演示文稿化療相關(guān)性嘔吐

（優(yōu)選）化療相關(guān)性嘔吐現(xiàn)在是1頁\一共有28頁\編輯于星期二Contents

CINV防治現(xiàn)狀及其類型

參與CINV的受體及神經(jīng)遞質(zhì)

CINV相關(guān)指南防治CINV的主要藥物及其相關(guān)研究內(nèi)容提要現(xiàn)在是2頁\一共有28頁\編輯于星期二CINV（chemotherapy-inducednauseaandvomiting）化療相關(guān)性惡心嘔吐，化療所致惡心嘔吐現(xiàn)在是3頁\一共有28頁\編輯于星期二CINV的危害患者代謝紊亂、營養(yǎng)失調(diào)、體重減輕無法忍受嘔吐，畏懼甚至拒絕化療患者化療依從性下降嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及化療的實(shí)施和療效家屬增加家屬心理負(fù)擔(dān)加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加護(hù)理工作量現(xiàn)在是4頁\一共有28頁\編輯于星期二CINV防治現(xiàn)狀CINV防治不足：完全控制率低惡心發(fā)生率高預(yù)防性治療不足遲發(fā)性、預(yù)期性惡心嘔吐處理不力CINV治療過度：

低度致吐化療防治過度CINV常見，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，影響化療實(shí)施防治不足與治療過度并存現(xiàn)在是5頁\一共有28頁\編輯于星期二CINV的類型即使進(jìn)行了預(yù)防處理但仍出現(xiàn)的嘔吐，并需要進(jìn)行“解救性治療”以往的化療周期中使用預(yù)防性和/或解救性止吐治療失敗，而在接下來的化療中仍然出現(xiàn)嘔吐患者在前一次化療時經(jīng)歷了難以控制的CINV之后，在下一次化療開始之前即發(fā)生的惡心嘔吐在化療24小時之后發(fā)生，常見于順鉑、卡鉑、環(huán)磷酰胺和阿霉素化療時，可持續(xù)數(shù)天一般發(fā)生在給藥數(shù)分鐘至數(shù)小時，并在給藥后5~6小時達(dá)高峰，但多在24小時內(nèi)緩解現(xiàn)在是6頁\一共有28頁\編輯于星期二

參與CINV的受體及神經(jīng)遞質(zhì)2條關(guān)鍵途徑，2種關(guān)鍵神經(jīng)遞質(zhì)中樞途徑經(jīng)P物質(zhì)激活由腦中高度聚集的神經(jīng)激肽1（NK-1）受體介導(dǎo)外周途徑經(jīng)5-羥色胺（5-HT）激活由主要位于腸內(nèi)的5-HT3受體介導(dǎo)現(xiàn)在是7頁\一共有28頁\編輯于星期二

參與CINV的受體及神經(jīng)遞質(zhì)順鉑化療后8~12h的CINV主要由5-HT起介導(dǎo)作用，延遲性CINV則以P物質(zhì)起主導(dǎo)作用化療導(dǎo)致的細(xì)胞損傷以及炎癥因子的釋放，在延遲性CINV中起到重要的作用（糖皮質(zhì)激素的強(qiáng)大抗炎效應(yīng)防治延遲性CINV）現(xiàn)在是8頁\一共有28頁\編輯于星期二防治CINV的主要藥物及相關(guān)研究9現(xiàn)在是9頁\一共有28頁\編輯于星期二止吐藥物的發(fā)展歷程吩噻嗪類(多巴胺)地塞米松

大劑量甲氧氯普胺聯(lián)合療法首個5-HT3受體拮抗劑

進(jìn)一步了解延遲性嘔吐

地塞米松和5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合療法首個NK1受體拮抗劑(P物質(zhì)拮抗劑)1960s1970s1980s1990s2000s阿瑞匹坦現(xiàn)在是10頁\一共有28頁\編輯于星期二止吐藥物分類

5-HT3受體拮抗劑：昂丹司瓊、格拉司瓊、多拉司瓊、托烷司瓊、怕洛諾司瓊、雷莫司瓊、阿扎司瓊NK-1（P物質(zhì)）受體拮抗劑：阿瑞吡坦、福沙吡坦糖皮質(zhì)激素：地塞米松

多巴胺受體阻滯藥：甲氧氯普胺

精神類藥物：氟哌啶醇、奧氮平、勞拉西泮、阿普唑侖吩噻嗪類：氯丙嗪、異丙嗪現(xiàn)在是11頁\一共有28頁\編輯于星期二昂丹司瓊格拉司瓊托烷司瓊雷莫司瓊阿扎司瓊多拉司瓊帕洛諾司瓊第一代5-HT3受體拮抗劑第一代5-HT3受體拮抗劑的特點(diǎn)：與5-HT3受體親和力相似,半衰期均≤9小時肝腎功能異常不必調(diào)整劑量個體差異大,建議用最小有效劑量增加劑量不增加療效，但可增加不良反應(yīng)對各類嘔吐療控制率:高劑量順鉑:48%-73%中致吐性抗癌藥物:60%-85％對遲發(fā)性嘔吐控制不佳:CR率28%

對預(yù)期性惡心/嘔吐控制不佳常見的副作用:

頭暈/頭痛,腹部不適,便秘,嗜睡,腹瀉,

偶有轉(zhuǎn)氨酶升高CR:無嘔吐和沒有明顯的惡心現(xiàn)在是12頁\一共有28頁\編輯于星期二第二代5-HT3受體拮抗劑第二代5-HT3受體拮抗劑的特點(diǎn)：5-HT3受體親和力是第一代的30-100倍藥物血漿半衰期長達(dá)40小時臨床療效:對急性惡心/嘔吐的控制率并不優(yōu)于第一代拮抗劑預(yù)防和治療遲發(fā)性CINV效果顯著優(yōu)于其他同類5-HT3副作用與第一代5-HT3受體拮抗劑相似或較輕2009~2014年NCCN止吐指南推薦作為三天化療方案首選用藥可作為高、中致吐化療患者的首選止吐藥，連續(xù)化療推薦1、3、5用（Palonosetron帕洛諾司瓊）現(xiàn)在是13頁\一共有28頁\編輯于星期二現(xiàn)在是14頁\一共有28頁\編輯于星期二Meta分析：PAL對中高度催吐風(fēng)險化療方案所致急性或延遲性惡心嘔吐的預(yù)防優(yōu)于其他5-HT3R現(xiàn)在是15頁\一共有28頁\編輯于星期二NK-1受體拮抗劑阿瑞匹坦（Aprepitant）可有效預(yù)防遲發(fā)性嘔吐，口服后4小時即可達(dá)血藥峰濃度，可通過血腦屏障，主要在肝內(nèi)代謝，可能與CYP3A4和CYP1A2有關(guān)，半衰期為9~13小時。福沙匹坦二甲葡胺（Fosaprepitant）是阿瑞匹坦口服制劑的前體藥物，注射后在體內(nèi)迅速轉(zhuǎn)化成阿瑞匹坦。現(xiàn)在是16頁\一共有28頁\編輯于星期二現(xiàn)在是17頁\一共有28頁\編輯于星期二研究目的：驗(yàn)證接受相同的急性嘔吐預(yù)防措施的患者在預(yù)防延遲性嘔吐方面，地塞米松療效是否會優(yōu)于阿瑞吡坦。試驗(yàn)對象：接受蒽環(huán)+環(huán)磷酰胺化療的乳腺癌患者。580例入組患者中，551例可用于評估：273例接受地塞米松，278例接受阿瑞吡坦。結(jié)論表明，乳腺癌患者接受蒽環(huán)+環(huán)磷酰胺化療，以及急性嘔吐接受相同的止吐預(yù)防治療，地塞米松的療效并不優(yōu)于阿瑞吡坦，反而，在預(yù)防延遲性嘔吐方面有相似的療效和毒性?，F(xiàn)在是18頁\一共有28頁\編輯于星期二地塞米松是預(yù)防急性嘔吐的有效藥物，更是預(yù)防延遲性嘔吐的基本用藥。

①預(yù)防高度致吐性化療的急性嘔吐，地塞米松與5-HT3受體拮抗劑和NK-1受體拮抗劑三藥聯(lián)合，于化療用藥當(dāng)天預(yù)防用藥；預(yù)防其延遲性嘔吐，地塞米松與NK-1受體拮抗劑兩藥聯(lián)合，連續(xù)用藥3天。

②預(yù)防中度致吐性化療的急性嘔吐，地塞米松與5-HT3受體拮抗劑兩藥聯(lián)合，于化療當(dāng)天預(yù)防用藥；預(yù)防其延遲性嘔吐，地塞米松連續(xù)用藥2天。

③預(yù)防低度致吐性化療的嘔吐，地塞米松于化療當(dāng)天用藥。糖皮質(zhì)激素現(xiàn)在是19頁\一共有28頁\編輯于星期二現(xiàn)在是20頁\一共有28頁\編輯于星期二中國指南（2014）NCCN指南（2015.V1）MASCC指南（2013）ASCO指南（2011）CINV相關(guān)指南現(xiàn)在是21頁\一共有28頁\編輯于星期二CINV指南要點(diǎn)22共同點(diǎn)：①強(qiáng)調(diào)CINV的處理應(yīng)以預(yù)防為主。②主張根據(jù)化療藥物及方案的致吐風(fēng)險進(jìn)行分級管理。對于HEC提倡采用最強(qiáng)的三聯(lián)標(biāo)準(zhǔn)療法（5-HT3RA聯(lián)合地塞米松及NK-1RA），MEC可采用二聯(lián)療法（5-HT3RA聯(lián)合地塞米松），而低致吐風(fēng)險藥物可采用單藥預(yù)防，輕微致吐風(fēng)險藥物則不主張常規(guī)進(jìn)行預(yù)防。NCCN指南既往將順鉑50mg·m-2

作為中度及高度致吐性的分界，而自2013年起則與其他指南相一致，將任意劑量順鉑均歸于HEC；另外各家指南均將口服藥物的致吐性強(qiáng)度及處理單獨(dú)歸類，并對分子靶向藥物的致吐性風(fēng)險進(jìn)行分級。③主張根據(jù)嘔吐發(fā)生機(jī)制進(jìn)行分時段管理。自2003年第一個NK-1RA批準(zhǔn)上市后，多家指南即推薦將其作為遲發(fā)性CINV的主要預(yù)防藥物。④多日化療方案的預(yù)防。將每1個化療日均作為“第1天”進(jìn)行預(yù)防（帕洛諾司瓊采用隔日1次），且建議預(yù)防延續(xù)至化療結(jié)束后2~3d。⑤出現(xiàn)爆發(fā)性嘔吐采用不同作用機(jī)制的藥物進(jìn)行處理。預(yù)期性嘔吐的處理可采用苯二氮類、行為療法?，F(xiàn)在是22頁\一共有28頁\編輯于星期二各指南間的區(qū)別①對于HEC預(yù)防時5-HT3RA種類選擇，其他指南未對其種類進(jìn)行優(yōu)選，2014版NCCN指南強(qiáng)調(diào)帕洛諾司瓊為優(yōu)選，而2015版也取消了該優(yōu)選級別。②對于MEC的預(yù)防，MASCC/ESMO指南明確推薦使用帕洛諾司瓊聯(lián)合多天地塞米松方案。NCCN和ASCO指南則主張第一代和第二代5-HT3RA均可選擇；并主張對某些選擇性病例可聯(lián)合NK-1RA（卡鉑劑量≥300mg·m-2、環(huán)磷酰胺劑量≥600~1000mg·m-2、多柔比星劑量≥50mg·m-2）；選擇第一代5-HT3RA時如未聯(lián)合NK-1RA，可在化療的第2天及第3天使用地塞米松單藥或第一代5-HT3RA單藥預(yù)防遲發(fā)性嘔吐。③NCCN指南推薦的地塞米松劑量均為聯(lián)合NK-1RA時的劑量，與化療方案的致吐風(fēng)險等級無關(guān)，而MASCC/ESMO和ASCO指南中則指出在未聯(lián)合NK-1RA時，地塞米松的劑量更大。④2014年版NCCN指南依據(jù)新的臨床研究證據(jù)，將帕洛諾司瓊+地塞米松+奧氮平的三聯(lián)方案推薦為HEC的預(yù)防方案之一。2015版NCCN指南新增了新型NK-1受體拮抗劑奈妥匹坦和帕洛諾司瓊的固定劑量復(fù)合制劑主要用于HEC和MEC引起的急性惡心嘔吐的治療?，F(xiàn)在是23頁\一共有28頁\編輯于星期二2004年意大利佩魯賈會議達(dá)成共識

確立4個致吐風(fēng)險等級先后被MASCC/NCCN/ASCO所采用致吐風(fēng)險等級患者嘔吐發(fā)生風(fēng)險HIGH(高度致吐風(fēng)險)>90%MODERATE(中度致吐風(fēng)險)30-90%LOW(輕度致吐風(fēng)險)10-30%MINIMAL(輕微致吐風(fēng)險)<10%現(xiàn)在是24頁\一共有28頁\編輯于星期二現(xiàn)在是25頁\一共有28頁\編輯于星期二現(xiàn)在是26頁\一共有28頁\編輯于星期二現(xiàn)在是27頁\一共有28頁\編輯于星期二復(fù)合制劑的止吐探索新型NK-1受體拮抗劑奈妥匹坦和長效5-HT3受體拮抗劑帕洛諾司瓊的固定劑量復(fù)合制劑主要用于HEC引起的惡心嘔吐的治療。國外Ⅲ期臨床試驗(yàn)顯示其療效與阿瑞匹坦聯(lián)用5-HT3受體拮抗