環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位演示文稿

環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位演示文稿現(xiàn)在是1頁\一共有34頁\編輯于星期四環(huán)杓關(guān)節(jié)的相關(guān)解剖杓狀軟骨，又名披裂軟骨，位于環(huán)狀軟骨板后上緣。三角錐形，左右各一，頂尖向后內(nèi)方傾斜，其底部和環(huán)狀軟骨連接成環(huán)杓關(guān)節(jié)。底的前角名聲突，聲帶后端附著于此；底的外側(cè)角名肌突，為環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌附著之處，影響聲門的開放與關(guān)閉。

現(xiàn)在是2頁\一共有34頁\編輯于星期四環(huán)杓關(guān)節(jié)由環(huán)狀軟骨的環(huán)杓關(guān)節(jié)面、杓狀軟骨底面及環(huán)杓側(cè)肌和環(huán)杓后肌、環(huán)杓韌帶等組成。功能-通過兩側(cè)環(huán)杓關(guān)節(jié)的滑動和跨動來完成對聲門的開閉，是一對活動靈活的關(guān)節(jié)。解剖特點-

關(guān)節(jié)面淺，關(guān)節(jié)囊松弛，在外力作用下容易引起脫位。*王彬全.耳鼻咽喉頭頸應(yīng)用解剖學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：73-74.現(xiàn)在是3頁\一共有34頁\編輯于星期四現(xiàn)在是4頁\一共有34頁\編輯于星期四現(xiàn)在是5頁\一共有34頁\編輯于星期四現(xiàn)在是6頁\一共有34頁\編輯于星期四現(xiàn)在是7頁\一共有34頁\編輯于星期四現(xiàn)在是8頁\一共有34頁\編輯于星期四環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位首先由Kerman(1973)報道，是一種罕見的氣管插管并發(fā)癥，估計發(fā)生率為0.029%。國內(nèi)最早提出環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位概念是上海的王鵬萬?，F(xiàn)在是9頁\一共有34頁\編輯于星期四現(xiàn)在是10頁\一共有34頁\編輯于星期四現(xiàn)在是11頁\一共有34頁\編輯于星期四引起環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的原因

經(jīng)咽喉部的氣道、消化道插管操作是導(dǎo)致環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位的主要原因。

患者因素操作因素侵入性操作因素其他現(xiàn)在是12頁\一共有34頁\編輯于星期四患者因素清醒患者插管，咽反射增強，喉肌痙攣，使組織受損、關(guān)節(jié)脫位；頸部短粗，聲門暴露困難，視野不清；

年老體弱、久病衰弱、肌張力減低；疾病引起環(huán)杓關(guān)節(jié)韌帶退行性變；終末期腎病可致喉關(guān)節(jié)改變、喉部腫瘤侵入、長期糖皮質(zhì)激素使用等?，F(xiàn)在是13頁\一共有34頁\編輯于星期四操作因素左側(cè)杓狀軟骨前脫位多發(fā)，因操作者左手握喉鏡，導(dǎo)管從右側(cè)插入喉腔；向前脫位，①鏡片置入過深；②喉鏡顯露聲門，鏡片牽拉會厭張力過大，碰撞杓狀軟骨；③尋求聲門裂隙時導(dǎo)管尖端或?qū)局苯禹斪茶紶钴浌?。向后脫位則與麻醉時導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎曲部向后外擠壓杓狀軟骨有關(guān)。

與麻醉醫(yī)生缺乏操作經(jīng)驗、技術(shù)不熟練有關(guān)！現(xiàn)在是14頁\一共有34頁\編輯于星期四操作因素插管時機掌握不好；危重病人搶救插管時，急于求成，動作粗暴；清醒病人插管，動作太快，喉部反射明顯時強行插管；插管失誤以及助手在胸部或喉體按壓；管芯使用不當(dāng)；在誘導(dǎo)麻醉未充分下氣管插管，引起患者吞咽及嗆咳過頻等動作致喉頭上下牽拉，易致杓狀軟骨脫位。氣管插管拔管時由于氣囊放氣不足，套囊仍有部分充盈時強行拔出，造成杓狀軟骨向后、外移位。

插管和拔管均有可能造成脫位！現(xiàn)在是15頁\一共有34頁\編輯于星期四侵入性操作胃管置入及留置急性胰腺炎患者，脫位發(fā)生在留置胃管后，發(fā)生的原因是多次置胃管，胃管質(zhì)地較硬，胃管在聲門口盤曲，牽拉杓狀軟骨引起。胃管長期位于中間位置，喉返神經(jīng)后側(cè)支受壓或肌肉痙攣，可導(dǎo)致杓狀軟骨部分、環(huán)狀軟骨后潰瘍形成、感染、聲門功能障礙?，F(xiàn)在是16頁\一共有34頁\編輯于星期四胃鏡置入TEE超聲探頭置入其他

特殊插管用具McCoy喉鏡(特喉)，鏡片前端可以彎起使會厭翹起，很適合于插管困難的患者，鏡片頂端可牽拉會厭及杓會厭褶造成杓狀軟骨脫位。外傷，頸前鈍性損傷，穿透傷甚至頸前加壓，發(fā)病率在急診室為31/22900。現(xiàn)在是17頁\一共有34頁\編輯于星期四臨床表現(xiàn)及診斷臨床表現(xiàn)：聲嘶、咽下困難、喉痛、飲水嗆咳，甚至失聲脫位的分類解剖位置：左、右脫位脫位方向：前、后脫位；脫位程度：環(huán)杓關(guān)節(jié)全脫位arytenoiddislocation半脫位arytenoidsubluxation

現(xiàn)在是18頁\一共有34頁\編輯于星期四診斷方法CT檢查、纖支鏡、直接喉鏡、支氣管鏡和食道鏡喉肌電圖動態(tài)頻閃喉鏡多層螺旋CT現(xiàn)在是19頁\一共有34頁\編輯于星期四動態(tài)頻閃喉鏡，特異性診斷環(huán)杓關(guān)節(jié)脫位，可見正常聲帶的粘膜波，雙側(cè)對稱，有周期性和規(guī)律性，振幅正常。喉返神經(jīng)則相反?，F(xiàn)在是20頁\一共有34頁\編輯于星期四現(xiàn)在是21頁\一共有34頁\編輯于星期四現(xiàn)在是22頁\一共有34頁\編輯于星期四現(xiàn)在是23頁\一共有34頁\編輯于星期四鑒別診斷與喉返神經(jīng)麻痹(recurrentlaryngealnerveparalysis，RLNP)區(qū)分。多見于PDA患兒。喉肌電圖是鑒別二者最為可靠的方法，環(huán)杓關(guān)節(jié)機械性運動障礙時電位正常。高分辨率CT觀察杓狀軟骨位置是否對稱，也有助于確診AS，但在環(huán)狀軟骨板未完全骨化者陽性率低。動態(tài)頻閃喉鏡下，觀察聲帶有無振動。

環(huán)杓關(guān)節(jié)運動障礙者，聲帶振動存在，RLNP則消失。AS并有以下特點，無聲帶“沖撞癥”(jostlesing)在RLNP時，健側(cè)聲帶內(nèi)收時引起患側(cè)杓部微動；雙側(cè)聲突高低不一；患側(cè)聲帶長度不隨音調(diào)提高而增長?，F(xiàn)在是24頁\一共有34頁\編輯于星期四治療環(huán)杓關(guān)節(jié)閉合復(fù)位，即杓狀軟骨撥動術(shù)

時機：一般在發(fā)生脫位后24-48h內(nèi)進行，效果好，時機在越早越好前提下，視患者情況靈活掌握。

效果：取決于手術(shù)者經(jīng)驗及患者脫位后時間長短，一般均需經(jīng)2～3次，且需要患者密切配合。

現(xiàn)在是25頁\一共有34頁\編輯于星期四局麻下?lián)軇泳o密復(fù)位向后外方脫位，將復(fù)位器置于患側(cè)梨狀窩底部，順環(huán)杓節(jié)運動軌跡向前向內(nèi)撥動杓狀軟骨；向前向內(nèi)側(cè)脫位，將復(fù)位器輕輕置患側(cè)杓狀軟骨前內(nèi)方，在患者發(fā)聲時向后外方撥動杓狀軟骨。若發(fā)聲良好或較術(shù)前明顯改善患側(cè)披裂與對側(cè)相對稱，聲帶運動恢復(fù)，則認(rèn)為撥動復(fù)位術(shù)成功，否則適當(dāng)調(diào)整位置再次撥動。一般一次局麻可實施撥動操作1-5次?，F(xiàn)在是26頁\一共有34頁\編輯于星期四全麻下復(fù)位以支撐喉鏡暴露披裂和聲門。判明杓狀軟骨脫位情況后，沿其運動軌跡實施撥動復(fù)位術(shù)，每完成一次撥動操作，觀察披裂位置，判斷杓狀軟骨復(fù)位情況。調(diào)整麻醉深淺度，觀察聲帶運動情況，評估療效。若復(fù)位不理想，立即調(diào)整撥動手法，再次撥動復(fù)位?，F(xiàn)在是27頁\一共有34頁\編輯于星期四肉毒桿菌毒素注射，選擇性支持杓狀軟骨的特定喉肌，矯正杓狀軟骨復(fù)位到正常位置僅適用于前中杓狀軟骨脫位為了平衡喉部肌肉力量，必須防止穿過肌膜注入其他肌肉。在手法復(fù)位后，將肉毒桿菌毒素75Ｕ注射于復(fù)位側(cè)甲杓肌和側(cè)環(huán)甲肌內(nèi)。Teflon注射，使環(huán)杓關(guān)節(jié)固定而使一側(cè)聲帶固定于中位?，F(xiàn)在是28頁\一共有34頁\編輯于星期四手術(shù)治療，僅用于緊密復(fù)位失敗或者檢查環(huán)杓關(guān)節(jié)軟骨后認(rèn)為有必要手術(shù)治療。開放復(fù)位，如杓狀軟骨內(nèi)收或旋轉(zhuǎn)，甚至杓狀軟骨切除術(shù)。聲帶恢復(fù)治療，部分患者經(jīng)適當(dāng)訓(xùn)練后，脫位的環(huán)杓關(guān)節(jié)可自動復(fù)位，或經(jīng)對側(cè)聲帶代償后，其大部分功能均可恢復(fù)至正常。

現(xiàn)在是29頁\一共有34頁\編輯于星期四抗炎藥物輔助治療，如類固醇激素或非類固醇甾體藥。

依據(jù)：Paulsen等通過37例新鮮尸體喉的插管模仿實驗，發(fā)現(xiàn)插管后或拔管本身并不會造成環(huán)杓關(guān)節(jié)半脫位，但插管可能造成關(guān)節(jié)面和滑膜損傷，甚至軟骨關(guān)節(jié)面的裂開或杓狀軟骨骨折，關(guān)節(jié)面的損傷和纖維滲出將導(dǎo)致關(guān)節(jié)固定?，F(xiàn)在是30頁\一共有34頁\編輯于星期四預(yù)防熟悉喉部解剖結(jié)構(gòu)，熟知操作過程，熟練應(yīng)對各種意外情況；

選擇合適氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管外用潤滑油減少阻力摩擦，氣管拔管時氣囊應(yīng)充分放氣；

麻醉完全，準(zhǔn)確判斷插管時機，避免嗆咳、吞咽，減少插管時喉肌張力；現(xiàn)在是31頁\一共有34頁\編輯于星期四正規(guī)氣管插管操作，手法穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快。忌用暴力及不適當(dāng)?shù)墓苄?，喉鏡不要插入過深；注意適時適當(dāng)調(diào)節(jié)患者體位；避免過度后仰；禁忌不適當(dāng)?shù)暮硗馐骸?/p>

現(xiàn)在是32頁\一共有34頁\編輯于星期四選用粗細(xì)適中柔軟的胃管，插入時與患者