老年高血壓 邱朝暉同仁

老年高血壓診療與進(jìn)展交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院心內(nèi)科邱朝暉1最新高血壓指南對(duì)老年高血壓管理策略解讀

2目錄老年高血壓的診療過去認(rèn)為老年人收縮壓升高是與增齡相伴的生理改變，對(duì)老年高血壓的降壓治療應(yīng)慎重。歲月漫步:高血壓研究的歷史那時(shí)，人們把高血壓分為良性和惡性。認(rèn)為良性高血壓是機(jī)體的一種代償反應(yīng)，無需治療。只需治療惡性高血壓。1910190518961733一位叫海耶斯的牧師，測(cè)量出動(dòng)物血壓Riva-Rocci發(fā)明袖帶血壓計(jì)；無創(chuàng)測(cè)量血壓值，人類高血壓治療史開啟的標(biāo)志俄國醫(yī)生Korotkoff命名了血壓聽診的5個(gè)音首次區(qū)分舒張壓、收縮壓美國保險(xiǎn)公司顧問收縮壓>160mmHg，風(fēng)險(xiǎn)高，定量血壓值首次提出"Thetreatmentofhypertensionitselfisadifficultandalmosthopelesstaskinthepresentstateofknowledge,andinfactforaughtweknow...thehypertensionmaybeanimportantcompensationmechanismwhichshouldnotbetamperedwith,evenwereitcertainthatwecouldcontrolit."……高血壓可能是一種重要的代償機(jī)制，我們不應(yīng)該干預(yù)它……

——PaulDudleyWhite,1937年P(guān)aulDudleyWhite(1886-1973)：近代著名的世界級(jí)心臟病學(xué)家，AHA創(chuàng)始人之一，預(yù)激綜合征的最早發(fā)現(xiàn)者之一，世界最早的<心臟病學(xué)>專著的作者時(shí)光荏苒:

高血壓曾經(jīng)只是“無需干預(yù)”的代償機(jī)制記憶的腳步:

雅爾塔三巨頭會(huì)議決定世界前途

他們有什么共同點(diǎn)嗎？羅斯福1945.4.12死于中風(fēng)斯大林1953.3.5死于中風(fēng)丘吉爾1965.1.24死于中風(fēng)而高血壓正是罪魁禍?zhǔn)琢_斯福總統(tǒng)最后一個(gè)任期時(shí)的文件詳細(xì)記載了他的健康1945年總統(tǒng)的醫(yī)生宣稱：羅斯福總統(tǒng)健康狀況很好！同年4月12日，雅爾塔會(huì)議之后,總統(tǒng)死於腦溢血去世前血壓高300/190mmHg

“FranklinD.Roosevelt’shealthwasexcellent”！？

－－1944年諾曼底登陸再次連任雅爾塔會(huì)議Messerli,F.H.NEnglJMed1995老年高血壓的定義1999年WHO/ISH高血壓防治指南，年齡≥60歲、血壓持續(xù)或3次以上非同日坐位收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，可定義為老年高血壓。若收縮壓≥140mmHg，舒張壓＜90mmHg，則定義為老年單純收縮期高血壓（ISH）老年高血壓的臨床意義

高血壓顯著增加老年人發(fā)生缺血性心臟病、腦卒中、腎功能衰竭、主動(dòng)脈與外周動(dòng)脈疾病等靶器官損害的危險(xiǎn)，是老年人群致死和致殘的主要原因之一。老年高血壓的流行病學(xué)與防治現(xiàn)狀

我國≥60歲人群高血壓的患病率為49%，顯著高于中青年人群，平均每2位老年人就有1人患高血壓據(jù)CDC最新統(tǒng)計(jì)報(bào)告，2010年中國65-74歲人群高血壓患病率高達(dá)68.6%，75歲以上則達(dá)到72.8%中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志2012;46(5):409-413;我國單純收縮期高血壓患病率高中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志.2005;39:7-1035-4445-5455-6465-74年齡（歲）ISH患病率（%）05101520252.0%5.7%12.7%22.1%隨著年齡增長，ISH患病率升高中國公共衛(wèi)生.2005;21:652-653.年齡（歲）患病率（%）ISHIDHISH：單純收縮期高血壓IDH：舒張壓升高老年高血壓患者心血管風(fēng)險(xiǎn)更高王薇，趙冬，劉靜，等．中國35～64歲人群血壓水平與10年心血管病發(fā)病危險(xiǎn)的前瞻性研究．中華內(nèi)科雜志，2004，43：730—734．總心血管發(fā)病危險(xiǎn)在調(diào)整高血壓和其他危險(xiǎn)因素后，與35-39歲年齡組比較≥60歲人群的總心血管病發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加5.5倍30%2010版中國高血壓防治指南13%降低收縮壓10mmHg和舒張壓4mmHg腦卒中風(fēng)險(xiǎn)降低30%，心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)降低13%老年高血壓患者降壓達(dá)標(biāo)獲益更大腦卒中風(fēng)險(xiǎn)心血管事件和死亡風(fēng)險(xiǎn)薈萃分析：降壓有效減少ISH患者心腦血管事件2001000800600400卒中事件冠心病事件所有CV事件總死亡非致死性事件死亡發(fā)生事件的患者數(shù)治療組對(duì)照組針對(duì)8項(xiàng)大型試驗(yàn)，平均隨訪3.8年Lancet.2000;355:865–872n=15,693治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組治療組對(duì)照組所有患者基線血壓174/83mmgHg，與對(duì)照組相比，降壓治療使血壓降低10.9/4.1mmHg100279136387193293244373329647835656734392ISH的治療現(xiàn)狀不容樂觀

未治療高血壓患者中，ISH占很高比例（美國）755025040-4950-5960-6970-79年齡（歲）≤39≥80100ISHIDH

SDHISH：單純收縮期高血壓IDH：舒張壓升高SDH：收縮壓和舒張壓均升高所占比例（%）NEnglJMed2007;357:789-96.中國老年高血壓的治療現(xiàn)狀堪憂2002年全國營養(yǎng)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示老年人群中高血壓的治療率和控制率分別為30.2%

和7.6%得到治療少于1/3治療后得到控制約1/4總的控制率僅7.6%老年高血壓的病理生理特點(diǎn)

總外周血管阻力上升腎血管阻力增大，局部RAS激活容量負(fù)荷增高和鹽敏感性高血壓維持短時(shí)血壓和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的能力降低老年高血壓的臨床特點(diǎn)

1.

收縮壓增高為主

ISH是老年高血壓最為常見的類型

60歲以上老年高血壓的65%70歲以上老年患者90%

收縮壓水平是心血管事件重要的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素

2.脈壓增大

脈壓是反映動(dòng)脈彈性功能的指標(biāo)。

脈壓增大是老年高血壓的重要特點(diǎn)

脈壓>40mmHg視為脈壓增大，老年人的脈壓可達(dá)50-100mmHg。

脈壓增大是重要的心血管事件預(yù)測(cè)因子老年人脈壓是比收縮壓和舒張壓更重要的危險(xiǎn)因素60歲以上老年人的基線脈壓水平與全因死亡、心血管死亡、腦卒中和冠心病發(fā)病均呈顯著正相關(guān)。脈壓水平與腦卒中復(fù)發(fā)密切相關(guān)，脈壓越大，腦卒中再發(fā)危險(xiǎn)越高。

脈壓(mmHg)Framingham心臟研究30年隨訪

脈壓與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)35-64歲年齡校正后的事件發(fā)生率/1000患者05040302010女性男性20-3940-4950-5960-69>7065-94歲20-3940-4950-5960-69>7060AmJCardiol2000;85:251–255

3.

血壓波動(dòng)大

老年人壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，血管順應(yīng)性降低，使老年高血壓患者的血壓更易隨情緒、季節(jié)和體位的變化而出現(xiàn)明顯波動(dòng)，

4.

容易發(fā)生體位性低血壓

體位性低血壓是指從臥位改變?yōu)橹绷Ⅲw位的3分鐘內(nèi)，收縮壓下降≥20mmHg

或舒張壓下降≥10mmHg，同時(shí)伴有低灌注的癥狀

5.

常見血壓晝夜節(jié)律異常

健康成年人的血壓水平表現(xiàn)為晝高夜低型，夜間血壓水平較日間降低10%-20%（杓型血壓節(jié)律）

老年高血壓患者常伴有血壓晝夜節(jié)律的異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度<10%（非杓型）或>20%（超杓型）、甚至表現(xiàn)為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型）

老年高血壓患者非杓型血壓發(fā)生率可高達(dá)60%以上

6.

常與多種疾病并存，并發(fā)癥多

老年高血壓常伴發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性疾病如冠心病、腦血管病、外周血管病、缺血性腎病及血脂異常、糖尿病、老年癡呆等疾患。若血壓長期控制不理想，更易發(fā)生或加重靶器官損害，顯著增加心血管死亡率與全因死亡率老年人血壓的測(cè)量

規(guī)范化測(cè)量血壓對(duì)于正確診斷老年高血壓至關(guān)重要，在臨床實(shí)踐中需注意以下問題：1)一般測(cè)量患者坐位血壓，測(cè)量血壓前患者需靜坐至少5分鐘，且將血壓袖帶與心臟保持同一水平；

2)

與診室血壓測(cè)量相比，非診室血壓檢測(cè)（特別是家庭自測(cè)血壓）有助于提高血壓評(píng)估的準(zhǔn)確性；3)

首次應(yīng)測(cè)量雙側(cè)上肢血壓；4)

監(jiān)測(cè)立位血壓，觀察有無體位性低血壓。診室血壓動(dòng)態(tài)血壓家庭自測(cè)血壓診室血壓不能代表整體血壓狀況反應(yīng)不同時(shí)段血壓的總體水平，診斷晨峰高血壓和夜間高血壓，評(píng)價(jià)短時(shí)血壓變異觀察數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓長期變異情況，評(píng)價(jià)長時(shí)血壓變異需要鑒別的高血壓繼發(fā)性高血壓

白大衣高血壓隱匿性高血壓老年高血壓的治療老年人降壓治療的目標(biāo)每日一次使用能夠控制24h血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物初始選藥選擇長效高血壓治療目標(biāo)保護(hù)靶器官，最大限度地降低心血管事件和死亡的風(fēng)險(xiǎn)老年高血壓患者降壓目標(biāo)的建議參照《中國高血壓防治指南2010》建議：老年患者血壓應(yīng)降至150/90mmHg以下如能耐受可降至140/90mmHg以下老年高血壓的非藥物治療

減少鈉鹽的攝入調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)控制總熱量攝入并減少膳食脂肪及飽和脂肪酸攝入

戒煙、避免吸二手煙

限制飲酒適當(dāng)減輕體重

建議將體重指數(shù)（BMI）控制在25

kg/m2

以下規(guī)律適度的運(yùn)動(dòng)

減輕精神壓力，避免情緒波動(dòng)，保持精神愉快、心理平衡和生活規(guī)律改變不良生活方式的益處調(diào)整平均SBP降低（范圍）減重10kg（BMI18.5-24.9）5-20mmHg采納DASH飲食方案8-14mmHg減少鈉鹽攝入鈉<2.4g2-8mmHg體育活動(dòng)30min/d4-9mmHg控制酒精攝入<25g/d2–4mmHg平衡膳食適量運(yùn)動(dòng)戒煙限酒控制體重終身治療定期隨訪心理平衡預(yù)防為主老年高血壓的藥物治療老年高血壓的藥物治療策略小劑量優(yōu)先選擇長效制劑聯(lián)合應(yīng)用個(gè)體化增加降壓效果，減少不良反應(yīng)根據(jù)患者具體情況和耐受性及個(gè)人意愿和長期承受力，選擇適合患者的降壓藥小劑量開始，根據(jù)需要，逐步增量使用每日給藥1次，有效平穩(wěn)控制24h血壓的長效藥物，以有效控制晨峰血壓和夜間血壓治療老年高血壓的理想降壓藥物應(yīng)符合：①平穩(wěn)、有效②安全性好，不良反應(yīng)少③服用簡便，依從性好ARB5類降壓藥物均可用于老年高血壓的治療鈣通道阻滯劑（CCB）利尿劑（diuretics）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）血管緊張素受體阻滯劑（ARB）β-受體阻滯劑（β-blocker）鈣拮抗劑1）對(duì)代謝無不良影響，更適用于糖尿病與代謝綜合征患者的降壓治療；2）降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于鹽敏感性高血壓；3）對(duì)于低腎素活性或低交感活性的患者療效好利尿劑老年人高血壓聯(lián)合用藥時(shí)的基本藥物，可用于治療老年單純收縮期高血壓，尤其適用于合并心力衰竭、水腫的老年高血壓患者。由于長期應(yīng)用利尿劑增加電解質(zhì)紊亂、糖脂代謝異常的風(fēng)險(xiǎn)并可能影響腎臟血流灌注，需監(jiān)測(cè)腎功能的變化及電解質(zhì)水平、預(yù)防發(fā)生低鉀血癥和高尿酸血癥。改善動(dòng)脈血管壁鈉超載利尿劑:治療老年高血壓的機(jī)制優(yōu)勢(shì)MAPTPRCOThiazidePVDaysWeeksMonths噻嗪類利尿劑長期降壓效應(yīng)來自于降低總外周阻力ACEI對(duì)于高腎素活性的高血壓患者具有良好的降壓療效及具有明確腎臟保護(hù)作用，適用于伴有冠狀動(dòng)脈疾病、心肌梗死、心絞痛、左心功能不全、糖尿病、慢性腎臟疾病或蛋白尿的老年高血壓患者。ACEI對(duì)糖脂代謝無不利影響，不增加心率、不影響心排血量，副作用較少；主要不良反應(yīng)包括咳嗽、皮疹，少部分患者可出現(xiàn)味覺異常、腎功能惡化；偶見血管神經(jīng)性水腫，重者可危及患者生命。ARB降壓及腎臟保護(hù)作用與ACEI相似，咳嗽等副作用較少，血管神經(jīng)性水腫罕見，尤其適用于不能耐受ACEI咳嗽等副作用的患者。

老年患者常存在動(dòng)脈粥樣硬化性腎血管疾病或其他腎臟病變，需要使用ACEI或ARB治療的老年患者，需除外雙側(cè)重度腎動(dòng)脈狹窄。在用藥過程中需要密切監(jiān)測(cè)血鉀及血肌酐水平的變化。

Cardiol

Clin2011;29:137-156RAS抑制劑治療老年高血壓的機(jī)制優(yōu)勢(shì)血管收縮血管平滑肌細(xì)胞增殖心室肥厚醛固酮合成鈉重吸收血管加壓素分泌腎血流量減少交感激活…鈉重吸收增加水鈉潴留血管舒張抗增殖抗凋亡細(xì)胞分化神經(jīng)再生…ANGIIβ-受體阻滯劑雖然近年在降壓治療中的地位存在爭(zhēng)議，如無禁忌癥，仍推薦作為高血壓合并冠心病、慢性心力衰竭老年患者首選藥物。β-受體阻滯劑禁用于病竇綜合征、II度及II度以上房室傳導(dǎo)阻滯、支氣管哮喘的患者，長期大量使用可引起糖脂代謝紊亂。老年人常存在心動(dòng)過緩、竇房結(jié)功能異常，應(yīng)根據(jù)適應(yīng)證決定是否使用β-受體阻滯劑及用量。α-受體阻滯劑

一般不作為老年高血壓患者的一線用藥。有癥狀的前列腺增生的老年高血壓病患者可選用α-受體阻滯劑。最主要的不良反應(yīng)是體位性低血壓，治療時(shí)應(yīng)從小劑量開始、睡前服用，并監(jiān)測(cè)立位血壓以避免發(fā)生體位性低血壓，根據(jù)患者對(duì)治療的反應(yīng)逐漸增加劑量。

合并不同疾病的老年高血壓患者降壓目標(biāo)值與藥物選擇腦卒中

1）急性缺血性腦卒中發(fā)病24小時(shí)內(nèi)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，一般先處理焦慮、疼痛、惡心嘔吐和顱壓增高等情況。若血壓持續(xù)升高≥200/110mmHg，可選擇靜脈降壓藥物緩慢降壓（24小時(shí)降壓幅度<15%），并嚴(yán)密觀察血壓變化

2）欲溶栓治療者，血壓應(yīng)控制在180/100

mmHg以下

3）急性腦出血SBP≥180/100mmHg時(shí)應(yīng)給予降壓治療，目標(biāo)血壓為160/90

mmHg

4)

有高血壓病史且正在服用降壓藥者，如病情平穩(wěn)，可于卒中發(fā)病24小時(shí)后開始恢復(fù)使用降壓藥物

5）缺血性腦卒中和TIA患者應(yīng)評(píng)估腦血管病變情況，血壓控制目標(biāo)為<140/90

mmHg

6）雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄≥70%或存在嚴(yán)重顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄時(shí)降壓治療應(yīng)謹(jǐn)慎，收縮壓一般不應(yīng)<150mmHg

冠心病血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg。如無禁忌癥，首選β-受體阻滯劑，對(duì)于血壓難以控制的冠心病患者，可使用CCB慢性心力衰竭血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90

mmHg。若無禁忌證，首選ACEI、β-受體阻滯劑、利尿劑及醛固酮拮抗劑治療。ACEI不能耐受時(shí)可用ARB替代。若血壓不能達(dá)標(biāo)，可加用非洛地平緩釋劑或氨氯地平。

糖尿病

血壓控制目標(biāo)為<140/90mmHg，若能耐受可進(jìn)一步降低。首選ACEI或ARB，不能耐受或血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)可選用或加用長效CCB腎功能不全血壓控制目標(biāo)為<130/80mmHg，80歲以上高齡老年患者<140/90

mmHg。若無禁忌證首選ACEI或ARB，可降低蛋白尿，改善腎功能，延緩腎功能不全進(jìn)展，減少終末期腎病。嚴(yán)重腎功能不全時(shí)選用袢利尿劑。

高齡老年高血壓患者的降壓治療

HYVET(HYpertension

in

the

Very

Elderly

Trial，高齡老年高血壓試驗(yàn))研究是迄今唯一針對(duì)80歲以上高齡老年高血壓患者的大規(guī)模臨床試驗(yàn)高齡老年高血壓患者的降壓治療

建議將80歲以上老年人群血壓控制在150/90mmHg以內(nèi)，如果患者能夠良好的耐受，可繼續(xù)降低到<140/90

mmHg，但目前尚不清楚是否有更大獲益。老年高血壓患者心血管病危險(xiǎn)因素的綜合管理1）血脂異常的老年人可從他汀的治療中獲益2）與一般成年患者相比，低血糖對(duì)老年人危害更大3）應(yīng)用阿司匹林或其他抗血栓藥物可顯著降低老年人血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)小結(jié)

高血壓對(duì)于老年人的危害更大，老年高血壓患者發(fā)生靶器官損害以及死亡的危險(xiǎn)顯著增高。積極控制老年患者血壓可獲得與中青年患者相似甚至更大的益處。老年高血壓患者的治療率、控制率和達(dá)標(biāo)率均很低，防治工作任重道遠(yuǎn)1最新高血壓指南對(duì)老年高血壓管理策略解讀

2目錄老年高血壓的診療2013ESH/ESC歐洲高血壓指南2007ESH/ESC歐洲高血壓指南2003ESH/ESC歐洲高血壓指南2014JNC8

美國高血壓指南2003JNC7

美國高血壓指南透過指南的更新，不難看出高血壓管理中對(duì)特殊人群的特別關(guān)注1由2014JNC8看老年高血壓的管理策略2從指南到實(shí)踐，我國老年高血壓的管理策略思考3目錄由2013ESH/ESC高血壓管理指南看老年高血壓的管理策略1由2014JNC8看老年高血壓的管理策略從指南到實(shí)踐，我國老年高血壓的管理策略思考目錄由2013ESH/ESC高血壓管理指南看老年高血壓的管理策略由2013ESH/ESC指南

看老年高血壓的診治策略2013ESH/ESC指南概述從2013ESH/ESC指南看老年高血壓的診治策略老年高血壓的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估老年高血壓的起始降壓時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo)值啟動(dòng)降壓治療的時(shí)機(jī)合理的降壓目標(biāo)值老年高血壓降壓藥物及聯(lián)合方案的選擇適合老年患者的降壓藥物優(yōu)化的聯(lián)合降壓方案單片聯(lián)合制劑的優(yōu)勢(shì)2013.6.15意大利米蘭

2013版ESH/ESC高血壓指南發(fā)布于2013年6月15日在意大利米蘭召開的第23屆ESH高血壓會(huì)議上公布2012.92013.4撰寫階段40位專家2輪審核2013.6.15JHypertensionHypertensionEHJ三本雜志同期刊登審核階段回顧735篇文獻(xiàn)涉及診斷評(píng)估治療隨訪2012.11.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572013ESH/ESC指南特點(diǎn)個(gè)體化、優(yōu)化聯(lián)合治療在降壓達(dá)標(biāo)中的應(yīng)用1234重視無癥狀靶器官損害的干預(yù)更新降壓目標(biāo)值更注重詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357老年高血壓的總體心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估ESH/ESC2013vs.2007

保留了心血管危險(xiǎn)分層的方法,但危險(xiǎn)因素和靶器官損害有變化危險(xiǎn)因素靶器官損害ESH2007ESH2013ESH2007ESH2013SBP/DBP水平男性脈壓(老年患者）≥60mmHg脈壓水平(老年患者)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;Cornell>244mV*ms)心電圖LVH(Sokolow–Lyon>3.5mV;RaVL>1.1mV;Cornell>244mV*ms)年齡(男性>55歲;女性>65歲)年齡(男性>55歲;女性>65歲)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥125g/m2，女性≥110g/m2)心臟超聲提示LVH(LVMI男性≥115g/m2，女性≥95g/m2)吸煙吸煙頸動(dòng)脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊頸動(dòng)脈壁增厚（IMT>0.9mm)或斑塊血脂異常血脂異常頸－股PWV>12m/s頸－股PWV>10m/s空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)空腹血糖5.6-6.9mmol/L(102-125mg/dL)踝臂指數(shù)<0.9踝臂指數(shù)<0.9糖耐量受損糖耐量受損SCr輕度升高肥胖（BMI>30kg/m2)eGFR或肌酐清除率下降(<60ml/min)慢性腎臟病

eGFR30~60ml/min/1.73m2(BSA)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)腹型肥胖(腰圍男性>102cm，女性>88cm)微量白蛋白尿30-300mg/24hor蛋白/肌酐比:≥22(M),or≥31(W)mg/g微量白蛋白尿30-300mg/24h或蛋白/肌酐比30-300mg/g(晨尿）早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)早發(fā)心血管疾病家族史(男性<55歲,女性<65歲)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357更新：需更加關(guān)注無癥狀性靶器官損害對(duì)心血管風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，包括心臟，血管，腎臟，眼和腦需增加以靶器官損害為導(dǎo)向高血壓治療的關(guān)注靶器官損害標(biāo)志物：包括MAU，PWV，LVH和頸動(dòng)脈斑塊MAU：微量白蛋白尿PWV：脈搏波速度LVH：左心室肥大1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007

更強(qiáng)調(diào)要關(guān)注無癥狀性靶器官損害標(biāo)志物靶器官損害標(biāo)志心血管危險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值可用性重復(fù)性成本效益心電圖+++++++++++++++超聲心動(dòng)圖，以及Doppler+++++++++++++eGFR+++++++++++++++微量白蛋白尿+++++++++++++頸動(dòng)脈中膜-內(nèi)膜厚度和斑塊++++++++++++動(dòng)脈僵硬度(PWV)+++++++++++踝臂指數(shù)++++++++++++眼底鏡檢查++++++++++++其他檢測(cè)

冠脈鈣化評(píng)分+++++++內(nèi)皮功能受損+++++

腦腔隙/腦白質(zhì)病變+++++++

心臟核磁共振++++++++Scoresarefrom+to++++.ESH/ESC2013

強(qiáng)調(diào)了檢測(cè)無癥狀OD操作的心血管風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013對(duì)靶器官損害檢查的推薦（一）推薦內(nèi)容推薦級(jí)別證據(jù)水平心臟建議所有高血壓患者進(jìn)行心電圖（ECG）檢查，排除左心室肥厚（LVH），左心房擴(kuò)張心律失?；蚱渌不嫉男呐K疾?、馚建議所有曾發(fā)生或醫(yī)生建議進(jìn)行檢查的主要心律失常類型的高血壓患者進(jìn)行長時(shí)間ECG監(jiān)測(cè)；若有運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)性的心律失常，需進(jìn)行應(yīng)力心電圖測(cè)試ⅡaC當(dāng)需要完善心血管風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，再次明確ECG對(duì)LVH，左心房擴(kuò)張或其他可能存在的心臟共患疾病的診斷時(shí)，進(jìn)行超聲心動(dòng)檢查ⅡaB對(duì)于有心梗病史的患者，建議進(jìn)行應(yīng)力心電圖測(cè)試；如果可能或結(jié)果模糊，建議進(jìn)行成像應(yīng)力測(cè)試（負(fù)荷超聲心動(dòng)圖，心臟壓力核磁共振顯像）ⅠC動(dòng)脈需考慮，特別是在老年人中，應(yīng)用頸動(dòng)脈超聲檢查有無動(dòng)脈膜有無增厚或無癥狀性動(dòng)脈粥樣硬化的存在ⅡaB考慮進(jìn)行頸-股脈搏波速度（PWV）檢查已確定有無大動(dòng)脈硬化ⅡaB為檢測(cè)外周動(dòng)脈疾?。≒AD），建議評(píng)估踝臂指數(shù)ⅡaB1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013對(duì)靶器官損害檢查的推薦（二）推薦內(nèi)容推薦級(jí)別證據(jù)水平腎臟建議所有高血壓患者檢測(cè)血肌酐和腎小球?yàn)V過率（GFR）的評(píng)估ⅠB建議所有高血壓患者通過試紙檢測(cè)尿蛋白ⅠB尿微量白蛋白推薦現(xiàn)場(chǎng)尿液檢查，并評(píng)估與尿肌酐排泄率的關(guān)系ⅠB眼底鏡檢查對(duì)于難以控制或難治性高血壓患者建議進(jìn)行視網(wǎng)膜檢查，以排除有無出血、滲出或視乳頭水腫，這些均與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)ⅡaC輕中度且無糖尿病的高血壓患者不建議做視網(wǎng)膜檢查，年輕患者例外ⅢC腦對(duì)于有認(rèn)知功能障礙的高血壓患者，建議進(jìn)行腦部核磁共振或電腦斷層掃描以排除有無靜息性腦梗，腔梗，微小出血或腦白質(zhì)病變ⅡbC所有高血壓患者均要進(jìn)行eGFR檢測(cè)和微量白蛋白尿（MAU）檢測(cè)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357整合血壓、危險(xiǎn)因素、無癥狀性靶器官損害和臨床并發(fā)癥

心血管危險(xiǎn)評(píng)估的推薦心血管危險(xiǎn)評(píng)估的推薦推薦推薦級(jí)別證據(jù)等級(jí)對(duì)無CVD,CKD以及糖尿病的無癥狀性高血壓患者，推薦使用SCORE模型對(duì)總心血管危險(xiǎn)進(jìn)行分層是最低限度的要求IB由于有證據(jù)表明：無癥狀的靶器官損害能夠獨(dú)立于SCORE評(píng)分來預(yù)測(cè)心血管死亡，應(yīng)該考慮積極尋找靶器官的損害，尤其是對(duì)于心血管危險(xiǎn)分層為中危的個(gè)體IIaB推薦治療策略的選擇決定要依據(jù)于起始的總心血管危險(xiǎn)水平IB1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的修訂

對(duì)老年高血壓制定相應(yīng)的干預(yù)策略有重要影響老年高血壓患者理論上具有更高的心血管總體風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)踐中應(yīng)采取更積極更謹(jǐn)慎的血壓管理策略對(duì)老年患者而言，年齡本身就是一項(xiàng)不可改變的危險(xiǎn)因素，對(duì)決定總體風(fēng)險(xiǎn)有較大權(quán)重結(jié)合老年高血壓的病理生理特點(diǎn)，PWV、頸動(dòng)脈斑塊等在評(píng)估老年患者心血管風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后意義中具有較大價(jià)值老年患者中極少僅有血壓升高而不伴OD或合并臨床疾病者2.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823老年高血壓的起始降壓時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo)值ESH/ESC2013vs.2007

推薦老年高血壓起始藥物治療時(shí)機(jī)延后建議對(duì)1級(jí)高血壓(包括不合并危險(xiǎn)因素和OD)患者如果非藥物治療措施未奏效即給予藥物治療，對(duì)老年高血壓推薦亦如此。ESH/ESC2007建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)老年SBP≧160mmHg，推薦藥物治療ⅠA低于80歲的老年人若血壓在140-159mmHg，如果可以耐受，也推薦藥物治療ⅡbCESH/ESC20133.。JHypertens2007;25:1105-11871.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357新指南將老年高血壓起始藥物治療時(shí)機(jī)延后主要是基于目前老年高血壓研究中的基線血壓均≥160mmHg研究BP標(biāo)準(zhǔn)隨機(jī)平均血壓SBPDBPSBPDBPEWPHE160-239or90-119183101COOPE/WARRENDER＞170or＞10519699SHEP≥160and＜9017077STOP-1≥180or≥10519594MCR-ELDERLY160-209and＜11518591Syst-Eur160-219and＜9517485Syst-china160-219and＜9517186SCOPE160-179or90-9916690HYVVET160-179and＜11017391JATOS≥160and＜12017189新版歐洲指南強(qiáng)調(diào)降壓獲益證據(jù)主要來自2級(jí)以上的老年高血壓研究，基線收縮壓<160mmHg者的研究證據(jù)尚待完善；80歲以上高齡患者的降壓研究通常是在軀體和精神狀況較好的患者中進(jìn)行，體質(zhì)衰弱、體位性低血壓的患者被排除ESH-ESC2013納入的老年高血壓研究1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007

老年高血壓降壓目標(biāo)值更趨保守<140/90mmHg如能耐受，降至更低ESH/ESC2007建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)＜80歲的老年人，若血壓≧160mmHg，強(qiáng)烈證據(jù)推薦SBP應(yīng)降至140-150mmHgⅠA＜80歲的

健康老年人SBP也可降至<140mmHg，比較脆弱的老年人應(yīng)考慮到個(gè)體的耐受性ⅡbC80歲以上的老年人若SBP≧160mmHg，若患者有好的身體和精神狀況，可考慮SBP降至140-150mmHgⅠBESH/ESC20132013ESH/ESC：老年人的降壓研究，未有降壓到140mmHg以下的臨床證據(jù)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13573.JHypertens2007;25:1105-1187ESH/ESC2013

老年高血壓治療總體策略適當(dāng)?shù)纳罘绞礁牧际穷A(yù)防和治療高血壓的基礎(chǔ)。限鹽、減重、戒煙限酒、低脂富蔬果飲食和適度運(yùn)動(dòng)等IA級(jí)推薦的措施同樣適用于老年高血壓患者建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)在實(shí)踐中，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體狀況及對(duì)降壓治療反應(yīng)的監(jiān)測(cè)情況決定治療策略，以患者能夠耐受降壓治療為原則ⅠC長期接受降壓治療且耐受良好的老年患者進(jìn)入80歲以后也應(yīng)該繼續(xù)接受降壓治療ⅡaC利尿劑，β-阻滯劑，CCB，ACEI，ARB均可作為高血壓起始治療和維持治療的藥物，單用或聯(lián)合用藥都可ⅠA1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357老年高血壓降壓藥物及聯(lián)合方案的選擇ESH/ESC2013

切合老年高血壓適應(yīng)癥的降壓藥物建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)所有的抗高血壓藥物都可以用于治療老年高血壓患者ⅠA這一推薦基于對(duì)各類降壓藥物在老年高血壓患者中進(jìn)行的RCT和在老年及非老年患者中療效比較的前瞻性薈萃分析的結(jié)果老年高血壓患者合并其他心血管危險(xiǎn)因素，或存在明顯的OD、并存CVD、糖尿病及CKD的情況非常普遍，因此應(yīng)在全面評(píng)估患者總體心血管風(fēng)險(xiǎn)和篩查OD及并存疾病的基礎(chǔ)上依據(jù)指南的建議結(jié)合具體情況選擇具有相應(yīng)適應(yīng)證的降壓藥物1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572013

ESH/ESC指南

在某些特定條件下優(yōu)先選擇的藥物臨床癥狀優(yōu)先選擇的藥物

無癥狀性靶器官損害

左心室肥厚ACEI,CCB,ARB

無癥狀性動(dòng)脈硬化CCB,ACEI

微量白蛋白尿ACEI,ARB

腎功能不全ACEI,ARB

臨床心血管事件

既往卒中任何可有效降壓的藥物

既往心肌梗死BB,ACEI,ARB

心絞痛BB,CCB

心衰Diuretic,BB,ACEI,ARB,鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

主動(dòng)脈瘤BB

預(yù)防房顫ARB,ACEI,BBor鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑

房顫的心室率控制BB,非二氫吡啶類CCBESRD/蛋白尿ACEI,ARB

外周動(dòng)脈疾病ACEI,CCB其他

ISH(老年人)Diuretic,CCB

代謝綜合征ACEI,ARB,CCB

糖尿病ACEI,ARB

妊娠Methyldopa,BB,CCB

黑人Diuretic,CCB1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013

仍然堅(jiān)持利尿劑是降壓治療的基礎(chǔ)藥物在2003年JNC7和WHO/國際高血壓學(xué)會(huì)指南中，利尿劑仍被分類為僅有的起始治療的首選藥物近年多項(xiàng)RCT及薈萃分析研究結(jié)果證明利尿劑治療老年高血壓和降低心腦血管終點(diǎn)事件的作用確切，奠定了噻嗪類利尿劑在老年高血壓治療中的重要地位從1977年JNC1以及1978年第一次WHO報(bào)告以來，利尿劑一直是抗高血壓治療的基礎(chǔ)噻嗪類利尿劑的降壓機(jī)制主要是改善動(dòng)脈順應(yīng)性和降低總外周血管阻力，這一作用機(jī)制契合老年高血壓和ISH發(fā)生機(jī)制的特點(diǎn)利尿劑是基礎(chǔ)藥物1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13572.張新軍.中華高血壓雜志.2013,21（9）：818-823ESH-ESC2013同樣指出——藥物治療是老年高血壓降壓的主要措施，且多數(shù)患者需要兩種以上藥物聯(lián)合治療1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013

起始聯(lián)合治療，優(yōu)化聯(lián)合方案建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)血壓顯著升高（高于目標(biāo)血壓20/10mmHg）或高危高血壓患者，考慮起始聯(lián)合治療ⅡbC不推薦兩種RAS抑制劑聯(lián)合使用ⅢA其他組合的聯(lián)合用藥對(duì)降低血壓是有益的。然而，更加推薦有臨床證據(jù)的組合。ⅡaC起始聯(lián)合治療的優(yōu)勢(shì)：在大多數(shù)高血壓患者中迅速看到降壓效果，血壓達(dá)標(biāo)率高，依從性好。作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合使用不僅能增強(qiáng)降壓療效，而且還可能抵消不良反應(yīng)。1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-1357ESH/ESC2013vs.2007聯(lián)合用藥的推薦變化利尿劑利尿劑ARBARBCCBCCBACEIACEIβ阻滯劑β阻滯劑α阻滯劑其他降壓藥ESH/ESC2013vs.2007：

對(duì)聯(lián)合用藥的推薦級(jí)別更加明確ESH/ESC2007ESH/ESC2013

實(shí)線的推薦程度更高

綠色實(shí)線：最優(yōu)推薦綠色虛線：有效組合（有限制）黑色虛線：可能有用但證據(jù)不足的組合紅色實(shí)線：不推薦ACEI、ARB、CCB與利尿劑的聯(lián)合>利尿劑和β阻滯劑>其他組合(ACEI和ARB聯(lián)合不做推薦)1.G.Manciaetal.JournalofHypertension2013;31:1281-13573.JHypertens2007;25:1105-1187ARB與利尿劑聯(lián)合用于老年高血壓ARB利尿劑二者聯(lián)合可干預(yù)腎素血管緊張素系統(tǒng)激活和容量負(fù)荷增加兩大主要升壓機(jī)制產(chǎn)生協(xié)同降壓效應(yīng),改善血管順應(yīng)性和降低總外周血管阻力，從而在老年患者中發(fā)揮良好的降壓作用臨床研究顯示小劑量氫氯噻嗪能顯著提高ARB的降壓療效，氫氯噻嗪能增強(qiáng)ARB治療的心血管獲益聯(lián)合有利于減輕甚至抵消代謝相關(guān)不良反應(yīng)，在老年高血壓治療中可起到良好降壓和減少低血鉀和糖脂代謝不良反應(yīng)的雙重功效2.張新軍.中華高血壓雜志.2013；21（9）：818-8231由2014JNC8看老年高血壓的管理策略2目錄由2013ESH/ESC高血壓管理指南看老年高血壓的管理策略由2014JNC8看老年高血壓的管理策略JNC8概述由JNC8看老年高血壓的管理策略何時(shí)啟動(dòng)降壓治療？血壓治療的目標(biāo)值應(yīng)該是多少？高血壓起始治療中降壓藥物該如何選擇？13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-202013.12.18JNC8在線發(fā)布《2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）》于12月18日在《美國醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》（JAMA）成功在線發(fā)布耗時(shí)最長JNC8距JNC7-10年最精簡的指南全文14頁，45篇文獻(xiàn)，回答了3個(gè)問題，總共有9個(gè)推薦最具可操作性、可執(zhí)行性的指南除＞60歲的老年患者，血壓控制目標(biāo)＜140/90mmHg回顧最多循證證據(jù)的指南證據(jù)均來自于隨機(jī)對(duì)照研究13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JAMA雜志主編：

可預(yù)見的學(xué)界爭(zhēng)論，歡迎探討HowardBauchner,M.D.JAMA雜志主編近年來，在美國編寫臨床指南越來越復(fù)雜而且爭(zhēng)議聲越來越大。今年6月份，NHLBI宣布退出制定臨床指南，轉(zhuǎn)而挑選特定的機(jī)構(gòu)來編寫臨床指南，比如，挑選ACC以及AHA協(xié)會(huì)來編寫臨床指南。JAMA期刊很榮幸可以刊登這份指南，我們可以預(yù)見新指南可能引起的學(xué)界爭(zhēng)論，我們也很歡迎這樣的學(xué)術(shù)探討JNC8VS.JNC7大不同主題JNC7JNC8方法◎由專家委員會(huì)進(jìn)行非系統(tǒng)性文獻(xiàn)回顧，包括一系列研究設(shè)計(jì)◎推薦意見基于共識(shí)◎由專家小組在方法學(xué)團(tuán)隊(duì)的支持下，確定要解決的關(guān)鍵問題和文獻(xiàn)回顧標(biāo)準(zhǔn)◎由方法學(xué)家進(jìn)行最初的系統(tǒng)回顧，內(nèi)容限定為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）◎接下來對(duì)RCT證據(jù)進(jìn)行回顧分析，專家組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)草案擬定推薦意見定義明確了高血壓和高血壓前期沒有對(duì)高血壓和高血壓前期進(jìn)行定義，但定義了藥物治療的界值治療目標(biāo)對(duì)單純高血壓患者和有復(fù)雜合并癥（糖尿病和CKD）的高血壓患者分別制定降壓目標(biāo)對(duì)所有高血壓患者制定相似的降壓目標(biāo)，除非是有證據(jù)支持對(duì)特定人群采用不同目標(biāo)值生活方式推薦基于文獻(xiàn)回顧和專家意見提出修改建議基于生活方式工作組的循證推薦提出修改建議藥物治療◎推薦5類藥物用于起始治療，但是推薦噻嗪類利尿劑作為多數(shù)患者的起始治療藥物并沒有令人信服的證據(jù)◎?qū)喜⒂袕?qiáng)適應(yīng)癥的患者規(guī)定了特定類別的降壓藥物◎給出了完整的口服降壓藥表格，包括藥物名稱和常規(guī)劑量范圍◎基于RCT證據(jù)推薦4類藥物（ACEI、ARB、CCB和噻嗪類利尿劑）及其劑量◎基于相應(yīng)證據(jù)，對(duì)不同人種、合并CKD和糖尿病人群推薦特定類別的降壓藥物◎?qū)＜医M采用預(yù)后試驗(yàn)中的劑量制定出降壓藥物表格涉及領(lǐng)域基于文獻(xiàn)回顧和專家觀點(diǎn)解決了多個(gè)問題（血壓測(cè)量方法、患者評(píng)估、繼發(fā)性高血壓、治療依從性、難治性高血壓、特殊人群高血壓）對(duì)RCT的證據(jù)回顧聚焦在幾個(gè)特定問題，專家組認(rèn)為這些問題有最高優(yōu)先級(jí)別，屬當(dāng)務(wù)之急的問題。指南發(fā)表前的文獻(xiàn)回顧過程由美國國家高血壓教育計(jì)劃協(xié)作委員會(huì)聯(lián)合39個(gè)主要專業(yè)、公共和志愿組織及7家聯(lián)邦機(jī)構(gòu)共同完成由來自專業(yè)和公共組織以及聯(lián)邦機(jī)構(gòu)的專家完成方法：更嚴(yán)格、更客觀治療：數(shù)值優(yōu)化、目標(biāo)簡化14.Hypertension2003;42:1206-125213.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20血壓達(dá)標(biāo)值指南的變遷高血壓患者JNC71JNC82中低危<140/90mmHg<140/90mmHg合并糖尿病<130/80mmHg<140/90mmHg合并CKD<130/80mmHg<140/90mmHg老年無特別說明<150/90mmHg1.JAMA2008;26:1642.JAMAdoi:10.1001/jama2013.284427PublishedonlineDecember18.2JNC8精髓回答了三個(gè)問題1何時(shí)啟動(dòng)降壓治療？2血壓治療的目標(biāo)值應(yīng)該是多少？3高血壓起始治療中降壓藥物該如何選擇？13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JNC8VS.JNC7

延遲老年高血壓啟動(dòng)藥物治療時(shí)機(jī)建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg時(shí)起始藥物治療強(qiáng)烈證據(jù)ASBP為120-139mmHg及DBP為80-89mmHg的個(gè)體需要改善生活方式及預(yù)防CVD；SBP≥140mmHg及或DBP≥90mmHg均需啟動(dòng)降壓治療JNC7JNC813.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252JNC8VS.JNC7

老年高血壓降壓目標(biāo)值更寬松建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)≥60歲的患者血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg強(qiáng)烈證據(jù)A目標(biāo)血壓＜140/90mmHg;糖尿病或腎病患者目標(biāo)血壓＜130/80mmHg。JNC7JNC8根據(jù)推薦的延伸建議在≥60歲人群中，當(dāng)藥物治療已導(dǎo)致了較低的收縮壓（例如，＜140mmhg），若治療并未對(duì)其健康和生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，那么治療方案無需調(diào)整。（專家建議–等級(jí)E）13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252JNC8對(duì)老年高血壓啟動(dòng)治療時(shí)機(jī)和降壓目標(biāo)的調(diào)整主要是基于RCT的回顧分析歲，mmHg全因死亡心衰卒中冠心病啟動(dòng)降壓≥60，≥160√(HYVET)√(SHEP，HYVET，EWPHE)√(Syst-Eur，SHEP，EWPHE#，HYVET#)√(Syst-Eur，SHEP，EWPHE)≥80，≥160√HYVET——————60-79，≥160X（Syst-Eur，SHEP）√（Syst-china）——————目標(biāo)值≥60，＜150√(HYVET)√(SHEP，HYVET)√(Syst-Eur，SHEP，HYVET)√(Syst-Eur，SHEP)≥80，＜150√(HYVET)——————60-79，＜150X（Syst-Eur，SHEP）——————≥65，＜140X(JATOS,VALISH)X(JATOS,VALISH)X(JATOS,VALISH)X(JATOS,VALISH)≥60歲老年患者，當(dāng)SPB≥160mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物治療可帶來心血管獲益，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異≥60歲老年患者，SPB＜150mmHg即可減少心腦血管事件，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異√：支持X：不支持——：未討論13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20JNC8VS.JNC7藥物治療

β-受體阻滯劑被剔出5大類首選藥物之列建議將噻嗪類利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體阻滯劑以及鈣通道阻滯劑作為一線降壓藥物，不再推薦β受體阻滯劑用于高血壓患者的初始治療JNC8建議推薦級(jí)別質(zhì)量等級(jí)對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑或血管緊張素受體拮抗劑中等推薦B對(duì)一般黑人，初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。中等推薦B黑人糖尿病患者，初始降壓治療包括噻嗪類利尿劑或CCB。輕度推薦CJNC8JNC7LIFE研究結(jié)果表明，β受體阻滯劑與ARB相比顯著增加心血管死亡、心肌梗死和腦卒中組成的復(fù)合終點(diǎn)事件。此外，其他臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，β受體阻滯劑的療效與其他藥物類似或者是證據(jù)不足以給出明確結(jié)論13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-2014.Hypertension2003;42:1206-1252JNC8降壓方案調(diào)整策略

A先選用一種藥物治療，逐漸增加至最大劑量，若血壓仍不能達(dá)標(biāo)則加用第二種藥物；B先選用一種藥物治療，血壓不達(dá)標(biāo)時(shí)不增加該藥劑量，而是聯(lián)合應(yīng)用第二種藥物C起始治療時(shí)即采用2種藥物聯(lián)合，可以是自由處方聯(lián)合或者單片固定劑量復(fù)方制劑部分委員會(huì)成員推薦，若基線收縮壓＞160mmHg或舒張壓＞100mmHg，或患者血壓超過目標(biāo)血壓20/10mmHg，可直接啟動(dòng)兩種藥物聯(lián)合治療目前還沒有RCT對(duì)三種策略進(jìn)行比較，并不清楚哪種策略在減少高血壓患者心腦血管事件和死亡率上更有優(yōu)勢(shì)，因此3種策略在高血壓治療的地位是平行的。13.JamesPA.JAMA.2014Feb5;311(5):507-201由2014JNC8看老年高血壓的管理策略2從指南到實(shí)踐，我國老年高血壓的管理策略思考3目錄由2013ESH/ESC高血壓管理指南看老年高血壓的管理策略關(guān)于我國老年患者的起始降壓及目標(biāo)值的思考2013ESH/ESC建議啟動(dòng)時(shí)機(jī)老年SBP≧160mmHg，推薦藥物治療低于80歲的老年人若血壓在140-159mmHg，如果可以耐受，也推薦藥物治療目標(biāo)值＜80歲的老年人，若血壓≧160mmHg，強(qiáng)烈證據(jù)推薦SBP應(yīng)降至140-150mmHg＜80歲的健康老年人SBP也可降至<140mmHg，比較脆弱的老年人應(yīng)考慮到個(gè)體的耐受性80歲以上老人若SBP≧160mmHg，若患者有好的身體和精神狀況，可考慮SBP降至140-150mmHgJNC8建議啟動(dòng)時(shí)機(jī)在≥60歲的一般人群中，在收縮壓（SBP）≥150mmHg或舒張壓（DBP）≥90mmHg時(shí)起始藥物治療目標(biāo)值≥60歲的患者血壓目標(biāo)值為＜150/90mmHg思考1：老年高血壓究竟應(yīng)該在什么情況下開始藥物治療？SBP≧160mmHgVS.≧150mmHg思考2：老年高血壓治療的目標(biāo)值最佳應(yīng)該是多少？＜150/90mmHgVS.140-150mmHg或更低我國老年高血壓患者降壓藥物的選擇？2013ESH/ESC建議利尿劑，β-阻滯劑，CCB，ACEI，ARB均可作為高血壓起始治療和維持治療的藥物利尿劑和鈣拮抗劑推薦用于ISH患者的治療ARB對(duì)于左心室肥厚、微量白蛋白尿、腎功能不全、既往卒中、既往心肌梗死、心衰、預(yù)防房顫、ESRD/蛋白尿、代謝綜合征及糖尿病優(yōu)選用藥JNC8建議對(duì)除黑人外的一般人群（包括糖尿病患者）；初始降壓治療應(yīng)包括噻嗪類利尿劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶印制劑或血管緊張素受體拮抗劑不再強(qiáng)調(diào)根據(jù)合并癥選擇用藥但對(duì)CKD患者，仍首推ARB或ACEI思考3：JNC8否定了β-阻滯劑的一線治療地位，這說明目前對(duì)于高血壓藥物治療仍有較多的爭(zhēng)議，對(duì)于我國的老年高血壓患者，治療可以優(yōu)選哪些藥物？總結(jié)老年高血壓患者是一類特殊人群，合理、優(yōu)化和簡化的治療方案顯得尤為重要無論是2013ESH/ESC高血壓防治指南還是2014

JNC8，都對(duì)這一特殊人群給予了特別關(guān)注兩大指南都直接或間接的肯定了CCB、利尿劑、ACEI、ARB以及聯(lián)合用藥的一線治療地位參考閱讀中國高血壓防治指南20102013ESH/ESC高血壓指南2014美國成人高血壓管理指南（JNC8）ThankYou!Framingham心臟研究的昨天、今天和明天DanielLevy：醫(yī)學(xué)博士，美國心臟病學(xué)院會(huì)員(FACC)，F(xiàn)ramingham心臟研究項(xiàng)目主任，國立衛(wèi)生研究院(NIH)HenryR.Black：醫(yī)學(xué)博士，兼職醫(yī)學(xué)教授，紐約大學(xué)Langone醫(yī)學(xué)院

DanielLevy：在20世紀(jì)初，美國的三大死亡主要原因是肺炎、肺結(jié)核和傳染性痢疾。而到20世紀(jì)中葉，心臟病已經(jīng)成為死亡主要原因。心臟病帶走了很多聲明，但是我們對(duì)它卻知之甚少。到了1948年，過會(huì)撥出了少量的資金用于冠心病流行病學(xué)和其他心血管病的研究。他們選擇了馬薩諸塞州的Framingham鎮(zhèn)。Framingham心臟研究的昨天、今天和明天HenryR.Black：為什么選擇了FraminghamDanielLevy：這比較復(fù)雜，涉及政治