截癱病人的膀胱管理

截癱的概述截癱是指胸腰段脊髓損傷后，受傷平面以下雙側(cè)肢體感覺、運(yùn)動(dòng)、反射等消失和膀胱、肛門括約肌功能喪失的一種病癥。上述功能完全喪失者，稱完全性截癱，還有部分功能存在的，稱不完全性截癱?，F(xiàn)在是1頁\一共有63頁\編輯于星期三一、神經(jīng)源性膀胱定義：由于控制膀胱的中樞或周圍神經(jīng)發(fā)生雙側(cè)性病變而引起的排尿功能障礙，稱為神經(jīng)源性膀胱。

現(xiàn)在是2頁\一共有63頁\編輯于星期三常見的病因脊髓損傷：創(chuàng)傷性、非創(chuàng)傷性腦外傷腦卒中腦腫瘤多發(fā)性硬化癥老齡：張力性尿失禁產(chǎn)后：張力性尿失禁¨¨¨現(xiàn)在是3頁\一共有63頁\編輯于星期三

膀胱的神經(jīng)支配大腦皮質(zhì):允許&注意力腦干:開關(guān)和協(xié)調(diào)T11-L1,2:交感神經(jīng)纖維：貯尿S2-4:副交感神經(jīng)纖維:排尿S2-4:陰部神經(jīng):控制外括約肌現(xiàn)在是4頁\一共有63頁\編輯于星期三交感神經(jīng)-支配逼尿肌-儲尿來自脊髓T11-L1、2發(fā)出纖維經(jīng)腹下神經(jīng)到達(dá)腹下神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元后發(fā)生節(jié)后纖維分布到平滑肌末梢分泌去甲腎上腺素，使以α腎上腺素能受體為主的膀胱頸平滑肌與尿道內(nèi)括約肌收縮，使以β受體為主的逼尿肌松弛而抑制排尿?，F(xiàn)在是5頁\一共有63頁\編輯于星期三副交感神經(jīng)-支配逼尿肌-排尿副交感節(jié)前纖維自脊髓S2-4節(jié)段發(fā)出隨盆神經(jīng)至膀胱叢，與膀胱壁的器官旁神經(jīng)節(jié)或壁內(nèi)神經(jīng)節(jié)交換神經(jīng)元，發(fā)出節(jié)后纖維支配逼尿肌。逼尿肌具有膽堿能受體，副交感神經(jīng)分泌乙酰膽堿與其結(jié)合，使膀胱逼尿肌收縮，尿道內(nèi)括約肌舒張而排尿。現(xiàn)在是6頁\一共有63頁\編輯于星期三軀體神經(jīng)主要由第2-4骶神經(jīng)組成陰部神經(jīng)支配尿道外括約肌，使其收縮并維持其緊張性。現(xiàn)在是7頁\一共有63頁\編輯于星期三分類1

上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱（高張力）發(fā)生于頸胸腰髓的損傷患者；下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱（低張力）發(fā)生于骶髓和馬尾神經(jīng)的損傷患者。現(xiàn)在是8頁\一共有63頁\編輯于星期三特點(diǎn)：上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱的特點(diǎn)是膀胱的肌肉痙攣，膀胱容量縮?。ǎ?00ml），因?yàn)樾”愦螖?shù)增加而每次的小便量減少。下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)源性膀胱的特點(diǎn)是膀胱肌肉癱瘓，膀胱容量增大（＞350ml），當(dāng)膀胱不能容納更多的尿量時(shí)會(huì)發(fā)生溢出?，F(xiàn)在是9頁\一共有63頁\編輯于星期三分類2失禁膀胱：無抑制性收縮、容量減少、順應(yīng)性低、正常（因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等引起）流出道：膀胱頸壓下降、外括約肌壓下降現(xiàn)在是10頁\一共有63頁\編輯于星期三潴留膀胱：逼尿肌反射消失、容量大/順應(yīng)性高、正常（因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等引起）流出道：高排出壓、伴低尿流率、內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良、外括約肌協(xié)調(diào)不良、括約肌過度活躍（括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良）現(xiàn)在是11頁\一共有63頁\編輯于星期三失禁+潴留由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動(dòng)下降現(xiàn)在是12頁\一共有63頁\編輯于星期三逼尿肌反射亢進(jìn)逼尿肌無反射括約肌協(xié)調(diào)正常括約肌協(xié)調(diào)正常外括約肌協(xié)同失調(diào)外括約肌痙攣內(nèi)括約肌協(xié)同失調(diào)內(nèi)括約肌痙攣外括約肌去神經(jīng)分類3神經(jīng)源性膀胱尿流動(dòng)力學(xué)分類現(xiàn)在是13頁\一共有63頁\編輯于星期三特點(diǎn)：逼尿肌反射亢進(jìn)型：膀胱容量＜300ml,順應(yīng)性差（低），不穩(wěn)定，感覺無或過敏，膀胱內(nèi)壓高，無主動(dòng)收縮逼尿肌能力或不持久，殘余尿＜150ml。逼尿肌無反射型：膀胱容量＞300-400ml,順應(yīng)性高，穩(wěn)定，感覺無，膀胱內(nèi)壓無，主動(dòng)收縮無，殘余尿量多。現(xiàn)在是14頁\一共有63頁\編輯于星期三順應(yīng)性：在膀胱充盈期，逼尿肌能夠適應(yīng)不斷增加的充盈體積，保持膀胱內(nèi)壓不變。順應(yīng)性低提示膀胱張力高，順應(yīng)性高見于逼尿肌無反射或無張力。逼尿肌穩(wěn)定性：膀胱充盈時(shí)，任何誘因都不應(yīng)引起逼尿肌無抑制性收縮（自主收縮），出現(xiàn)無抑制性收縮是膀胱不穩(wěn)定的表現(xiàn)，也是逼尿肌反射亢進(jìn)的主要標(biāo)志?，F(xiàn)在是15頁\一共有63頁\編輯于星期三膀胱功能障礙及并發(fā)癥

逼尿肌亢奮—膀胱反復(fù)高壓—返流、感染、腎積水、腎衰、死亡尿失禁

內(nèi)括約肌松弛—膀胱持續(xù)低壓—膀胱喪失或部分喪失儲尿功能（尿道括約?。?/p>

逼尿肌無反射—膀胱持續(xù)低壓—膀胱容量過大，造成新的風(fēng)險(xiǎn)尿潴留

內(nèi)括約肌壓高—膀胱持續(xù)高壓—返流、感染、腎積水、腎衰、死亡（尿道括約?。┈F(xiàn)在是16頁\一共有63頁\編輯于星期三神經(jīng)源性膀胱主要檢查尿常規(guī)、腎功能等檢查尿流動(dòng)力學(xué)檢查膀胱壓力容量測定膀胱造影（動(dòng)態(tài)觀察膀胱排尿情況及有無膀胱-腎臟返流）殘余尿測定腎臟B超（判斷有無積水）……現(xiàn)在是17頁\一共有63頁\編輯于星期三神經(jīng)源性膀胱治療和護(hù)理流程評估輔助檢查制定選擇合理的個(gè)體治療方案（使膀胱處于安全即膀胱壓在40cmH2O以下狀態(tài)下的方案）治療和護(hù)理現(xiàn)在是18頁\一共有63頁\編輯于星期三尿流動(dòng)力學(xué)

尿流動(dòng)力學(xué)是依據(jù)流體力學(xué)和電生理學(xué)的基本原理和方法，檢測尿路各部壓力、流率及生物電活動(dòng)，從而了解尿路排尿功能及機(jī)制，以及排尿功能障礙性疾病的病理生理學(xué)變化?，F(xiàn)在是19頁\一共有63頁\編輯于星期三殘余尿初始膀胱反射最大膀胱容量膀胱內(nèi)壓腹壓逼尿肌壓尿流率括約肌情況逼尿肌情況現(xiàn)在是20頁\一共有63頁\編輯于星期三靜止期膀胱壓力：仰臥5-10cmH2O,立位20-50cmH2O充盈期膀胱壓力≤15cmH2O排尿期膀胱壓力≤40cmH2O最大膀胱容量男350-750ml,女250-550ml(臨床上以500ml為標(biāo)準(zhǔn)）現(xiàn)在是21頁\一共有63頁\編輯于星期三

基礎(chǔ)壓（排空尿時(shí)）：腹壓padb(肛門內(nèi)壓）=28-39cmH2O逼尿肌壓Pdet=膀胱壓-直腸壓=0-4cmH2O膀胱壓Pves膀胱內(nèi)壓31-42cmH2O=膀胱壓-逼尿肌壓現(xiàn)在是22頁\一共有63頁\編輯于星期三尿流率指單位時(shí)間內(nèi)自尿道外口排出體外的尿量，及尿流速度。最大尿流率：正常參考值男性為15ml/s,女性為20ml/s。初始排尿尿意容量：150ml(100-200ml)尿流率減低可能提示有下尿路梗阻，或存在逼尿肌收縮力減低現(xiàn)在是23頁\一共有63頁\編輯于星期三正常膀胱無殘余尿（＜15%最大膀胱容量，一般小于100ml)膀胱充盈期內(nèi)壓10-15cmH2O順應(yīng)性良好，沒有無抑制性收縮膀胱最初排尿感覺時(shí)的容量為100-200ml膀胱總?cè)萘?00-500ml排尿及中止排尿受意識控制現(xiàn)在是24頁\一共有63頁\編輯于星期三安全膀胱儲尿期膀胱壓低于安全壓膀胱能保持適當(dāng)容量膀胱貯尿在無損害性階段不會(huì)發(fā)生上尿路損害現(xiàn)在是25頁\一共有63頁\編輯于星期三貯尿期的壓力變化＜40cmH2O排尿期的壓力變化＜60cmH2O男：50-55cmH2O女：無定量，結(jié)合自由尿流率20ml/min，10-15cmH2O，綜合分析?，F(xiàn)在是26頁\一共有63頁\編輯于星期三安全壓力的上限是40厘米水柱定期尿動(dòng)力學(xué)檢查膀胱容量壓力測定漏尿點(diǎn)壓超過40厘米水柱提示有上尿路感染風(fēng)險(xiǎn)現(xiàn)在是27頁\一共有63頁\編輯于星期三膀胱安全容量低于安全膀胱壓力的膀胱容量就叫“膀胱安全容量”現(xiàn)在是28頁\一共有63頁\編輯于星期三壓力容量測定，可知道膀胱是否處于安全容量壓力狀態(tài)為患者選擇藥物，正確導(dǎo)尿方法：留置導(dǎo)尿？間隙導(dǎo)尿？造瘺導(dǎo)尿？區(qū)分逼尿肌的亢奮還是不反射可知道尿道括約正常與否間接知道尿失禁和尿潴留的原因所在現(xiàn)在是29頁\一共有63頁\編輯于星期三貯尿和排尿同等重要規(guī)律完全排空膀胱是預(yù)防感染和尿控的前提選擇正確的治療方案現(xiàn)在是30頁\一共有63頁\編輯于星期三二、神經(jīng)源性膀胱的治療總原則針對原發(fā)病進(jìn)行治療針對膀胱尿道功能障礙類型進(jìn)行治療：恢復(fù)膀胱的正常容量，增加膀胱的順應(yīng)性，恢復(fù)低壓貯尿功能，以減少膀胱-輸尿管返流，保護(hù)上尿道減少尿失禁保護(hù)膀胱功能：不用導(dǎo)尿管或造瘺，恢復(fù)膀胱的可控制性排尿預(yù)防上尿路損傷處理尿路并發(fā)癥：減少和避免泌尿系感染和結(jié)石等并發(fā)癥現(xiàn)在是31頁\一共有63頁\編輯于星期三治療的總體目標(biāo)1、保護(hù)腎功能=維系病人的生命

-排空膀胱

-避免感染2、提高病人的生活質(zhì)量

-無尿失禁

-用簡單的方法排空膀胱3、正確膀胱引流、實(shí)現(xiàn)膀胱低壓儲尿、低壓排尿現(xiàn)在是32頁\一共有63頁\編輯于星期三

美國學(xué)者Cardenas和Mayo根據(jù)排尿障礙的表現(xiàn)及其尿流動(dòng)力學(xué)檢查所見，制定了神經(jīng)源性膀胱的治療方案

問

題治療選擇貯尿障礙｜失禁膀胱原因所致行為治療集尿裝置清潔間歇導(dǎo)尿藥物手術(shù)治療定時(shí)排尿尿墊、尿套、留置導(dǎo)尿同時(shí)聯(lián)合使用藥物降低膀胱壓力抗膽堿能藥物、抗痙攣藥（M受體阻滯劑舍尼?？诜?、鈣通道阻斷劑、BTXA注射膀胱增大擴(kuò)容術(shù)出口障礙所致行為治療集尿裝置藥物手術(shù)治療定時(shí)排尿、盆底肌訓(xùn)練、生物反潰尿墊、尿套、留置導(dǎo)尿α-腎上腺素能激動(dòng)劑、丙咪嗪、雌激素尿道周圍膠原注射、尿道懸吊、人工括約肌現(xiàn)在是33頁\一共有63頁\編輯于星期三失禁治療原則：促進(jìn)膀胱貯尿和徹底排空。1、痙攣膀胱治療原則小膀胱變?yōu)榇蟀螂?，增大膀胱容?、括約肌松弛致尿失禁采用生物反饋可促進(jìn)肌肉收縮現(xiàn)在是34頁\一共有63頁\編輯于星期三

問

題治療選擇

排尿障礙｜潴留膀胱原因所致行為治療集尿裝置清潔間歇導(dǎo)尿藥物手術(shù)治療定時(shí)排尿、膀胱刺激、Vasalva屏氣法和Crede擠壓手法留置導(dǎo)尿

膽堿能激動(dòng)劑（氨基甲酰甲基膽堿）神經(jīng)刺激療法、括約肌切除出口障礙所致行為治療集尿裝置清潔間歇導(dǎo)尿藥物手術(shù)治療肛門牽張排尿留置導(dǎo)尿

α-腎上腺素能阻劑劑、口服橫紋肌松弛劑等括約肌切除、括約肌支架、膀胱出口手術(shù)、陰部神經(jīng)切除、氣囊擴(kuò)張術(shù)等貯尿和排尿均障礙，尿道廢用手術(shù)治療

恥骨上造瘺留置導(dǎo)尿管，回腸行膀胱替代成形術(shù)現(xiàn)在是35頁\一共有63頁\編輯于星期三潴留治療原則：促進(jìn)膀胱排空現(xiàn)在是36頁\一共有63頁\編輯于星期三三、神經(jīng)源性膀胱的護(hù)理留置導(dǎo)尿適用于：輸液量大的急性期不能主動(dòng)配合的尿潴留病人上尿路受損或膀胱輸尿管返流病人等現(xiàn)在是37頁\一共有63頁\編輯于星期三留置導(dǎo)尿的并發(fā)癥尿路感染尿道損傷，出血，尿道炎，尿瘺膀胱頸松弛，括約肌糜爛膀胱結(jié)石腎結(jié)石膀胱癌現(xiàn)在是38頁\一共有63頁\編輯于星期三留置導(dǎo)尿的護(hù)理定時(shí)夾管放尿；定時(shí)更換導(dǎo)尿管；減少細(xì)菌粘附：多飲水2500ml-3000ml，多排尿，外陰擦洗及尿道口消毒防止逆行感染：使用抗返流引流袋，引流袋一般一周更換一次：正確合理的運(yùn)用膀胱沖洗：不主張膀胱沖洗和預(yù)防性抗生素為常規(guī)控制感染的措施?，F(xiàn)在是39頁\一共有63頁\編輯于星期三預(yù)防尿道并發(fā)癥盡可能選用小規(guī)格（男性12-14F，女性14-16F）、內(nèi)徑大和水球囊較小（5-10ml）的導(dǎo)尿管，以減輕對尿道表面和膀胱頸的壓力，并減少對男性尿道腺體的影響。早期階段應(yīng)盡可能減少留置導(dǎo)尿的時(shí)間現(xiàn)在是40頁\一共有63頁\編輯于星期三恥骨上膀胱造瘺并發(fā)癥與留置導(dǎo)尿相似。尿道并發(fā)癥少于留置導(dǎo)尿。特有的并發(fā)癥是在插入尿管的手術(shù)過程中發(fā)生腸穿孔。不建議將恥骨上膀胱造瘺作為神經(jīng)源性下尿路功能障礙長期處理的常規(guī)方式。但恥骨上膀胱造瘺對四肢癱病人具有一定的意義?，F(xiàn)在是41頁\一共有63頁\編輯于星期三恥骨上膀胱造瘺并發(fā)癥的預(yù)防及處理與留置導(dǎo)尿相同，注意預(yù)防和治療泌尿系感染，篩查膀胱癌?，F(xiàn)在是42頁\一共有63頁\編輯于星期三間歇性導(dǎo)尿

每4-6h為病人導(dǎo)尿一次，保持膀胱容量在500ml以下，配合限制飲水量，若連續(xù)一段時(shí)間內(nèi)殘余尿小于或等于100ml或?yàn)榘螂兹萘?0%以下時(shí)，即膀胱功能達(dá)到平衡后，即可停止導(dǎo)尿?，F(xiàn)在是43頁\一共有63頁\編輯于星期三機(jī)理：間歇性導(dǎo)尿術(shù)定時(shí)排空積尿減輕逼尿肌壓力保持逼尿肌良好的血液供應(yīng)降低泌尿系感染率現(xiàn)在是44頁\一共有63頁\編輯于星期三目的：防止腎臟功能受損，減少泌尿道結(jié)石和反復(fù)泌尿道感染的機(jī)率。避免因積尿而引起的膀胱炎。避免失禁。避免因留置尿管時(shí)間長而引起尿道瘺等尿道并發(fā)癥。增強(qiáng)病人自尊。降低膀胱貯存尿太多以致自主N反射亢進(jìn)發(fā)生率。現(xiàn)在是45頁\一共有63頁\編輯于星期三

適應(yīng)癥：受傷后（8-35天）早期開始，病情穩(wěn)定可以接受適當(dāng)限制入量，自愿接受間歇性導(dǎo)尿并能合作的病人。膀胱容量良好膀胱內(nèi)低壓力尿道有足夠的阻力或通過藥物、手術(shù)等方法能夠創(chuàng)造這些條件的病人現(xiàn)在是46頁\一共有63頁\編輯于星期三不適合間歇性導(dǎo)尿的病人：膀胱容量小膀胱內(nèi)高壓力（頻繁出現(xiàn)自主N反射亢進(jìn)）嚴(yán)重的尿失禁尿路梗阻膀胱內(nèi)感染現(xiàn)在是47頁\一共有63頁\編輯于星期三間歇性導(dǎo)尿分類與方法清潔間歇性導(dǎo)尿和清潔自我間歇性導(dǎo)尿操作方法為無觸摸式導(dǎo)尿管的導(dǎo)尿方法現(xiàn)在是48頁\一共有63頁\編輯于星期三操作準(zhǔn)備：評估患者的飲水和排尿情況，既往排尿問題、膀胱充盈度、會(huì)陰部皮膚、心理狀況、知識水平、配合程度等。告知患者/家屬清潔間歇性導(dǎo)尿的原因、目的及操作過程，鼓勵(lì)主動(dòng)參與護(hù)理。在全面評估排尿情況的基礎(chǔ)上制定飲水計(jì)劃和確定間歇排尿頻次和時(shí)間表。按要求準(zhǔn)備用物：一次性間歇導(dǎo)尿包和一次性間歇導(dǎo)尿管/親水性涂層導(dǎo)尿管，水、肥皂/洗手液、消毒濕巾/干毛巾、集尿器等。現(xiàn)在是49頁\一共有63頁\編輯于星期三導(dǎo)尿管：成人10-12型號或親水性涂層的一次性導(dǎo)尿管12-14型號；兒童6-8型號潤滑劑清潔小毛巾或濕紙巾肥皂或洗手液或手消毒液鏡子垃圾袋現(xiàn)在是50頁\一共有63頁\編輯于星期三導(dǎo)尿管的選擇產(chǎn)品選擇：親水性涂層的一次性導(dǎo)尿管12-14型號導(dǎo)尿管型號選項(xiàng)：根據(jù)患者膀胱分類選擇合適的導(dǎo)尿管，如失禁、無尿路結(jié)石或尿液渾濁患者選擇管徑較細(xì)尿管；內(nèi)外括約肌緊張（行擴(kuò)管術(shù)時(shí)逐漸增加）且有尿路結(jié)石或尿液渾濁患者選擇管徑較粗尿管現(xiàn)在是51頁\一共有63頁\編輯于星期三清潔間歇性導(dǎo)尿流程流水洗手，時(shí)間＞15s現(xiàn)在是52頁\一共有63頁\編輯于星期三尿道口、會(huì)陰部清潔液：涼開水直飲自來水生理鹽水濕紙巾清潔會(huì)陰部方法：女病人清潔方法為由上向下完全清潔大小陰唇尿道口至肛門及會(huì)陰，再次清潔尿道口現(xiàn)在是53頁\一共有63頁\編輯于星期三男病人清潔方法：翻開包皮，由里向外清洗尿道口及周圍皮膚，再次清洗尿道口現(xiàn)在是54頁\一共有63頁\編輯于星期三操作中動(dòng)作輕柔，插尿管或拔尿管遇到困難-括約肌痙攣-停頓現(xiàn)在是55頁\一共有63頁\編輯于星期三間歇性導(dǎo)尿注意事項(xiàng)1、在開始間歇性導(dǎo)尿前，要向患者詳細(xì)說明導(dǎo)尿的目的，消除患者的思路顧慮，配合操作進(jìn)行；2、插管時(shí)運(yùn)動(dòng)要輕柔，以免損傷尿道粘膜；合適導(dǎo)尿管。3、當(dāng)尿液停止流出時(shí)，可以將導(dǎo)尿管抽出1cm，確定是否仍有尿液流出，然后將導(dǎo)尿管慢慢拉出，如發(fā)現(xiàn)仍有尿液流出，應(yīng)稍做停留至無尿液再流出時(shí)，將導(dǎo)尿管水平或向上拔出。4、每次導(dǎo)尿后，均要求時(shí)間，尿量準(zhǔn)確記錄在專用記錄紙上?，F(xiàn)在是56頁\一共有63頁\編輯于星期三制定間歇性導(dǎo)尿術(shù)的導(dǎo)尿次數(shù)每隔4-6h一次，如尿量過多，要嚴(yán)格限制進(jìn)水量導(dǎo)尿次數(shù)根據(jù)自行排尿、殘余尿的量而決定每次導(dǎo)尿之間能自行排尿100ml以上，殘余尿量300ml以下時(shí)，每6h導(dǎo)尿一次每次導(dǎo)尿之間能自行排尿200ml以上，殘余尿量200ml以下時(shí)，每8h導(dǎo)尿一次當(dāng)殘余尿量少于100ml或?yàn)榘螂兹萘?0%以下時(shí)，即膀胱功能達(dá)到平衡后，方可停止導(dǎo)尿?，F(xiàn)在是57頁\一共有63頁\編輯于星期三飲水計(jì)劃對進(jìn)行間歇性導(dǎo)尿的患者，每日液體量應(yīng)限制在2000ml以內(nèi)，并要求能夠逐步做到均勻攝入，即每小時(shí)在125ml左右，并避免短時(shí)間內(nèi)大量飲水，以防止膀胱過度充盈，要反復(fù)向患者作解釋工作，取得配合。具體方案為：早、中、晚各400ml，可在上午10點(diǎn)，下午4點(diǎn)及晚8點(diǎn)飲水200ml，晚8點(diǎn)到次日晨6點(diǎn)，不再飲水?，F(xiàn)在是58頁\一共有63頁\編輯于星