感染性休克液體復(fù)

感染性休克液體復(fù)第1頁(yè)/共25頁(yè)感染性休克定義感染性休克是指由病原微生物及其毒素在人體內(nèi)引起的一種微循環(huán)障礙狀態(tài),致組織缺氧、代謝紊亂、細(xì)胞損甚至多器官功能衰竭。以低血壓為特征的急性循環(huán)衰竭狀態(tài)。其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：收縮壓<90mmHg或收縮壓減少>40mmHg；平均動(dòng)脈壓<60mmHg；毛細(xì)血管再充盈時(shí)間>2秒；四肢厥冷或皮膚花斑；尿量減少第2頁(yè)/共25頁(yè)發(fā)病機(jī)理當(dāng)機(jī)體內(nèi)大量繁殖的病原體,釋放毒性產(chǎn)物,并激活體體液和細(xì)胞介導(dǎo)的反應(yīng)系統(tǒng),產(chǎn)生各種生物活性物質(zhì)(脂多糖、磷壁酸、肽糖苷和酵母多糖)和細(xì)胞因子(白細(xì)胞介素21、腫瘤壞死因子),強(qiáng)烈損害血管,影響血管張力,促發(fā)微血管通透性增加和血小板凝集作用,組織缺血缺氧,自由基增加,最終導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)發(fā)生急劇變化,循環(huán)障礙發(fā)生。第3頁(yè)/共25頁(yè)感染性休克重要臟器表現(xiàn)肺：肺的微循環(huán)灌注不足,肺表面活性物質(zhì)減少,各肺泡不能維持相應(yīng)的張力,發(fā)生肺萎陷,同時(shí)也可出現(xiàn)肺組織淤血、出血、間質(zhì)水腫,繼而發(fā)生嚴(yán)重實(shí)變。心臟：冠脈灌注不足,心肌缺血缺氧,心肌纖維變性、壞死,心肌收縮受到抑制,導(dǎo)致心力衰竭第4頁(yè)/共25頁(yè)腎臟：腎小動(dòng)脈收縮,腎臟灌注不足,可造成腎小管壞死、間質(zhì)水腫,發(fā)展為急性腎功能衰竭。腦：腦組織作為需氧量很高的器官,休克往往導(dǎo)致灌注不足,星形細(xì)胞發(fā)生腫脹,加重腦缺氧,致腦水腫。第5頁(yè)/共25頁(yè)雖然隨著感染性休克研究的進(jìn)展，治療手段也有了很大的改進(jìn)［如rhAPC（重組活化蛋白C）、糖皮質(zhì)激素、血管收縮劑、強(qiáng)心藥物、血液過(guò)濾等］，但液體復(fù)蘇一直被作為是感染性休克治療中最基本、最重要的原則。第6頁(yè)/共25頁(yè)感染性休克的液體復(fù)蘇1液體復(fù)蘇的目標(biāo)。2補(bǔ)液的量和速度。3液體的選擇。第7頁(yè)/共25頁(yè)一、液體復(fù)蘇目標(biāo)目標(biāo)：及時(shí)糾正組織灌注不足和組織缺氧。早期液體復(fù)蘇（特別是發(fā)病6h內(nèi)）在感染性休克的一系列綜合治療中尤為重要，盡早改善灌注，減少組織缺氧的時(shí)間。第8頁(yè)/共25頁(yè)《2008嚴(yán)重感染和感染性休克治療指南》中已明確提出早期復(fù)蘇目標(biāo)：⑴中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg⑵平均動(dòng)脈壓（MAP）>65mmHg⑶尿量>0.5mL/（kg·h）⑷中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）或混合靜脈血氧飽和度（SvO2）>70%。終點(diǎn)目標(biāo)：研究最多的為SvO2和乳酸，當(dāng)SvO2>70%，即認(rèn)為氧供和氧攝取達(dá)到平衡狀態(tài)。血乳酸>4mmol/L第9頁(yè)/共25頁(yè)但SvO2的檢測(cè)需要肺動(dòng)脈漂浮導(dǎo)管（Swan?Ganz導(dǎo)管），這不但降低了臨床的可操作性，更有研究顯示Swan?Ganz導(dǎo)管會(huì)增加病人的并發(fā)癥，使病死率升高。ScvO2被認(rèn)為與SvO2有很好的相關(guān)性，兩者有相同的變化趨勢(shì)，是檢測(cè)液體復(fù)蘇較好的指標(biāo)。第10頁(yè)/共25頁(yè)乳酸的變化水平曾被認(rèn)為是感染性休克病人預(yù)后相關(guān)指標(biāo)，但近來(lái)認(rèn)為乳酸水平易受細(xì)胞代謝功能和肝臟清除水平的影響，也沒(méi)有循證醫(yī)學(xué)資料顯示根據(jù)乳酸水平進(jìn)行的血流動(dòng)力學(xué)調(diào)節(jié)會(huì)改善感染性休克病人的預(yù)后。所以對(duì)于乳酸是否能作為早期液體復(fù)蘇的終點(diǎn)目標(biāo)，尚須進(jìn)一步研究。第11頁(yè)/共25頁(yè)早期目標(biāo)指導(dǎo)性治療的復(fù)蘇目標(biāo)：心率80～110/min尿量>25mL/h平均動(dòng)脈壓>60mmHg、CVP8～12mmHg、Hct≥30%、ScvO2>70%

最初治療的6h內(nèi),通過(guò)積極復(fù)蘇、穩(wěn)定循環(huán)、重新建立氧平衡狀態(tài)。第12頁(yè)/共25頁(yè)二、補(bǔ)液的量與速度鑒于目前尚無(wú)一種儀器或指標(biāo)能精確評(píng)估血容量和組織灌注、缺氧程度，因此也無(wú)法精確指導(dǎo)液體復(fù)蘇的量和速度第13頁(yè)/共25頁(yè)補(bǔ)液同時(shí)檢測(cè)病人的反應(yīng)：包括血壓、心率、尿量、精神狀態(tài)、皮膚灌注等，以評(píng)價(jià)病人對(duì)于液體復(fù)蘇的耐受性。第14頁(yè)/共25頁(yè)液體的量補(bǔ)液量（L）=現(xiàn)有HCT?休克前HCT×體重×0.7

現(xiàn)有HCT補(bǔ)液量（L）=應(yīng)有液體（L）-142（正常鈉值）×體重×0.6

現(xiàn)有血鈉（mmol/L）第15頁(yè)/共25頁(yè)補(bǔ)液的速度每30min給500mL的晶體液以達(dá)到8～12mmHg的CVP。如果MAP<65mmHg，就使用血管活性藥物以保證MAP至少達(dá)到65mmHg，如果MAP>90mmHg則需使用血管擴(kuò)張劑直到MAP為90mmHg或以下。第16頁(yè)/共25頁(yè)如果ScvO2<70%,則輸注紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積至少達(dá)到30%。在CVP、MAP和HCT都優(yōu)化后,ScvO2仍然<70%,給予多巴酚丁胺,初始劑量2、5μg/(kg·min),以后,每30min增加2、5,直到達(dá)到ScvO2≥70%,或總量20μg/(kg·min)為止。如果MAP<65mmHg或者心率>120/min,則減量或停用多巴酚丁胺。第17頁(yè)/共25頁(yè)研究顯示，早期1h內(nèi)輸注>40mL/kg的液體可以在早期便可顯著改善感染性休克病人的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，降低低血容量的發(fā)生率，而對(duì)于肺水腫及ARDS的發(fā)生率沒(méi)有明顯影響。第18頁(yè)/共25頁(yè)三、液體性質(zhì)液體主要分為晶體液和膠體液，晶體液主要包括生理鹽水、林格液和乳酸鈉溶液等。后者主要包括白蛋白、血漿、明膠類(lèi)、羥乙基淀粉類(lèi)和右旋糖苷等。第19頁(yè)/共25頁(yè)晶體液的優(yōu)點(diǎn)是費(fèi)用低廉,使用方便,較少出現(xiàn)免疫變態(tài)反應(yīng)；缺點(diǎn)是容易引起肺水腫和全身組織水腫,同時(shí)還引起疼痛和復(fù)視等不良反應(yīng)。膠體液的優(yōu)點(diǎn)是可以快速恢復(fù)CO和氧供,改善微循環(huán)灌注,致肺水腫和全身水腫的發(fā)生率很低;致惡心、嘔吐的發(fā)生率也較低；缺點(diǎn)是費(fèi)用昂貴,易導(dǎo)致凝血功能障礙和變態(tài)反應(yīng)發(fā)生及腎功能損害等。第20頁(yè)/共25頁(yè)在危重病人的液體復(fù)蘇上,當(dāng)前有膠體溶液比晶體溶液相對(duì)有效的觀點(diǎn)。但最近的隨機(jī)對(duì)照臨床研究未能證實(shí),對(duì)于創(chuàng)傷、燒傷或術(shù)后病人,膠體溶液復(fù)蘇在降低死亡危險(xiǎn)上較晶體溶液好。第21頁(yè)/共25頁(yè)輸血問(wèn)題危重病病人的血液保護(hù)尤為重要,因?yàn)槠湄氀陌l(fā)生率比一般病人高,診斷性失血也較多。對(duì)危重病病人的輸血應(yīng)持慎重態(tài)度,盡量采用限制性輸血、輸紅細(xì)胞和去白細(xì)胞血。對(duì)危重病病人進(jìn)行容量復(fù)蘇時(shí),要樹(shù)立容量第一的觀點(diǎn),同時(shí)注意晶體液與膠體液的比例。輸血原則為:①限制性輸血比開(kāi)放性輸血好,②輸紅細(xì)胞比輸全血好,③輸去白細(xì)胞血比不去白細(xì)胞血好。第22頁(yè)/共25頁(yè)羥乙基淀粉中分子量羥乙基淀粉是從玉米中提取的支鏈淀粉第三代中分子量羥乙基淀粉與第二代中分子量羥乙基淀粉均同屬中分子量低取代級(jí)產(chǎn)品,但由于第三代羥乙基淀粉在第二代基礎(chǔ)上適當(dāng)降低了分子量和取代級(jí)(130/0.4),因此降解快,減少了對(duì)凝血和腎功能的影響,可用于腎功能不全病人。有研究顯示,中分子量羥乙基淀粉與其他膠體制品及乳酸林格液相比,可以快速、較長(zhǎng)時(shí)間提高氧供(DO2)和氧耗(VO2),改善組織灌注和氧合。在達(dá)到相同心臟指數(shù)(CI)時(shí),其擴(kuò)容效果最好。而白蛋白、