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經(jīng)典word整理文檔，僅參考，雙擊此處可刪除頁眉頁腳。本資料屬于網(wǎng)絡(luò)整理，如有侵權(quán)，請聯(lián)系刪除，謝謝！實(shí)際控制人/自然人股東調(diào)查表1實(shí)際控制人/自然人股東調(diào)查表申請機(jī)構(gòu)名稱：填表人：聲明本人鄭重聲明，本人已經(jīng)認(rèn)真閱讀下述1-9項(xiàng)注釋，本人所填寫的內(nèi)容是真實(shí)、完整和準(zhǔn)確的，保證不存在任何遺漏、虛假陳述或誤導(dǎo)成份。本人完全明白作出虛假聲明可能導(dǎo)致的后果，并對真實(shí)性、準(zhǔn)確性、完整性承擔(dān)全部法律責(zé)任。。目。78年月日實(shí)際控制人/自然人股東調(diào)查表一、基本情況2姓名國籍性別出生日期民族出資方式是否為境外股東（包括直接或間接控股或參股的境外股東）如是，請?jiān)敿?xì)說明最近三年內(nèi)是否存在涉及訴訟和仲裁的情況最近三年內(nèi)是否存在受到行政處罰或刑事處罰的情況二、教育背景從高中開始填起，大學(xué)之前所受教育的專業(yè)可不填寫時間學(xué)校專業(yè)學(xué)歷三、工作經(jīng)歷年月日實(shí)際控制人/自然人股東調(diào)查表3時間單位部門職務(wù)四、近親屬基本情況包括：配偶、父母、本人年滿18周歲的子女及其配偶、本人的兄弟姐妹及其配偶、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹和子女配偶的父母等，請按下表如實(shí)、準(zhǔn)確、完整填寫。姓名國籍父母配偶的兄弟姐妹配偶的父親配偶的母親兄弟姐妹的配偶年月日實(shí)際控制人/自然人股東調(diào)查表4子女配偶的父母五、本人及近親屬的對外投資情況近親屬范圍參照上述要求，對外投資企業(yè)含報告期內(nèi)轉(zhuǎn)讓或注銷的企業(yè)如有，請按下表詳細(xì)說明經(jīng)營范圍投資人投資企業(yè)（全稱）出資比例年月日實(shí)際控制人/自然人股東調(diào)查表5【【【是否否否否否否否否否①】②】③】④

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