特種作業(yè)票（填寫模板）

動(dòng)火安全作業(yè)證編號(hào)動(dòng)火點(diǎn)所在部門拼音首字母+作業(yè)申請日期，如QCL20200606：動(dòng)火點(diǎn)所在部門拼音字母動(dòng)火點(diǎn)所在部門拼音首字母+作業(yè)申請日期，如QCL20200606申請單位項(xiàng)目管理部門項(xiàng)目管理部門項(xiàng)目管理部門申請人項(xiàng)目管理部門指定人員項(xiàng)目管理部門指定人員項(xiàng)目管理部門指定人員作業(yè)申請時(shí)間當(dāng)日年月日時(shí)分當(dāng)天申請當(dāng)天申請作業(yè)內(nèi)容動(dòng)火地點(diǎn)詳細(xì)的動(dòng)火位置詳細(xì)的動(dòng)火點(diǎn)詳細(xì)的動(dòng)火點(diǎn)動(dòng)火作業(yè)級(jí)別特級(jí)□一級(jí)□二級(jí)□一般為二級(jí)，節(jié)假日期間升級(jí)為一級(jí)（一般為二級(jí)，節(jié)假日期間升級(jí)管理）一般為二級(jí)，節(jié)假日期間升級(jí)為一級(jí)動(dòng)火方式所使用的工具使用的工具使用的工具動(dòng)火作業(yè)實(shí)施時(shí)間自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止二級(jí)動(dòng)火3天，一級(jí)動(dòng)火二級(jí)動(dòng)火3天，一級(jí)動(dòng)火8小時(shí)，詳細(xì)至分鐘動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人作業(yè)實(shí)施單位負(fù)責(zé)人作業(yè)實(shí)施單位負(fù)責(zé)人作業(yè)實(shí)施單位負(fù)責(zé)人動(dòng)火人動(dòng)火操作人姓名、操作證號(hào)動(dòng)火分析時(shí)間月日時(shí)分月日時(shí)分月日時(shí)分分析點(diǎn)名稱分析數(shù)據(jù)（%LEL）分析人動(dòng)火點(diǎn)單位安全管理人員進(jìn)行分析，分析標(biāo)準(zhǔn)見制度6.4動(dòng)火點(diǎn)單位安全管理人員進(jìn)行分析，分析標(biāo)準(zhǔn)見制度6.動(dòng)火點(diǎn)單位安全管理人員進(jìn)行分析，分析標(biāo)準(zhǔn)見制度6.4涉及的其他特殊作業(yè)如臨時(shí)用電、高處作業(yè)等，填寫相關(guān)作業(yè)票涉及的其他特殊作業(yè)安全作業(yè)證編號(hào)如臨時(shí)用電、高處作業(yè)等，填寫相關(guān)作業(yè)票的編號(hào)如臨時(shí)用電、高處作業(yè)等，填寫相關(guān)作業(yè)票的編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果填寫可能造成的事故類型填寫可能造成的事故類型填寫可能造成的事故類型序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1動(dòng)火設(shè)備內(nèi)部構(gòu)件清理干凈，蒸汽吹掃或水洗合格，達(dá)到動(dòng)火條件是或否√或×車間安全員或主任2斷開與動(dòng)火設(shè)備相連接的所有管線，加盲板（）塊車間安全員或主任3動(dòng)火點(diǎn)周圍的下水井、地漏、地溝、電纜溝等已清除易燃物，并已采取覆蓋、鋪沙、水封等手段進(jìn)行隔離車間安全員或主任4高處作業(yè)已采取防火花飛濺措施動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人5動(dòng)火點(diǎn)周圍易燃物已清除動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人6電焊回路線已接在焊件上，把線未穿過下水井或與其他設(shè)備搭接動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人7乙炔氣瓶（直立放置并有防傾倒措施）、氧氣瓶與火源間的距離大于10m動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人8現(xiàn)場配備消防器材:滅火器（）滅火毯（），其他:動(dòng)火作業(yè)負(fù)責(zé)人9其他安全措施：例如：現(xiàn)場作業(yè)人員正確穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品、高處焊接時(shí)做好防護(hù)，使用防火毯，防止焊渣、火花飛濺。編制人：車間安全員或主任車間安全員或主任車間安全員或主任涉及打鉤，不涉及打叉。確認(rèn)人：車間安全員或主任涉及打鉤，不涉及打叉。確認(rèn)人：車間安全員或主任安全交底人項(xiàng)目管理部門項(xiàng)目申請單位指定人員指定人員項(xiàng)目申請單位指定人員接受交底人作業(yè)人員作業(yè)人員作業(yè)人員動(dòng)火措施初審人動(dòng)火點(diǎn)所在單位安全管理人員動(dòng)火點(diǎn)所在單位安全管理人員動(dòng)火點(diǎn)所在單位安全管理人員監(jiān)護(hù)人動(dòng)火點(diǎn)指定的人員動(dòng)火點(diǎn)所在單位指定的設(shè)備、工藝或安全相關(guān)人員，外來施工單位進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)的，同時(shí)指定專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)動(dòng)火點(diǎn)所在單位指定的設(shè)備、工藝或安全相關(guān)人員，外來施工單位進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)的，同時(shí)指定專人負(fù)責(zé)現(xiàn)場監(jiān)護(hù)作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見簽字：作業(yè)實(shí)施單位負(fù)責(zé)人作業(yè)實(shí)施單位負(fù)責(zé)人年月日時(shí)分作業(yè)實(shí)施單位負(fù)責(zé)人動(dòng)火點(diǎn)所在車間負(fù)責(zé)人簽字：動(dòng)火點(diǎn)所在車間負(fù)責(zé)人動(dòng)火點(diǎn)所在車間負(fù)責(zé)人年月日時(shí)分動(dòng)火點(diǎn)所在車間負(fù)責(zé)人安全管理部門意見簽字：安全管理部門安全管理部門年月日時(shí)分安全管理部門動(dòng)火審批人意見簽字：二級(jí)作業(yè)不需填寫，一級(jí)、特級(jí)時(shí)填寫二級(jí)作業(yè)不需填寫，一級(jí)、特級(jí)時(shí)填寫年月日時(shí)分二級(jí)作業(yè)不需填寫，一級(jí)、特級(jí)時(shí)填寫動(dòng)火前，崗位當(dāng)班班長驗(yàn)票簽字：動(dòng)火點(diǎn)所在單位崗位驗(yàn)票動(dòng)火點(diǎn)所在單位崗位驗(yàn)票年月日時(shí)分動(dòng)火點(diǎn)所在單位崗位驗(yàn)票完工驗(yàn)收簽字：車間安全員或安全主任車間安全員或安全主任年月日時(shí)分車間安全員或安全主任注：作業(yè)證一式四份，分別由動(dòng)火人、監(jiān)護(hù)人、動(dòng)火點(diǎn)所在單位以及安全管理部門各持一份附件1受限空間安全作業(yè)票（證）編號(hào)：作業(yè)點(diǎn)所在部門拼音首字母+作業(yè)申請日期申請單位作業(yè)點(diǎn)部門申請人作業(yè)部門作業(yè)申請時(shí)間當(dāng)日年月日時(shí)分受限空間所屬單位作業(yè)部門受限空間名稱例：罐、地溝、池、夾層等作業(yè)內(nèi)容具體工作內(nèi)容受限空間內(nèi)原有介質(zhì)名稱例：自來水、污水、藥液作業(yè)實(shí)施時(shí)間當(dāng)日自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止作業(yè)單位負(fù)責(zé)人施工單位監(jiān)護(hù)人施工單位作業(yè)人施工單位涉及的其他特殊作業(yè)臨時(shí)用電、動(dòng)火等涉及的其他特殊作業(yè)安全作業(yè)證編號(hào)臨時(shí)用電、動(dòng)火作業(yè)證編號(hào)危害辨識(shí)結(jié)果中毒、窒息分析分析項(xiàng)目有毒有害介質(zhì)可燃?xì)庋鹾繒r(shí)間部位分析人分析標(biāo)準(zhǔn)分析數(shù)據(jù)序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1對(duì)進(jìn)入受限空間危險(xiǎn)性進(jìn)行分析是或否√或×作業(yè)點(diǎn)負(fù)責(zé)人或安全員2所有與受限空間有聯(lián)系的閥門、管線加盲板隔離，列出盲板清單，落實(shí)抽堵盲板責(zé)任人3設(shè)備經(jīng)過置換、吹掃、蒸煮4設(shè)備打開通風(fēng)孔進(jìn)行自然通風(fēng)，溫度適宜人員作業(yè)；必要時(shí)采用強(qiáng)制通風(fēng)或佩戴隔絕式呼吸防護(hù)裝備，未采用通氧氣或富氧空氣的方法補(bǔ)充氧5相關(guān)設(shè)備已進(jìn)行處理，帶攪拌機(jī)的設(shè)備已切斷電源，電源開關(guān)處已加鎖或掛“禁止合閘”標(biāo)志牌，設(shè)專人監(jiān)護(hù)6檢查受限空間內(nèi)部已具備作業(yè)條件，清罐時(shí)(無需用/已采用)防爆工具作業(yè)單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人7檢查受限空間進(jìn)出口通道，無阻礙人員進(jìn)出的障礙物8分析盛裝過可燃有毒液體、氣體的受限空間內(nèi)的可燃、有毒有害氣體含量9作業(yè)人員清楚受限空間內(nèi)存在的其他危險(xiǎn)因素，如內(nèi)部附件、集渣坑等10作業(yè)監(jiān)護(hù)措施：消防器材（滅火器2具）、救生繩（）、氣防裝備（）11其他安全措施：現(xiàn)場作業(yè)人員正確穿戴勞動(dòng)防護(hù)用品，對(duì)受限空間有毒有害進(jìn)行置換或放空編制人：作業(yè)點(diǎn)負(fù)責(zé)人或安全員安全交底人作業(yè)點(diǎn)單位接受交底人施工單位作業(yè)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見同意簽字：施工單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人當(dāng)日年月日時(shí)分受限空間作業(yè)點(diǎn)所在車間（部門）負(fù)責(zé)人意見同意簽字：作業(yè)點(diǎn)負(fù)責(zé)人當(dāng)日年月日時(shí)分安全管理部門意見同意簽字：本單位安全管理部門當(dāng)日年月日時(shí)分完工驗(yàn)收作業(yè)點(diǎn)負(fù)責(zé)人或安全員簽字：當(dāng)日年月日時(shí)分附件2有限空間采樣分析表日期：年月日編號(hào):作業(yè)點(diǎn)所在部門拼音首字母+作業(yè)申請日期序號(hào)有毒有害物質(zhì)含量可燃?xì)夂垦鹾咳訒r(shí)間分析人1234567891011121314151617181920212223附件3進(jìn)、出受限空間人員簽字確認(rèn)表編號(hào):作業(yè)點(diǎn)所在部門拼音首字母+作業(yè)申請日期序號(hào)進(jìn)入時(shí)間進(jìn)入人員序號(hào)撤出時(shí)間撤出人員：

吊裝安全作業(yè)證編號(hào)：作業(yè)點(diǎn)所在部門拼音首字母+作業(yè)申請日期吊裝地點(diǎn)某車間吊裝工具名稱汽車吊作業(yè)申請時(shí)間當(dāng)日年月日時(shí)分吊裝人員及特殊工種作業(yè)證號(hào)吊車司機(jī)證件號(hào)監(jiān)護(hù)人施工單位人員吊裝指揮及特殊工種作業(yè)證號(hào)吊運(yùn)人員起吊重物質(zhì)量（t)三級(jí)吊裝一吊物料質(zhì)量不大于20T作業(yè)實(shí)施時(shí)間當(dāng)日自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分吊裝內(nèi)容吊裝物品風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果物體打擊、起重傷害序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1吊裝質(zhì)量大于等于40t的重物和土建工程主體結(jié)構(gòu)；吊裝物體雖不足40t，但形狀復(fù)雜、剛度小、長徑比大、精密貴重，作業(yè)條件特殊，已編制吊裝作業(yè)方案，且經(jīng)作業(yè)主管部門和安全管理部門審查，報(bào)主管（副總經(jīng)理/主管生產(chǎn)是副總批準(zhǔn)）是或否√或×作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字2指派專人監(jiān)護(hù)，并監(jiān)守崗位，非作業(yè)人員禁止入內(nèi)3作業(yè)人員已按規(guī)定佩戴個(gè)體防護(hù)用品4已與分廠（車間）負(fù)責(zé)人取得聯(lián)系，建立聯(lián)系信號(hào)5已在吊裝現(xiàn)場設(shè)置安全警戒標(biāo)志，無關(guān)人員不許進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場6夜間作業(yè)采用足夠的照明7室外作業(yè)遇到（大雪/暴雨/大霧/6級(jí)以上大風(fēng)），已停止作業(yè)8檢查起重吊裝設(shè)備、鋼絲繩、攬風(fēng)繩、鏈條、吊鉤等各種機(jī)具，保證安全可靠9明確分工、堅(jiān)守崗位，并按規(guī)定的聯(lián)絡(luò)信號(hào)，統(tǒng)一指揮10將建筑物、構(gòu)筑物作為錨點(diǎn)，需經(jīng)工程處審查核算并批準(zhǔn)11吊裝繩索、攬風(fēng)繩、拖拉繩等避免同帶電線路接觸，并保持安全距離12人員隨同吊裝重物或吊裝機(jī)械升降，應(yīng)采取可靠的安全措施，并經(jīng)過現(xiàn)場指揮人員批準(zhǔn)13利用管道、管架、電桿、機(jī)電設(shè)備等作吊裝錨點(diǎn)，不準(zhǔn)吊裝14懸吊重物下方站人、通行和工作，不準(zhǔn)吊裝1516斜拉重物、重物埋在地下或重物堅(jiān)固不牢，繩打結(jié)、繩不齊，不準(zhǔn)吊裝17棱角重物沒有襯墊措施，不準(zhǔn)吊裝18安全裝置失靈，不準(zhǔn)吊裝19用定型起重吊裝機(jī)械（履帶吊車/輪胎吊車/轎式吊車等）進(jìn)行吊裝作業(yè)，遵守該定型機(jī)械的操作規(guī)程20作業(yè)過程中應(yīng)先用低高度、短行程試吊21作業(yè)現(xiàn)場出現(xiàn)危險(xiǎn)品泄漏，立即停止作業(yè)，撤離人員22作業(yè)完成后現(xiàn)場雜物已清理23吊裝作業(yè)人員持有法定的有效的證件24地下通訊電（光）纜、局域網(wǎng)絡(luò)電（光）纜、排水溝的蓋板，承重吊裝機(jī)械的負(fù)重量已確認(rèn)，保護(hù)措施已落實(shí)。25起吊物的質(zhì)量(t)經(jīng)確認(rèn)，在吊裝機(jī)械的承重范圍26在吊裝高度的管線、電纜橋架已做好防護(hù)措施27作業(yè)現(xiàn)場圍欄、警戒線、警告牌、夜間警示燈已按要求設(shè)置28作業(yè)高度和轉(zhuǎn)臂范圍內(nèi)，無架空線路29人員出入口和撤離安全措施已落實(shí)：A.指示牌；B.指示燈30在爆炸危險(xiǎn)生產(chǎn)區(qū)域內(nèi)作業(yè)，機(jī)動(dòng)車排氣管已裝火星熄滅器31現(xiàn)場夜間有充足照明：36V、24V、12V防水型燈；36V、24V、12V防爆型燈32作業(yè)人員已佩戴個(gè)體防護(hù)用品33其他安全措施：根據(jù)作業(yè)現(xiàn)場填寫措施編制人：車間安全員安全交底人：作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人接受交底人：施工單位作業(yè)人生產(chǎn)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：安全管理部門生產(chǎn)車間（分廠）負(fù)責(zé)人（簽字）：車間主任或安全員作業(yè)單位安全部門負(fù)責(zé)人（簽字）：施工單位安全員作業(yè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）：施工單位負(fù)責(zé)人審批部門負(fù)責(zé)人意見一級(jí) 二級(jí)m＞100t 40t≤m≤100t一、二級(jí)需簽字簽字：設(shè)備管理部門或項(xiàng)目負(fù)責(zé)人年月日時(shí)分高處安全作業(yè)證編號(hào)：作業(yè)點(diǎn)所在部門拼音首字母+作業(yè)申請日期申請單位車間申請人車間員工作業(yè)申請時(shí)間當(dāng)日年月日時(shí)分作業(yè)實(shí)施時(shí)間7天內(nèi)自年月日時(shí)分始至年月日時(shí)分止作業(yè)地點(diǎn)具體位置作業(yè)內(nèi)容罐體、粉刷作業(yè)高度2≤h≤5Ⅰ作業(yè)類別A類Ⅰ級(jí)作業(yè)單位施工單位監(jiān)護(hù)人施工單位安全員作業(yè)人施工單位人員1、2、3涉及的其他特殊作業(yè)動(dòng)火、臨電等涉及的其他特殊作業(yè)安全作業(yè)證編號(hào)動(dòng)火臨電作業(yè)證號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果高處墜落、骨折序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1作業(yè)人員身體條件、著裝符合工作要求是或否√或×作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字2作業(yè)人員佩戴合格的安全帽、安全帶，安全帶高掛低用3作業(yè)人員攜帶有工具袋及安全繩4現(xiàn)場搭設(shè)的腳手架、防護(hù)網(wǎng)、圍欄符合安全規(guī)定5垂直分層作業(yè)中間有隔離設(shè)施6梯子、繩子符合安全規(guī)定7輕型承重梁、柱能承重負(fù)荷的要求8作業(yè)人員在不承重物作業(yè)時(shí)所搭設(shè)的承重板穩(wěn)定牢固9夜間作業(yè)照明符合作業(yè)要求1030m以上高處作業(yè)配備通訊、聯(lián)絡(luò)工具11其他安全措施現(xiàn)場作業(yè)人員正常佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品編制人：車間安全員編制人：安全交底人車間安全員接受交底人施工單位現(xiàn)場負(fù)責(zé)人作業(yè)單位負(fù)責(zé)人意見同意簽字：施工單位負(fù)責(zé)人年月日時(shí)分生產(chǎn)車間（部門）負(fù)責(zé)人意見同意簽字：車間負(fù)責(zé)人簽字年月日時(shí)分審核部門負(fù)責(zé)人意見簽字：年月日時(shí)分簽字：年月日時(shí)分審批部門負(fù)責(zé)人意見同意簽字：安全管理部門年月日時(shí)分分完工驗(yàn)收合格簽字：安全員年月日時(shí)分臨時(shí)用電安全作業(yè)證編號(hào)：作業(yè)點(diǎn)所在部門拼音首字母+作業(yè)申請日期申請單位作業(yè)單位申請人作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人作業(yè)申請時(shí)間當(dāng)日年月日時(shí)分作業(yè)實(shí)施時(shí)間15天內(nèi)自年月日時(shí)分至年月日時(shí)分作業(yè)地點(diǎn)某某車間某某崗位作業(yè)內(nèi)容接電設(shè)備名稱電源接入點(diǎn)及許可用電功率工作電壓380V用電設(shè)備名稱及額定功率電焊機(jī)+功率大小作業(yè)人姓名電工證號(hào)T+身份證號(hào)涉及的其他特殊作業(yè)動(dòng)火、高處作業(yè)等涉及的其他特殊作業(yè)安全作業(yè)證編號(hào)動(dòng)火、高處作業(yè)等作業(yè)證編號(hào)風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)結(jié)果觸電、火災(zāi)可燃?xì)怏w分析（運(yùn)行的生產(chǎn)裝置、罐區(qū)和具有火災(zāi)爆炸危險(xiǎn)場所）分析時(shí)間分析點(diǎn)分析結(jié)果分析人序號(hào)安全措施是否涉及確認(rèn)人1安裝臨時(shí)線路人員持有電工作業(yè)操作證是或否√或×作業(yè)現(xiàn)場負(fù)責(zé)人簽字2在防爆場所使用的臨時(shí)電源、元器件和線路達(dá)到相應(yīng)的防爆等級(jí)要求3臨時(shí)用電的單相和混用線路采用五線制4臨時(shí)用電線路在裝置內(nèi)不低于2