循環(huán)系統(tǒng)重癥護(hù)理及監(jiān)護(hù)技術(shù)

循環(huán)系統(tǒng)重癥護(hù)理及監(jiān)護(hù)技術(shù)第1頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四解剖生理1護(hù)理評(píng)估2常見(jiàn)癥狀體征3重癥疾病護(hù)理4常用監(jiān)護(hù)技術(shù)55ICU專(zhuān)科護(hù)士培訓(xùn)——循環(huán)系統(tǒng)第2頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心臟的解剖心臟的瓣膜心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心臟內(nèi)的血液循環(huán)冠脈循環(huán)體循環(huán)與肺循環(huán)一、解剖生理第3頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常心臟第4頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)房室束右束支左束支第5頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四患者經(jīng)門(mén)診診查后，被告知需住院治療，來(lái)到病房后護(hù)士應(yīng)該做些什么？合理安排/緊急處置采集病史體格檢查輔助檢查二、護(hù)理評(píng)估第6頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主訴、癥狀心功能、臥位尿量既往史及診療情況：高血脂、高血壓、糖尿病、甲亢等采集病史飲食家族史心理社會(huì)資料：A型性格第7頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心功能分級(jí)心功能分級(jí)活動(dòng)是否受限是否出現(xiàn)癥狀（疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛）Ⅰ級(jí)（代償期）不受限否Ⅱ級(jí)輕度受限是，一般活動(dòng)下出現(xiàn)Ⅲ級(jí)明顯受限是，輕微活動(dòng)下出現(xiàn)Ⅳ級(jí)不能從事是，休息狀態(tài)下出現(xiàn)第8頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般情況胸部體檢血管評(píng)估皮膚顏色評(píng)估皮膚溫度測(cè)量腹部檢查體格檢查第9頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般情況生命體征：T、P、心律、R、BP、SaO2意識(shí)狀態(tài)面容表情營(yíng)養(yǎng)情況體位皮膚、粘膜低垂部位水腫第10頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肥胖與原發(fā)性高血壓和冠心病密切相關(guān)晚期心衰可見(jiàn)營(yíng)養(yǎng)不良甚至惡液質(zhì)嚴(yán)重二狹患者可見(jiàn)“二尖瓣面容”感染性心內(nèi)膜炎可有皮膚黏膜瘀點(diǎn)，Osler結(jié)節(jié)等第11頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四胸部體檢(一)視診（1）心前區(qū)外觀飽滿：大量心包積液（2）心尖搏動(dòng)觀察要點(diǎn)：位置、強(qiáng)度、范圍、節(jié)律、頻率影響因素：體位、體型、呼吸、胸壁厚薄、肋 間隙寬窄及情緒等第12頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四左心室增大：心尖搏動(dòng)點(diǎn)向左下移位，搏動(dòng)增強(qiáng)右心室增大：心尖搏動(dòng)向左移位右位心：心尖搏動(dòng)點(diǎn)在右側(cè)第五肋間，鏡像位心肌病伴收縮功能降低：心尖搏動(dòng)減弱胸部體檢第13頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(二)觸診（1）心尖及心前區(qū)搏動(dòng) 抬舉性搏動(dòng)：左室肥大（2）震顫（貓喘） 常見(jiàn)于先心病和瓣膜狹窄。（3）心包摩擦音 常見(jiàn)于心包炎，滲液增多則消失。胸部體檢第14頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(三)扣診體位：患者取平臥位或坐位手法順序：先左后右，由外向內(nèi)，自下而上確定心臟的大小、形態(tài)及位置胸部體檢第15頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（1）心臟濁音界是相對(duì)濁音界心臟和大血管叩診為濁音，但因心臟兩側(cè)邊緣被肺遮蓋，叩診呈相對(duì)濁音由外向內(nèi)叩診過(guò)程中，當(dāng)叩診音由清音變成相對(duì)濁音時(shí)，表示到達(dá)心臟邊界胸部體檢(三)扣診第16頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（2）異常濁音界靴型心：心左界向左下擴(kuò)大，左心室增大，常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。梨型心：左房及肺動(dòng)脈擴(kuò)大，常見(jiàn)于二尖瓣狹窄。雙心室增大及心包積液：心界兩側(cè)擴(kuò)大，常見(jiàn)于擴(kuò)心病、重癥心肌炎、全心衰等胸部體檢(三)扣診第17頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(四)聽(tīng)診心臟濁音界是相對(duì)濁音界心臟和大血管叩診為濁音，但因心臟兩側(cè)邊緣被肺遮蓋，叩診呈相對(duì)濁音由外向內(nèi)叩診過(guò)程中，當(dāng)叩診音由清音變成相對(duì)濁音時(shí)，表示到達(dá)心臟邊界胸部體檢第18頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心臟瓣膜解剖部位及瓣膜聽(tīng)診區(qū)M：二尖瓣區(qū)P：肺動(dòng)脈瓣區(qū)A：主動(dòng)脈瓣區(qū)E：主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)T：三尖瓣區(qū)順序：倒R型胸部體檢(四)聽(tīng)診第19頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四心率：正常60-100次/分心律：規(guī)整，律齊，早搏和房顫心音：共4個(gè)，通常聽(tīng)到第一心音和第二心音額外心音雜音心包摩擦音胸部體檢內(nèi)容(四)聽(tīng)診第20頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四課堂思考正常心音二尖瓣狹窄主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈瓣狹窄伴關(guān)閉不全舒張期奔馬律房顫第21頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四1、頸靜脈意義：充盈高度反映靜脈壓水平方法：檢查不同體位時(shí)頸靜脈的充盈正常：坐位、立位：頸靜脈不顯露

30°半坐臥位：限于鎖骨上緣至下頜的1/3

平臥位：頸靜脈充盈 最高充盈點(diǎn)距胸骨角的垂直距離＜3～4㎝血管評(píng)估(一)視診第22頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四頸靜脈怒張常見(jiàn)于右心衰縮窄性心包炎心包積液上腔靜脈阻塞綜合征血管評(píng)估第23頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四2、頸動(dòng)脈正常人在安靜狀態(tài)下不易看到頸動(dòng)脈搏動(dòng)。安靜狀態(tài)下頸動(dòng)脈搏動(dòng)明顯，多見(jiàn)于主動(dòng)脈關(guān)閉不全及嚴(yán)重貧血患者。3、毛細(xì)血管搏動(dòng)征

陽(yáng)性：主動(dòng)脈關(guān)閉不全、嚴(yán)重貧血血管評(píng)估(一)視診第24頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四選擇淺表動(dòng)脈，如橈動(dòng)脈等異常脈搏(二)觸診短絀脈：房顫絲 脈：主動(dòng)脈瓣狹窄水沖脈：主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全交替脈：左心衰奇 脈：心包填塞Allen'stest第25頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Allen'stest意義：判斷是否可選用橈動(dòng)脈穿刺方法：穿刺手握拳，同時(shí)按壓穿刺手橈動(dòng)脈和尺動(dòng)脈，松拳，停止按壓橈動(dòng)脈，檢查手部轉(zhuǎn)紅時(shí)間，正常﹤5-7s，如大于7s，則不宜選用橈動(dòng)脈結(jié)果：動(dòng)脈通暢——手指迅速由白變紅

動(dòng)脈閉塞——白色長(zhǎng)時(shí)間不變或轉(zhuǎn)紅極慢第26頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四一般情況胸部體檢血管評(píng)估皮膚顏色評(píng)估皮膚溫度測(cè)量腹部檢查體格檢查二尖瓣面容、口唇紫紺、水腫、貧血視、觸、叩、聽(tīng)（心、肺）視、觸、聽(tīng)第27頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）心電圖1、常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖導(dǎo)聯(lián)位置及連接波段組成及意義

輔助檢查標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)肢體導(dǎo)聯(lián)胸導(dǎo)聯(lián)第28頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四＋－標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)＋－Ⅱ?qū)?lián)＋－Ⅲ導(dǎo)聯(lián)第29頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四肢體導(dǎo)聯(lián)avR導(dǎo)聯(lián)avL導(dǎo)聯(lián)avF導(dǎo)聯(lián)＋－＋－＋－第30頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四V1—胸骨右緣第4肋間V2——胸骨左緣第4肋間V3——V3、V4連線中點(diǎn)V4——右鎖骨中線與第5

肋間交界處V5——V5與腋前線交界處V6——V5與腋中線交界處V1V2V3V4V5V6胸前導(dǎo)聯(lián)第31頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四PQRSTUP-R間期Q-S間期Q-T間期P-R段S-T段第32頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常心電圖波形及意義

P波：心房除極波QRS波：心室除極波T波：心室復(fù)極波U波：后繼電位的影響P-R間期：心房除極開(kāi)始到心室除 極開(kāi)始之前的時(shí)間QRS間期：心室除極所需時(shí)間Q-T間期：心室除極和復(fù)極全過(guò)程所需時(shí)間RQSPT第33頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四S-T段心室除極結(jié)束到復(fù)極開(kāi)始之前的一段時(shí)間此段時(shí)間心室肌處于去極化狀態(tài)，反映心室的供血狀態(tài)第34頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）心電圖常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖動(dòng)態(tài)心電圖心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)輔助檢查第35頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（一）心電圖（二）心臟彩超（三）診斷性動(dòng)脈造影（四）經(jīng)食道心房調(diào)搏（五）實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查第36頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、常見(jiàn)癥狀體征-1(一)心源性呼吸困難

呼吸困難：又稱(chēng)氣促或氣急，是患者在休息或較輕的體力活動(dòng)中自我感覺(jué)到呼吸異常。第37頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四三、常見(jiàn)癥狀體征(一)心源性呼吸困難

常見(jiàn)病因左心衰竭（最常見(jiàn)）右心衰竭心肌病心包炎心臟壓塞第38頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(一)心源性呼吸困難臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)，也是病情最輕的一種在體力活動(dòng)時(shí)發(fā)生或加重，休息后緩解或消失三、常見(jiàn)癥狀體征第39頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四誘發(fā)呼吸困難的體力活動(dòng)類(lèi)型：快步行走爬樓梯一般速度步行吃飯、講話、穿衣、洗漱心源性呼吸困難第40頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四夜間陣發(fā)性呼吸困難又稱(chēng)為“心源性哮喘”常發(fā)生在夜間，于睡眠中突然因憋氣而驚醒，并被迫坐起，呼吸深快， 重者可有哮鳴音。心源性呼吸困難第41頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四端坐呼吸患者平臥時(shí)呼吸困難，常需高枕臥位，半臥位，甚至端坐時(shí)方可使憋氣好轉(zhuǎn)心源性呼吸困難第42頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四（二）心源性水腫

常見(jiàn)原因右心衰竭或全心衰竭滲液性心包炎或縮窄性心包炎三、常見(jiàn)癥狀體征-2第43頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

臨床表現(xiàn)早期：水腫出現(xiàn)在身體低垂部位。如臥床患者的背骶部或非臥床患者的脛前、足踝部。重者：延及全身，出現(xiàn)胸腔積液、腹腔積液檢查：用指端加壓水腫部位，局部可出現(xiàn)凹陷，稱(chēng)為壓陷性水腫心源性水腫第44頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

臨床表現(xiàn)主訴手腳腫，佩戴的飾品變緊，肝大伴腹水患者訴腰帶變緊。水腫常在下午出現(xiàn)或加重，休息后減輕或消失。尿量減少，近期體重增加等心源性水腫第45頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(三)胸痛

常見(jiàn)原因各種類(lèi)型的心絞痛、急性心肌梗死梗阻性肥厚型心肌病急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤急性心包炎心血管神經(jīng)癥等三、常見(jiàn)癥狀體征-3第46頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四典型的心絞痛位于胸骨后，呈陣發(fā)性壓榨樣痛，于體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)誘發(fā)，休息或含服硝酸甘油后可緩解。急性心肌梗死：疼痛性質(zhì)加重（程度、持續(xù)時(shí)間等），伴心律、血壓改變，含服硝酸甘油后多不能緩解胸痛第47頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤：可出現(xiàn)胸骨后或心前區(qū)撕裂樣劇痛或燒灼痛，可向背部放射急性心包炎疼痛可因呼吸或咳嗽加劇，呈刺痛，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)心血管神經(jīng)癥患者也可出現(xiàn)心前區(qū)針刺樣疼痛，但部位常不固定，與體力活動(dòng)無(wú)關(guān)，且多在休息時(shí)發(fā)生，伴神經(jīng)衰弱癥狀。常見(jiàn)癥狀體征第48頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四四、心悸患者自覺(jué)心跳或心慌伴心前區(qū)不適感。常見(jiàn)癥狀體征第49頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(四)心悸定義：患者自覺(jué)心跳或心慌伴心前區(qū)不適感。常見(jiàn)原因各種類(lèi)型的心律失常心臟搏動(dòng)增強(qiáng)：器質(zhì)性心血管疾病、全身性疾病生理性因素：酒、濃茶、咖啡藥物作用三、常見(jiàn)癥狀體征-4第50頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(五)心源性暈厥

定義

由于心排血量突然驟減、中斷或嚴(yán)重低血壓而引起一時(shí)性腦缺血、缺氧，表現(xiàn)為突發(fā)的短暫意識(shí)喪失三、常見(jiàn)癥狀體征-5第51頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四(五)心源性暈厥

常見(jiàn)原因心律失常：緩慢型及快速型心臟瓣膜?。簢?yán)重主動(dòng)脈狹窄心肌梗死心肌疾?。汗Ｗ栊苑屎裥托募〔⌒呐K壓塞三、常見(jiàn)癥狀體征第52頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四后果(五)心源性暈厥

后果（意識(shí)狀態(tài)）中斷2-4S：產(chǎn)生黑曚中斷5-10S：出現(xiàn)意識(shí)喪失超過(guò)10秒：意識(shí)喪失、抽搐三、常見(jiàn)癥狀體征第53頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四定義 Adams-Stokes綜合癥，即心源性腦缺血綜合征，是指突然發(fā)作的嚴(yán)重的、致命性的緩慢性或快速性心律失常，引起心排出量在短時(shí)間內(nèi)銳減，產(chǎn)生嚴(yán)重腦缺血、意識(shí)喪失和暈厥等癥狀。反復(fù)發(fā)作的暈厥系病情嚴(yán)重和危險(xiǎn)的征兆阿-斯綜合癥第54頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四無(wú) 創(chuàng)床旁監(jiān)護(hù)儀中心監(jiān)護(hù)儀有 創(chuàng)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)：監(jiān)護(hù)儀、IABP漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)四、常見(jiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)第55頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四中心靜脈壓（centralvenouspressure，CVP）是指腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力，反映右房壓，是右心前負(fù)荷的指標(biāo)。正常值為5cmH2O～12cmH2O

常見(jiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)第56頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四Q1:CVP的影響因素有哪些？

右心泵血功能、循環(huán)血容量、血管壁的順應(yīng)性、胸腔壓力等Q2:CVP值的高低對(duì)病情有何提示？＜5cmH2O表示右心房充盈欠佳或有效循環(huán)血量不足＞15cmH2O表示血容量過(guò)多或右心功能不良，胸腔壓力增加等常見(jiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)第57頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種休克及急性循環(huán)功能衰竭等危重患者各類(lèi)大、中手術(shù)，尤其是心血管、顱腦和胸腹部大手術(shù)需長(zhǎng)期輸液或完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療的患者需大量、快速輸血、補(bǔ)液的患者心力衰竭常見(jiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)適應(yīng)癥第58頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四感 染出血或血腫氣 胸氣栓、血栓靜脈破裂心包填塞神經(jīng)和淋巴管損傷常見(jiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)并發(fā)癥第59頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四判斷導(dǎo)管插入上下腔靜脈或右房無(wú)誤校零：將測(cè)壓管零點(diǎn)置于第四肋間腋中線三無(wú)：確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管和測(cè)壓管道系統(tǒng)內(nèi)無(wú)凝血、空氣，管道無(wú)扭曲等測(cè)壓時(shí)確保靜脈內(nèi)導(dǎo)管通暢無(wú)阻嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)范常見(jiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)中心靜脈壓監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)第60頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四是最基本、最重要的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)項(xiàng)目定義及分類(lèi)通常是指動(dòng)脈血壓，分SBP和DBP主要反映心排出量和外周血管總阻力（前負(fù)荷），間接反映組織器官的灌注、心臟的氧供需平衡及微循環(huán)等影響因素：血容量、血管壁彈性、血液粘滯度等常見(jiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)血壓監(jiān)測(cè)第61頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四正常人的血壓可因性別、年齡、體位、運(yùn)動(dòng)和精神狀態(tài)等而不同。常見(jiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)血壓監(jiān)測(cè)第62頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四

無(wú)創(chuàng)性測(cè)量法

手動(dòng)測(cè)壓法自動(dòng)間斷測(cè)壓法有創(chuàng)性測(cè)量法常見(jiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)血壓監(jiān)測(cè)方法第63頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四主要在心電監(jiān)護(hù)儀上使用定時(shí)測(cè)定并顯示收縮壓、舒張壓和平均動(dòng)脈壓多用于生命體征變化相對(duì)較大，需要密切關(guān)注的患者間斷測(cè)量的時(shí)間間隔可根據(jù)患者情況進(jìn)行調(diào)節(jié)常見(jiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)自動(dòng)間斷測(cè)壓法第64頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四有創(chuàng)血壓（invasivebloodpressure，IBP)原理：經(jīng)動(dòng)脈穿刺置管后，通過(guò)電子換能器直接測(cè)定血壓，能直接、準(zhǔn)確地實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)的血壓動(dòng)態(tài)變化常見(jiàn)監(jiān)測(cè)技術(shù)有創(chuàng)性測(cè)壓法第65頁(yè)，共72頁(yè)，2023年，2月20日，星期四危重復(fù)雜的大手術(shù)患者；體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)患者；需低溫或控制性降壓的手術(shù)患者；嚴(yán)重低血壓或休克患者的手術(shù)；需反復(fù)采取動(dòng)脈血樣的患者；需用血管活性藥物進(jìn)行調(diào)控的患