通氣的方法-降低分鐘通氣量-糾正低血容量患者的處理呼吸機的參數(shù)初設模式FiO2PEEPVTRRFLOW正常A/C50%≤58~12/kg10≤60哮喘A/C50%05~7/kg10~18≤60ACRFA/C50%≤55~7/kg24≤60AHRFA/C100%≤155~7/kg24≤60限制性A/C50%≤55~7/kg20≤60呼吸機常見報警的處理氣道高壓報警手法通氣困難呼吸機故障吸痰管伸入＞25cm患者是否咬住氣管插管氣管插管堵塞重新插管調整頭部位置插入牙墊或肌松NNNYY呼吸機常見報警的處理氣道高壓報警手法通氣困難呼吸機故障吸痰管伸入＞25cm鎮(zhèn)定或肌松體檢及胸片順利通氣呼吸肌費力NNNYY尋找呼吸窘迫的原因低血容量，CO2潴留，休克，CNS病變氣胸、肺不張、肺實質病變氣道低壓報警呼吸機異常漏氣-呼吸機內部漏氣-吸氣回路漏氣-Y管與氣管插管連接處-氣管插管套囊周圍-支氣管胸膜萎患者吸氣力量過強氣道低壓報警低壓報警手法通氣正常呼吸機或管路漏氣氣管插管套囊漏氣通氣阻力過低對呼吸機報警的反應一但懷疑呼吸機工作異常或氣管插管是否通暢應將患者脫離呼吸機，并用純氧進行手法通氣通氣模式及醫(yī)生喜好模式應用%醫(yī)生喜好