心肺功能的評定許曉惠

心肺功能的評定許曉惠第1頁/共26頁

心肺功能的評定第2頁/共26頁主要內(nèi)容41心肺聯(lián)合運動試驗32代謝當量在康復中的應用心功能評定肺功能評定第3頁/共26頁一、心功能評定

心功能評定是為了了解的心臟的儲備功能和適應能力,制定康復處方判斷治療效果和預后.

常用的心功能評定方法包括對體力活動的主觀感覺分級（如心臟功能分級、自覺用力程度分級）、超聲心動圖、心臟負荷試驗（如心電運動試驗、超聲心動圖運動試驗、核素運動試驗、6分鐘步行試驗）等。心臟負荷試驗中最常用的是心電運動試驗。第4頁/共26頁(一)心功能分級心臟功能分級及治療分級（美國心臟學會）

臨床情況持續(xù)-間歇活動的能量消耗(千卡/分)最大代謝當量（METs）功能分級Ⅰ患有心臟疾病，其體力活動不受限制。一般體力活動不引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛4.0～6.06.5Ⅱ患有心臟疾病，其體力活動稍受限制，休息時感到舒適。一般體力活動時，引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛3.0～4.04.5Ⅲ患有心臟疾病，其體力活動大受限制，休息時感到舒適，較一般體力活動為輕時，即可引起疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛2.0～3.03.0Ⅳ患有心臟疾病，不能從事任何體力活動，在休息時也有心功能不全或心絞痛癥狀，任何體力活動均可使癥狀加重1.0～2.01.5治療分級A患有心臟疾病，其體力活動不應受任何限制B患有心臟疾病，其一般體力活動不應受限，但應避免重度或競賽性用力C患有心臟疾病，其一般體力活動應中度受限，較為費力的活動應予中止D患有心臟疾病，其一般體力活動應嚴格受到限制E患有心臟疾病，必須完全休息，限于臥床或坐椅子第5頁/共26頁2.心電運動試驗的種類(1).按所用設(shè)備分類

a.活動平板試驗：活動平板（Treadmill）試驗又稱跑臺試驗，其是讓受檢者按預先設(shè)計的運動方案，在能自動調(diào)節(jié)坡度和速度的活動平板上，隨著活動平板坡度和速度（運動強度）的提高進行走-跑的運動，以逐漸增加心率和心臟負荷，最后達到預期的運動目標。b.踏車試驗：坐位和臥位踏車試驗（BicycleErgometer）等為下肢用力的試驗，用于下肢運動障礙者的手搖功率計（臂功率計）試驗為上肢試驗c.臺階試驗d,便攜式運動負荷儀第6頁/共26頁(2).按終止試驗的運動強度分類

a.極量運動試驗（maximalexercisetesting）：極量運動試驗可按性別和年齡推算的預計最大心率（220－年齡）做為終止試驗的標準。適用于運動員及健康的青年人，以測定個體最大作功能力、最大心率和最大攝氧量b.亞（次）極量運動試驗：運動至心率達到亞極量心率，即按年齡預計最大心率（220－年齡）的85％或達到參照值（195－年齡）時結(jié)束試驗。此試驗可用于測定非心臟病患者的心功能和體力活動能力。c.癥狀限制運動試驗：運動進行至出現(xiàn)必須停止運動的指征（癥狀、體征、心率、血壓或心電圖改變等）為止。癥狀限制性運動試驗是臨床上最常用的方法，用于冠心病診斷，評定正常人和病情穩(wěn)定的心臟病患者的心功能和體力活動能力，為制定運動處方提供依據(jù)。第7頁/共26頁停止運動的指征包括：①出現(xiàn)呼吸急促或困難、胸悶、胸痛、心絞痛、極度疲勞、下肢痙攣、嚴重跛行、身體搖晃、步態(tài)不穩(wěn)、頭暈、耳鳴、惡心、意識不清、面部有痛苦表情、面色蒼白、紫紺、出冷汗等癥狀和體征；②運動負荷增加時收縮壓不升高反而下降，低于安靜時收縮壓1.33kPa以上（＞lOmmHg）；運動負荷增加時收縮壓上升，超過29.33～33.33kPa（＞220～25OmmHg）；運動負荷增加時舒張壓上升，超過14.7～16.OkPa（＞l10～12OmmHg）；或舒張壓上升，超過安靜時2.00～2.67kPa（＞l5～2OmmHg）；③運動負荷不變或增加時，心率不增加，甚至下降超過10次/分；④心電圖顯示S-T段下降或上升≥lmm；出現(xiàn)嚴重心律失常，如異位心動過速、頻發(fā)、多源或成對出現(xiàn)的早搏、R-ON-T、房顫、房撲、室撲、室顫、Ⅱ度以上房室傳導阻滯或竇房阻滯、完全性束支傳導阻滯等；⑤患者要求停止運動。第8頁/共26頁d.低水平運動試驗（lowlevelexercisetesting）：運動至特定的、低水平的靶心率、血壓和運動強度為止。即運動中最高心率達到130～140次/分，或與安靜時比增加20次/分；最高血壓達16OmmHg，或與安靜時比增加20～4OmmHg；運動強度達3～4METs作為終止試驗的標準。此法目的在于檢測從事輕度活動及日常生活活動的耐受能力。低水平運動驗是臨床上常用的方法，適用于急性心肌梗塞后或心臟術(shù)后早期康復病例，以及其它病情較重者，作為出院評價、決定運動處方、預告危險及用藥的參考。第9頁/共26頁(3).按試驗方案分類a.單級運動試驗：是指運動試驗過程中運動強度始終保持不變的運動試驗，如臺階試驗。b.多級運動試驗：是指運動試驗過程中運動強度逐漸增加的運動試驗，如活動平板試驗、踏車試驗又稱為分級運動試驗、遞增負荷運動試驗（gradedexercisetesting，GXT）。第10頁/共26頁3運動試驗的適應證及禁忌癥適應證(1).需要明確臨床診斷（如懷疑有冠心病、心律失常11等），指導臨床治療的患者；(2).評估某些藥物及手術(shù)治療的療效(3).需要確定心血管功能狀態(tài)的患者(4).心梗的預后判斷：陽性提示多支病變，運動中出現(xiàn)惡性心律失常為猝死的預測因素；(5).制定或修改運動處方前禁忌癥(1)休息狀態(tài)下心電圖已經(jīng)有缺血性的改變或有不穩(wěn)定型心絞痛(2)新近發(fā)生的心肌梗塞（2天內(nèi)）(3)充血性心力衰竭嚴重的心律失常(4)重癥高血壓及其他心臟病(5)年老體弱或行動不便(6)急性心肌炎//心包炎或感染性心包炎(7)任何急性或嚴重的非心臟性疾病。第11頁/共26頁(1).平板運動試驗方案根據(jù)運動負荷量的遞增方式（變速變斜率、恒速變斜率、恒斜率變速等）不同設(shè)計了不同的試驗方案，如Bruce方案、Naughton方案、Balke方案等。國內(nèi)最常用的是Bruce方案。第12頁/共26頁3）

Naughton方案主要特點是運動的起始負荷低，每級運動時間為2min，耗氧能增加lMETs。它的總做功量較小，對健康人或可疑冠心病患者顯得運動量較輕，需較長時間才能達到預期心率。但重患者較易耐受，也能較精確的判定缺血閾值。第13頁/共26頁5.運動試驗操作的具體操作(視頻)

運動試驗前應禁食和禁煙3小時，12小時內(nèi)需避免劇烈體力活動等。盡可能的在試驗前停用可能影響試驗結(jié)果的藥物，但應注意β受體阻滯劑驟停后的反彈現(xiàn)象。視頻:平板運動試驗方案踏車運動試驗方案二級梯實驗

第14頁/共26頁6.運動試驗的終點

極量運動試驗的終點為達到生理極限或預計最大心率；亞極量運動試驗的終點為達到亞極量心率；癥狀限制運動試驗的終點為出現(xiàn)必須停止運動的指征；低水平運動試驗的終點為達到特定的靶心率、血壓和運動強度。第15頁/共26頁7.運動試驗的結(jié)果及其意義(1).心電圖ST段改變運動中及運動后：R波為主的導聯(lián)出現(xiàn)下斜型、水平型、ST段下移≥0.1mv，如果運動前有ST段下移，則在此基礎(chǔ)上再ST段下移≥0.1mv，增加上述數(shù)值。(2).運動中發(fā)作典型心絞痛運動中發(fā)作典型心絞痛是運動試驗陽性的標準之一(3).運動中收縮期血壓下降（低于安靜水平）。(4).運動誘發(fā)心律失常運動試驗可出現(xiàn)頻發(fā)、多源、連發(fā)性期前收縮或陣發(fā)性室速伴伙血型ST段改變者則提示有多支冠脈病變，發(fā)生猝死的危險性大,但若不伴缺血型ST段改變者則不能作為判斷預后不良的獨立指標。(5).自覺用力程度分級利用運動中的自我感覺來判斷運動強度，在6～20級中每一單數(shù)級各有不同的運動感覺特征。RPE與心率和耗氧量具有高度相關(guān)性。各級乘以10常與達到該點的心率大體上一致（應用影響心率藥物的除外）。一般運動鍛煉的RPE分級在12～15之間，說明運動強度是合理的，中老年人也應達到11～13。

第16頁/共26頁(三)、簡易運動試驗技術(shù)

1、定義采用徒步運動方式評定心血管功能和運動能力的簡易方法。通常有計時和計距離兩種方式。

2、適應證與禁忌證（1）適應證：需要評價一般運動能力和心血管反應的患者。其中12分鐘行走試驗適用于心臟功能Ⅱ-Ⅲ級的患者；6分鐘行走試驗適用于心臟功能Ⅲ-Ⅳ級的患者。其它系統(tǒng)疾病患者可以根據(jù)心血管功能情況和患者的肢體活動能力選擇6分鐘或12分鐘行走試驗。（2）禁忌證：絕對禁忌癥：近6個月存在不穩(wěn)定心絞痛或心肌梗死。相對禁忌癥：靜息狀態(tài)下，心率超過120次/分；收縮壓高于180mmHg；舒張壓超過100mmHg。3、設(shè)備與用具搶救備用物品：氧氣、硝酸甘油、阿司匹林和沙丁胺醇（定量吸入劑或霧化劑）、簡易呼吸器、除顫儀；一般物品：秒表，有標定長度的場地。椅子、輪椅、工作記錄表、血壓計、脈氧儀第17頁/共26頁4.簡易運動試驗技術(shù)的種類

（1）計時方式：選擇平坦無障礙的場地，囑受檢者在主觀安全和無癥狀的前提下，盡力行走400米，計算步行時間。運動前后測定血壓和心率，并進行前后比較。（2）計距離方式：選擇平坦無障礙的場地，囑受檢者在主觀安全和無癥狀的前提下，盡力行走6分鐘或12分鐘，測定行走的距離。運動前后測定血壓和心率，并進行前后比較。

第18頁/共26頁3、評定標準

沒有正常值標準，而是對受檢者的步行速度或者步行距離以及運動前后的心率/血壓進行自身比較，判斷治療前后的差別。運動后心率的恢復速率也有參考價值。此外，此方法可以簡易地證明受檢者在同等強度步行時的安全性。6分鐘步行距離心功能情況426-550米輕度心功能不全

150～425米中度心功能不全

<150米重度心功能不全第19頁/共26頁

二、呼吸功能評定

第20頁/共26頁FEV1/FVC％VCRV/TLCRVTLC阻塞性↓↓↓或正↑↑↑↑限制性正?；蛟龈摺旌闲浴?）通氣功能障礙類型的判斷：1）阻塞性通氣功能障礙表現(xiàn)為肺活量正?；驕p低，F(xiàn)EV1/FVC減低，殘氣量增高，肺總量正?；蛟龈撸瑲埧偙让黠@增高；2）限制性通氣功能障礙表現(xiàn)為肺活量減低，F(xiàn)EV1/FVC正?；蛟龈撸瑲垰饬繙p低，肺總量減低，殘總比正常或輕度增高。第21頁/共26頁（4）試驗終點：1）最大吸氧量測定的運動終點為筋疲力盡、吸氧量不能隨運動強度的增加而增加（增加幅度小于5%）、呼吸商(VCO2/VO2)超過1.2；2）峰值吸氧量測定的運動終點是受檢者達到最大努力或出現(xiàn)心電、血壓、循環(huán)等方面的異常表現(xiàn)，類似于癥狀限制性心電運動試驗；3）定量運動試驗以達到預定試驗負荷作為終點。

第22頁/共26頁四、應用代謝當量指導康復第23頁/共26頁（2）氣體分析系統(tǒng)直接測定：(在運動試驗中，如果連接氣體分析系統(tǒng))

代謝當量=耗氧量（ml/min）/［3.5×體重（Kg）］

代謝當量 1METs=VO2max3.5ml/Kg?min）

根據(jù)受檢者體重，直接算出METs值VO2max(L/min) 0.001B×(61.45-10.7Z-0.372Y)，其中B為體重(kg)，Z=1(男)或2(女)，Y為年齡(歲)。（3）功率計進行間接代謝當量測定：代謝當量=［12×功率（W）+300］/［3.5×體重（Kg）］第24頁/共26頁(二)代謝