腹股溝疝教學課件

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腹股溝疝Hernia教學查房之2021/7/91CONTENTPREPARATIONDISCUSSIONPROCESSCONCLUSION&PROGRESS2021/7/92PREPARATIONPREPARATION介紹2021/7/93查房目的與難點PREPARATION加深對腹股溝疝的病史采集、體格檢查、輔助檢查等的認識；提升腹股溝疝診斷和鑒別診斷的認識；熟悉腹股溝區(qū)局部解剖及外科手術術式的選擇；掌握對腹股溝嵌頓疝的急診處置原則。2021/7/942021/7/95DISCUSSIONINTRODUCTIONGRAPHICDETAILSCONCLUSION診斷？是否需要其他補充？2021/7/96DISCUSSION診斷依據(jù)患者，青年男性，此次因“發(fā)現(xiàn)右側腹股溝可復性腫塊2年”入院；專科查體：神清，精神可，全腹平軟，無壓痛等，站立時右側腹股溝區(qū)可見5*4cm大小腫塊，表面光滑，質地軟，未聞及腸鳴音，腫塊部分進入陰囊，陰囊透光試驗陰性，腫塊能經(jīng)手法回納至腹腔，囑病人咳嗽，外環(huán)口處指尖有沖擊感，用手指壓內環(huán)口，囑讓病人站立并咳嗽，腫塊不再出現(xiàn)，將手指松開腫塊又可出現(xiàn)，左側腹股溝區(qū)未及包塊。輔助檢查：2016.12本院腹股溝區(qū)B超檢查提示：右側腹股溝斜疝。2016.12本院中下腹部CT檢查提示：右側腹股溝疝。2021/7/972021/7/98DISCUSSIONINTRODUCTIONGRAPHICDETAILSCONCLUSION鑒別診斷？是否需要其他補充？2021/7/99DISCUSSION鑒別診斷腹股溝斜疝、直疝腹股溝股疝精索鞘膜積液精索來源腫瘤如脂肪瘤、脂肪肉瘤等睪丸鞘膜積液隱睪急性腸梗阻腹股溝區(qū)腫塊:腫大淋巴結、脂肪瘤等2021/7/9109、人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2023/2/32023/2/3Friday,February3,202310、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2023/2/32023/2/32023/2/32/3/20234:30:04PM11、人總是珍惜為得到。2023/2/32023/2/32023/2/3Feb-2303-Feb-2312、人亂于心，不寬余請。2023/2/32023/2/32023/2/3Friday,February3,202313、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32/3/202314、抱最大的希望，作最大的努力。03二月20232023/2/32023/2/32023/2/315、一個人炫耀什么，說明他內心缺少什么。。二月232023/2/32023/2/32023/2/32/3/202316、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2023/2/32023/2/303February202317、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2023/2/32023/2/32023/2/32023/2/32021/7/911腹外疝的臨床類型

(TypeofAbdominalHernia)

易復性疝(reduciblehernia)：難復性疝(irreduciblehernia)：滑動性疝嵌頓性疝(incareratedhernia)：腸管壁疝(Richterhernia)小腸憩室疝(Littrehernia)逆行性嵌頓疝(Waydlhernia)絞窄性疝(strangulatedhernia)：2021/7/912DISCUSSION腹股溝疝分型中華分型：□I：疝環(huán)缺損≤1.5cm（約一指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜有張力，腹股溝管后壁完整□II：疝環(huán)缺損最大直徑1.5～3.0cm，（約兩指尖），疝環(huán)周圍腹橫筋膜存在但薄且張力降低，腹股溝管后壁已不完整□III：疝環(huán)缺損≥3.0cm（大于兩指），疝環(huán)周圍腹橫筋膜或薄而無張力或已萎縮，腹股溝管后壁缺損□IV：復發(fā)疝2021/7/913qian2021/7/914DISCUSSION腹股溝疝嵌頓診療原則1評估

全身情況

嵌頓疝評估2處置原則1.手法復位：

(1)嵌頓時間在3～4小時以內，局部壓痛不明顯，也無腹部壓痛

或腹肌緊張等腹膜刺激征者。

(2)年老體弱或伴有其它較嚴重疾病而估計腸袢尚未絞窄壞死者。2.外科手術（嵌頓疝回納術或行壞死腸段切除術）。2021/7/915DISCUSSION專業(yè)英語單詞Skin皮膚SubcutaneousFat皮下脂肪（淺筋膜）Scarpa’sFascia思卡帕筋膜（深筋膜）ExternalOblique腹外斜肌ExternalObliqueAponeurosis腹外斜肌腱膜InternalOblique腹內斜肌InternalObliqueAponeurosis腹內斜肌腱膜TransversalisAbdominus腹橫肌TransversalisFascia:腹橫筋膜Preperitonealspace腹膜前間隙Peritoneum腹膜inferiorepigastricsVessels腹壁下血管rectusmuscle:腹直肌Hesselback三角=海氏三角=直疝三角TesticularVessels睪丸動靜脈VasDeferens輸精管IlliacVessels髂血管ASIS髂前上棘PubicTubercle恥骨結節(jié)TransabdominalPreperitonealApproach(TAPP)經(jīng)腹膜的腹膜前腹腔鏡疝修補術TotallyExtraPeritonealApproach(TEP)全腹膜外腹腔鏡疝修補術2021/7/916Anatomy解剖Forproperperformanceofthisprocedure,anexcellentunderstandingoftheanatomyoftheinguinalregionismandatory.Theinguinalregionmaybedividedintosuperficialanddeepplanesbydefiningthelayersoftheinguinalcanal.為了正確實施該項手術，充分理解腹股溝區(qū)的解剖結構是非常必要的。根據(jù)腹股溝管的解剖層次，可將腹股溝區(qū)分為淺層和深層兩個層面。2021/7/9172021/7/9182021/7/9192021/7/9202021/7/9212021/7/922DISCUSSION腹股溝疝治療2021/7/923非手術治療(non-operation)手術治療(operation)

目前治療疝最有效的手段！

注射硬化劑治療疝手法回納復位(潛在風險！)疝帶應用1、嵌頓時間小于4小時；2、估計未形成絞窄，沒有腹膜刺激癥狀；3、疝塊大，病史長，估計腹壁缺損較大，疝環(huán)松馳著；4、嬰幼兒。適應于老年體弱或患有嚴重疾病不能施行手術者。2021/7/924文藝復興~近代：技術的飛躍EduardoBassini1844-1924.

1887年Bassini手術腹股溝疝治療的里程碑2021/7/925Bassini手術2021/7/926

從Bassini到今天的后Bassini時代，醫(yī)學家們描述了100余種疝修補方法：

Halsted——1889Lotheissen——1898Ferguson——1899Andrew——1895McVay——1942Shouldice——19542021/7/927當代疝手術：近乎完美的手術20世紀80年代無張力疝修補(tension-freeoperation)概念的提出和應用2021/7/928無張力疝修補術的優(yōu)勢？2021/7/929Bassini手術是否完美？手術后恢復慢術后腹股溝區(qū)疼痛術后疝復發(fā)率高有張力手術2021/7/930傳統(tǒng)張力手術(tensionoperation)無張力手術(tension-freeoperation)

顯著地降低了手術后疝的復發(fā)率有效地減少了術后患者的不適感2021/7/931現(xiàn)代無張力疝手術顯著特點：使用修補材料；術后恢復快，2小時可以下床行走；術后復發(fā)率低，并發(fā)癥少，不適感輕；在歐美國家，無張力疝手術占疝手術總量的80%以上2021/7/932手術方式開放式無張力疝修補術(opentension-freehernioptasty)腹腔鏡腹股溝疝修補術(laparoscopicinguinalherniorhaphy)2021/7/933開放式無張力疝修補術(opentension-freehernioptasty)操作簡單。并發(fā)癥發(fā)生率低。復發(fā)率低。手術適應證寬。手術分為:Lichtenstein、Stoppa、Rutkow、Gilbert四種術式2021/7/9341、Lichtenstein平片修補術2021/7/9352、Stoppa腹膜前修補術

又稱巨大補片加強內臟囊手術(giantprostheticreinforceofthevisceralsac，GPRVS)。用一面積超過恥骨肌口(muscutuspectineusorifice，MPO)的巨大補片，以內環(huán)口為中心，覆蓋弓狀線以下的單側或雙側腹膜前間隙，甚至膀骯前間隙，以替代腹橫筋膜罩住內臟囊。并依靠腹壓以及后期結締組織植入粘連，維持其原位而無伸展性，以修補較大脂壁缺損。補片應橫向拉開，內側送至Retzius間隙，外側送到髂窩，下緣中點送至覆蓋恥骨閉孔管前，并于內、中、外側縫合固定在前腹壁3—5針。然而此術切口較長，需廣泛游離輸精管和睪丸血管以使補片緊貼內臟囊而覆蓋住恥骨肌孔(Fruchaud’foramen)，創(chuàng)傷大、出血多。目前僅適用于巨大疝、復雜疝、復發(fā)疝和雙側疝的修補。2021/7/9363、Rutkow充填式無張力修補術2021/7/937腹腔鏡腹股溝疝修補術(1)經(jīng)腹腔腹膜前途徑(transabdominalpreperitonealapproach，TAPP)。(2)完全經(jīng)腹膜外途徑(totallyextraperitonealapproach，TEP，EXTRA)。(3)腹腔內鋪網(wǎng)技術((introperitonealonlaymeshtechnique，IPOM)。(4)單純疝環(huán)縫合術和假體填塞術(占2％)。2021/7/938DISCUSSION這個患者腹股溝疝選擇何種術式？術前評估?術前準備？術后管理需要注意什么？2021/7/939PROGRESS腹股溝疝進展腹部CT在腹股溝疝診斷與鑒別診斷中的應用2021/7/940TEP視頻TEP2021/7/941CONCLUSION總結問題：TAPP疝的Gilbert分型2021/7/942“Herniatoday,gonetomorrow”2021/7/943未來：不懈的努力更加適合人體的材料和手術方法無損傷地治療疝：藥物治療基因治療ThehistoryofHERNIAOPERATIONisthehistoryofSURGERY2021/7/944TNA