精神科院長(zhǎng)講義臨床路徑

雙相障礙臨床路徑新進(jìn)展

武漢市優(yōu)撫醫(yī)院

梅紅彬

.國(guó)外臨床路徑背景路徑：源產(chǎn)于工業(yè)，標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)程序，20世紀(jì)70年代用于護(hù)理，評(píng)估患者病程以及治療情況，1985年美國(guó)新英格蘭醫(yī)療中心引用至臨床，并證明了降低了高漲的醫(yī)療費(fèi)用。既能貫徹醫(yī)院質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，又能節(jié)省節(jié)約資源的治療標(biāo)準(zhǔn)化模式。.國(guó)內(nèi)臨床路徑背景2010年至2012年，溫家寶總理連續(xù)3年在《政府工作報(bào)告》中提出，開(kāi)展提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作，將兒童白血病、先天性心臟病、重性精神病、艾滋病機(jī)會(huì)感染、尿毒癥等20種重大疾病納入保障和救助試點(diǎn)范圍。2009年7月衛(wèi)生部下發(fā)最早的8個(gè)病種的通知，期間在2009年總共下發(fā)了112個(gè)病種的臨床路徑。2011年再次下發(fā)了泌尿外科等110個(gè)臨床路徑。2012年8月衛(wèi)生部下發(fā)雙相情感障礙、精神分裂癥、持久的妄想性障礙、分裂情感性障礙、抑郁癥等5個(gè)重性精神病病種臨床路徑。.臨床路徑意義提高醫(yī)療品質(zhì)：建立標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和程序化的疾病診治計(jì)劃規(guī)范合理的住院天數(shù)及其相關(guān)檢查與治療項(xiàng)目減少病人住院期間因醫(yī)護(hù)人員治療程序和方法的不同而導(dǎo)致結(jié)果的差異。.臨床路徑意義控制醫(yī)療成本：實(shí)施電子病歷對(duì)成本核算提供了依據(jù)，減少了不必要的醫(yī)療行為，控制了病人就醫(yī)成本，減少了住院天數(shù)及主要治療費(fèi)用，降低了醫(yī)療成本，同時(shí)也促進(jìn)了醫(yī)院資源的有效利用。.臨床路徑意義促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)：促進(jìn)了各個(gè)部門，各個(gè)專業(yè)人員的溝通合作，加強(qiáng)了對(duì)病種質(zhì)量管理的功能，通過(guò)總結(jié)個(gè)案差異時(shí)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)住院管理系統(tǒng)的不足，有利于工作改進(jìn)。.臨床路徑的多種形態(tài)整體路徑由診斷名稱確定的整體醫(yī)療計(jì)劃，對(duì)病人所實(shí)施的有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)的醫(yī)療模式。診療路徑由診斷名稱決定，臨床醫(yī)療干預(yù)模式，供臨床醫(yī)生使用。（規(guī)范行為，減少隨意性、不確定性）.臨床路徑的多種形態(tài)護(hù)理路徑對(duì)住院患者所進(jìn)行的有計(jì)劃、有預(yù)見(jiàn)的護(hù)理模式（增加醫(yī)護(hù)溝通，減少失誤、漏洞）患者路徑對(duì)患者或患者家屬使用的，旨在提高或鞏固療效的護(hù)理照顧計(jì)劃（體現(xiàn)人文關(guān)懷、增加醫(yī)患溝通）.臨床路徑的多種形態(tài)按業(yè)務(wù)區(qū)分：手術(shù)路徑、搶救路徑、區(qū)域慢病路徑.雙相情感障礙臨床路徑

（2012年版）.雙相情感障礙臨床路徑

標(biāo)準(zhǔn)住院流程適用對(duì)象：第一診斷為雙相情感障礙（ICD-10：F31）.診斷依據(jù)

《國(guó)際精神與行為障礙分類第10版》

（人民衛(wèi)生出版社）

.診斷依據(jù)1.反復(fù)（至少兩次）出現(xiàn)心境和活動(dòng)水平明顯紊亂的發(fā)作。心境和活動(dòng)水平紊亂有時(shí)表現(xiàn)為心境高漲、精力和活動(dòng)增加（躁狂或輕躁狂），有時(shí)表現(xiàn)為心境低落、精力降低和活動(dòng)減少（抑郁）。2.發(fā)作間期通常以完全緩解為特征。.診斷依據(jù)3.躁狂發(fā)作通常起病突然，持續(xù)時(shí)間2周至4、5個(gè)月不等（中數(shù)約4個(gè)月）；抑郁持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)（中數(shù)約6個(gè)月）；除在老年期外，均很少超過(guò)1年。

4.無(wú)器質(zhì)性疾病的證據(jù)。.治療方案的選擇

1.進(jìn)行系統(tǒng)的病史、治療史采集及精神檢查，制定治療方案。2.藥物治療：一般遵循聯(lián)合用藥的原則，以心境穩(wěn)定劑作為基礎(chǔ)性治療，再根據(jù)不同的臨床相可分別聯(lián)合使用抗精神病藥物、抗抑郁藥物或苯二氮卓類藥物治療。3.必要時(shí)聯(lián)合使用心理治療和康復(fù)治療。.標(biāo)準(zhǔn)住院日標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤56天.進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：F31雙相情感障礙疾病編碼。2.當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。.住院后的檢查項(xiàng)目.必需的檢查項(xiàng)目1.血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)。2.肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。3.胸片、心電圖、腦電圖。4.心理測(cè)查：楊氏躁狂評(píng)定量表（YMRS）、漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）、攻擊風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、自殺風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估量表、治療中需處理的不良反應(yīng)量表(TESS)、護(hù)士用住院病人觀察量表（NOSIE）、日常生活能力量表（ADL）。.根據(jù)患者情況可選擇的檢查項(xiàng)目

血脂、心肌酶、超聲心動(dòng)圖、腹部B超、頭顱CT、內(nèi)分泌檢查、凝血功能、抗“O”、抗核抗體等。.選擇用藥原則1.根據(jù)雙相情感障礙患者的起病形式、臨床癥狀的特征、既往用藥史（品種、療效、不良反應(yīng)等）以及患者的經(jīng)濟(jì)承受能力，結(jié)合心境穩(wěn)定劑、抗精神病藥物和抗抑郁藥物的受體藥理學(xué)、藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征，遵循個(gè)體化原則，選擇最適合患者的藥物。2.聯(lián)合使用抗抑郁藥物以及苯二氮類藥物時(shí)，在患者病情穩(wěn)定后（即抑郁癥狀、興奮癥狀被控制后），應(yīng)緩慢減藥直至停藥，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑或聯(lián)合第二代抗精神病藥?kù)柟毯途S持治療，以免誘發(fā)臨床轉(zhuǎn)相、快速循環(huán)或混合發(fā)作等不良后果。3.對(duì)于既往所用藥物的療效好，因中斷用藥或減藥過(guò)快所致病情惡化的再住院患者，原則上仍使用原藥、恢復(fù)原有效劑量繼續(xù)治療。.藥物種類1.心境穩(wěn)定劑（鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平、拉莫三嗪等）2.第二代抗精神病藥（作為治療雙相情感障礙的聯(lián)合用藥。為避免藥源性轉(zhuǎn)郁發(fā)生，原則上不選用第一代抗精神病藥，首選藥源性轉(zhuǎn)郁幾率較低的第二代抗精神病藥。）3.抗抑郁藥物（首選藥源性轉(zhuǎn)躁幾率較低的抗抑郁劑，如選擇性五羥色胺再攝取阻滯劑（SSRIs）類藥物，盡量避免使用三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）等類藥物。）4.苯二氮卓類藥物（主要用于急性躁狂發(fā)作，以及伴有焦慮和嚴(yán)重睡眠障礙的重度抑郁患者，通過(guò)藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用控制患者的興奮狀態(tài)，改善睡眠和焦慮抑郁癥狀。常可選用氯硝西泮、勞拉西泮、地西泮等。）.藥物劑量調(diào)節(jié)1.遵循個(gè)體化原則：原則上在治療開(kāi)始后的一周內(nèi)將所選用的藥物劑量快速增至推薦的有效治療劑量。癥狀控制后的鞏固治療期，原則上應(yīng)繼續(xù)維持急性期的有效治療劑量，鞏固療效，避免癥狀復(fù)發(fā)或病情反復(fù)。對(duì)于使用劑量較大的患者，在完成快速綜合治療方案，病情穩(wěn)定后，確定最佳有效劑量。.藥物劑量調(diào)節(jié)2.碳酸鋰的常規(guī)劑量一般在500~1500mg/日以內(nèi)，應(yīng)以鋰鹽治療過(guò)程中的不良反應(yīng)和血鋰濃度（0.4~1.2mmol/L）作為調(diào)整劑量和判斷鋰中毒的依據(jù)。3.雙相抑郁發(fā)作病情穩(wěn)定后，應(yīng)適時(shí)停用抗抑郁藥物，以免引發(fā)藥源性轉(zhuǎn)相或循環(huán)加速。4.凡采用藥物聯(lián)合治療已取得預(yù)期療效、需要減藥或停藥時(shí)，應(yīng)首先緩慢減低或漸停非心境穩(wěn)定劑，繼續(xù)以心境穩(wěn)定劑進(jìn)行維持治療，以鞏固療效，防止復(fù)發(fā)。.出院標(biāo)準(zhǔn)1.雙相躁狂發(fā)作楊氏躁狂評(píng)定量表（YMRS）評(píng)分與基線相比，減分率≥50%。2.雙相抑郁發(fā)作漢密爾頓抑郁量表（HAMD-17）評(píng)分與基線相比，減分率≥50%。3.雙相混合發(fā)作與雙相快速循環(huán)發(fā)作同時(shí)使用YMRS和HAMD-17量表評(píng)分，總減分率與基線相比應(yīng)≥50%。.出院標(biāo)準(zhǔn)

4.自知力開(kāi)始恢復(fù)。

5.配合醫(yī)療護(hù)理，生活能自理（病前生活不能自理者除外）。

6.能主動(dòng)或被動(dòng)依從服藥，患者家屬能積極配合實(shí)施繼續(xù)治療方案。.變異及原因分析輔助檢查異常，需要復(fù)查和明確異常原因，導(dǎo)致住