后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)

后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)現(xiàn)在是1頁\一共有23頁\編輯于星期三1243主要內(nèi)容56概述解剖適應(yīng)癥與禁忌癥病例介紹手術(shù)配合護(hù)理配合要點(diǎn)現(xiàn)在是2頁\一共有23頁\編輯于星期三概述輸尿管切開取石術(shù)是治療輸尿管結(jié)石的手術(shù)方法。對(duì)于輸尿管結(jié)石，應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合治療（如服排石湯、針刺療法、膀胱鏡插管、超聲波碎石或套籃等，或在有條件的地方進(jìn)行體外震蕩波碎石術(shù)），多數(shù)可得到治愈。只有在上述治療無效時(shí)，為了保護(hù)腎功能，制止感染以及緩解反復(fù)發(fā)作的絞痛，才考慮采用切開取石術(shù)。而腹腔鏡則是采用了微創(chuàng)的方法，使患者創(chuàng)傷達(dá)到最小?，F(xiàn)在是3頁\一共有23頁\編輯于星期三輸尿管輸尿管成對(duì)的，腹膜外位的肌性管道。長(zhǎng)約20-30cm,管徑平均最窄處只有起于約平第2腰椎的腎盂末端止于膀胱輸尿管的解剖現(xiàn)在是4頁\一共有23頁\編輯于星期三第三處狹窄第二處狹窄第一處狹窄輸尿管的特征：3個(gè)“三”三部：三狹窄：

三交叉：腹部盆部壁內(nèi)部1.與睪丸（卵巢）血管交叉2.與髂血管交叉3.男：與輸精管交叉女：與子宮動(dòng)脈交叉1.腎盂輸尿管移形處2.跨過髂血管處3.膀胱壁內(nèi)部輸尿管的解剖現(xiàn)在是5頁\一共有23頁\編輯于星期三輸尿管的解剖現(xiàn)在是6頁\一共有23頁\編輯于星期三適應(yīng)癥1.輸尿管中、上段單個(gè)結(jié)石，直徑>1.5cm,經(jīng)ESWL（體外碎石）治療無效或輸尿管鏡取石失敗者，或因結(jié)石太大需要行多次ESWL或輸尿管鏡治療。2.出現(xiàn)結(jié)石嵌頓致輸尿管嚴(yán)重梗阻、輸尿管粘膜水腫、結(jié)石周圍息肉包裹或上尿路感染等情況者。ECT或其他檢查顯示結(jié)石梗阻側(cè)腎臟任有功能者。3.輸尿管嚴(yán)重迂曲，不宜做輸尿管鏡者?，F(xiàn)在是7頁\一共有23頁\編輯于星期三禁忌癥1.有腹部或腰部手術(shù)史，腹腔或后腹腔嚴(yán)重粘連者。2.有其他腹腔鏡手術(shù)禁忌癥者?，F(xiàn)在是8頁\一共有23頁\編輯于星期三患者：沈金康，男性，64歲，因“無痛性肉眼血尿半月余”入院。CT：雙腎結(jié)石、雙腎積水。診斷為左腎盂占位、雙腎結(jié)石、雙腎積水、尿路感染。體格檢查：T：36.2℃P：73次/分R：18次/分BP：110/68mmHg雙腎區(qū)無隆起，無叩痛，肋脊點(diǎn)、肋腰點(diǎn)，無壓痛，雙輸尿管行經(jīng)區(qū)無壓痛，恥骨上區(qū)無隆起，膀胱位于恥骨下，無壓痛。病例介紹現(xiàn)在是9頁\一共有23頁\編輯于星期三手術(shù)護(hù)理配合一、麻醉方式及手術(shù)體位1、麻醉方式：氣管插管全麻2、手術(shù)體位：取健側(cè)臥位，升高腰橋，充分延伸肋弓與髂嵴之間的距離，健側(cè)下肢屈曲90°，患側(cè)下肢伸直，膝間墊軟枕或側(cè)臥位腿架，用膠帶固定骨盆和胸廓，約束帶固定膝關(guān)節(jié)。現(xiàn)在是10頁\一共有23頁\編輯于星期三手術(shù)護(hù)理配合二、手術(shù)物品的準(zhǔn)備1、普通物品：剖腹包、剖腹單、手術(shù)衣、電刀、長(zhǎng)吸引皮管、碗、負(fù)壓球、16#紅色橡膠導(dǎo)尿管、50ml注射器、8#手套、16#雙腔硅膠導(dǎo)尿管、導(dǎo)尿包、石蠟油、4#慕斯線。11＃刀片、引流管、引流袋。2、器械準(zhǔn)備：LC器械，后腹腔鏡器械及附件、一次性穿刺器12mm、30°鏡頭。3、特殊用物：氣腹機(jī)、冷光源設(shè)備及攝像設(shè)備、F5雙J管、黑導(dǎo)絲、4-0微喬縫線。4、其它：備好側(cè)臥位體位墊一套?，F(xiàn)在是11頁\一共有23頁\編輯于星期三現(xiàn)在是12頁\一共有23頁\編輯于星期三現(xiàn)在是13頁\一共有23頁\編輯于星期三穿刺器放置點(diǎn)腋前線十二肋緣下12MM腋后線十二肋緣（5MM）腋中線髂嵴上2cm（10MM）現(xiàn)在是14頁\一共有23頁\編輯于星期三1.常規(guī)消毒鋪巾2.準(zhǔn)備腹腔鏡物品3.做第一切口4.鈍性分離肌層至腹膜后間隙；建立腹膜后空間遞海綿鉗夾碘伏紗消毒，協(xié)助鋪巾連接、檢查腔鏡設(shè)備、氣腹機(jī)遞11#刀切開皮膚，皮下組織，干紗拭血小彎鉗2把，擴(kuò)張進(jìn)入后腹腔，手指分離至間隙，用硅膠粗管接引流袋接頭，再用8寸手套連接，做成自制擴(kuò)張器。置入自制擴(kuò)張器，遞50ml注射器注氣，注入500-800ml，3-5分鐘后放氣取出手術(shù)護(hù)理配合現(xiàn)在是15頁\一共有23頁\編輯于星期三5.做第2(肋腰點(diǎn))、3(腋前線肋下交界)切口6.置入穿刺套管，注入二氧化碳，置入觀察鏡遞11#刀切開，第2切口遞5mm穿刺套管，第3切口遞12mm穿刺套管；腹膜后腔內(nèi)注入遞10mm穿刺套管，經(jīng)穿刺套管內(nèi)置入觀察鏡，置入雙J管，濕紗布填塞于穿刺器旁，大三角針4＃線縫合，防止氣體漏出角針向腹膜后間隙注入二氧化碳使氣腹壓達(dá)1.73~2.0kPa（13~15mmHg）。手術(shù)護(hù)理配合現(xiàn)在是16頁\一共有23頁\編輯于星期三7.游離輸尿管8.顯露結(jié)石部位的輸尿管9.取結(jié)石在腰大肌前方切開腎筋膜后層，在腎下極和腰大肌內(nèi)側(cè)尋找輸尿管。先在結(jié)石上方游離輸尿管，防止結(jié)石移動(dòng)進(jìn)入腎盂。腹腔鏡下可見輸尿管結(jié)石所在部膨大，用鉗夾時(shí)質(zhì)地較硬可以證實(shí)是輸尿管結(jié)石。用無創(chuàng)抓鉗固定結(jié)石及輸尿管，電鉤調(diào)小功率切開結(jié)石上2/3輸尿管管壁，用電鉤剜出結(jié)石或用取石鉗取出結(jié)石。用電凝鉤縱行切開輸尿管壁至適當(dāng)長(zhǎng)度，使結(jié)石松動(dòng)后用無損傷鉗夾出手術(shù)護(hù)理配合現(xiàn)在是17頁\一共有23頁\編輯于星期三10.放置輸尿管支架11.縫合輸尿管12.裝結(jié)石放置引流管用F5雙J管和黑導(dǎo)絲管芯穿入輸尿管支架后，將輸尿管支架經(jīng)輸尿管切口放置于輸尿管內(nèi)，將黑導(dǎo)絲管芯取出用4-0微喬縫線間斷縫合輸尿管切口將石頭用取石鉗取出，將修剪好的引流管放置于第2切口手術(shù)的護(hù)理配合現(xiàn)在是18頁\一共有23頁\編輯于星期三13.關(guān)閉切口縫針、敷料數(shù)量核對(duì)無誤后，拔除穿刺套管，取回內(nèi)鏡及器械，遞酒精紗消毒皮膚，10mm以上切口遞9*24圓針4#線縫合肌肉、9*24角針1#線縫合皮膚。切口遞創(chuàng)可貼覆蓋手術(shù)護(hù)理配合現(xiàn)在是19頁\一共有23頁\編輯于星期三手術(shù)護(hù)理配合現(xiàn)在是20頁\一共有23頁\編輯于星期三手術(shù)護(hù)理配合現(xiàn)在是21頁\一共有23頁\編輯于星期三1.做好手術(shù)核查，避免做錯(cuò)手術(shù)部位2.手術(shù)體位盡可能舒適，并固定牢固，防止神經(jīng)損傷。并根據(jù)需要調(diào)整適宜的體位。病人側(cè)臥，手術(shù)側(cè)朝上，腰部置于腰橋之上，頭及下肢適當(dāng)放低，以擴(kuò)大手術(shù)側(cè)肋骨髂嵴間距離。手術(shù)側(cè)下肢伸直，健側(cè)髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)屈曲，兩下肢間墊以軟枕，注意保暖工作3.縫合輸尿管切口前，巡回護(hù)士應(yīng)將手術(shù)體位適當(dāng)復(fù)位，