心力衰竭指南解讀

心力衰竭指南解讀4/8/2023第1頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四證據(jù)水平的分級(jí)A級(jí)數(shù)據(jù)來自多項(xiàng)隨機(jī)臨床研究或薈萃分析B級(jí)數(shù)據(jù)來自單項(xiàng)隨機(jī)臨床研究或大型非隨機(jī)研究C級(jí)專家共同點(diǎn)和（或）小規(guī)模研究、回顧性研究和注冊(cè)研究4/8/2023第2頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四推薦類別Ⅰ級(jí)證據(jù)和（或）一般觀點(diǎn)支持某種診斷過程/治療是有益的、實(shí)用的和有效的。Ⅱ級(jí)對(duì)于該治療的實(shí)用性/有效性證據(jù)的觀點(diǎn)有矛盾或不一致Ⅱa級(jí)證據(jù)/觀點(diǎn)傾向于實(shí)用/有效Ⅱb級(jí)證據(jù)/觀點(diǎn)不傾向于實(shí)用/有效Ⅲ級(jí)證據(jù)或一般觀點(diǎn)支持該治療是無用的/無效的，在某些情況下有害的。4/8/2023第3頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的定義和概念HF是因心室充盈或射血的任何結(jié)構(gòu)或功能受損所致的一種復(fù)雜的臨床綜合征。HF的主要表現(xiàn)是可限制運(yùn)動(dòng)耐量的呼吸困難和疲乏，和可引起肺部及/或內(nèi)臟充血及/或外周水腫的液體潴留。一些患者有運(yùn)動(dòng)不耐受但很少有液體潴留的證據(jù)，而另一些患者主訴水腫、呼吸困難或疲乏。因?yàn)橐恍┗颊邲]有表現(xiàn)容量超負(fù)荷的體征或癥狀，故術(shù)語“心力衰竭”優(yōu)于“充血性心力衰竭”。因?yàn)镠F主要是基于仔細(xì)地詢問病史和體格檢查的一種臨床診斷，故對(duì)HF沒有單一的診斷試驗(yàn)。第4頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的定義和概念由于心臟受類部位不同以及個(gè)體間病理生理狀態(tài)存在差異，因此上述兩種臨床表現(xiàn)不一定同時(shí)出現(xiàn)。有些患者僅有呼吸困難、乏力而無明顯液體潴留，另一些患者則主要表現(xiàn)為水腫但無明現(xiàn)呼吸困難。心力衰竭不等同于心肌病或左心室功能不全，它代表的是一種臨床綜合征，以呼吸困難、乏力和液體潴留為特征，采用NYHA標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級(jí)（即心衰的診斷靠癥狀和體征）。第5頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的定義和概念組成兩個(gè)心室的肌肉束是相連的，兩個(gè)心室還有共同的室間隔，而且體、肺循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)異常發(fā)展到一定階段也會(huì)相互影響。因此，左心衰和右心衰是分別用于描述肺循環(huán)淤血或體循環(huán)淤血的術(shù)語，并非指哪個(gè)心室的損害更嚴(yán)重。一般情況下，擴(kuò)張性心肌病患者左右心室功能多同時(shí)受損。而高血壓、冠心病患者往往先有左心功能異常，長期肺靜脈高壓、肺淤血致肺動(dòng)脈高壓后，右室功能也開始受損。第6頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的定義和概念正常的心功能決定于下列因素：正常的前后負(fù)荷正常的心肌舒縮功能正常的心率、節(jié)律正常的瓣膜啟閉功能正常的心包結(jié)構(gòu)心房心室順序收縮左右心室同步收縮第7頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的定義和概念心力衰竭一定由基礎(chǔ)心血管疾病所致臨床上可引起心衰的心血管疾病依此為：冠心病高血壓病心肌疾病心臟瓣膜病心包疾病代謝及內(nèi)分泌疾病心律失常往往是心衰的伴隨、誘發(fā)或加重因素第8頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的定義和概念在所有導(dǎo)致心力衰竭的基礎(chǔ)心血管疾病中，以原發(fā)性心肌疾病的臨床表現(xiàn)最重、預(yù)后最差。主要的臨床類型就是“重癥病毒性心肌炎”和“擴(kuò)張性心肌病”，目前認(rèn)為二者之間存在著密切關(guān)系?！爸匕Y病毒性心肌炎”往往有下列一項(xiàng)或多項(xiàng)表現(xiàn)：過緩或過速心律失常致阿-斯發(fā)作；充血性心衰伴或不伴心梗樣圖形；心源性休克；急性腎衰竭；持續(xù)性室速伴低血壓；心肌心包炎第9頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的定義和概念青年人猝死的尸檢資料表明，病毒性心肌炎的發(fā)生率為8.6%~12.0%，在全部心肌炎患者中，有9~15%可發(fā)展成擴(kuò)張型心肌??；而所有擴(kuò)張型心肌病患者中，有1/3是由病毒性心肌炎發(fā)展而來。柯薩奇病毒感染后并非全部致心肌炎，有下列危險(xiǎn)因素者易患病：細(xì)菌感染；環(huán)境過冷或過熱；劇烈運(yùn)動(dòng)或過度勞累；精神創(chuàng)傷；接受放療或受到輻射；營養(yǎng)不良妊娠、分娩或外科手術(shù)第10頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的定義和概念所有的心血管疾病最終都不可避免地要進(jìn)展到心衰階段，但進(jìn)展的速度因人因病而異，所導(dǎo)致的后果一般有下列幾種：在出現(xiàn)心衰癥狀前因其他原因死亡因心肌梗死或惡性心律失常猝死心衰癥狀得到控制，有較好的生活質(zhì)量和壽命心衰進(jìn)展到不可逆階段死亡第11頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的定義和概念初始心肌損傷一旦出現(xiàn)，即使沒有新的心肌損害，臨床表現(xiàn)也趨于穩(wěn)定，但心力衰竭仍在不斷發(fā)展，其基本機(jī)制就是心室重構(gòu)。心室重構(gòu)是由一系列復(fù)雜的分子細(xì)胞機(jī)制導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、凋亡，間質(zhì)纖維化，心室容量增加、形狀改變（橫徑增加呈球型）。心肌損害導(dǎo)致心室重構(gòu)是心力衰竭演變的基礎(chǔ)第12頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的定義和概念心肌損害和心室重構(gòu)第13頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的定義和概念研究表明，內(nèi)源性神經(jīng)體液激活在心室重構(gòu)與心力衰竭發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中起重要作用。這些神經(jīng)體液因子包括去甲腎上腺素、血管緊張素II、醛固酮、內(nèi)皮素、精氨酸加壓素、腫瘤壞死因子等。迄今為止，大規(guī)模臨床試驗(yàn)結(jié)果表明，只有受體阻滯劑、ACEI/ARB、醛固酮受體拮抗劑三類藥物具有延緩心室重構(gòu)、改善心衰病人預(yù)后的作用，而內(nèi)皮素受體拮抗劑、精氨酸加壓素拮抗劑、腫瘤壞死因子拮抗劑等，均未顯現(xiàn)出有益作用。第14頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的分類和分期ACCF/AHAHF分階段和NYHA心功能分級(jí)，都提供了關(guān)于HF存在和嚴(yán)重程度的有用而互補(bǔ)的信息。ACCF/AHAHF分階段強(qiáng)調(diào)了疾病的發(fā)生和進(jìn)展，能被用于描述個(gè)體和群體，而NYHA分級(jí)重點(diǎn)是運(yùn)動(dòng)能力和疾病的癥狀狀態(tài)。第15頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的分類分類EF（％）描

述1.射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）≤40也指收縮性HF。隨機(jī)的臨床試驗(yàn)主要納入HFrEF的患者，至今僅僅是在這些患者有效的治療已得到證實(shí)。2.射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF）≥50也指舒張性HF。已經(jīng)使用幾種不同的標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)一步定義HFpEF。HFpEF的診斷是挑戰(zhàn)性的，因?yàn)樗饕且环N排除提示HF癥狀的其他潛在非心臟原因的診斷。至今，有效的治療尚未明確。a.HFpEF，臨界41-49這些患者分入臨界或中間組。他們的特征、治療方式和預(yù)后似乎與HFpEF相似。b.HFpEF，已改善>40已經(jīng)認(rèn)識(shí)到HFpEF患者亞組過去曾有HFrEF。這些EF改善或恢復(fù)的患者臨床上與持續(xù)保留或EF降低的患者是不同的。為更好地認(rèn)識(shí)這些患者的特征，需要進(jìn)一步的研究。第16頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的分期ACCF/AHA心衰指南：分為ABCD4期

心衰高?；颊逜B期（如高血壓，糖尿?。┘{入心衰分期A期B期C期D期心衰高危患者無結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀有結(jié)構(gòu)性心臟病變無心衰癥狀或體征有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)在有心衰癥狀頑固性心衰，需要特殊干預(yù)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化疾病糖尿病肥胖代謝綜合征

……既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無癥狀瓣膜病有結(jié)構(gòu)性心臟病變和氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低經(jīng)過最大劑量藥物治療情況下靜息時(shí)仍然有明顯的癥狀(例如反復(fù)住院的患者、不接受特殊干預(yù)無法安全出院的患者)結(jié)構(gòu)性心臟病變出現(xiàn)心衰癥狀靜息時(shí)有頑固的心衰癥狀第17頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的分期階段A：（有危險(xiǎn)因素，無結(jié)構(gòu)異常、無心衰）發(fā)生了心血管疾病或存在心血管疾病危險(xiǎn)因素，但心臟結(jié)構(gòu)和功能正常，未出現(xiàn)心力衰竭癥狀。（如已存在高血壓、冠狀動(dòng)脈斑塊、糖尿病、肥胖、代謝綜合征等）階段B：（有結(jié)構(gòu)異常、無心衰）發(fā)生了器質(zhì)性心血管疾病，心臟結(jié)構(gòu)和功能已經(jīng)異常，但未出現(xiàn)過心力衰竭臨床癥狀。（如實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)心肌缺血/損傷、陳舊心肌梗死、心室肥厚、心腔擴(kuò)大、瓣膜狹窄或關(guān)閉不全、EF值減低或舒張功能不全。）階段C：（有結(jié)構(gòu)異常、有心衰）臨床上大量的心力衰竭病人均屬于此期。器質(zhì)性心血管疾病+心臟結(jié)構(gòu)功能異常+既往或目前有心力衰竭癥狀。階段D：（終末期心衰）心力衰竭進(jìn)入到難治性終末期階段。盡管采用了優(yōu)化的藥物治療，仍表現(xiàn)為休息或輕微運(yùn)動(dòng)即有癥狀，不能完成多數(shù)日?；顒?dòng)，經(jīng)常有心臟惡液質(zhì)表現(xiàn)（消瘦、貧血、低鈉），需多次和延長住院接受強(qiáng)化治療。第18頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的分期ACCF/AHAHF分階段NYHA心功能分級(jí)A存在HF高危但沒有結(jié)構(gòu)性心臟病或HF的癥狀。無

B有結(jié)構(gòu)性心臟病但沒有HF的體征或癥狀。I體力活動(dòng)不受限制。日常體力活動(dòng)不引起HF的癥狀。C有結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或當(dāng)前有HF的癥狀。I體力活動(dòng)不受限制。日常體力活動(dòng)不引起HF的癥狀。II體力活動(dòng)輕度受限。靜息時(shí)舒適，但日常體力活動(dòng)引起HF的癥狀。III體力活動(dòng)顯著受限。靜息時(shí)舒適，但低于日?；顒?dòng)可引起HF的癥狀。D需要特殊干預(yù)的難治性HFIV進(jìn)行任何體力活動(dòng)都出現(xiàn)HF癥狀，或靜息時(shí)有HF癥狀。ACCF/AHAHF分階段與NYHA心功能分級(jí)的比較第19頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的評(píng)估

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1.對(duì)于表現(xiàn)為HF的患者，應(yīng)當(dāng)獲得或進(jìn)行仔細(xì)的病史詢問和體格檢查，以檢出可能引起或加重HF發(fā)生或進(jìn)展的心臟和非心臟病變或行為2.對(duì)于特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病的患者，應(yīng)當(dāng)獲得3代家族史以有助于確定家族性擴(kuò)張心肌病的診斷。3.在患者每次就診時(shí)應(yīng)當(dāng)評(píng)估容量狀態(tài)和生命指征。這包括體重的系列評(píng)估以及評(píng)估頸靜脈壓和觀察有無外周水腫或端坐呼吸IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIIIIaIIbIIIB病史和體格檢查I類推薦第20頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的評(píng)估

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表現(xiàn)為HF患者的初始評(píng)估應(yīng)當(dāng)包括全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血電解質(zhì)（包括鈣和鎂）、血尿素氮、血肌酐、葡萄糖、空腹血脂譜、肝功能試驗(yàn)和甲狀腺刺激激素。2.如有指征系列監(jiān)測應(yīng)當(dāng)包括血電解質(zhì)和腎功能。

3.對(duì)所有表現(xiàn)為HF的患者起初做一次12-導(dǎo)聯(lián)ECG。IIIaIIbIIIAIIIaIIbIIIAIIIaIIbIII第21頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的評(píng)估

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對(duì)HF生物標(biāo)志物測定的推薦A.不臥床/門診患者I類推薦1.對(duì)不臥床的呼吸困難患者，為了支持關(guān)于診斷的決策，特別是在臨床不確定的情況下，測定B型利鈉肽（BNP）或N末端利鈉肽前體（NT-proBNP)是有用的（64-70）。（證據(jù)水平：A）2.為了確立慢性HF的預(yù)后或疾病嚴(yán)重程度，測定BNP或NT-proBNP是有用的（69，71-76）。（證據(jù)水平：A）IIa類推薦1.對(duì)于選擇的遵守一個(gè)結(jié)構(gòu)良好的HF管理方案的患者，其臨床上血容量正常，為了達(dá)到優(yōu)化的GDMT(指南導(dǎo)向藥物治療)劑量，BNP或NT-proBNP指導(dǎo)的治療可能是合理的（77-84）。（證據(jù)水平：B）IIb類推薦1.為了降低HF患者的住院率和死亡率，系列測定BNP或NT-proBNP的用途尚未完全明確（77-84）。（證據(jù)水平：B）

2.對(duì)于慢性HF患者的附加危險(xiǎn)分層，可以考慮測定臨床上可用的其他試驗(yàn)如心肌損傷或纖維化的生物標(biāo)志物（85-89）。（證據(jù)水平：B）第22頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的評(píng)估

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對(duì)HF生物標(biāo)志物測定的推薦B.住院的/急性患者I類推薦1.為了支持急性失代償性HF診斷的臨床判斷，特別是在診斷不明確的情況下，測定BNP或NT-proBNP是有用的（92-98）。（證據(jù)水平：A）2.為了明確急性失代償性HF的預(yù)后或嚴(yán)重程度，測定BNP或NT-proBNP及/或心臟肌鈣蛋白是有用的（96，99-106）。（證據(jù)水平：A）IIb類推薦1.BNP或NT-proBNP指導(dǎo)急性失代償性HF治療的用途尚未完全明確（107，108）。（證據(jù)水平：C）2.為了對(duì)急性失代償性HF附加危險(xiǎn)分層，可以考慮測定臨床上可用的其他試驗(yàn)如心肌損傷或纖維化的生物標(biāo)志物（96，101，104，105，109-115）。（證據(jù)水平面：A）第23頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的評(píng)估

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非侵入性心臟顯像推

薦推薦類別證據(jù)水平疑似、急性、或新發(fā)HF的患者應(yīng)當(dāng)進(jìn)行胸部X線檢查IC對(duì)HF的初始評(píng)估應(yīng)當(dāng)做一次帶多普勒的2維超聲心動(dòng)圖IC對(duì)于臨床狀態(tài)已有明顯變化或接受了可能影響心功能或考慮裝置治療的HF患者，重復(fù)測定EF是有用的IC對(duì)有CAD的HF患者，為檢出心肌缺血和心肌活性非侵入性成像是合理的IIaC對(duì)有CAD的HF患者的血運(yùn)重建前心肌活性評(píng)估是合理的IIaB為了評(píng)估LVEF和容量，放射核素心室造影或MRI可能是有用的IIaC當(dāng)評(píng)估心肌浸潤或疤痕時(shí)MRI是合理的IIaB不應(yīng)行常規(guī)重復(fù)測定LV功能評(píng)估IIIB第24頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的評(píng)估

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非侵入性心臟顯像I類推薦1.疑似或新發(fā)HF、或表現(xiàn)為急性失代償性HF的患者，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行一次胸部X線檢查，以評(píng)估心臟大小和肺充血，并檢出可能引起患者癥狀的別的心臟、肺部和其他疾病。（證據(jù)水平：C）2.在初始評(píng)估表現(xiàn)為HF的患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)做一次帶多普勒的2維超聲，以評(píng)估心室功能、心臟大小、室壁厚度、室壁運(yùn)動(dòng)和瓣膜功能。（證據(jù)水平：C）3.對(duì)于臨床狀態(tài)已有明顯變化；已經(jīng)歷過臨床事件或已從臨床事件中恢復(fù)；或已接受了包括GDMT的治療，可能對(duì)心功能已有明顯的影響；或可能是裝置治療人選的HF患者，為了提供信息，重復(fù)測定EF并測定結(jié)構(gòu)重塑的嚴(yán)重程度是有用的。（證據(jù)水平：C）第25頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的評(píng)估

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非侵入性心臟顯像IIa類推薦1.對(duì)于有確診的CAD但無心絞痛、表現(xiàn)為新發(fā)HF的患者，除非患者不適合任何類型的血運(yùn)重建，非侵入性顯像以檢出心肌缺血和心肌活性是合理的。（證據(jù)水平：C）2.在選擇的情況下，當(dāng)對(duì)有CAD的HF患者計(jì)劃血運(yùn)重建時(shí)，心肌活性評(píng)估是合理的（117-121）。（證據(jù)水平：B）3.當(dāng)UCG檢查不足時(shí)，為了評(píng)估LVEF和容量，放射核素心室造影或磁共振成像可能是有用的。（證據(jù)水平：C）4.當(dāng)要評(píng)估心肌浸潤過程或疤痕負(fù)荷時(shí)，磁共振成像是合理的（122-124）。（證據(jù)水平：B）III類推薦：無益1.在臨床狀態(tài)或治療干預(yù)沒有變化時(shí)，不應(yīng)常規(guī)重復(fù)測定左室功能（125，126）。（證據(jù)水平：B）第26頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的評(píng)估

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侵入性評(píng)估推

薦推薦類別證據(jù)水平對(duì)于有呼吸窘迫或系統(tǒng)灌注受損臨床不足以評(píng)估時(shí)，應(yīng)進(jìn)行肺動(dòng)脈導(dǎo)管監(jiān)測IC對(duì)于仔細(xì)選擇的急性HF患者，有持續(xù)性癥狀及/或血流動(dòng)力學(xué)不明確時(shí)，侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可能是有用的IIaC當(dāng)心肌缺血可能引起HF時(shí)，冠脈造影是合理的IIaC對(duì)HF患者當(dāng)可能影響治療的一種特殊診斷被懷疑時(shí)，心內(nèi)膜心肌活檢可能是有用的IIaC對(duì)于急性HF血壓正常的患者不推薦常規(guī)使用侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測III:無益B（127）對(duì)HF患者的常規(guī)評(píng)估不應(yīng)做心內(nèi)膜心肌活檢III:有害C第27頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭的評(píng)估

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侵入性評(píng)估I類推薦1.對(duì)于有呼吸窘迫或灌注受損臨床證據(jù)，其心內(nèi)充盈壓是否充足或過度不能根據(jù)臨床評(píng)估來確定的患者，應(yīng)進(jìn)行肺動(dòng)脈導(dǎo)管侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測以指導(dǎo)治療。（證據(jù)水平：C）IIa類推薦1.對(duì)于仔細(xì)選擇的急性HF患者，有持續(xù)癥狀，盡管按經(jīng)驗(yàn)調(diào)整了標(biāo)準(zhǔn)治療和有如下情況，侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測可能是有用的：A.其液體狀態(tài)、灌注、或全身或肺血管阻力不明；B.盡管經(jīng)初始治療，其收縮壓仍較低，或與癥狀相關(guān)；C.其腎功能隨治療而惡化；D.需要經(jīng)靜脈用血管擴(kuò)張劑；E.可能需要考慮MCS（機(jī)械循環(huán)支持）或心臟移植。（證據(jù)水平：C）2.當(dāng)心肌缺血引起HF時(shí)，對(duì)于適合血運(yùn)重建設(shè)的患者，冠脈造影是合理的。（證據(jù)水平：C）3.對(duì)于表現(xiàn)為HF的患者，當(dāng)可能影響治療的一種特殊診斷被懷疑時(shí)，心內(nèi)膜心肌活檢可能是有用的。（C）III類推薦：無益1.對(duì)于急性失代償性HF血壓正常的患者而其充血癥狀對(duì)利尿劑和血管擴(kuò)張劑有反應(yīng)時(shí)，不推薦常規(guī)使用侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。（B）III類推薦：有害1.對(duì)HF患者的常規(guī)評(píng)估不應(yīng)做心內(nèi)膜心肌活檢。（C）第28頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

A階段I類推薦1.應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)代指南控制高血壓和血脂異常以降低HF風(fēng)險(xiǎn)（28，128-132）。（A）2.應(yīng)當(dāng)控制或避免可能引起HF的其他情況肥胖、糖尿病、吸煙和已知的心臟毒性藥物。（C）第29頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

B階段推

薦推薦類別證據(jù)水平參考文獻(xiàn)對(duì)于有MI史和EF降低的患者，應(yīng)當(dāng)使用ACEI以預(yù)防HFIA132-136對(duì)于有MI史和EF降低的患者，應(yīng)當(dāng)使用循證的B阻滯劑以預(yù)防HFIB137-139對(duì)于MI患者，應(yīng)當(dāng)使用他汀以預(yù)防HFIA140-146應(yīng)當(dāng)控制血壓以預(yù)防癥狀性HFIA28，128-131對(duì)所有EF降低的患者應(yīng)當(dāng)使用ACEI以預(yù)防HFIA135，137對(duì)所有EF降低的患者應(yīng)當(dāng)使用B阻滯劑以預(yù)防HFICN/A第30頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

B階段I類推薦1.對(duì)所有有近期或遠(yuǎn)期MI史或ACS并HF降低的患者，應(yīng)當(dāng)使用ACEI以預(yù)防癥狀性HF和降低死亡率（133-135）。對(duì)于不能耐受ACEI的患者，ARB是適宜的，除非有禁忌癥（132，136）。（A）2.對(duì)所有有近期或遠(yuǎn)期MI史或ACS并HF降低的患者，應(yīng)當(dāng)使用循證的B阻滯劑以降低死亡率（137-139）。（B）3.對(duì)所有有近期或遠(yuǎn)期MI史或ACS的患者，應(yīng)當(dāng)使用他汀以預(yù)防癥狀性HF和心血管事件（140-146）。（A）4.對(duì)有結(jié)構(gòu)性心臟異常包括LV肥厚的患者，在沒有MI或ACS史的情況下，應(yīng)根據(jù)高血壓臨床實(shí)踐指南來控制血壓以預(yù)防癥狀性HF（28，128-131）。（A）5.對(duì)所有EF降低的患者，即使他們沒有MI史，都應(yīng)使用ACEI以預(yù)防癥狀性HF（135，147）。（A）6.對(duì)所有EF降低的患者，即使他們沒有MI史，都應(yīng)使用B阻滯劑以預(yù)防癥狀性HF。（C）第31頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

B階段IIa類推薦1.對(duì)于有無癥狀性缺血性心肌病的患者、MI后至少40天、LVEF<30％、沒有適宜的藥物治療、有>1年的合理生存預(yù)期伴良好的功能狀態(tài)，為預(yù)防猝死植入一個(gè)ICD是合理的（148）。（B）III類推薦1.對(duì)于LVEF降低無癥狀和MI后無HF癥狀的患者，有負(fù)性肌力作用的非二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑可能是有害的。（C）第32頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段非藥物干預(yù)I類推薦1.HF患者應(yīng)接受特殊教育以促進(jìn)HF的自我護(hù)理（149-154）。（B）2.推薦對(duì)HF患者參與安全而有效的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練（或規(guī)律地體力活動(dòng)）以改善其功能狀態(tài)（155-158）。（A）IIa類推薦1.對(duì)無癥狀的HF患者限鈉是合理的以減輕充血癥狀。（C）2.對(duì)HF并睡眠呼吸暫?；颊?，為增加LVEF和改善功能狀態(tài)，連續(xù)氣道正壓通氣可能是有益的（159-162）。（B）3.對(duì)臨床穩(wěn)定的HF患者，為改善功能能力、運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間、健康相關(guān)的生活質(zhì)量和死亡率，心臟康復(fù)治療可能是有用的（155，157，158，163-166）。（B）第33頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-循證的、指南導(dǎo)向的藥物治療（DGMT）第34頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-循證的、指南導(dǎo)向的藥物治療I類推薦1.如對(duì)C階段患者適宜的話，推薦采取對(duì)A階段和B階段患者列為I類推薦的所有措施。（證據(jù)水平：如適宜A|、B、C）2.對(duì)HFrEF患者，圖1（上圖）中所描述的GDMT應(yīng)當(dāng)是藥物治療的支柱（134，136，137，167-182）。（A）第35頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-利尿劑、ACEI、ARBI類推薦對(duì)于有液體潴留證據(jù)的HFrEF患者，如果無禁忌癥，推薦用利尿劑以緩解癥狀。對(duì)于當(dāng)前或既往有癥狀的HFrEF患者，如

無禁忌癥，推薦用ACEI，以降低發(fā)病率和

死亡率（134，167-169）。3.對(duì)于當(dāng)前或既往有HF癥狀、對(duì)ACEI不耐

受的HFrEF患者，如果無禁忌癥，推薦用

ARB以降低發(fā)病率和死亡率

。IIIaIIbIIIIIIaIIbIIIAIIIaIIbIIIA第36頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-利尿劑、ACEI、ARBIIa類推薦1.對(duì)于HFrEF患者，特別是因其他適應(yīng)癥已經(jīng)在服用ARB的患者，如果無禁忌癥，作為一線治療的ACEI的替代選擇。推薦用ARB以降低發(fā)病率和死亡率（190-1951）。（A）llb類推薦1.對(duì)于已經(jīng)在用一種ACEI和一種B阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀，而醛固酮拮抗劑不是適應(yīng)癥或不耐受的患者，可以考慮加用一種ARB(176,196)。（A）III類推薦：有害1.常規(guī)聯(lián)用一種ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑對(duì)HFrEF患者可有害。（C）第37頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-β受體阻滯劑I類推薦1.對(duì)于當(dāng)前或既往有HFrEF癥狀的所有患者，如無禁忌癥，推薦使用已被證明可降低死亡率的3種B阻滯劑中的1種（即比索洛爾、卡維地洛和持續(xù)釋放的琥珀酸美托洛爾）以降低發(fā)病率和死亡率(137,172-175,187)。（A）第38頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-醛固酮受體拮抗劑I類推薦1.對(duì)于NYHAII-IV級(jí)和LVEF≤35％的患者，如無禁忌癥，推薦用醛固酮受體拮抗劑（鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑），以降低發(fā)病率和死亡率。NYHAII級(jí)患者，如考慮用醛固酮受體拮抗劑，應(yīng)當(dāng)獲得既往因心血管病住院或BNP水平升高史。肌酐水平男性應(yīng)<2.5mg/dL，女性應(yīng)<2.0mg/dL（或eGFR>30mL/min/1.73m2），血鉀應(yīng)<5.0mEq/L。嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、腎功能，利尿劑啟動(dòng)后應(yīng)調(diào)整劑量，此后要密切隨訪，以減少高鉀血癥和腎功能不全的風(fēng)險(xiǎn)（181，182，197）。（A）2.對(duì)于AMI后LVEF<40％、發(fā)生了HF癥狀或有糖尿病史的患者，如無禁忌癥，推薦用醛固酮受體拮抗劑（184）。（B）III類推薦：有害1.因?yàn)橥{生命的高鉀血癥或腎功能不全，血肌酐水平男性>2.5mg/dL或女性>2.0mg/dL(或eGFR<30mL/min/1.73m2)及/或血鉀>5mmol/L時(shí)，不適當(dāng)?shù)厥褂萌┕掏荏w拮抗劑可能有害（198，199）。（B）第39頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

藥物初始每日劑量最大每日總劑量作用持續(xù)時(shí)間攀利尿劑布美他尼0.5to1.0mgonceortwice10mg4to6h呋塞米20to40mgonceortwice600mg6to8h托塞米10to20mgonce200mg12to16h噻嗪類利尿劑氯噻嗪250to500mgonceortwice1,000mg6to12h氯噻酮12.5to25.0mgonce100mg24to72h氫氯噻嗪25mgonceortwice200mg6to12h吲噠帕胺2.5mgonce5mg36h美托拉宗2.5mgonce20mg12to24h保鉀利尿劑阿米洛利5mgonce20mg24h螺內(nèi)酯12.5to25.0mgonce50mg1to3h氨苯蝶啶50to75mgtwice200mg7to9h順序腎單元阻滯美托拉宗2.5to10.0mgonceplusloopdiureticN/AN/A氫氯噻嗪25to100mgonceortwiceplusloopdiureticN/AN/A氯噻嗪500to1,000mgonceplusloopdiureticN/AN/A*依普利酮雖然也是利尿劑但主要用于慢性心衰。

?有時(shí)密切監(jiān)測也可用較大劑量。N/A：不適用推薦用于治療慢性HF的口服利尿劑第40頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

藥物初始每日劑量最大劑量在臨床試驗(yàn)中達(dá)到的平均劑量ACEI卡托普利6.25mg3times50mg3times122.7mg/d(178)依那普利2.5mgtwice10to20mgtwice16.6mg/d(168)福辛普利5to10mgonce40mgonceN/A賴若普利2.5to5mgonce20to40mgonce32.5to35.0mg/d培哚普利2mgonce8to16mgonceN/A奎那普利5mgtwice20mgtwiceN/A雷米普利1.25to2.5mgonce10mgonceN/A群多普利1mgonce4mgonceN/AARB坎地沙坦4to8mgonce32mgonce24mg/d(176)氯沙坦25to50mgonce50to150mgonce129mg/d(177)纈沙坦20to40mgtwice160mgtwice254mg/d(170)醛固酮拮抗劑螺內(nèi)酯12.5to25.0mgonce25mgonceortwice26mg/d(181)依普利酮25mgonce50mgonce42.6mg/d(184)第41頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

藥物初始每日劑量最大劑量在臨床試驗(yàn)中達(dá)到的平均劑量B阻滯劑比索洛爾1.25mgonce10mgonce8.6mg/d(185)卡維地洛3.125mgtwice50mgtwice37mg/d(186)卡維地洛CR10mgonce80mgonce

美托洛爾CR/XL12.5to25.0mgonce200mgonce159mg/d(187)肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨酯固定劑聯(lián)合（180）37.5mg肼苯噠嗪/20mg亞硝酸異山梨酯3timesdaily75mg肼苯噠嗪/40mg亞硝酸異山梨酯3timesdaily~175mg肼苯噠嗪/90mg亞硝酸異山梨酯dai,ly肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨酯（188）肼苯噠嗪:25to50mg,3or4timesdaily和亞硝酸異山梨酯:20to30mg3or4timesdaily肼苯噠嗪:300mgdailyindivideddoses和亞硝酸異山梨酯120mgdailyindivideddosesN/ACR：控釋；CR/XL：控釋/延釋。第42頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

依普利酮累內(nèi)酯eGFR(mL/min/1.73m2)≥5030-49≥5030-49初始劑量(只有當(dāng)K+≤5mmol/L時(shí)）25.0mgoncedaily25.0mgonceeveryotherday12.5to25.0mgoncedaily12.5mgoncedailyoreveryotherday維持劑量(4周后K+≤5mmol/L）*50mgoncedaily25mgoncedaily25mgonceortwicedaily12.5to25.0mgoncedaily*在劑量啟動(dòng)后，K+升高≤6.0mmol/L或腎功能惡化，要控制直到K+<5.0mmol/L。在證實(shí)高鉀血癥/腎功能不全消退后至少72小時(shí)，考慮減少劑量后重啟治療。eGFR：估計(jì)的腎小球?yàn)V過率;K+：鉀。第43頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯I類推薦1.對(duì)于自報(bào)為非洲裔美國人NYHAIII-IV級(jí)HFrEF、正在用ACEI和B阻滯劑優(yōu)化治療的患者，如無禁忌癥，推薦聯(lián)用肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯，以降低發(fā)病率和死亡率（179，180）。（A）第44頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-在隨機(jī)臨床試驗(yàn)中已經(jīng)證實(shí)的獲益幅度DGMT死亡率RRR（％）死亡率降低的NNT（標(biāo)化到36個(gè)月）HF住院RRR（％）ACEI或ARB172631B阻滯劑34941醛固酮拮抗劑30635肼苯噠嗪/硝酸酯43733<,/SPAN>NNT：為降低1例死亡所需要治療的患者數(shù)；RRR：相對(duì)危險(xiǎn)降低。第45頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-地高辛IIa類推薦1.對(duì)于HFrEF患者，如無禁忌癥，為降低HF住院率，地高辛可能是有益的（202，209）。（B）第46頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-其他藥物治療抗凝藥I類推薦1.對(duì)于有永久性/持續(xù)性/陳發(fā)性房顫(AF)的慢性HF患者,如有1項(xiàng)另外的心源性栓塞卒中危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、既往卒中或短暫性腦缺血發(fā)作、或≥75歲），應(yīng)當(dāng)接受長期抗凝治療(210-216)。（A）2.治療永久性/持續(xù)性/陳發(fā)性AF抗凝藥物（華法林、達(dá)比加群、阿派沙班或利伐沙班）的選擇，應(yīng)當(dāng)根據(jù)危險(xiǎn)因素、價(jià)格、耐受性、病人意愿、藥物間可能的相互反應(yīng)和其他臨床特征，如果患者正在服用華法林還包括治療范圍的國際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR），個(gè)體化地考慮。（C）IIa類推薦1.對(duì)于有永久性/持續(xù)性/陳發(fā)性AF，但沒有心源性栓塞性卒中的慢性HF患者，長期抗凝治療是合理的*(211-213,217-219)。（B）*在沒有抗凝禁忌癥的情況下。III類推薦：無益1.對(duì)于沒有AF、既往血栓栓塞事件或心源性栓子來源的慢性HF患者，不推薦抗凝治療(220-222)。（B）第47頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-總結(jié)和達(dá)到優(yōu)化GDMT的策略推

薦推薦類別證據(jù)水平參考文獻(xiàn)利尿劑對(duì)有液體潴留的HFrEF患者推薦用利尿劑ICN/AACEI對(duì)所有HFrEF患者推薦用ACEIIA134,167-169ARB對(duì)不能耐受ACEI的HFrEF患者推薦用ARBIA136，170，171，189作為HFrEF一線治療ACEI的替代選擇ARB是合理的IIaA190-195對(duì)于在用GDMT持續(xù)有癥狀的HFrEF患者可考慮加用一種ARBIIbA176，196常規(guī)聯(lián)用ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑可能有害III有害CN/A第48頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-總結(jié)和達(dá)到優(yōu)化GDMT的策略推

薦推薦類別證據(jù)水平參考文獻(xiàn)醛固酮受體拮抗劑對(duì)于NYHAII-IV級(jí)、LVEF≤35％的患者推薦用醛固酮受體拮抗劑IA181,182,197一次AMI后LVEF≤40％有HF癥狀的患者，推薦用醛固酮受體拮抗劑IB184不適當(dāng)?shù)厥褂萌┕掏荏w拮抗劑可能是有害的III有害B198,199肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯對(duì)在用GDMT、NYHAIII–IV級(jí)HFrEF非洲裔美國人，推薦聯(lián)用肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯IA179,180對(duì)于不能給予ACEI或ARB的HFrEF患者，聯(lián)用肼苯噠嗪和亞硝酸異山梨醇酯可能是有用的IIaB188地高辛對(duì)HFrEF患者地高辛可能是有益的IIaB202-209第49頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-總結(jié)和達(dá)到優(yōu)化GDMT的策略推

薦推薦類別證據(jù)水平參考文獻(xiàn)抗凝治療有永久性/持續(xù)性/陳發(fā)性AF和一種其他的心源性栓塞性卒中危險(xiǎn)因素的慢性HF患者，應(yīng)當(dāng)接受長期抗凝治療*IA210-216應(yīng)個(gè)體化地選擇一種抗凝劑ICN/A對(duì)于有永久性/持續(xù)性/陳發(fā)性AF但沒有一種其他的心源性栓塞性卒中危險(xiǎn)因素的慢性HF患者，長期抗凝治療是合理的*IIaB211-213,217-219對(duì)于沒有AF、一次既往血栓栓塞性事件或心臟栓子來源的慢性HFrEF患者，不推薦抗凝治療。III無益B220-222他汀如僅因HF開處他汀作為輔助治療是無益的III無益A223-228Omega-3脂肪酸

對(duì)HFrEF或HFpEF患者補(bǔ)充Omega-3多不飽和脂肪酸是合理的IIaB229,230第50頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-總結(jié)和達(dá)到優(yōu)化GDMT的策略1．上述列表中所列的那些藥物，鑒于有些患者不能耐受完全推薦的所有藥物劑量，特別是基線心率或血壓低有體位性癥狀的患者，應(yīng)小幅上調(diào)至推薦的靶劑量或最大耐受劑量。2．某些患者（如老年人、慢性腎病患者）可能需要更頻繁的訪視，在劑量上調(diào)的過程中需要更密切的實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測和更緩慢的劑量變化。然而，這些脆弱的患者可能從GDMT獲得相當(dāng)大的益處。在改變疾病的干預(yù)后如植入CRT后，不能耐受GDMT優(yōu)化劑量的情況可以改變。第51頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-總結(jié)和達(dá)到優(yōu)化GDMT的策略3．在劑量上調(diào)前和上調(diào)過程中，應(yīng)密切監(jiān)測生命體征，包括血壓和心率的體位性變化，特別是在有直立位癥狀、心動(dòng)過緩、及/或“低”收縮壓（如80to100mmHg)的患者。4．不同種類藥物（特別是ACEI/ARB和B阻滯劑）的交替調(diào)整列于表11。血壓升高和心率增快或正常的患者可更快地耐受劑量的增加。5．監(jiān)測腎功能和電解質(zhì)以防肌酐和血鉀升高，識(shí)別可以預(yù)期的初始肌酐升高并不一定要中止治療；必要時(shí)與腎病專家討論高于基線的肌酐耐受水平。第52頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFrEF的藥物治療-總結(jié)和達(dá)到優(yōu)化GDMT的策略6．隨著劑量增加，患者可能會(huì)主訴疲勞和虛弱的癥狀；在生命指征穩(wěn)定的情況下，要安慰患者，這些癥狀往往是暫時(shí)的，并且在治療改變的幾天內(nèi)通常可消退。7．要阻止患者及/或其他醫(yī)師未與經(jīng)治醫(yī)師討論，突然自行停GDMT的藥物。8．在藥物上調(diào)過程中，仔細(xì)審查控制HF癥狀的其他藥物（如利尿劑、硝酸鹽）的劑量。9．在非心臟疾病（如呼吸道感染、脫水的危險(xiǎn),等等）的急性發(fā)作期，要考慮臨時(shí)的GDMT劑量調(diào)整。10．教育患者、家庭成員和其他臨床醫(yī)師關(guān)于達(dá)到GDMT預(yù)期的獲益，包括對(duì)逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)、提高生存率、改善功能狀態(tài)和健康相關(guān)生活質(zhì)量的理解。第53頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFpEF的藥物治療舒張性心衰的診斷標(biāo)準(zhǔn)①有典型心衰的癥狀和體征②LVEF正?；蜉p度下降(≥45%)，且左心腔(尤其左心室)大小正常③相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病存在證據(jù)(如左心室肥厚、左心房擴(kuò)大)和/或舒張功能不全④超聲心動(dòng)圖檢查無心瓣膜疾病，并可排除心包病癥、肥厚型心肌病、限制性（浸潤性）心肌病等第54頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFpEF的藥物治療舒張性心衰的治療要點(diǎn)（中國指南要點(diǎn)）1.利尿,2.降壓,3.控制AF心室率4.控制心肌缺血,5.應(yīng)用β-B第55頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段C階段HFpEF的藥物治療I類推薦1.對(duì)于HFpEF患者，應(yīng)根據(jù)已經(jīng)發(fā)表的預(yù)防死亡率的臨床實(shí)踐指南控制收縮壓和舒張壓（28，247）。（B）2.對(duì)HFpEF患者應(yīng)當(dāng)使用利尿劑以緩解由于容量負(fù)荷過重所致的癥狀。（C）IIa類推薦1.對(duì)于盡管用了GDMT的CAD患者，其心絞痛或可證實(shí)的心肌缺血被判為對(duì)癥狀性HFpEF有不良影響，冠脈血運(yùn)重建是合理的。（C）2.對(duì)于HFpEF患者，根據(jù)已經(jīng)發(fā)表的臨床實(shí)踐指南管理AF是合理的，以改善癥狀性HF。（C）3.對(duì)于高血壓患者，使用B阻滯劑、ACEI和ARB以控制HFpEF患者的血壓是合理的。（C）IIb類推薦1.為了降低HFpEF患者的住院率可以考慮使用ARB(248)。(證據(jù)水平：B）III類推薦：無益1.對(duì)HFpEF患者不推薦常規(guī)使用營養(yǎng)補(bǔ)充。（C）第56頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段HF管理裝置治療的推薦推

薦推薦類別證據(jù)水平參考文獻(xiàn)對(duì)選擇的MI后至少40天、長期用GDMT、LVEF≤35％、NYHAII、III級(jí)、預(yù)期生存>1年*的HFrEF患者，推薦ICD治療IA

對(duì)于在用GDMT、LVEF≤35％、竇性心律、LBBB伴QRS≥150ms、NYHAIV,III級(jí)或不臥床IV級(jí)的患者，CRT是指征IA（III/IV）250-252，273B（IV級(jí)）253,254對(duì)于選擇的MI后至少40天、在用GDMT、LVEF≤30％、NYHAI級(jí)的HFrEF患者的SCD一級(jí)預(yù)防，預(yù)期其生存>1年*，推薦ICD治療IB255-257對(duì)于在用GDMT、LVEF≤35％、竇性心律、非LBBB圖形伴QRS≥150ms、NYHAIII/不臥床IV級(jí)的患者，CRT是有用的IIaA250-252,254對(duì)于在用GDMT、LVEF≤35％、竇性心律、LBBB伴QRS≥120-149ms、NYHAII、III級(jí)或不臥床IV級(jí)的患者，CRT是有用的IIaB250-254,258對(duì)于在用GDMTLVEF≤35％的AF患者，如果a）患者需要心室起搏或其他方面滿足CRT標(biāo)準(zhǔn)和b）房室結(jié)消融或藥物心率控制將允許CRT近100％心室起搏時(shí)，CRT可能是有用的IIaB259-264對(duì)于在用GDMT、LVEF≤35％、和預(yù)期需要明顯的（>40％）心室起搏，擬行一個(gè)新裝置植入或更換的患者，CRT可能有用的IIaC261,265-267第57頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

C階段HF管理裝置治療的推薦推

薦推薦類別證據(jù)水平參考文獻(xiàn)對(duì)于諸如頻繁住院、虛弱或嚴(yán)重合并癥*等非猝死高?；颊?，植入一個(gè)ICD用以延長有意義的生存，獲益是不確定的IIbB268-271對(duì)于在用GDMT、LVEF≤35％、竇性心律、非LBBB圖形伴QRS波時(shí)限120-149ms、NYHAIII級(jí)/不臥床IV級(jí)的患者，CRT可以考慮IIbB254,272對(duì)于在用GDMT、LVEF≤35％、竇性心律、非LBBB圖形伴QRS波時(shí)限≥150ms、NYHAII級(jí)的患者，CRT可以考慮IIbB253,254對(duì)于在用GDMT、LVEF≤30％、缺血性HF、竇性心律、LBBB伴QRS波時(shí)限≥150ms、NYHAI級(jí)的患者，CRT可以考慮IIbC253,254對(duì)于NYHAI、II級(jí)、非LBBB圖形伴QRS時(shí)限<150ms的患者，不推薦CRTIIIB253,254,272對(duì)于因合并癥或虛弱限制其以良好功能狀態(tài)生存預(yù)期不足1年的患者，CRT不是指征IIIC37第58頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

D階段

歐洲心臟病學(xué)會(huì)嚴(yán)重HF的定義1.靜息時(shí)或輕度用力就有呼吸困難及/或疲乏的重度心衰癥狀（NYHAIII、V級(jí)）2.靜息時(shí)出現(xiàn)液體潴留（肺部及/或全身充血，外周水腫）及/或心輸出量降低（外周低灌注）3.由如下至少1項(xiàng)所證實(shí)的嚴(yán)重心功能不全的客觀證據(jù)：A.LVEF<30％B.假性正?；蛳拗菩远獍炅魅肽Ｊ紺.經(jīng)肺動(dòng)脈導(dǎo)管測定平均PCWP>16mmHg及/或RAP>12mmHgD.在沒有非心臟原因的情況下，BNP或NT-proBNP血漿水平升高4.由如下之一顯示功能能力嚴(yán)重受損A.不能運(yùn)動(dòng)B.6分鐘步行距離≤300mC.峰值VO2耗<12to14mL/kg/min5.在過去6個(gè)月內(nèi)≥1次的心衰住院史6.盡管“力圖優(yōu)化”包括利尿劑和GDMT在內(nèi)的治療，除非耐受性差或有禁忌，但先前的特征依舊，如有指征可用CRT第59頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

D階段用于識(shí)別嚴(yán)重HF患者的臨床事件和臨床表現(xiàn)過去1年內(nèi)因HF重復(fù)住院或看急診(≥2)腎功能進(jìn)行性惡化(如BUN和肌酐升高)無其他原因體重減輕(如心臟惡病質(zhì))由于低血壓及/或腎功能惡化對(duì)ACEI不能耐受由于HF惡化或低血壓對(duì)B阻滯劑不能耐受收縮壓經(jīng)常<90mmHg因穿衣或洗澡持續(xù)性呼吸困難需要休息由于呼吸困難或疲乏在平地不能步行一個(gè)街區(qū)最近需要增加利尿劑以維持容量狀態(tài)，常常要達(dá)到每天相當(dāng)于呋塞米大于160mg的劑量血鈉進(jìn)行性降低，通常<133mmol/L頻繁的ICD放電第60頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

D階段的治療6.4.1.限水IIa類推薦1.對(duì)于D階段特別是有低鈉血癥的患者，為減輕充血癥狀，限制液體（1.5to2L/d）是合理的。（C）6.4.2.正性肌力藥支持1.直到明確的治療(如冠脈血運(yùn)重建、機(jī)械循環(huán)支持（MCS）、心臟移植）或急性誘因問題的消除，有心原性休克的患者應(yīng)接受臨時(shí)靜脈內(nèi)正性肌力藥支持，以維持系統(tǒng)灌注和保護(hù)器官功能。（C）第61頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

D階段的治療IIa類推薦1.對(duì)于C階段對(duì)GDMT難以治療和適合裝置治療、和等待MCS或心臟移植的患者，作為“橋接治療”連續(xù)靜脈內(nèi)使用正性肌力藥支持是合理的（275，276）。（B<,/SPAN>）IIb類推薦1.對(duì)于表現(xiàn)有低血壓和明顯心輸出量受抑制，證實(shí)為嚴(yán)重收縮功能不全的住院患者，為了維持系統(tǒng)灌注和保護(hù)終末器官的功能，長期、連續(xù)靜脈內(nèi)使用正性肌力藥支持可能是合理的（277，279）。（B）2.對(duì)于選擇的D階段患者，盡管用了優(yōu)化的GDMT和裝置治療，不適合MCS或心臟移植，可以考慮長期、連續(xù)靜脈內(nèi)使用正性肌力藥物支持（280-282）。（B）III類推薦：有害1.對(duì)于HF患者，除了姑息治療外，在沒有特殊適應(yīng)癥或其他理由的情況下，連續(xù)或間斷長期靜脈內(nèi)使用正性肌力藥物可能有害（172,283-288）。（B）2.對(duì)于住院患者，如果沒有可證實(shí)的嚴(yán)重收縮功能不全、低血壓、灌注受損和心輸出量明顯受抑制的證據(jù)，有或沒有充血癥狀，胃腸外使用正性肌力藥物可能有害（277-279）。（B）第62頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

D階段的治療用于HF處理的靜脈內(nèi)正性肌力藥物正性肌力藥物劑量(mcg/kg)藥物動(dòng)力學(xué)和代謝效

果不良反應(yīng)特別考慮彈丸注射輸入(/min)COHRSVRPVR

腎上腺能激動(dòng)劑多巴胺N/A5-10t?:2-2分,R,H,P↑↑??T,HA,N組織壞死注意:MAO-IN/A10-15↑↑↑?多巴酚丁胺N/A2.5-5t?:2-3分,H↑↑↓?BP↑/↓,HA,T,N,F,過敏注意:CI:MAO-I;亞硫酸鹽過敏N/A5-20↑↑??磷酸二酯酶抑制劑米利農(nóng)N/R0.125-0.75t?:2.5hH↑↑↓↓T,↓BP腎配量,監(jiān)測LFTs

t?:清除半衰期;BP:血壓;CI:禁忌癥;CO:心輸出量;F:發(fā)熱;H:肝臟;HA頭痛;HF心衰;HR:心率;LFT,:肝功能試驗(yàn);MAO-I：單胺氧化酶抑制劑;N：惡心;N/A：不適用;N/R：不推薦;P血漿;PDE：磷酸二酯酶;PVR：肺血管阻力;R腎臟;SVR系統(tǒng)血管阻力;T：心動(dòng)過速。第63頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

D階段的治療正性肌力藥支持、MCS和心臟移植的推薦推薦推薦類別證據(jù)水平參考文獻(xiàn)正性肌力藥支持在等待明確的治療或解決方案過程中發(fā)生心源性休克ICN/ABTT(橋接移植)或MCS治療對(duì)GDMT難治的D階段心衰IIaB275，276短期支持住院的D階段嚴(yán)重HFrEF、終末器官功能受威脅的患者IIbB277-279長期支持連續(xù)輸入姑息性治療選擇的D階段HFIIbB280-282對(duì)于D階段HF，無論連續(xù)性還是間歇性常規(guī)使用都可能有害III：有害B172，283-288對(duì)沒有休克或終末器官功能受威脅證據(jù)的住院患者，短期靜脈內(nèi)使用可能有害III：有害B277-279第64頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

D階段的治療正性肌力藥支持、MCS和心臟移植的推薦推薦推薦類別證據(jù)水平參考文獻(xiàn)MCS對(duì)于仔細(xì)選擇的*D階段HFrEF患者，在其明確的管理(如心臟移植)或心臟康復(fù)可預(yù)期或已有計(jì)劃，MCS是有益的IIaB289-296對(duì)于仔細(xì)選擇的*急性、嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)受損的HFrEF患者，作為一種“橋接康復(fù)”或一種“橋接決策”，包括使用經(jīng)皮或體外心室輔助裝置在內(nèi)的不耐用的MCS是合理的IIaB297-300對(duì)于仔細(xì)選擇的*D階段HFrEF患者，為延長生存，耐用的MCS是合理的IIaB301-304心臟移植對(duì)于仔細(xì)選擇的病例，盡管用了GDMT、裝置治療和手術(shù)處理，仍為D階段HF，心臟移植的評(píng)估是指征IC305第65頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

住院HF患者的治療推薦推

薦推薦類別證據(jù)水平參考文獻(xiàn)因液體負(fù)荷過重住院的HF患者，應(yīng)當(dāng)靜脈內(nèi)用利尿劑治療IB310，311正在接受攀利尿劑治療的HF患者，應(yīng)給予一次大于其長期每天口服劑量的胃腸外劑量，然后應(yīng)連續(xù)地調(diào)整IB312在用GDMT因HF加重需住院的HFrEF患者應(yīng)繼續(xù)用GDMT，除非血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或有禁忌癥IB307-309在優(yōu)化了容量狀態(tài)和停止了靜脈內(nèi)用藥后，推薦以小劑量開始B阻滯劑治療IB307-309對(duì)于因HF住院的患者，推薦預(yù)防栓子/血栓栓塞IB22，324-328在對(duì)包括利尿劑在內(nèi)的HF藥物調(diào)整期間，應(yīng)當(dāng)監(jiān)測血電解質(zhì)、尿素氮和肌酐ICN/A第66頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---從A到D階段的治療

住院HF患者的治療推薦推

薦推薦類別證據(jù)水平參考文獻(xiàn)當(dāng)利尿不充分時(shí)，采用如下措施是合理的：A）加大靜脈內(nèi)攀利尿劑的劑量；或B）加用第二類利尿劑（如噻嗪類）IIaB37，312B313-316可以考慮小劑多巴胺輸入與攀利尿劑聯(lián)用以改善利尿IIbB317，318對(duì)顯著容量負(fù)荷過重患者可以考慮超濾IIbB319對(duì)有難治性充血癥狀的患者可以考慮超濾IIbCN/A對(duì)于穩(wěn)定的HF患者，作為對(duì)利尿治療的一種輔助，可以考慮靜脈內(nèi)用硝酸甘油、硝普鈉或奈西利肽IIbA320-3,23第67頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭

出院的推薦

推薦和適應(yīng)癥推薦類別證據(jù)水平參考文獻(xiàn)對(duì)住院和出院后早期的門診患者應(yīng)用性能改善系統(tǒng)，該系統(tǒng)設(shè)置了識(shí)別適宜用GDMT的HFIB151,332-338在出院前、在出院后首次訪視時(shí)和此后隨訪時(shí)，都應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)如下問題：A.如果沒有建立或沒有禁忌癥，應(yīng)啟動(dòng)GDMT；B.HF的誘因、優(yōu)化護(hù)理過渡的障礙和支持的限制；C.評(píng)估容量狀態(tài)和血壓調(diào)整HF治療；D.調(diào)整和優(yōu)化長期口服心衰藥物的治療；E.適時(shí)評(píng)估腎功能和電解質(zhì)；F.處理合并癥；G.HF教育、自我護(hù)理、急診計(jì)劃和依從性；H.姑息治療和臨終關(guān)懷。IB57,337,339-341第68頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭

出院的推薦

推薦和適應(yīng)癥推薦類別證據(jù)水平參考文獻(xiàn)對(duì)存在再住院風(fēng)險(xiǎn)的患者多學(xué)科HF疾病管理IB336,342-344出院后在7-14天內(nèi)進(jìn)行一次隨訪和在3天內(nèi)進(jìn)行一次電話隨訪是合理的IIaB345,346第69頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---急性失代償性HF急性心力衰竭（AHF）AHF一詞用于描述心衰癥狀和體征的迅速發(fā)作或改變。它是一種威脅生命的情況，需要立即就醫(yī)，往往導(dǎo)致患者緊急住院。在大多數(shù)情況下，AHF是以前診斷為心衰（HFrEF或HFpEF）的患者病情惡化所致，本指南中所述的處理慢性心衰的所有措施都能用于這些患者，AHF也可能是心衰的首次表現(xiàn)（新發(fā)心衰）。AHF可因任何方面心功能異常所致（見下表）。ESC急性心力衰竭（AHF）診斷和治療指南（2012）第70頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---急性失代償性HF急性心力衰竭（AHF）

誘因和原因通常導(dǎo)致迅速惡化的事件?快速性心律失常和重度心動(dòng)過緩/傳導(dǎo)阻滯

?急性冠脈綜合征（ACS）?ACS的機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔破裂、二尖瓣腱索斷裂）?急性肺栓塞?高血壓危象?心包填塞?主動(dòng)脈夾層?手術(shù)和圍術(shù)期問題?圍產(chǎn)期心肌病第71頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---急性失代償性HF急性心力衰竭（AHF）

誘因和原因通常導(dǎo)致不太迅速惡化的事件?感染（包括感染性心內(nèi)膜炎）?慢性阻塞性肺疾病加重/支氣管哮喘?貧血?腎功能不全?不依從飲食/藥物治療?醫(yī)原性：如用了非甾體類消炎藥或皮質(zhì)激素、藥物相互反應(yīng)?不致突然、顯著心率變化的心律失常、心動(dòng)過緩和傳導(dǎo)阻滯?未控制的高血壓?甲狀腺功能減退或亢進(jìn)第72頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---急性失代償性HF靜息狀態(tài)充血？(如端坐呼吸、頸靜脈壓升高、肺部啰音、水腫）低血壓）（如脈壓窄、肢端冷、靜息狀態(tài)低灌注？否是否溫和干溫和濕是冷和干冷和濕表現(xiàn)為急性失代償性HF的分級(jí)第73頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---急性失代償性HF疑似急性心衰病史/體檢（包括血壓、呼吸）胸片超聲心動(dòng)圖或利鈉肽（或兩者）ECG氧飽和度血生化全血細(xì)胞計(jì)數(shù)通氣/系統(tǒng)氧合不足？A致命心律失常/心動(dòng)過緩？BBP<85mmHg或休克C急性機(jī)械原因/嚴(yán)重瓣膜病E急性冠脈綜合征D·給氧·無創(chuàng)通氣·氣管插管·電復(fù)律·起搏正性肌力/升壓藥MCS（IABP）·冠脈再灌注·抗栓治療·超聲心動(dòng)圖·手術(shù)/經(jīng)皮介入急性心力衰竭患者的初始評(píng)估（同時(shí)評(píng)估，緊急處理）MCS=機(jī)械循環(huán)支持；IABP=主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏。

A：例如，呼吸窘迫，混合血氧飽和度<90%，或氧分壓<60mmHg(8.0kPa)。

B：例如，室性心動(dòng)過速，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯。

C：外周和重要器官灌注減少——患者常有皮膚冷，尿量≤15ml/h和/或意識(shí)障礙。

D：如ST段抬高或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，經(jīng)皮冠脈血運(yùn)重建（或溶栓）是指征。

E：對(duì)某些急性機(jī)械并發(fā)癥（如室間隔破裂、二尖瓣乳頭肌斷裂），血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用，并應(yīng)考慮手術(shù)。第74頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---急性失代償性HF利尿劑大多數(shù)因肺水腫引起呼吸困難的患者，經(jīng)靜注利尿劑，由于其即刻的靜脈擴(kuò)張作用和隨后的液體消除，可迅速緩解癥狀。其最佳劑量和給藥途徑（彈丸式或連續(xù)輸注）尚未明確。最近，一項(xiàng)小型前瞻性RCT用2×2析因設(shè)計(jì)，比較了12小時(shí)彈丸式注射與連續(xù)輸注、小劑量（=原用的口服劑量）與大劑量（原用的口服劑量×2.5倍）的效果。一級(jí)復(fù)合終點(diǎn)（患者的癥狀和血清肌酐的總體評(píng)價(jià)）的比較，兩種治療沒有差異。然而，與小劑量策略相比，大劑量策略與許多二級(jí)終點(diǎn)（包括呼吸困難）的更大改善相關(guān)，但出現(xiàn)更多的腎功能短暫惡化。常用藥物利尿劑鴉片制劑血管擴(kuò)張劑奈西利肽FirstandFirstOMI：吸氧（0）監(jiān)測（M）輸液（I）第75頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---急性失代償性HF鴉片制劑

鴉片制劑如嗎啡對(duì)某些急性肺水腫的患者可能是有用的，因?yàn)槠淇蓽p輕焦慮和緩解與呼吸困難相關(guān)的痛苦。鴉片制劑還被認(rèn)為是血管擴(kuò)張劑，可降低前負(fù)荷，還可減少交感神經(jīng)輸出。但鴉片制劑可引起惡心（迫使聯(lián)用一種止吐劑如賽克利嗪，它有血管收縮活性）并降低呼吸頻率，可能需要無創(chuàng)通氣。

常用藥物利尿劑鴉片制劑血管擴(kuò)張劑奈西利肽第76頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---急性失代償性HF血管擴(kuò)張劑

雖然血管擴(kuò)張劑如硝酸甘油，可降低前負(fù)荷和后負(fù)荷并增加搏出量，但沒有堅(jiān)實(shí)的證據(jù)表明其可緩解呼吸困難或改善其它的臨床預(yù)后。血管擴(kuò)張劑可能最常用于高血壓患者，但應(yīng)避免用于收縮壓<110mmHg的患者。收縮壓的過度降低也應(yīng)當(dāng)避免，因?yàn)樵贏HF患者，低血壓伴有更高的死亡率。對(duì)有明顯二尖瓣狹窄或主動(dòng)脈瓣狹窄的患者，血管擴(kuò)張劑應(yīng)慎用。

常用藥物利尿劑鴉片制劑血管擴(kuò)張劑奈西利肽第77頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---急性失代償性HF奈西利肽

奈西利肽——一種主要作為血管擴(kuò)張劑起作用的重組人BNP——最近表明，當(dāng)加入常規(guī)治療（主要為利尿劑）時(shí)，它可輕度而有統(tǒng)計(jì)意義地減輕呼吸困難。常用藥物利尿劑鴉片制劑血管擴(kuò)張劑奈西利肽第78頁，共94頁，2023年，2月20日，星期四心力衰竭---急性失代償性HF常用藥物利尿劑鴉片制劑血管擴(kuò)張劑奈西利肽血管擴(kuò)張劑

劑

量主要副作用其

它硝酸甘油

開始10-20μg/min，增加到200μg/min低血壓、頭痛連續(xù)使用可耐藥硝酸異山梨酯