呼吸系統肺結核的防治

肺結核結核病，俗稱“癆病”，是由結核分枝桿菌侵人體內所致的初發(fā)或繼發(fā)性感染，是一種慢性傳染病，該病潛伏期長，約4－8周。結核分枝桿菌可侵及多個臟器，其中80％發(fā)生在肺部，其他部位（頸部淋巴、腦膜、腹膜、腸道、皮膚、骨骼）也可繼發(fā)感染傳染源是排菌的肺結核患者。現在是1頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是2頁\一共有148頁\編輯于星期三世界衛(wèi)生組織（WHO）統計表明，全世界每年發(fā)生結核病800～1000萬，每年約有300萬人死于結核病，是造成死亡人數最多的單一傳染病?，F在是3頁\一共有148頁\編輯于星期三客觀原因:耐藥菌的出現及擴展貧困人口增長

HIV主觀原因:缺乏警惕性缺乏認識現在是4頁\一共有148頁\編輯于星期三建國后人們的生活水平不斷提高，結核病已基本得到控制，但近年來，隨著環(huán)境污染的加重和人免疫缺陷病毒（HIV）的廣泛傳播，加之疾病控制規(guī)則的不完善，使結核病又卷土重來，發(fā)病率有愈演愈烈的趨勢，成為當前一個突出的公共衛(wèi)生問題．也是WHO重點關注的傳染病病種。人體感染結核苗后不一定發(fā)病，當抵抗力降低或細胞介導的變態(tài)反應增高時，才可能引發(fā)疾病?，F在是5頁\一共有148頁\編輯于星期三一、病因和發(fā)病機制

結核桿菌特點

1.生物學特性結核桿菌屬分枝桿菌多形性抗酸性

分枝桿菌不同于一般細菌生長緩慢培養(yǎng)時間2-8周抵抗力強

現在是6頁\一共有148頁\編輯于星期三結核桿菌分型：人型、牛型、非洲型、鼠型。其中人型、牛型、非洲型為致病型

按生長速度不同，結核菌分群A、B、C、D

現在是7頁\一共有148頁\編輯于星期三二、結核病的感染途徑傳染源：結核病患者

感染途徑:

呼吸道、消化道、皮膚、泌尿生殖系統。

易感人群：嬰幼兒、老年人、HIV感染者、免疫抑制劑使用者、慢性疾病患者、山區(qū)

及農村居民移居到城市生活后?，F在是8頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是9頁\一共有148頁\編輯于星期三郭赫現象初次感染致死量結核桿菌的豚鼠+10～14天后局部紅腫潰爛，然后全身播散，死亡現在是10頁\一共有148頁\編輯于星期三郭赫現象初次少量感染結核桿菌的豚鼠+反應不明顯4-6周再次感染致死量，2-3天后局部紅腫潰爛，然后愈合現在是11頁\一共有148頁\編輯于星期三

機體對結核菌初感染與再感染不同反應的現象在人體中也一樣的。目前認為結核病免疫保護機制主要的是細胞免疫。細胞免疫保護作用以T為主，T促進巨噬細胞的功能和免疫保護力?，F在是12頁\一共有148頁\編輯于星期三三、結核病的轉歸一、原發(fā)綜合征少量感染粟粒性結核病（急性、亞急性血性播散型結核?。┠c、肝、腎、腦膜、骨骼多臟器累及-----死亡二、繼發(fā)性結核病浸潤性肺結核、干酪型慢性纖維空洞型肺結核現在是13頁\一共有148頁\編輯于星期三結核球結核性胸膜炎肺外結核?。ǔＲ娪泄墙Y核、膀胱結核、淋巴結核等）現在是14頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是15頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是16頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是17頁\一共有148頁\編輯于星期三四、結核病的臨床表現

（－）全身癥狀。表現為午后低熱、乏力、食欲減退、消瘦、盜汗等。若肺部病灶進展播散，常呈不規(guī)則高熱。婦女可有月經失調或閉經?，F在是18頁\一共有148頁\編輯于星期三（二）呼吸系統癥狀通常為干咳或有少量黏液痰。繼發(fā)感染時，痰液增多或呈黏液膿性。約l／3患者有不同程度痰中帶血中等量以上咯血現在是19頁\一共有148頁\編輯于星期三胸痛病灶炎癥累及壁層及胸膜時，相應胸壁有刺痛，一般多不劇烈，隨呼吸及咳嗽而加重。呼吸困難慢性重癥肺結核時，呼吸功能減退，常出現漸進性呼吸困難，甚至缺氧發(fā)紺。若并發(fā)氣胸或大量胸腔積液，則呼吸困難癥狀尤為嚴重。現在是20頁\一共有148頁\編輯于星期三因此，結核病的主要癥狀是咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、疲乏、食欲減退、低燒、盜汗等癥狀。肺結核病癥狀不是結核病所特有的，癥狀程度與病變范圍、進展情況和機體的反應性有關。有的病人被誤認為是“感冒”、“氣管炎”，而貽誤就診與診斷。因此，一旦有上述癥狀，應及時到結核病防治專業(yè)機構檢查，盡快確診，盡早治療。

現在是21頁\一共有148頁\編輯于星期三五、肺結核的并發(fā)癥

（一）氣胸氣胸是肺結核的常見并發(fā)癥之一，主要見于干酪性病灶破潰，或肺結核繼發(fā)阻塞性肺氣腫。現在是22頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是23頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是24頁\一共有148頁\編輯于星期三（二）支氣管擴張支氣管結核可導致支氣管擴張，同樣肺結核亦可繼發(fā)支氣管擴張。（三）膿胸膿胸主要見于肺結核合并胸或結核性胸膜炎治療不當或不及時者。一旦并發(fā)膿胸應予胸腔置管引流或積極穿刺抽液和沖洗，必要時需手術治療。現在是25頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是26頁\一共有148頁\編輯于星期三（四）、肺外播散肺結核病灶中結核菌可隨血液而播散至全身其他臟器，如形成結核性腦膜或腦炎、骨結核、泌尿生殖系統結核等。隨著抗結核化療的開展，此類并發(fā)癥較前已減少?，F在是27頁\一共有148頁\編輯于星期三（五）、咯血肺結核病灶反復進展及其纖維化，致使肺內支氣管正常結構遭到破壞，可引起繼發(fā)性支氣管擴張，常反復咯血。現在是28頁\一共有148頁\編輯于星期三（六）、慢性肺源性心臟病肺結核治療不當或治療無效，易反復形成慢性病變甚至一側肺毀損，并發(fā)肺氣腫，重者發(fā)展成為慢性肺源性心臟病?，F在是29頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是30頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是31頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是32頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是33頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是34頁\一共有148頁\編輯于星期三（七）、其他在穩(wěn)定或活動期肺結核患者，尤其有結核空洞存在時，部分患者空洞中寄植曲菌并形成曲菌球，是導致咯血的病因之一。常需手術治療。在肺結核病灶的基礎上易引起繼發(fā)性肺部細菌感染，結核病治療時需加以考慮與鑒別?，F在是35頁\一共有148頁\編輯于星期三六、肺結核分型原發(fā)型肺結核血型播散型肺結核繼發(fā)型肺結核結核性胸膜炎肺外結核現在是36頁\一共有148頁\編輯于星期三

1。原發(fā)型肺結核多見于少年兒童無癥狀或癥狀輕結核病家族接觸史

PPD實驗強陽性胸片:啞鈴狀陰影現在是37頁\一共有148頁\編輯于星期三2。血行播散型肺結核急性血行播散型肺結核(急性粟粒型肺結核)嬰幼兒、青少年、抵抗力低下者。起病急，持續(xù)高熱、中毒癥狀重可合并結核性腦膜炎

胸片:大小、密度、分布均勻的粟粒樣結節(jié)現在是38頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是39頁\一共有148頁\編輯于星期三亞急性血行播散型肺結核慢性血行播散型肺結核起病較緩，癥狀較輕胸片:雙上中肺葉大小不等、密度不同、分布不均勻的粟粒狀或結節(jié)狀陰影現在是40頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是41頁\一共有148頁\編輯于星期三

3.繼發(fā)型肺結核

多見于成人，病程長易反復。滲出、增生、干酪樣壞死病變同時存在

胸片:多態(tài)性、好發(fā)于上葉尖段現在是42頁\一共有148頁\編輯于星期三七、實驗室檢查（1）、痰液檢查痰涂片集菌法現在是43頁\一共有148頁\編輯于星期三（2）結核菌培養(yǎng)結核菌培養(yǎng)法具有很高敏感性，在未治療肺結核中，其敏感性和特異性均高于涂片檢查。普通培養(yǎng)時其生長緩慢，盡管采用各種改良的培養(yǎng)基，仍需4～8周或更長時間，故無法滿足結核臨床診斷及其療效評估。現在是44頁\一共有148頁\編輯于星期三結核菌培養(yǎng)后可進行藥敏測試，但因測試技術等問題尚未廣泛開展。隨著耐多藥結核菌增多，藥敏愈顯出它的重要性。4～6天即可完成?，F在是45頁\一共有148頁\編輯于星期三近來應用BactecTB460系統，在含放射性14C棕櫚酸底物的TH2分枝桿菌培養(yǎng)基，利用分枝桿菌能產生帶有放射性14CO2，換算成生長指數（GI），當GI達11～50培養(yǎng)陽性，GI值為500～800即可行藥敏測試。BactecTB460系統培養(yǎng)結核菌陽性報告時間較普通培養(yǎng)縮短10天左右，藥敏通常在培養(yǎng)陽性后的現在是46頁\一共有148頁\編輯于星期三（3）核酸檢測聚合酶鏈反應（PCR）技術可以將標本中微量的結核菌DNA加以擴增。一般鏡檢僅能檢出104～105條菌／毫升，而PCR可檢出1～100fg結核菌DNA（相當于1～20條菌／毫升）。簡便快速，有助于提高涂片或培養(yǎng)陰性結核病患者診斷陽性率?，F在是47頁\一共有148頁\編輯于星期三雖然PCR方法檢出結核菌敏感性極高，但亦有因結核菌DNA提取過程等技術原因問題而出現的假陽性。操作時應嚴格防污染，設立陰、陽性質控對照，盡可能降低或避免假陽性出現。PCR無法區(qū)分活菌和死菌，故不能用于結核病治療效果評估、流行病學調查等?，F在是48頁\一共有148頁\編輯于星期三（4）結核菌抗原和抗體檢測采用ELISA方法檢測痰標本中結核菌抗原的結果差異甚大，可能與痰標本中結核菌抗原分布不甚均勻有關。采用不同的抗原（如A60、LAM等）檢測肺結核患者血標本中結核菌IgG的敏感性為24％-100％不等，特異性為71％-100％。現在是49頁\一共有148頁\編輯于星期三我國采用PPD作為抗原檢測結核菌IgG，敏感性和特異性分別為60％～80％和90％，抗體檢測主要是用于臨床和X線影像學疑為肺結核而不易獲得痰標本的兒童及痰涂陰性肺結核患者的診斷參考?，F在是50頁\一共有148頁\編輯于星期三

（5）影像學檢查

后前位普通X線胸片是診斷肺結核十分有效的輔助方法。它對了解病變部位、范圍、性質及其演變有幫助，典型X線改變有診斷價值。最早的原發(fā)型肺結核胸片可以完全正常。典型特征有原發(fā)灶、淋巴管炎和肺門縱隔腫大的淋巴結組成啞鈴狀病灶。現在是51頁\一共有148頁\編輯于星期三急性血行播散型肺結核在X線胸片上呈現分布均勻、大小密度相近的粟粒狀陰影。繼發(fā)型肺結核的常見X線表現包括浸潤性病灶，如云霧狀，邊緣模糊，密度相對較淡；干酪性病灶，密度相對較高，且不均一；空洞則形成不同形狀的透亮區(qū)；纖維鈣化的硬結病灶，如條索、結節(jié)狀、斑點狀病灶，邊緣清晰，密度相對較高。現在是52頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是53頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是54頁\一共有148頁\編輯于星期三

可以表現多樣、復雜，在一個病灶中可以有幾種影像改變同時存在，且以某一種病變?yōu)橹?，多發(fā)生與上葉尖后段或下葉尖端。浸潤、干酪性變和空洞形成，均考慮活動性病變。條索狀、給節(jié)狀病灶經過一定時間觀察穩(wěn)定無變化，或纖維硬結，則屬于非活動性病灶。值得注意的是X線胸片診斷肺結核缺乏特異性，尤其病變在非好發(fā)部位及形態(tài)不典型時更是如此?，F在是55頁\一共有148頁\編輯于星期三

胸部CT檢查對于發(fā)現微小或隱蔽性結核病灶有幫助。耐多藥肺結核病考慮外科手術治療時，需要明確病變累及范圍，則應考慮予胸部CT檢查。MRI在肺結核診斷中價值不大?，F在是56頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是57頁\一共有148頁\編輯于星期三浸潤性肺結核現在是58頁\一共有148頁\編輯于星期三繼發(fā)性肺結核現在是59頁\一共有148頁\編輯于星期三纖維空洞肺結核現在是60頁\一共有148頁\編輯于星期三慢性纖維空洞型肺結核現在是61頁\一共有148頁\編輯于星期三結核空洞癌性空洞現在是62頁\一共有148頁\編輯于星期三結核球

現在是63頁\一共有148頁\編輯于星期三干酪型肺結核現在是64頁\一共有148頁\編輯于星期三結核性胸膜炎現在是65頁\一共有148頁\編輯于星期三結核球現在是66頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是67頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是68頁\一共有148頁\編輯于星期三中央型肺癌現在是69頁\一共有148頁\編輯于星期三中心性肺癌現在是70頁\一共有148頁\編輯于星期三肺癌現在是71頁\一共有148頁\編輯于星期三外周轉移性肺癌現在是72頁\一共有148頁\編輯于星期三（6）結核菌素試驗

是從結核菌肉場培養(yǎng)液中濃縮濾過提煉出來的結核菌代謝產物。結核菌素的純蛋白衍化物（PPD)

方法：

左前臂屈側皮內注射0.1ml結核菌蛋白(5IU)48-72小時后看結果

現在是73頁\一共有148頁\編輯于星期三PPD試驗結果判斷：陰性硬結直徑<5mm,

弱陽性5-9mm,

陽性10-19mm,

強陽性≥20mm或水泡壞死現在是74頁\一共有148頁\編輯于星期三臨床意義：①5IU陽性成年人表示曾受結核菌感染，不一定患?。ㄎ覈赡耆?0%陽性），年齡＜3歲兒童，提示有活動性結核；②高稀釋度（1IU）強陽性（+++）代表有活動結核；③5IU陰性，1周后重復（增強）試驗仍陰性或高濃度100IU（－）大多可排除結核感染；現在是75頁\一共有148頁\編輯于星期三④下列情況可出現結核菌素反應陰性受結核感染小于4周；重癥結核或嚴重營養(yǎng)不良；使用免疫抑制劑（激素時）；免疫缺陷（淋巴瘤、白血病、HIV、結核病等）。

注意：結核菌素試驗陰性不一定除外結核；陽性不一定確診結核現在是76頁\一共有148頁\編輯于星期三（7）、支氣管鏡檢查經支氣管鏡對支氣管或肺內病灶活組織行組織病理學檢查也可行刷檢、沖洗或吸引標本用于結核菌病原學檢測，有利于提高肺結核的診斷敏感性和特異性，尤其適用于痰涂陰性等診斷困難患者。纖支鏡對于支氣管結核的診斷和鑒別診斷尤其具有價值?，F在是77頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是78頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是79頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是80頁\一共有148頁\編輯于星期三八、結核病診斷（一）診斷方法

1.病史、癥狀和體征結核中毒癥狀、體征多在上肺部，注意診療經過及有無結核病接觸史。

2.影像學檢查可早期發(fā)現病灶，了解病變部位、范圍、性質、發(fā)展情況及療效判斷。

現在是81頁\一共有148頁\編輯于星期三3.痰菌檢查診斷最可靠依據。陽性可確診，提示開放性和傳染性。4.實驗室檢查①血象一般正常，淋巴分類升高，血WBC可升高或降低；現在是82頁\一共有148頁\編輯于星期三②血沉上升提示活動性，正常者不能排除活動性；③結核抗體檢測（Tb-IgG、IgM）；

5.纖維支氣管鏡檢查主要用于支氣管結核和淋巴結支氣管瘺的診斷?，F在是83頁\一共有148頁\編輯于星期三診斷程序

1.可疑癥狀者篩選痰菌及X線檢查。

2.X線異常陰影系統檢查，確定是否為肺結核。

3.確定有無活動性X線是否有炎性成分，有無癥狀。

4.是否排菌查痰。

現在是84頁\一共有148頁\編輯于星期三九、結核病的鑒別診斷現在是85頁\一共有148頁\編輯于星期三肺癌現在是86頁\一共有148頁\編輯于星期三肺癌現在是87頁\一共有148頁\編輯于星期三肺癌現在是88頁\一共有148頁\編輯于星期三肺癌現在是89頁\一共有148頁\編輯于星期三肺癌現在是90頁\一共有148頁\編輯于星期三癌性空洞現在是91頁\一共有148頁\編輯于星期三肺癌現在是92頁\一共有148頁\編輯于星期三肺癌現在是93頁\一共有148頁\編輯于星期三肺膿腫現在是94頁\一共有148頁\編輯于星期三肺膿腫肺癌現在是95頁\一共有148頁\編輯于星期三慢性阻塞性肺疾病支氣管擴張其他發(fā)熱性疾病現在是96頁\一共有148頁\編輯于星期三十、抗結核化學藥物治療（一）化療的目的和方法化療的目的在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對每個具體患者，則為達到臨床及生物學治愈的主要措施。其目標是：①在最短的時間內使痰菌轉陰，減少結核病的傳播；②防止耐藥菌株的產生；③達到完全治愈，避免結核復發(fā)?，F在是97頁\一共有148頁\編輯于星期三化學藥物是治療結核最有效方法。初治病例治愈率95％以上現在是98頁\一共有148頁\編輯于星期三化療的主要作用在于縮短傳染期、降低死亡率、感染率及患病率。對于每個具體患者，則為達到臨床及生物學治愈的主要措施，合理化療是指對活動性結核病堅持早期、聯用、適量、規(guī)律和全程使用敏感藥物的原則。所謂早期主要指早期治療患者，一旦發(fā)現和確診后立即給藥治療；聯合是指根據病情及抗結核藥的作用特點，聯合兩種以上藥物，以增強與確保療效；現在是99頁\一共有148頁\編輯于星期三（一）抗結核化學藥物治療(化療)

1、化療原則早期:早期殺菌、減少傳染性規(guī)律:防止耐藥菌的產生全程:提高治愈率、減少復發(fā)率適量:保證療效、減少毒副反應聯合:提高療效、交叉殺菌防止耐藥菌的產生

現在是100頁\一共有148頁\編輯于星期三結核病化學治療的三大作用：

1·早期迅速殺傷結核菌，最大限度降低傳染主要品種有異煙肼（INH）、利福平（RFP）、鏈霉素（SM）、乙胺丁醇（EMB）等?，F在是101頁\一共有148頁\編輯于星期三2滅菌活性消滅組織內（包括細胞內）的持留菌，最大限度地減少復發(fā)．主要品種有利福平（RFP）、吡嗪酰胺（PZA）、異煙肼（INH）等。。

3：防止耐藥防止獲得性耐藥變異菌的出現。主要有INH、RFP、EMB等?，F在是102頁\一共有148頁\編輯于星期三2、抗結核藥物（1）.異煙肼（INH,H）全殺菌劑0.3Qd

副作用:肝損害、周圍神經炎（2）.利福平（RFP,R）全殺菌劑0.45Qd

副作用:肝損害、過敏反應、胃腸道反應

現在是103頁\一共有148頁\編輯于星期三（3）.鏈霉素（SM,S）半殺菌劑0.75Qdim

副作用:第八對顱神經損害、腎功能損害、過敏反應（4）.吡嗪酰胺（PZA,Z）

半殺菌劑0.5Bid/Tid

副作用:肝損害、胃腸道反應、血尿酸增高（5）.乙胺丁醇（EMB,E）抑菌劑0.75Qd

副作用:視神經損害現在是104頁\一共有148頁\編輯于星期三1、早期：聯用、適量、規(guī)律和全程用藥

活動性病灶處于滲出階段，或有干酪樣壞死，甚至形成空洞，病灶內結核菌A群菌為主，生長代謝旺盛，抗結核藥物?？砂l(fā)揮最大的殺菌或抑菌作用。病灶局部血運豐富、藥物濃度亦當，有助于促使炎癥成分吸收、空洞縮小或閉合、痰菌轉陰。故對活動性病灶早期合理化療，效果滿意?，F在是105頁\一共有148頁\編輯于星期三實驗證明肺內每1克干酪灶或空洞組織中約有結核菌106－1010。從未接觸過抗結核藥物的結核菌，對藥物的敏感性并不完全相同。大約每105－106個結核菌中可有1個菌因為基因突變而對異煙肼或鏈霉素耐藥。同時對該兩種藥物均耐藥者約在1011個結核菌中僅1個，同時耐3種藥的菌則更少?，F在是106頁\一共有148頁\編輯于星期三可見如單一用一種藥物治療，雖可消滅大部分敏感菌，但有可能留下少數耐藥菌繼續(xù)繁殖，最終耐藥菌優(yōu)勢生長。如聯用兩種或兩以上藥物，耐藥菌減少，效果較單藥為佳。耐藥劑量要適當。藥量不足，組織藥物難以達到有效濃度，且細菌易產生繼發(fā)性耐藥。藥量過大則易產生不良反應。

現在是107頁\一共有148頁\編輯于星期三結核菌生長緩慢，有時僅偶爾繁殖（B、C菌群），因此應使藥物在體內長期保持有效濃度。規(guī)律地全程用藥，不過早停藥，是化療成功的關鍵。

現在是108頁\一共有148頁\編輯于星期三血液中（包括巨噬細胞內）藥物濃度在常規(guī)劑量下，達到試管內最低抑菌濃度（MIC）的10倍以上時才能起殺菌作用，否則僅有抑菌作用。常規(guī)用量的異煙肼及利福平在細胞內外運能達到該水平，稱全殺菌劑?，F在是109頁\一共有148頁\編輯于星期三鏈霉素及吡嗪酰胺亦是殺菌劑，但鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細胞，對細胞內結核菌無效?，F在是110頁\一共有148頁\編輯于星期三吡嗪酰胺雖可滲入巨噬細胞，但僅在偏酸性環(huán)境中才有殺菌作用，故兩者都只能作為半殺菌劑。乙胺丁醇、對氨基水楊酸鈉等均為抑菌劑，常規(guī)劑量時藥物濃度均不能達到MIC的10倍以上，加大劑量則容易發(fā)生不良反應。現在是111頁\一共有148頁\編輯于星期三早期病灶內的結核菌大部分在細胞外，此時異煙肼的作用最強，鏈霉素次之。炎癥使組織局部pH下降，細菌代謝減慢（C菌群），連同一些被吞噬在細胞內的結核菌（B菌群），均對利福平及吡嗪酰胺敏感。殺滅此類殘留菌（B菌群），有助于減少日后復發(fā)。

現在是112頁\一共有148頁\編輯于星期三（二、）化療方案視病情輕重、有無痰菌和細菌耐藥情況，以及經濟狀況、藥源供應等，選擇化療方案。無論選擇何種藥物，必須符合前述化療原則方能奏效。

1．根治方案未經抗結核藥治療的病例中，有的痰涂片結核菌陽性（涂陽），病情較重、有傳染性；也有的涂片陰性，病變范圍不大，所用化療方案亦有強弱不同?，F在是113頁\一共有148頁\編輯于星期三初治涂陽病例，不論其培養(yǎng)是否為陽性，均可用以異煙講（H）、利福平（R）吡嗪酰胺（Z）組合為基礎的6個月短程化療方案，使痰菌很快轉陰，療程短，便于隨訪管理。前2個月強化期用異煙肼、利福平及吡嗪酰胺；一日1次；后4個月繼續(xù)用異煙肼及利福平，一日一次。亦可在鞏固期隔日用藥（即每周用藥3次）?，F在是114頁\一共有148頁\編輯于星期三2．自治方案如初治化療方案不合理，結核菌產生繼發(fā)耐藥，痰菌持續(xù)陽性，病變遷延反復。復治病例應選擇聯合敏感藥物，可依據藥物敏感試驗的結果。藥物敏感試驗有助于選擇用藥，但費時較久、費用較大?，F在是115頁\一共有148頁\編輯于星期三臨床上多根據患者以往用藥情況，選擇過去未用過的或很少用過的，或曾規(guī)則聯合使用過的藥物（可能其致病菌仍對之敏感）另訂方案，聯合兩種或兩種以上敏感藥物?，F在是116頁\一共有148頁\編輯于星期三化療方法

統一標準化療方案

每日用藥方案間歇用藥方案現在是117頁\一共有148頁\編輯于星期三初治痰涂陽、初治涂陰有空洞或粟粒型肺結核治療方案:1.每日用藥方案

2HRZE/4HR2.間歇用藥

2H3R3Z3E3/4H3R3現在是118頁\一共有148頁\編輯于星期三復治痰涂陽肺結核治療方案:1.每日用藥方案

2HRZSE/4-6HRE2.間歇用藥

2H3R3Z3S3E3/6H3R3E另外可加用丁胺卡那霉素，左旋氧氟沙星等現在是119頁\一共有148頁\編輯于星期三（3）慢性排菌者可用敏感的一線藥與二線藥聯用，如卡那霉素（K）、丙流異煙肼、卷曲霉素（CP），應嚴密觀察藥品不良反應，療程以6－12個月為宜現在是120頁\一共有148頁\編輯于星期三1、“標準”化療與短程化療

過程常規(guī)采用12－18個月療法，稱“標準”化療，但因療效過長，許多患者不能完成，療效受到限制。自利福平問世后，與其他藥物聯用，發(fā)現6－9個月療法（短程化療）與標準化療效果相同，故目前廣泛采用短程化療，但該方案中要求必須包括兩種殺菌藥物，異煙肼及利福平，具有高強殺菌（對A菌群）及滅菌（對B、C菌群）效果?，F在是121頁\一共有148頁\編輯于星期三（三、）對癥治療1．毒性癥狀結核病的毒性癥狀在有效抗結核治療1周內多可消失，通常不必特殊處理。干酪樣肺炎、急性粟粒性肺結核、結核性腦膜炎有高熱等嚴重結核毒性癥狀，或結核性胸膜炎伴大量胸腔積液者，均應臥床休息，盡早使用抗結核藥。亦可在使用有效抗結核藥的同時，對結核毒性癥狀嚴重者加用腎上腺皮質激素，以減輕炎癥及過敏反應?，F在是122頁\一共有148頁\編輯于星期三2．若僅痰中帶血或少量咳血，以對癥治療為主，包括休息、止咳、鎮(zhèn)靜。常用藥物有止血芳酸、卡巴克絡（安絡血）等。年老體衰、肺功能不全者，慎用強鎮(zhèn)咳藥，以免抑制咳嗽反而影響及呼吸中樞，使血塊不能排出而引起窒息。要除外其他咯血原因，如二尖瓣狹窄、肺部感染、肺梗死、凝血機制障礙、自身免疫性疾病等。現在是123頁\一共有148頁\編輯于星期三

中等或大量咯血時應嚴格臥床休息，胸部放置冰袋，并配血備用。向患側臥位，輕輕將存留在氣管內循積血咳出。垂體后葉素10U加于20－30ml氯化鈉或葡萄糖注射液中，緩慢靜注，若咯血量過多，可酌情適量輸血。大咯血不止者，可經纖支鏡發(fā)現出血部位，用去甲腎上腺素加入氯化鈉注射液10－20ml，局部滴入?，F在是124頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是125頁\一共有148頁\編輯于星期三現在是126頁\一共有148頁\編輯于星期三3.手術：經合理化學治療后治療無效、多重耐藥的厚壁空洞、大塊干酪灶、結核性膿胸、支氣管胸膜瘺和大咯血保守治療無效者?，F在是127頁\一共有148頁\編輯于星期三3手術治療直徑大于3cm的結核球與肺癌難以鑒別者，復治的單側纖維厚壁空洞、長期內科治療未能使痰菌陰轉者，或單側的毀損肺伴支氣管擴張、已喪失功能并有反復咯血或繼發(fā)感染者，可行肺葉或全肺切除。結核性支氣管胸膜瘺經內科治療無效且伴同側活動性肺結核時，可行肺葉切除術?，F在是128頁\一共有148頁\編輯于星期三手術治療禁忌證：支氣管粘膜活動性結核病變，而又不在切除范圍之內者；全身情況差或有明顯心、肺、肝、腎功能不全者現在是129頁\一共有148頁\編輯于星期三（四）抗結核藥的合理使用1．結核病的藥物治療原則即“早期、聯合、適量、規(guī)律和全程”。所謂早期是對確診的結核病患者抵早用藥，以利于殺滅結核菌株；聯合是指根據病情及抗結核藥的作用特點，聯合應用兩種以上藥物，以增強與確保療效；現在是130頁\一共有148頁\編輯于星期三適量意為掌握發(fā)揮藥物最大療效而產生最小的毒副作用，并根據不同病情及不同個體確定不同給藥劑量；規(guī)律是指在強化階段和鞏固階段每日頓服用藥或每周2－3次間歇用藥均是有規(guī)律的，不可隨意更改方案或無故隨意停藥，亦不可隨意間斷用藥；全程意指完成抗結核桿菌的全程治療，滿足連續(xù)用藥的時間，短程化療通常為6－9個月?，F在是131頁\一共有148頁\編輯于星期三2．采用全程督導服藥，避免因不規(guī)則的藥物治療而致病程遷延，并誘發(fā)細菌耐藥性。現在是132頁\一共有148頁\編輯于星期三3.提倡聯合用藥，結核病灶中的致病菌有敏感菌株及原始耐藥菌株。敏感菌株在抗結核療程中極易產生耐藥性，故單一給藥治療常常導致失敗。聯合用藥則可交叉殺滅耐藥菌株，提高治愈率，降低復發(fā)率?，F在是133頁\一共有148頁\編輯于星期三4.近年WHO推薦推廣短程療法，一般初始2個月為強化期，應用異煙肼、利福平、鏈霉素和吡嗪酰胺等4種強力殺菌藥，后4個月以利福平和異煙肼鞏固；復治病例強化或加用乙胺丁醇，但鞏固期長。利福平的抗菌效能強，與其他抗結核藥之間無交叉耐藥性；與異煙肼聯合應用呈互補作用。短程（6－9個月）療法適用于單純性結核病初治病例。現在是134頁\一共有148頁\編輯于星期三短程療法的優(yōu)點是：①近期療效好，6個月后疫苗可全部轉為陰性；②遠期隨訪其復發(fā)率與長程療法兩年相仿；③用藥量少、毒性反應輕?，F在是135頁\一共有148頁\編輯于星期三5．長程療法和間歇療法。短程應用鏈霉素、異煙肼和對氨基水楊酸等聯合用藥后，常不能獲得痊愈，而長程治療不良反應多，費用昂貴，患者難以堅持完成全程?？刹捎枚坛虖娀A段一日用藥，而鞏固階段改為間歇療法。即一周用藥l－2次，鏈霉素與對氨基水楊酸毒性較強，劑量不宜加大，但利福平、異煙肽和乙胺丁醇可加大劑量。其療效與長程療法相同。現在是136頁\一共有148頁\編輯于星期三6．選藥不當、不規(guī)則治療或細菌產生耐藥性均會導致初治失敗而需復治。對