心血管疾病的學習材料

心血管疾病的學習材料第1頁/共118頁第2頁/共118頁摘要心血管風險與高血壓控制現(xiàn)狀高血壓病因與機制高血壓診療評估2009高血壓基層指南要點高血壓急癥處理第3頁/共118頁心血管并發(fā)癥的比較血壓值（mmHg）冠心病腦缺血腦出血160-179/100-1192.3倍4.9倍11.7倍>180/1104.1倍10倍28.2倍第4頁/共118頁高血壓是我國心血管疾病的最常見危險因素中國11省市隊列人群的心血管疾病危險因素危險因素人群比例（%）急性冠心病事件急性缺血性卒中事件急性出血性卒中事件相對風險PARP相對風險PARP相對風險PARP高血壓27.01.91419.83.66241.84.66549.7吸煙33.21.75019.91.37111.01.2056.4高TC9.71.7326.61.2671.70.825-低HDL-C12.91.3874.81.4855.91.0620.8糖尿病6.81.1911.31.5233.40.598-肥胖10.01.2902.81.3073.01.1781.7合計——55.2—66.8—58.6PARP:人群歸因危險百分比王薇等.中華心血管病雜志2006年12月第34卷第12期:1133-7第5頁/共118頁心血管風險評估第6頁/共118頁ChinaSTATUS：

2009年我國高血壓控制率仍低達標血壓：糖尿病或腎病患者血壓<130/80mmHg，其他患者<140/90mmHg三甲醫(yī)院門診接受治療的高血壓患者血壓達標率31.1%，伴發(fā)冠心病、糖尿病、腎臟疾病患者血壓達標率更低第7頁/共118頁摘要心血管風險與高血壓控制現(xiàn)狀高血壓病因與機制高血壓診療評估2009高血壓基層指南要點高血壓急癥處理第8頁/共118頁病因遺傳因素（家族史）精神刺激體液因素肥胖與胰島素抵抗飲食其他因素第9頁/共118頁發(fā)病機制交感神經(jīng)系統(tǒng)活動亢進腎性水鈉潴留腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活細胞膜離子轉運異常胰島素抵抗第10頁/共118頁摘要心血管風險與高血壓控制現(xiàn)狀高血壓病因與機制高血壓診療評估2009高血壓基層指南要點高血壓急癥處理第11頁/共118頁高血壓的診斷與評估簡化危險分層：低危：高血壓1級，無其他危險因素。中危：高血壓2級，或高血壓1級伴1～2個危險因素。高危：高血壓3級，或高血壓1～2級伴≥3個危險因素，或伴靶器官損害的任何一項，或伴臨床疾患任何1項10-2112-3123臨靶中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2010，2（1）：60-74第12頁/共118頁第13頁/共118頁高血壓的診斷與評估排除繼發(fā)性高血壓—存在以下情況需要警惕發(fā)病年齡＜30歲重度高血壓（高血壓3級以上）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，常呈周期性發(fā)作，或伴自發(fā)性低血鉀夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白或多汗等下肢血壓明顯低于上肢，雙側上肢血壓相差20mmHg以上、股動脈等搏動減弱或不能觸及夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停；長期口服避孕藥者；降壓效果差，不易控制。中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2010，2（1）：60-74第14頁/共118頁

高血壓治療時機

初診高血壓病人的評估及干預流程

中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2010，2（1）：60-74注：*：家庭自測血壓平均值比診室血壓低5mmHg（即家庭135/85mmHg相當于診室的140/90mmHg）。血壓單位為“mmHg”第15頁/共118頁高血壓治療目標主要目標：血壓達標，以便最大限度地降低心腦血管病發(fā)病率及死亡率目標血壓：普通高血壓患者血壓降至140/90mmHg以下老年（＞65歲）患者的收縮壓降至150mmHg以下年輕人或糖尿病及腎病，冠心病，腦卒中后患者降至130/80mmHg以下如能耐受，所有患者的血壓還可進一步降低，盡可能降至120/80mmHg以下。冠心病患者舒張壓不低于60mmHg降壓同時，干預患者檢查出來的所有危險因素，并適當處理病人同時存在的各種臨床情況中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2010，2（1）：60-74第16頁/共118頁血壓達標時間一般情況下，1～2級高血壓爭取在4～12周內血壓逐漸達標，并堅持長期達標；患者耐受性差或老年人血壓達標時間可適當延長中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2010，2（1）：60-74第17頁/共118頁1堅持預防為主2非藥物治療有輕度降壓作用3具體內容：合理膳食限鹽少脂適量運動 控制體重戒煙限酒 心理平衡高血壓非藥物治療(生活方式干預)中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2010，2（1）：60-74第18頁/共118頁非藥物治療目標和措施(一)中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2010，2（1）：60-74第19頁/共118頁非藥物治療目標和措施(二)512中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2010，2（1）：60-74第20頁/共118頁高血壓藥物治療

高血壓藥物治療的原則：小劑量開始多數(shù)終身治療、避免頻繁換藥合理聯(lián)合、兼顧合并癥24小時平穩(wěn)降壓，盡量用長效藥個體化治療第21頁/共118頁22分

類適應癥禁忌癥鈣拮抗劑(二氫吡啶類)老年高血壓；周圍血管??；單純收縮期高血壓；心絞痛；頸動脈粥樣硬化；冠狀動脈粥樣硬化相對禁忌癥：快速型心律失常；充血性心力衰竭血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）充血性心力衰竭；心肌梗死后；左室功能不全；非糖尿病腎??；糖尿病腎??；蛋白尿/微量白蛋白尿絕對禁忌癥：妊娠；高血鉀；雙側腎動脈狹窄血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）糖尿病腎??；蛋白尿/微量白蛋白尿；心力衰竭；左室肥厚；心房纖顫預防；ACEI引起的咳嗽絕對禁忌癥：妊娠；高血鉀；雙側腎動脈狹窄利尿劑（噻嗪類）心力衰竭；老年高血壓；老老年高血壓；單純收縮期高血壓絕對禁忌癥：痛風β受體阻滯劑心絞痛；心肌梗死后；快速心律失常；充血性心力衰竭絕對禁忌癥：Ⅱ—Ⅲ度房室傳導阻滯；哮喘；慢性阻塞性肺病基層指南常見降壓藥物的適應癥和禁忌癥中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2010，2（1）：60-74第22頁/共118頁兩種藥物聯(lián)合參考方案實線表示證據(jù)支持或推薦使用的組合;虛線表示證據(jù)不足或必要時謹慎使用的組合噻嗪類利尿劑血管緊張素

受體拮抗劑

鈣拮抗劑ACE抑制劑α-阻滯劑β-阻滯劑第23頁/共118頁高血壓初始小劑量單藥

或小劑量兩種藥聯(lián)合治療選用流程參考圖注：A：ACEI或ARB；B：小劑量β受體阻滯劑；C：鈣拮抗劑（二氫吡啶類）；D：小劑量噻嗪類利尿劑；α：α受體阻滯劑。ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；F：固定復方制劑。第一步藥物治療后血壓未達標者，可使原藥基礎上加量或另加一種降壓藥，如血壓達標，則維持用藥；第二步也是如此中國醫(yī)學前沿雜志（電子版），2010，2（1）：60-74第24頁/共118頁國內常用降壓復方制劑藥名主要成分復方降壓片利血平（0.032mg）、雙克（3.lmg）、雙肼屈嗪（4.2mg）、異丙嗪（2.1mg）珍菊降壓片可樂定（0.03mg）、雙克（5mg）、蘆丁，野菊花膏粉，珍珠層粉

北京降壓0號利血平（0.1mg）、雙克（12.5mg）、雙肼屈嗪（12.5mg）、氨苯蝶啶（12.5mg）復方羅布麻雙肼屈嗪（1.6mg）、雙克（1.6mg）、異丙嗪（1.05mg）、第25頁/共118頁高血壓相關危險因素的治療阿斯匹林的使用二級預防：高血壓合并心腦血管疾病一級預防：血壓控制良好（＜160/100mmHg)的高危但無心腦血管疾病75-100mg/d，禁忌者可用氯吡格雷第26頁/共118頁高血壓相關危險因素的治療他汀類調脂藥的使用高血壓合并總膽固醇升高（目標LDL＜3.1mmol/L)高血壓合并冠心病、糖尿病、缺血性卒中、周圍血管?。繕薒DL＜2.6mmol/L,極高危者LDL＜2.1mmol/L)注意肝功和肌損害第27頁/共118頁高血壓相關危險因素的治療合并糖尿病的治療控制血壓＜130/80mmHg合理使用降糖藥聯(lián)合抗血小板和調脂治療注意心腎靶器官保護第28頁/共118頁摘要心血管風險與高血壓控制現(xiàn)狀高血壓病因與機制高血壓診療評估2009高血壓基層指南要點高血壓急癥處理第29頁/共118頁高血壓急癥診斷高血壓急癥：短時期內（數(shù)小時-數(shù)日）DBP>130mmHg和/或SBP>200伴有重要器官組織如心、腦、腎、眼底、大動脈的嚴重功能障礙或不可逆損害。包括高血壓腦病、顱內出血、急性心肌梗死、急性左心衰竭、心絞痛、心肌梗塞、主動脈夾層動脈瘤、急慢性腎衰。高血壓亞急癥：高血壓嚴重升高但不伴靶器官損害。陳灝珠，心臟病學，2009第30頁/共118頁高血壓腦病頭痛、嘔吐或昏迷精神癥狀視網(wǎng)膜病變進展鑒別：出血、炎癥、腫瘤、中毒(CT、化驗)第31頁/共118頁缺血性腦卒中癥狀：頭痛、暈、嘔吐；偏癱、麻、盲；精神癥狀、昏迷缺血性腦卒中后24h內血壓升高的患者應謹慎處理。應先處理緊張焦慮、疼痛、惡心嘔吐及顱內壓增高等情況。血壓持續(xù)升高，收縮壓≥200mmHg或舒張壓≥110mmHg，或伴有嚴重心功能不全、主動脈夾層、高血壓腦病，可予謹慎降壓治療，并嚴密觀察血壓變化，必要時可靜脈使用短效藥物（如拉貝洛爾、尼卡地平等），最好應用微量輸液泵，避免血壓降得過低。正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，于24h后恢復使用降壓藥物。第32頁/共118頁出血性腦卒中收縮壓≥200mmHg或平均壓≥130mmHg時考慮降壓。血壓不低于160/100mmHg陳灝珠，心臟病學，2009第33頁/共118頁急性肺水腫氣促、不能平臥、咳粉紅色泡沫痰雙下肺部濕鳴及干鳴心率↑，心尖舒張期奔馬律超聲心動圖藥物選擇：硝普鈉、硝酸甘油、利尿劑第34頁/共118頁急性冠狀動脈綜合征起病數(shù)小時內血壓升高，多見于前壁心梗，主要是舒張壓升高。胸痛、ECG、心肌酶動態(tài)比較。監(jiān)測：心電、血壓、心率。藥物：硝酸甘油、地爾硫卓靜滴或口服B受體阻滯劑、ACEI血壓目標DBP100mmHg，HR50～70bpm第35頁/共118頁主動脈夾層血壓↑90%胸、背、腹撕裂痛血壓和脈搏不對稱性，缺血/壞死縱隔增寬確診：食道超聲、CT、核磁共振5-10min收縮壓達100mmHg。

第36頁/共118頁高血壓急癥治療(1)治療原則：靜脈用、起效快逐步控制血壓，開始24h降低血壓20-25%，48h內血壓≥160/100mmHg。隨后的1-2W再將血壓逐步降至正常水平。陳灝珠，心臟病學，2009第37頁/共118頁高血壓急癥治療(2)

滴定，靜脈→口服過渡循證選藥，目標治療科學評估(效/險、效/價)，合理配伍：協(xié)同療效(1+1≥2)不良反應互抵消去誘因，控病因，綜合調控第38頁/共118頁急救藥物使用方法硝普鈉起始量0.1μg/kg／min，調整滴速。6～600μg／kg／h硝酸甘油靜滴10μg／min，每10min增加10μg／min直至達到療效。常用劑量為50～200μg／min。600～1200μg／h尼卡地平起始5.0mg/h靜滴。血壓未達標每15分鐘增加2.5mg/h，最大15.0mg/h至獲得滿意的降壓效果。

30～360μg/kg/h

地爾硫卓首劑10mg于2min內靜脈注射,首劑后給5～15mg／h維持量，按心室率調整，輸注時間不超過24h。5～15mg／h酚妥拉明15-30mg加入5%GS100-200ml，0.1mg/min起，最大2mg/min；6-60mg/Kg/h硝酸異山梨酯靜滴從1-2mg/h開始，最大至8-10mg/h1－2mg/h烏拉地爾12.5-25mg緩慢靜脈注射，5-10min后可重復；靜滴100-400μg/min6-24mg/h第39頁/共118頁雙向轉診轉診指標：難治性高血壓高血壓病因明確，治療方案明確者第40頁/共118頁謝謝聆聽！第41頁/共118頁心力衰竭HeartFailure福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院福建醫(yī)科大學第一臨床學院徐國焱第42頁/共118頁任何原因造成心肌損傷，致使心肌結構和功能改變，導致心室泵血功能降低，即使心臟在足夠靜脈回流條件下，心搏出量仍不足以滿足機體代謝需要，或有賴于充盈壓升高來補償?shù)牟±頎顟B(tài)。定義第43頁/共118頁病因基本病因：心肌細胞減少或損害－心肌缺血、缺氧、各種原因引起的心肌炎和心肌纖維化、心肌代謝和中毒性改變心臟負荷過重－前負荷或后負荷過重高動力循環(huán)狀態(tài)前負荷不足：二尖瓣狹窄、心臟壓塞、限制性心肌病第44頁/共118頁病因基本病因：心律失常舒張功能障礙：占心衰30-50%。常見于高血壓、冠心病、糖尿病、肥厚性心肌病、心肌淀粉樣變第45頁/共118頁病因誘因：感染、心律失常、血容量增加、環(huán)境-體力和精神因素改變、電解質紊亂和酸堿平衡失調、心肌缺血、高血壓、失血或貧血、入液量或攝鹽、藥物因素、其他原因第46頁/共118頁病理生理代償機制－Frank-Starling機制、心肌肥厚、神經(jīng)體液因素體液因子改變－腎素、血管緊張素、醛固酮、血管升壓素、緩激肽心肌重塑(Remodeling)第47頁/共118頁分類(Classification)按解剖分：左心衰、右心衰和全心衰按病程分：急性心衰、慢性心衰按功能分：收縮性心衰、舒張性心衰（①存在可導致舒張功能障礙的疾病；②有呼吸困難等左心衰竭癥狀；③體征和X線檢查示肺淤血；④左心室不大，左室EF>50%）第48頁/共118頁心功能分級（NYHA）Ⅰ級：無癥狀(Nosymptom)Ⅱ級：體力活動輕度受限(slightactivitylimiting)Ⅲ級：體力活動明顯受限(severeactivitylimiting)Ⅳ級：休息時仍有癥狀(symptomatresting)第49頁/共118頁心力衰竭分期發(fā)生HF的高?；颊吒哐獕汗谛牟√悄虿〖易逍孕募〔o癥狀HF既往MILV重塑包括LVH與EF降低無癥狀的瓣膜性心臟病既往或目前有癥狀的HF已知的器質性心臟病和呼吸困難、疲乏、活動耐量下降難治性

終末期HF強化藥物治療后靜息狀態(tài)仍有明顯的心衰癥狀ABCD心力衰竭的危險因素心力衰竭第50頁/共118頁臨床表現(xiàn)癥狀肺淤血表現(xiàn)呼吸困難：勞力性呼吸困難、端坐呼吸、夜間陣發(fā)性呼吸困難、急性肺水腫咳嗽、咳痰、咯血慢性心力衰竭：左心衰第51頁/共118頁心排出量不足表現(xiàn)乏力、疲倦、頭昏、心慌少尿慢性心力衰竭：左心衰第52頁/共118頁慢性心力衰竭：左心衰體征：肺部濕羅音、心臟體征--心臟擴大、P2亢進、舒張期奔馬律第53頁/共118頁慢性心力衰竭：右心衰臨床表現(xiàn)：體循環(huán)淤血所致癥狀：消化道及肝淤血所致腹脹、食欲不振、惡心、嘔吐體征：水腫、頸靜脈怒張、肝大、腹水、右心大，三尖瓣返流第54頁/共118頁慢性心力衰竭：全心衰可同時有程度不同的肺循環(huán)和體循環(huán)淤血的癥狀和體征第55頁/共118頁實驗室檢查X線：心影改變和肺淤血表現(xiàn)心電圖6分鐘步行試驗：1級<300m；2級300-374；3級375-449.5；4級>500BNP--鈉尿肽超聲心動圖：準確評估心臟的結構和功能放射性核素心血池顯像、冠脈CTA冠脈造影、心肌活檢第56頁/共118頁診斷基礎心臟病證據(jù)肺循環(huán)和/或體循環(huán)淤血的癥狀和體征心臟功能異常的證據(jù)第57頁/共118頁鑒別診斷支氣管哮喘心包積液、縮窄性心包炎肝硬化腹水伴下肢水腫第58頁/共118頁治療目的：提高運動耐量，改善生活質量；防止心肌損害加重；降低死亡率第59頁/共118頁病因治療：控制基礎心臟病、消除誘因減輕心臟負荷：適當休息、控制鈉鹽攝入、利尿、擴張血管增加心排出量：洋地黃、非洋地黃（腎上腺能受體興奮劑，磷酸二酯酶抑制劑）RAS拮抗劑：ACEI、ARB－受體阻滯劑醛固酮抑制劑治療方法第60頁/共118頁藥物的禁忌癥洋地黃：洋地黃中毒、過敏、傳導阻滯、預激綜合征ACEI：血壓過低、過敏、嚴重咳嗽－受體阻滯劑：水鈉潴留、傳導阻滯、嚴重心動過緩第61頁/共118頁舒張期心衰的治療：－受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、ACEI、維持竇性心律、靜脈擴張劑頑固性心衰和終末期心衰：努力治療病因，確實無效而有條件者可行心臟移植治療方法第62頁/共118頁轉診轉上級指征：急性加重、逐漸加重轉社區(qū)指征：心衰癥狀控制；可逆因素以糾正。第63頁/共118頁急性心力衰竭概念：急性心臟解剖和功能異常，導致心排出量急劇下降和靜脈壓突然升高而產(chǎn)生的緊急臨床情況第64頁/共118頁急性左心衰病因：冠心病－急性心肌梗死、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔感染性心內膜炎：瓣膜穿孔、腱索斷裂其他：高血壓危象、心臟病合并快速心律失常、輸液過快、重癥心肌炎第65頁/共118頁臨床表現(xiàn)突發(fā)嚴重呼吸困難交感神經(jīng)極度興奮粉紅色泡沫痰血壓下降、休克肺部滿布濕羅和哮鳴音S1低鈍、心動過速、S3奔馬律第66頁/共118頁診斷基礎心臟疾?。湫团R床表現(xiàn)與支氣管哮喘鑒別第67頁/共118頁診斷流程懷疑急性心力衰竭心臟?。啃碾妶D/腦鈉素/X線臨床、超聲心動圖或其他影像學評價心功能診斷心力衰竭分型及嚴重程度異常異?？紤]其他診斷正常正常選擇檢查項目（心血管造影、血流動力學檢查、肺動脈導管）第68頁/共118頁AHF分類Killip’s分類法

（主要用于心肌梗死的泵衰竭）2.Forrester’s分類法第69頁/共118頁AHF分類－Killip’s法I級：無心衰，無心功能不全癥狀。II級：有心衰，S3奔馬律、肺靜脈高壓、肺淤血伴肺下野濕羅音。III級：嚴重心衰，粉紅色泡沫痰伴全肺濕羅音。IV級：心源性休克，低血壓；外周血管收縮－尿少、紫紺、出汗。第70頁/共118頁AHF分類－Forrester’法肺水腫PCWP18mmHg組織灌注CI－2.2L/min/m2I期II期III期IV期正常肺水腫低血容量利尿劑血管擴張劑BP正常：血管擴張劑BP↓：正性肌力藥、升壓藥輸液治療臨床體征、血流動力學第71頁/共118頁實驗室檢查血細胞計數(shù)所有病人血小板計數(shù)所有病人INR（凝血酶原時間國際標化比率）抗凝病人或嚴重心力衰竭CRP（C反應蛋白）可考慮D-二聚體可考慮（如果CRP升高或長期住院病人可假陽性）尿素和電解質（Na，K，尿素，肌酐）所有病人血糖所有病人CKMB，心肌肌鈣蛋白I/肌鈣蛋白T所有病人動脈血氣嚴重心力衰竭或糖尿病轉氨酶可考慮尿分析可考慮血漿BNP或NTproBNP可考慮第72頁/共118頁AHF監(jiān)護無創(chuàng)：BP、T、R、HR。電解質、Cr、Glu。ECG：缺血和心律失常。動脈血氧和二氧化碳分壓。2.介入監(jiān)護BP監(jiān)測。CVP監(jiān)測。漂浮導管——肺毛嵌壓監(jiān)測。第73頁/共118頁臨床↓癥狀（呼吸困難和/或乏力）↓臨床體征↓體重↑尿量↑氧合實驗室

血清電解質正?！蛩氐˙UN）和/或肌酐↓膽紅素↓血漿腦鈉素

血糖正常血流動力學↓肺毛細血管鍥壓

<18mmHg↑心排量和/或每博輸出量結果↓重癥監(jiān)護病房住院時間↓住院時間↓距再住院時間↓病死率耐受性

治療后撤出率低

不良反應發(fā)生率低治療目標第74頁/共118頁急性心力衰竭:收縮功能不全治療氧氣呋噻米±血管擴張劑臨床評價SBP>100mmHgSBP85～100mmHgSBP<85mmHg血管擴張劑（硝酸甘油、硝普鈉、腦利鈉肽）血管擴張劑和/或正性肌力藥（多巴酚丁胺，米力農(nóng)，左昔孟旦）容量負荷？正性肌力藥和/或多巴胺>5μg/kg/min和/或去甲腎上腺素無反應重新考慮機械治療、正性肌力藥反應良好口服治療呋噻米、ACEI第75頁/共118頁一般處理體位：坐位或半坐位雙腿下垂床旁給氧及消泡：鼻導管或面罩加壓，從2～6L/min使氧氣通過20%~30%酒精濕化瓶，以消泡。鎮(zhèn)靜：杜冷丁50～100mg或嗎啡3mg，皮下注射或肌注第76頁/共118頁正性肌力減輕前后負荷快作用強心藥：西地蘭0.4mg靜注?；蜻x用多巴胺或多巴酚丁胺，主動脈內球囊泵，速利尿劑：速尿20mg靜注，可15～20min重復(記24小時出入量)，注意補鉀。血管擴張劑：作用迅速的血管擴張劑，如硝酸甘油，硝普鈉等新活素第77頁/共118頁去除誘因、監(jiān)護控制高血壓、控制感染、手術治療機械性、心臟損傷、糾正心律失常；進入ICU監(jiān)測、心電及血流動力學及血氣分析；支持療法：防治水、電解質及酸堿失衡第78頁/共118頁心律失常和急性心衰室顫或無脈性室速除顫200-300-360J（推薦雙相除顫最大200J），無效時注射腎上腺素1mg或血管加壓素40IU和/或胺碘酮150-300mg室性心動過速如果病人不穩(wěn)定則電除顫，如果穩(wěn)定則胺碘酮或利多卡因以獲得藥物轉復竇性心動過速或當臨床和血流動力學可以耐受時使用β受體阻滯劑：美托洛爾室上性心動過速5mg緩慢注射作為負荷劑量（如果能耐受可以重復），腺苷可用于減緩房室傳導或折返性心動過速。有時可使用：艾司洛爾0.5-1.0mg/kg超過1min后給予50-300μg/kg/min靜點，或柳氨芐心定1-2mg負荷量后靜點1-2mg/min（至總量50-200mg）。柳氨芐心定也可用于高血壓危象或嗜硌細胞瘤引起的急性心衰，負荷量10mg，至總量300mg心房顫或撲動如果可能則進行心臟轉復。地高辛0.125-0.25mg靜注或β受體阻滯劑或胺碘酮可以減慢房室傳導。胺碘酮可以起到藥物轉復作用而對左室血流動力學沒有影響。病人應當肝素化。心動過緩阿托品0.25-0.5mg靜注，至總量1-2mg。異丙腎上腺素1mg加入100mlNaCL點滴至最大速度75ml/h（2-12μ/min），作為暫時治療。如果心動過緩使用阿托品無效，應當使用經(jīng)皮或經(jīng)靜脈起搏作為暫時治療。AMI病人使用阿托品無效者可使用茶堿，負荷量0.25-0.5mg/kg后靜點0.2-0.4mg/kg/h第79頁/共118頁謝謝聆聽！第80頁/共118頁心律失常Arrythmia福建醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院徐國焱第81頁/共118頁概述激動起源異常竇性心律失常--(過緩，過速，不齊，停搏）異位心律--被動性(逸搏，逸搏心律)

主動性(早搏，陣發(fā)性心動過速，撲動，顫動，非陣發(fā)性）激動傳導異常：生理性--干擾與房室分離病理性—竇房、房內、房室、室內傳導滯傳導途徑異常--預激綜合征第82頁/共118頁正常竇性心律沖動起源于竇房結，頻率60-100次/分，順序傳導正常，PⅡ、Ⅰ、avF直立，PavR倒置P-R0.12〞-0.20〞第83頁/共118頁竇房結性心律失常第84頁/共118頁竇性心律失常

1.竇性心動過速：HR超過100次/分

2.竇性心動過緩：HR低于60次/分

3.病態(tài)竇房結綜合癥（1）臨床表現(xiàn)：以心動過緩為主，快慢綜合征（2）EKG特征：非藥物引起的持續(xù)而嚴重的竇緩(<50次/分)，竇停，竇房阻滯，房室阻滯，快－慢綜合征（伴房撲，房顫或房速）。第85頁/共118頁（3）診斷：臨床表現(xiàn),心電圖,Holtor,固有心率，阿托品激發(fā)試驗(1.5mg靜注，心率>90次/分），竇房結功能測定。（4）治療：無癥狀,定期隨訪,免用降低心率藥。有癥狀者或快-慢綜合征或伴心衰者考慮起搏器治療,或在此基礎上加用抗心律失常藥物.竇性心律失常第86頁/共118頁房性心律失常第87頁/共118頁房性心律失常1.房性期前收縮:是指房性異位起搏點過早發(fā)出沖動控制心臟1）病因：見于正常人(60%)和各種器質性心臟病.2）臨床表現(xiàn)：心悸3）EKG:P波提前發(fā)生,P′-R正常，P′-R延長，P′未下傳，R波正常，也可畸形4)治療:少---不需治療多---去除病因，誘因，鎮(zhèn)靜，必要時抗心律失常藥物（異搏定、-阻、洋地黃）.第88頁/共118頁房性心律失常第89頁/共118頁（1）病因：陣發(fā)性--正常人（孤立性房顫),心肺疾病持續(xù)性--多見于器質性心臟?。?）臨床表現(xiàn)：癥狀輕重受室率快慢的影響，心悸，>150bpm時易導致心衰和心絞痛，

CO減少25%,易出現(xiàn)栓塞。（3）EKG特征：P波消失，代之以f波，350-600bpm,室律極不規(guī)則，100-160bpm,QRS波通常正常，可因差異性傳導而變形。房顫第90頁/共118頁（4）房顫治療:針對原發(fā)病及誘因.急性房顫(48h內):減慢心室率，復律（藥物、電）慢性房顫：陣發(fā)性——自行終止，藥物減少發(fā)作頻度持續(xù)性——可復律者復律永久性——控制過快的心室率

預防栓塞并發(fā)癥：華法令——INR,阿司匹林消融術、起搏術、外科手術。房顫第91頁/共118頁（1）病因及臨床表現(xiàn)同房顫相似。（2）EKG特征：P波消失，代之以F波，250-350bpm,F波常以固定比例下傳，最常見為2:1下傳,QRS波通常正常，可因差異性傳導而變形。（3）治療：治療原發(fā)病、電復律、藥物治療、導管消融。房撲第92頁/共118頁

心電圖第93頁/共118頁房室交界區(qū)心律失常第94頁/共118頁房室交界區(qū)性心律失常房室交界區(qū)性期前收縮房室交界區(qū)性逸搏與心律非陣發(fā)性房室交界區(qū)性心動過速與房室交界區(qū)相關的折返性心律失常（1）房室結雙經(jīng)路（2）隱匿性房室旁路（3）預激綜合征第95頁/共118頁陣發(fā)性室上性心動過速1.發(fā)生機制：折返（竇房結、房室結、心房、房室間）2.病因：通常無器質性心臟病。3.臨床表現(xiàn)：發(fā)作突然開始和終止，心律絕對勻齊。心悸、頭昏、不安、心絞痛、心衰、休克、輕重不一。4.ECG:HR150-250次/分,R-R絕對勻齊，QRS形態(tài)除差異性傳導和束枝傳導阻滯外一般正常，逆行P波與QRS波關系恒定；起止突然.5.電生理檢查：大多數(shù)病人有雙重房室結徑路。第96頁/共118頁第97頁/共118頁根據(jù)原有心臟病和以往發(fā)作情況及病人耐受程度決定（1)急性發(fā)作期:

刺激迷走神經(jīng)藥物：腺苷、異搏定、ATP、合貝爽、洋地黃、心律平、可達龍同步直流電復律、超速抑制（2）預防：射頻消融術、藥物PSVT治療第98頁/共118頁預激綜合征(WPW)指心電圖呈預激表現(xiàn)，臨床上有心動過速發(fā)作1.發(fā)病機制：心臟傳導有異常通路2.病因：常無心臟其他異常3.臨床表現(xiàn)：本身無癥狀，但也可伴發(fā)房室折返性心動過速、房顫和房撲，若沖動循旁路下傳，由于不應期短，可發(fā)生急快心室率；室顫，可致心衰、低血壓甚至死亡。4.EKG:PR間期<0.12s;delta波，ST-T改變。

逆?zhèn)餍头渴艺鄯敌托膭舆^速QRS寬大畸形，要與室速鑒別?？山邮茈娚頇z查。第99頁/共118頁第100頁/共118頁5.治療：無癥狀者無需治療心動過速發(fā)作頻繁者藥物：普魯卡因胺、普萘洛爾或胺碘

酮，普羅帕酮等單

用或聯(lián)用治療，慎用

維拉帕米，洋地黃射頻消融外科手術房撲和房顫發(fā)作時可選用電復律。預激綜合征(WPW)第101頁/共118頁室性心律失常第102頁/共118頁室性心律失常1.室性早搏最常見的心律失常。（1）病因：生理和病理（心臟、軀體）（2）臨床表現(xiàn)：心悸，頻發(fā)者可暈厥、心絞痛、低血壓（3）EKG:提前發(fā)生寬闊畸形的QRS波，>0.12s,其前后無相關的P波，ST-T改變。聯(lián)律，間位，成對室早，短陣室速，單型性，多形性（多源性）室性并行心律（配對間期不等，倍數(shù)關系，室性融合波）第103頁/共118頁（4）治療：無器質性心臟病者無癥狀不用藥。有癥狀避免誘因，鎮(zhèn)靜，宜選?阻滯劑和美西律器質性心臟病者急性心肌缺血：首選利多卡因