常見疾病病因與治療方法肝硬化

常見疾病病因與治療方法肝硬化第1頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四目的要求了解本病的病理及國內(nèi)外新進(jìn)展熟悉本病的病因及鑒別診斷掌握本病的臨床表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥及治療措施。第2頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四概述（一般學(xué)習(xí)）LC是一種以肝組織彌漫性纖維化、假小葉和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病?？捎卸嘞到y(tǒng)受累，主要表現(xiàn)為肝功能損害和門靜脈高壓。晚期常出現(xiàn)消化道出血、肝性腦病、繼發(fā)感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。發(fā)病年齡在35~48歲，男女比例約為3.6~8:1。第3頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四病因與分類（詳細(xì)學(xué)習(xí)病因分類）我國以病毒性肝炎為主國外則以酒精中毒多見（未必?。┑?頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四病毒性肝炎----肝炎后肝硬化酒精中毒----酒精性肝硬化血吸蟲病----血吸蟲性肝纖維化膽汁淤積----膽汁淤積性肝硬化循環(huán)障礙----淤血性肝硬化藥物或工業(yè)毒物----藥物性肝硬化代謝紊亂----代謝性肝硬化營養(yǎng)障礙----營養(yǎng)不良性肝硬化原因不明----隱原性肝硬化第5頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四病理分類（一般學(xué)習(xí)）小結(jié)節(jié)性肝硬化：直徑3~5mm，最大不超過1cm。大結(jié)節(jié)性肝硬化：直徑1~3cm，最大不超過5cm。大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化。第6頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第7頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第8頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第9頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四病理（一般學(xué)習(xí)）典型的演變過程：

①肝細(xì)胞變性壞死、肝小葉纖維支架塌陷；②再生結(jié)節(jié)形成；③纖維組織增生、纖維間隔包繞、分割、假小葉形成。門脈高壓的病理生理基礎(chǔ)

----肝內(nèi)血液循環(huán)紊亂：①血管床縮小、閉塞或扭曲、再生結(jié)節(jié)的積壓；②肝內(nèi)門靜脈、肝靜脈、肝動脈小支三者失去正常關(guān)系，形成吻合支。第10頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第11頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第12頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第13頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四病理（一般學(xué)習(xí)）與肝纖維化形成的有關(guān)因素：細(xì)胞因素---星狀細(xì)胞、Kupffer細(xì)胞、肝細(xì)胞合成膠原；細(xì)胞外基質(zhì)----蛋白多糖、纖維連接蛋白、透明質(zhì)酸等。第14頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四肝硬化時其它主要器官的病理改變①門體側(cè)枝循環(huán)開放；②阻塞性脾腫大；③門脈高壓性胃病;④肝肺綜合癥；⑤內(nèi)分泌（3軸）功能減退。第15頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)（重點掌握）通常起病隱匿、發(fā)展緩慢。也可發(fā)展迅速。第16頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)1代償期表現(xiàn)：（詳細(xì)學(xué)習(xí)）

癥狀較輕，缺乏特異性，常間歇出現(xiàn)，因各種原因而出現(xiàn)，或因休息、治療而緩解。①乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、較突出；②其它有腹脹不適、惡心、上腹隱痛、輕微腹瀉等；③肝脾輕度腫大，質(zhì)地結(jié)實或偏硬；④肝功能多正常或輕度異常。第17頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四臨床表現(xiàn)2失代償期表現(xiàn)（重點學(xué)習(xí)）小結(jié)性肝硬化：起病隱匿、進(jìn)展緩慢，門高壓輕、肝功損害重；血吸蟲性者（包括肝炎后肝硬化）：門高壓重、肝功損害輕。2.1肝功能減退的臨床表現(xiàn)第18頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四I全身癥狀：①一般情況與營養(yǎng)狀況較差，消瘦乏力、精神不振；②肝病面容、皮膚干枯；③不規(guī)則低熱、夜盲與浮腫。第19頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四II消化道癥狀：表現(xiàn)：食欲不振、厭食、惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉、黃疸機制：胃腸道淤血、水腫；消化吸收障礙；腸道菌叢失調(diào)；黃疸出現(xiàn)提示有肝細(xì)胞進(jìn)行性或廣泛壞死第20頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四III出血傾向和貧血：出血傾向：鼻出血、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸出血等傾向。機制：凝血因子合成減少；脾功亢進(jìn)；毛細(xì)血管脆性增加。貧血機制：營養(yǎng)不良、吸收障礙、胃腸失血、脾功亢進(jìn)第21頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四IV內(nèi)分泌紊亂：雌激素增高、醛固酮增高、抗利尿激素增高雄激素降低、腎上腺糖皮質(zhì)激素降低第22頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四性激素失調(diào)機理：肝功能減退對雌激素的滅能作用減弱，雌激素蓄積并反饋抑制腺垂體的分泌，從而影響垂體—性腺軸、垂體—腎上腺皮質(zhì)軸的功能，導(dǎo)致雄激素和糖皮質(zhì)激素的減少。第23頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四性激素失調(diào)的表現(xiàn)：男性--性欲減退、睪丸萎縮、毛發(fā)脫落、乳房發(fā)育；女性—月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)不孕。蜘蛛痣和（或）毛細(xì)血管擴張（上腔靜脈引流區(qū)），隨肝功能的好惡而增減。肝掌（紅斑），在手掌的大小魚際和指端腹側(cè)部位。皮膚色素沉著，腎上腺皮質(zhì)功能減退，發(fā)生于面部及其他暴露部位。第24頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第25頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四醛固酮、抗利尿激素增多機理：肝臟滅能作用減退使其繼發(fā)性增多，醛固酮作用于遠(yuǎn)端腎小管使鈉重吸收增加，ADH作用于集合管致水的吸收增加。表現(xiàn)：鈉水潴留導(dǎo)致尿量減少和浮腫，對腹水的形成和加重有重要的促進(jìn)作用。第26頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四2.2門靜脈高壓癥機制：門靜脈系統(tǒng)阻力增加和門靜脈血流量增多。I脾大脾臟因淤血而腫大，多為輕中度腫大，部分可達(dá)臍下。上消化道大出血時，脾可暫時縮小，甚至不能觸及。晚期脾大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計數(shù)減少，稱為脾功亢進(jìn)。第27頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四II側(cè)枝循環(huán)的建立和開放

對門脈高壓癥的診斷有特征性意義。超過200mmH2O時，正常消化管和脾的回心血液流經(jīng)肝受阻,導(dǎo)致門-體側(cè)枝循環(huán)。超過300mmH2O時，腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高，組織液回吸收減少而漏入腹腔。第28頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四分支門靜脈系腔靜脈系食管胃底靜脈胃冠狀靜脈食管、肋間、奇靜脈腹壁靜脈臍靜脈副臍腹壁淺靜脈痔靜脈 直腸上靜脈直腸中、下靜脈

其它 肝與膈、脾與腎腹部器官與腹膜后水母頭與克-鮑雜音。 第29頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四III腹水

腹水是肝硬化最突出的臨床表現(xiàn)失代償期患者有75%以上出現(xiàn)腹水。肝功能不全和門靜脈高壓貫穿于腹水形成的整個過程。第30頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第31頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第32頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腹水形成的機制：門靜脈壓力增高；低白蛋白血癥；淋巴液生成過多（正常1~3L，可達(dá)7~11L）；繼發(fā)醛固酮增多；

ADH分泌增多；有效循環(huán)血容量不足（深交肝神經(jīng)活動增強，PG、心房肽、激肽釋放酶—激肽活性降低，致腎血流量、排鈉、排尿減少）。第33頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四腹水的表現(xiàn)：腹脹（原因很多）；蛙狀腹；臍疝（各種疝）；影響呼吸、行走困難；胸水（腹水通過膈淋巴管或經(jīng)瓣性開口進(jìn)入胸腔所致）。第34頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四3肝臟觸診肝臟大小與病程、脂肪浸潤程度、再生結(jié)節(jié)和纖維化的程度有關(guān)。一般質(zhì)地較硬，邊緣較薄、不光滑；通常無壓痛，在肝炎活動或進(jìn)行性壞死時可有壓痛。第35頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四[并發(fā)癥]（重點掌握）上消化道出血感染功能性腎衰肝性腦病原發(fā)性肝癌酸堿離子紊亂血栓形成第36頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四感染常見疾?。悍窝住⒛懙栏腥?、大腸桿菌敗血癥、自發(fā)性腹膜炎（致病菌—G-桿菌）表現(xiàn)—起病急、腹痛、腹水迅速增加，中毒性休克緩慢起病著—低熱、腹脹、腹水持續(xù)不減；體征—輕重不等的腹膜刺激癥第37頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎形成機制肝硬化患者腸道細(xì)菌過渡生長和腸壁通透性增加，使腸腔內(nèi)細(xì)菌發(fā)生易位，經(jīng)過腸系膜淋巴結(jié)進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生菌血癥。由于患者單核-吞噬細(xì)胞系統(tǒng)活性減弱，以及腹水使患者抗病能力降低，可發(fā)生自發(fā)性腹膜炎。第38頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四功能性腎衰（肝腎綜合征）概念：

LC出現(xiàn)腹水時，由于有效循環(huán)血容量不足及腎內(nèi)血液重分布等因素，而出現(xiàn)少尿或浮腫的表現(xiàn)。特征：自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、稀釋性低血鈉和低尿鈉第39頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四功能性腎衰的機理交感神經(jīng)興奮性增高，去甲腎上腺素分泌增加；RAA活性增強，腎血流量與腎小球濾過率降低；PGs合成減少（擴張腎血管和增加腎血流量的作用減低），血栓素A2---TXA2增加（與PGs作用相反）；第40頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四功能性腎衰的機理4.LC患者使用NSAID可抑制PGs誘發(fā)HRS；5.

內(nèi)毒素血癥（增加腎血管阻力）；6.

白三烯增加（具有強力的收縮血管，增加局部腎血管的阻力）等。第41頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂低鈉血癥：原發(fā)性（攝入少、利尿、放腹水）和稀釋性低鈉（ADH）；低鉀低氯與代堿：攝入不足、嘔吐腹瀉、利尿、高滲糖、PRA第42頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四原發(fā)性肝癌—外科講哪些表現(xiàn)并發(fā)了HCC：短期內(nèi)肝迅速增大；持續(xù)性肝區(qū)疼痛；肝表面發(fā)現(xiàn)腫塊；肝表面聽到血管雜音；血性腹水。第43頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四上消化道出血—后講原因：食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃粘膜糜爛、消化性潰瘍。表現(xiàn)：突然發(fā)生大量嘔血或黑糞；常引起出血性休克和誘發(fā)肝性腦病。第44頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四肝性腦病—后講是最嚴(yán)重的并發(fā)癥、最常見的死亡原因第45頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四門靜脈血栓形成突然腹痛腹水迅速增長腹膜刺激征重者休克、便血、脾大。第46頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四輔助檢查（詳細(xì)學(xué)習(xí)）血、尿常規(guī)（一般學(xué)習(xí)）肝功能試驗（詳細(xì)學(xué)習(xí)）蛋白代謝*：A↓、G↑，A/G<1，電泳—A↓、γ↑PT*：延長，注射VK不易糾正酶類：ALT、AST、GGT、ALP膽紅素血脂儲備功能：ICG<15%有診斷意義。第47頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四肝纖維化指標(biāo)：

PⅢP、HA、FN、VI膠原、脯氨酸羥化酶免疫功能檢查：病毒性肝炎標(biāo)志物*、細(xì)胞及體液免疫腹水檢查（詳細(xì)學(xué)習(xí)）：LC漏出液*自發(fā)性腹膜炎、結(jié)核性、癌性腹膜炎腹水的特點第48頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四影像學(xué)檢查超聲顯像食管吞鋇X線檢查CT核素檢查第49頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第50頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第51頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第52頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第53頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第54頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第55頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四第56頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四診斷診斷依據(jù)病因肝功能減退和門脈高壓的表現(xiàn)肝臟質(zhì)地堅硬有結(jié)節(jié)感輔助檢查：化驗、BU-S、X線吞鋇、活檢（假小葉）第57頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四鑒別診斷肝脾腫大：肝炎、HCC、包蟲病、囊腫、其他等。腹水及腹部脹大的疾病并發(fā)癥：UGH、HE、HRS第58頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四治療關(guān)鍵在于早期診斷、控制在代償期，失代償期為綜合治療。一般治療：休息、飲食、支持治療藥物治療腹水的治療第59頁，共62頁，2023年，2月20日，星期四藥物治療保肝藥物：維生素、復(fù)合氨基酸、肝泰樂、水飛薊賓等；抗纖維化治療;降低