心血管系統(tǒng)疾病-楊慧霞

心血管系統(tǒng)疾病——楊慧霞第1頁/共55頁

婦產(chǎn)科學(xué)

第十四章妊娠合并內(nèi)科疾?。?）第2頁/共55頁第一節(jié)

心血管系統(tǒng)疾病

第3頁/共55頁發(fā)病率：

1%～4%孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。第4頁/共55頁第5頁/共55頁第6頁/共55頁目錄一、妊娠合并心臟病對母兒的影響二、心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷三、妊娠合并心臟病的種類四、妊娠合并心臟病的診斷五、妊娠合并心臟病的處理原則第7頁/共55頁最危險(xiǎn)的時(shí)期一、妊娠合并心臟病對母兒的影響孕32～34周分娩期產(chǎn)后3日組織間潴留的液體回到體循環(huán)血容量↑30%～45%心排出量↑30%～50%能量及氧消耗↑血液動(dòng)力學(xué)改變第8頁/共55頁胎兒生長受限、胎兒窘迫、早產(chǎn)圍產(chǎn)兒死亡率高子代發(fā)生先心病↑第9頁/共55頁孕婦心力衰竭，心律失常亞急性感染性心內(nèi)膜炎缺氧、發(fā)紺靜脈栓塞、肺栓塞第10頁/共55頁二、心臟病患者對妊娠耐受能力的判斷心臟病的種類病變程度是否手術(shù)矯治具體醫(yī)療條件心功能級別（NYHA分級）適宜妊娠心臟病變較輕，心功能Ⅰ~Ⅱ級，既往無心力衰竭史，無其他并發(fā)癥妊娠禁忌癥第11頁/共55頁妊娠禁忌癥NNYHA≥III級OObstructionLeftHeartMV<2cm;AV<1.5cm;LVOTGrad>30peakPPriorcardiaceventbeforepregnancyFailure,Arrhythmias,TIAorStrokeEEF<40%第12頁/共55頁最常見：肺水腫

、心律失常第13頁/共55頁三、常見的心臟病種類先天性心臟?。?5%～50%）風(fēng)濕性心臟病高血壓性心臟病圍生期心肌病第14頁/共55頁心肌炎各種心律失常貧血性心臟病第15頁/共55頁（一）先天性心臟病房間隔缺損（ASD）室間隔缺損（VSD）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）左向右分流型（無發(fā)紺型）第16頁/共55頁法洛四聯(lián)癥Eisenmenger綜合征右向左分流型（發(fā)紺型）第17頁/共55頁肺動(dòng)脈口狹窄主動(dòng)脈狹窄馬方綜合癥三尖瓣下移畸形Ebstein無分流型第18頁/共55頁房間隔缺損（ASD）室間隔缺損（VSD）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）左向右分流型（無發(fā)紺型）缺損＜1cm2多無癥狀，僅在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)多能耐受妊娠及分娩缺損＞2cm2合并肺動(dòng)脈高壓—右心房壓力增加—發(fā)紺—心力衰竭孕前手術(shù)矯治第19頁/共55頁房間隔缺損（ASD）室間隔缺損（VSD）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）左向右分流型（無發(fā)紺型）小缺損既往無心力衰竭史及其他并發(fā)癥者，妊娠期很少發(fā)生心力衰竭順利妊娠與分娩大缺損肺動(dòng)脈高壓—右向左分流或艾森曼格綜合征—發(fā)紺和心力衰竭孕早期行人工流產(chǎn)第20頁/共55頁房間隔缺損（ASD）室間隔缺損（VSD）動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）左向右分流型（無發(fā)紺型）兒童期可手術(shù)治愈較小肺動(dòng)脈壓正常，妊娠期一般無癥狀可繼續(xù)妊娠至足月較大孕早期已有肺動(dòng)脈高壓或有右向左分流者人工終止妊娠第21頁/共55頁妊娠時(shí)母體和胎兒死亡率可高達(dá)30%～50%不宜妊娠－已妊娠

盡早終止經(jīng)手術(shù)治療后心功能為Ⅰ～Ⅱ級－嚴(yán)密觀察下繼續(xù)妊娠法洛四聯(lián)癥Eisenmenger綜合征右向左分流型（發(fā)紺型）第22頁/共55頁中、重度異常死亡率較高避孕或孕早期終止妊娠肺動(dòng)脈口狹窄主動(dòng)脈狹窄馬方綜合癥三尖瓣下移畸形Ebstein無分流型第23頁/共55頁（二）風(fēng)濕性心臟病第24頁/共55頁心功能Ⅰ～Ⅱ級，從未發(fā)生過心力衰竭及并發(fā)癥的輕度二尖瓣狹窄嚴(yán)密監(jiān)護(hù)可耐受妊娠伴有肺動(dòng)脈高壓的患者妊娠前糾正二尖瓣狹窄已妊娠者在孕早期終止第25頁/共55頁（三）高血壓性心臟病以往無心臟病的病史，在妊娠期高血壓疾病的基礎(chǔ)上，突然發(fā)生以左心衰竭為主的全心衰竭者。

定義第26頁/共55頁冠狀動(dòng)脈痙攣—心肌缺血—周圍小動(dòng)脈阻力增加，水、鈉潴留及血黏度增加

機(jī)制第27頁/共55頁（四）圍生期心肌?。≒PCM）既往無心臟疾病史，妊娠最后3個(gè)月至產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的累及心肌為主的一組臨床綜合征

定義第28頁/共55頁發(fā)病較年輕50%于產(chǎn)后6個(gè)月內(nèi)完全恢復(fù)再次妊娠可復(fù)發(fā)

特點(diǎn)第29頁/共55頁勞累后氣急、乏力夜間陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸繼發(fā)肺部感染，右心衰竭

臨床表現(xiàn)第30頁/共55頁心電圖左室肥大，ST段及T波異常胸片心臟普遍增大，肺淤血超聲心動(dòng)心腔擴(kuò)大、左室射血分?jǐn)?shù)減低，局部心室壁可增厚輔助檢查第31頁/共55頁四、妊娠合并心臟病的診斷妊娠前有心悸、氣急或心力衰竭、器質(zhì)性心臟病、風(fēng)濕熱病史病史第32頁/共55頁勞力性呼吸困難、夜間端坐呼吸、咯血、胸悶胸痛癥狀第33頁/共55頁發(fā)紺、杵狀指、頸靜脈怒張聽診：舒張期雜音或粗糙的Ⅲ級以上全收縮期雜音；心包摩擦音、舒張期奔馬律、交替脈體征第34頁/共55頁心電圖胸片超聲心動(dòng)檢查第35頁/共55頁五、處理原則心臟病育齡婦女應(yīng)行孕前咨詢，確定能否妊娠不宜妊娠者做好避孕妊娠后由產(chǎn)科及內(nèi)科醫(yī)師協(xié)同處理不能勝任分娩者適時(shí)終止妊娠能繼續(xù)妊娠者從早孕期開始，定期進(jìn)行產(chǎn)前檢查第36頁/共55頁（一）不宜妊娠者終止妊娠時(shí)機(jī)孕12周前人工流產(chǎn)超過12周終止妊娠需要手術(shù)的危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩頑固性心力衰竭與內(nèi)科醫(yī)師配合，嚴(yán)格監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)第37頁/共55頁妊娠期分娩期產(chǎn)褥期（二）繼續(xù)妊娠的處理第38頁/共55頁孕32周前每2周由產(chǎn)科和內(nèi)科醫(yī)師檢查1次孕32周后每周1次產(chǎn)前檢查孕36～38周住院待產(chǎn)早期心力衰竭立即住院治療妊娠期分娩期產(chǎn)褥期第39頁/共55頁輕微活動(dòng)后即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短。休息時(shí)HR>110次/分，RR>20次/分妊娠期早期心力衰竭的征象第40頁/共55頁夜間常因胸悶而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鮮空氣肺底部出現(xiàn)少量持續(xù)性濕啰音，咳嗽后不消失早期心力衰竭立即住院治療第41頁/共55頁早期心力衰竭的預(yù)防避免過勞及情緒激動(dòng)，保證充分休息孕期應(yīng)適當(dāng)控制體重高蛋白、豐富維生素、低鹽、低脂飲食第42頁/共55頁

3.治療各種引起心力衰竭的誘因預(yù)防感染（上呼吸道感染）糾正貧血治療心律失常防治妊娠期高血壓疾病和其他合并癥第43頁/共55頁心力衰竭的治療與未孕者基本相同

洋地黃類？地高辛妊娠晚期嚴(yán)重心力衰竭與內(nèi)科醫(yī)生聯(lián)合控制心力衰竭緊急剖宮產(chǎn)娩出胎兒第44頁/共55頁分娩期分娩方式的選擇經(jīng)陰道分娩心功能Ⅰ～Ⅱ級胎兒大小正常胎位正常宮頸條件良好第45頁/共55頁剖宮產(chǎn)心功能III～I(xiàn)V級嚴(yán)重的肺動(dòng)脈高壓嚴(yán)重的主動(dòng)脈狹窄主動(dòng)脈根部擴(kuò)張>45mm的馬方綜合征第46頁/共55頁第一產(chǎn)程安慰及鼓勵(lì)產(chǎn)婦，適量應(yīng)用地西泮、哌替啶等鎮(zhèn)靜劑?？股仡A(yù)防感染第47頁/共55頁第二產(chǎn)程避免屏氣行會(huì)陰側(cè)切術(shù)、胎頭吸引術(shù)或產(chǎn)鉗助產(chǎn)術(shù)，

盡可能縮短第二產(chǎn)程。第48頁/共55頁第三產(chǎn)程腹部放置砂袋靜注或肌注縮宮素10～20U，禁用麥角新堿出血過多者，應(yīng)適當(dāng)輸血、輸液第49頁/共55頁產(chǎn)褥期充分休息并密切監(jiān)護(hù)廣譜抗生素直至產(chǎn)后1周

無感染征象時(shí)停藥心功能Ⅲ級及以上者不宜哺乳第50頁/共55頁（三）心臟手術(shù)妊娠早期出現(xiàn)循環(huán)障礙癥狀不愿做人流內(nèi)科治療效果不佳心臟手術(shù)指證心臟手術(shù)操作不復(fù)雜孕期盡量不做心臟手術(shù)第51頁/共55頁心臟手術(shù)后妊娠

心功能Ⅲ～Ⅳ級不宜妊娠單純房間隔或室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)動(dòng)脈導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)根治性法洛四聯(lián)癥術(shù)后較好耐受妊娠和分娩第52頁/共55頁小結(jié)妊娠合并心臟病常見，先天性心臟病占首位。妊娠32