床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用

床旁呼吸力學(xué)監(jiān)測的臨床應(yīng)用第1頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四呼吸機工作原理：運動方程P1=流速×阻力P2=潮氣量/順應(yīng)性P3=PEEPPawP總=氣道阻力×氣體流速+潮氣量/順應(yīng)性+PEEPtot克服氣道阻力克服彈性阻力P呼吸機+P呼吸肌PEEPe+PEEPi第2頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四氣道峰壓與平臺壓時間壓力0氣道峰壓Ppeak平臺壓PplatPEEP第3頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四氣道峰壓Ppeak的影響因素Ppeak=FlowxResistance+Volume/compliance+PEEP吸氣流速Flow氣道阻力Resistance潮氣量Volume呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性compliance呼氣末正壓PEEP第4頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四氣道峰壓的臨床意義氣道峰壓是設(shè)置壓力報警限的根據(jù)實際氣道峰壓之上5-10cmH2O以不高于40cmH2O為宜氣道峰壓與氣壓傷的關(guān)系第5頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四氣道峰壓對肺組織的影響正常肺組織峰壓45cmH2O，5min峰壓45cmH2O，20minDreyfuss,etal.AmJRespirCritCareMed,1998,157:294-323.第6頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四平臺壓Pplat吸氣末暫停時，密閉氣道內(nèi)的壓力可通過吸氣末阻斷法測量時間壓力0平臺壓Pplat第7頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四平臺壓Pplat的測量容量控制下標(biāo)準(zhǔn)潮氣量方波標(biāo)準(zhǔn)流速按吸氣暫停鍵第8頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四平臺壓的影響因素Pplat=Volume/Compliance+PEEP潮氣量順應(yīng)性PEEP第9頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四平臺壓的臨床意義可代表吸氣末肺泡壓的大小與肺損傷的關(guān)系密切限制平臺壓不超過30~35cmH2O第10頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四平臺壓與死亡率HagerDN,etal.AmJRespirCritCareMed,2005,172:1241–1245.第11頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四平均氣道壓Pmean反應(yīng)在整個呼吸周期中氣道內(nèi)的平均壓力與影響Ppeak的因素及吸氣時間長短有關(guān)時間壓力0平均氣道壓Pmean第12頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四平均氣道壓的意義反映平均肺泡壓水平反映肺容積的大小與氧合改善有關(guān)反映機械通氣對循環(huán)抑制作用的大小第13頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四胸腔內(nèi)壓（Ppl）/食道壓（Pes）胸內(nèi)壓與食道壓的關(guān)系食道內(nèi)壓能較好地反映胸內(nèi)壓絕對值有一定的差別兩者的變化幅度和趨勢一致測量方法：食道球囊法第14頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四食道壓的測量第15頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四測量胸腔內(nèi)壓的意義監(jiān)測跨肺壓（Ptp）跨肺壓=肺泡壓–胸腔內(nèi)壓反映肺容積改變的大小指導(dǎo)呼吸機參數(shù)的設(shè)置監(jiān)測呼吸功的大小監(jiān)測內(nèi)源性PEEP第16頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四跨肺壓不等于氣道壓力跨肺壓是真正決定肺泡擴(kuò)張大小的壓力，與肺容積變化及肺損傷直接相關(guān)，比平臺壓更具臨床意義跨肺壓=25cmH2O20cmH2O31cmH2O氣道壓力相同，但呼吸機相關(guān)肺損傷的發(fā)生危險性卻不同第17頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四有更好的生理（和臨床）結(jié)果第18頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四呼氣末正壓PEEP呼氣末肺泡壓力大于0貫穿整個通氣過程時間壓力0PEEP第19頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四呼氣末正壓的生理學(xué)意義無氣道陷閉的肺組織，如ARDS增加功能殘氣量，復(fù)張肺泡改善通氣血流比增加肺順應(yīng)性減少呼吸機相關(guān)肺損傷第20頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四呼氣末正壓的生理學(xué)意義氣道陷閉的肺組織，如COPD改善吸氣觸發(fā)做功第21頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四PEEP對COPD患者觸發(fā)的影響第22頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）在呼吸機未設(shè)定PEEP情況下呼氣末肺泡內(nèi)壓力為正值PEEPi的存在說明存在動態(tài)肺過度充氣（DPH）第23頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四動態(tài)肺過度充氣（DPH）第24頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四PEEPi的影響因素氣道阻力增加呼吸系統(tǒng)彈性下降氣道動態(tài)塌陷通氣量過大呼氣時間不足第25頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四PEEPi的臨床意義增加肺損傷的危險性對循環(huán)系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響增加吸氣觸發(fā)功耗,導(dǎo)致呼吸肌疲勞指導(dǎo)PEEP的設(shè)置第26頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四PEEPi對吸氣觸發(fā)功耗的影響第27頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)源性PEEP的監(jiān)測呼氣流速波形流速時間0第28頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第29頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四內(nèi)源性PEEP的監(jiān)測無效觸發(fā)流速時間0第30頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四第31頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四PEEPi的測量PEEP設(shè)置為0，排除自主呼吸的干擾，按呼氣暫停鍵第32頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四PEEP對PEEPi的影響PEEP設(shè)置為≈80%PEEPi第33頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四呼吸系統(tǒng)的阻力非彈性阻力以氣道阻力為主彈性阻力胸廓及肺的彈性回縮力第34頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四呼吸系統(tǒng)的阻力氣道阻力：人體氣道+人工氣道氣體在氣道中流動時所產(chǎn)生的摩擦阻力Raw＝8ηl/(πr4)具有流速和容積依賴性單位：cmH2O/L/S第35頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四氣道阻力與流速的關(guān)系7.5mm導(dǎo)管兩端壓力差第36頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四肺容積對氣道阻力的影響第37頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四氣道阻力的計算R=△P/Flow=(Ppeak-Pplat)/Flow時間壓力0氣道峰壓Ppeak平臺壓PplatPEEP第38頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四氣道阻力增加的監(jiān)測時間壓力0△P第39頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四氣道阻力增加的監(jiān)測呼氣流速降低，呼氣時間延長流速時間0第40頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四氣道阻力正常成人氣道阻力：6-8cmH2O/L/s導(dǎo)致氣道阻力增加的原因分泌物過多—分泌物潴留粘膜水腫(哮喘，氣管炎，肺水腫)肺氣腫(氣道壓迫)異物腫瘤所致狹窄第41頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四評估支氣管擴(kuò)張藥物的效果流速時間0使用前使用后呼氣時間呼氣時間第42頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四呼吸系統(tǒng)的阻力彈性阻力(elasticresistance)順應(yīng)性（compliance）:單位壓力引起的容積變化C＝ΔV/ΔP具有容積依賴性單位：ml/cmH2O第43頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四順應(yīng)性的計算靜態(tài)順應(yīng)性：無氣流存在?C靜態(tài)=VT/（Pplat-PEEP）動態(tài)順應(yīng)性：有氣流存在C動態(tài)=VT/（Ppeak–PEEP）時間壓力0氣道峰壓Ppeak平臺壓PplatPEEP第44頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四肺順應(yīng)性變化的監(jiān)測時間壓力0平臺壓PplatPEEP△P潮氣量不變第45頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四肺順應(yīng)性變化的監(jiān)測潮氣量不變0204060容量300600900-20-40-60壓力C↓PEEP第46頁，共48頁，2023年，2月20日，星期四肺的靜態(tài)順應(yīng)性設(shè)置好參數(shù)切換到容控模式設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)潮氣量設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)流速波形選擇為方波點擊“吸氣暫?！辨I即可獲得注意病人自主呼吸