二甲醫(yī)院評審院感科細(xì)則及支撐材料目錄二甲評審

二甲醫(yī)院評審院感科細(xì)則及支撐材料目錄二甲評審4.19.1.1院感染管理組織，負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。有上述組織的工作制度與職責(zé)。醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標(biāo)支持材料目錄：1.xxx20172.2016、2017院201620173.醫(yī)院感染管理兼職人員名單4.醫(yī)院感染管理制度、醫(yī)院感染管理委員會工5.2016醫(yī)院工作6.2016201720167581.感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進(jìn)行分析，對存在問題有反饋及改進(jìn)措施。2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善和內(nèi)容。支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊或反饋表、科室督查原始記錄 2、2015.2016.20173452016.20176567、提問各科室兼職人員職責(zé)匯總。符合“B”，并1.院科兩級醫(yī)院感染組織機(jī)構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求，由院長/或業(yè)務(wù)副院長任主任。2.無重大醫(yī)院感染責(zé)任事件。支持材料目錄：1、院感科工作人員基本信息 2、醫(yī)院感染管理委員會名單療服務(wù)中。制度。實。院感特點。求，并執(zhí)行。支持材料目錄：12合“C”1.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進(jìn)行指導(dǎo)，保障醫(yī)院感染管理工作落實。2.院科兩級醫(yī)院感染管理組織對相關(guān)制度落實情況有監(jiān)督檢查，對發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。支持材料目錄：1201620172、科室醫(yī)院感染管理手冊質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、督導(dǎo)單部分（科室提供）320162017工作計劃、工作總結(jié)。5、科室質(zhì)量改進(jìn)由科室提供6、院領(lǐng)導(dǎo)提問院感科科長職責(zé)簡72年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責(zé)任事件。支持材料目錄：1、科室醫(yī)院感染管理手冊及重點科室督查結(jié)果反饋、分析、改進(jìn)2、手衛(wèi)生、多重耐藥菌管理督查結(jié)果分析、改進(jìn)4.19.2.1和培訓(xùn)教材。容，并有考核。支持材料目錄：1、材料目錄：12016、2017220162017培訓(xùn)課件、簽名及考核“C”1.2.鼓勵將培訓(xùn)及考核成績納入個人績效考核評價中。支持材料目錄：材料目錄：1、醫(yī)院感染培訓(xùn)管理考核標(biāo)準(zhǔn)2.院感科績效考核方案符合“B”，并除達(dá)到“B”要求外，還應(yīng)對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤與成效評價，培訓(xùn)后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達(dá)到崗位要求。支持材料目錄：1科室醫(yī)院感染管理手冊及重點科室督查結(jié)果反饋、分析、改進(jìn)2落實e34.19.3.1醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標(biāo)性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測的目錄/清單范圍符合《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》要求。每年開展現(xiàn)患率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。的全部項目，并有記錄。支持材料目錄：院感科工作人員基本信息表。2、醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范3、檢測設(shè)施與微生物室共用4、2016、20175、醫(yī)院感染監(jiān)測小組職責(zé)、組織、6201620172017年細(xì)菌（每季）89、ICU1.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）靠性進(jìn)行追蹤和分析、總結(jié)與反饋，對存在的問題進(jìn)行督促整改。支持材料目錄：120162017（2016.2017）2、2017A、B3、20164、目標(biāo)監(jiān)測、現(xiàn)患率調(diào)查總20162017ICU6、手作用，并取得效果。支持材料目錄：14.19.3.2有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高（★重點）1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。定針對性的控制措施。據(jù)來源追蹤。重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；（。實。支持材料目錄：材料目錄：1、2015、2017年監(jiān)測計劃及目錄清單。242017年）5Ⅰ類切口感染率年）、目標(biāo)性監(jiān)(ICU等)72016、2017“C”1.問題總結(jié)、分析、報告機(jī)制，有改進(jìn)措施。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。支持材料目錄：材料目錄：1、科室院感質(zhì)量自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告等由科室提供（科室醫(yī)院感染管理手冊）201620171.2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及支持材料目錄：材料目錄：1ICU2017.B改進(jìn)措施及效果評價。34.19.3.3處置預(yù)案。有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。時獲得醫(yī)院感染的信息。有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施。按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。100%支持材料目錄：1、醫(yī)院感染暴發(fā)應(yīng)急預(yù)案報告、處置2、獲得醫(yī)院感染信息渠道）4、ft東省醫(yī)院感染暴發(fā)報告處置流程5、衛(wèi)生部醫(yī)院感染暴發(fā)報告1.施，相關(guān)資料可查詢。支持材料目錄：材料目錄：1.20172.2017“B”1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案及時更新修訂。2.有對存在問題采所取的改進(jìn)措施和成效進(jìn)行追蹤。支持材料目錄：120174.19.4.1執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實施依從性監(jiān)管。（3.4.1-2標(biāo)準(zhǔn)要求相同）定期開展手衛(wèi)生知識與技能的培訓(xùn)，并有記錄。務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識知曉率100%支持材料目錄：1、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范23、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度468、2017年“”培訓(xùn)符合支持材料目錄：1、20172、2017年手衛(wèi)生依從性調(diào)查原始材料3≥95%。支持材料目錄：1、2017點科室＞95%。2100%4.19.5.1有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進(jìn)?？卮胧?。措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。抗菌藥物的合理使用?；蚰腿f古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。支持材料目錄：1、我院感染監(jiān)測設(shè)備設(shè)施2、多重耐藥菌感染管理及培訓(xùn)制度3MRSA5VRE感染控制措施68910、無菌11121314多重耐藥菌監(jiān)測報告處置流151617、常見多重耐藥菌感染患者隔離措施”.有對多重耐藥菌感染并方便查詢。2.有職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進(jìn)措施。支持材料目錄：1、多重耐藥菌監(jiān)測方案2、2017多重耐藥菌監(jiān)測3、多重耐藥1.使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性分析的需求。支持材料目錄：1201724.19.5.2有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制。在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機(jī)制，并有具體落實方案。告。支持材料目錄：1、多部門協(xié)作機(jī)制2、多重耐藥管理聯(lián)席會制度3、多重耐藥菌感染控制聯(lián)席會組織及職責(zé)4、多重耐藥菌目標(biāo)監(jiān)測計劃及實施方56、多重耐藥菌環(huán)境消毒與保潔制度7、藥劑科門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責(zé)清楚。2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施。支持材料目錄：1、多重耐藥菌聯(lián)席會會議2、多重耐藥菌管理知識督查3、多重耐藥菌感染管理督導(dǎo)檢查結(jié)果、分析、改進(jìn)符合“B”，并1.多部門合作機(jī)制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2.至少每半年向全院公布一次臨床常見分離細(xì)菌菌株及其藥敏支持材料目錄：1、20172、科室從《醫(yī)療質(zhì)量管理通訊》及院內(nèi)網(wǎng)獲得細(xì)菌耐藥監(jiān)測信息3、細(xì)菌耐藥趨勢圖4.19.5.3有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓(xùn)。對臨床醫(yī)務(wù)人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進(jìn)行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓(xùn)制度、培訓(xùn)計劃及落實措施。支持材料目錄：1、衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知2、多32017控制措施等知識培訓(xùn)，相關(guān)資料可查詢。支持材料目錄：1、2017合“B”“B”支持材料目錄：1201724.19.6.1有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度。有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。有職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）機(jī)制，各部門職責(zé)分工明確。開展抗菌藥物合理使用相關(guān)知識培訓(xùn)和考核，有記錄。支持材料目錄：1制度3452016“C”1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布、并有促進(jìn)抗菌藥物合理使用考核機(jī)制。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）落實，對科室存在問題與缺陷改進(jìn)措施的落實情況進(jìn)行督導(dǎo)。支持材料目錄：12016、201722017抗菌藥物病例32016、2017“B”1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，對抗菌藥物合理使用有追蹤與成效評價持續(xù)改進(jìn)，效果明顯。支持材料目錄：1、藥事管理委員會會議記錄（由藥劑科提供）合理使用中提供的信息支持4.19.6.2有細(xì)菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機(jī)制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。（至少每季度進(jìn)行反饋。率。有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。分析。支持材料目錄：1、細(xì)菌耐藥監(jiān)測與抗菌素臨床應(yīng)用管理的預(yù)警機(jī)制及制度2、、多重耐藥菌監(jiān)測、報告、處置流程562017細(xì)菌耐藥71.有上述細(xì)菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門、藥事管理組織聯(lián)合對細(xì)菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警、有干預(yù)措施。支持材料目錄：12017合“B”支持材料目錄：14.19.6.3圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范。有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)定并落實。有Ⅰ類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（術(shù)后停藥時間等）明示。相關(guān)手術(shù)人員均知曉并執(zhí)行?！?5%支持材料目錄：1物的預(yù)防性使用規(guī)定3Ⅰ（品種選擇、用藥時機(jī)、術(shù)后停藥時間等）4、住院病歷記錄的預(yù)防性抗生素使用醫(yī)囑符合規(guī)定≥85%（醫(yī)務(wù)科、藥劑科提供）5、抗菌素培訓(xùn)及考核”.（參照第七章第三節(jié)）2.科室要對落實情況存在問題與缺陷改進(jìn)措施。職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）進(jìn)行追蹤與評價，有整改措施?！?0%支持材料目錄：12.（藥劑科提供20171.有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施2.住院病≥95%。4.19.7.1全院和不同部門的消毒與隔離制度。有全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。有培訓(xùn)考核記錄。有保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學(xué)科、新生兒毒供應(yīng)中心等）落實措施，并執(zhí)行。為醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護(hù)用品。支持材料目錄：1232015、201620174、科室隔離用5“C”1.有多總結(jié)，提出改進(jìn)措施。2.職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門進(jìn)行檢查、分析、反饋，對存在的問題，進(jìn)行及時整改。支持材料目錄232017藥劑科、護(hù)理部共同下發(fā)的文件醫(yī)療管理文件4、各科室院感質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)符合“B”，并醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品符合國家規(guī)定。支持材料目錄：14.19.7.2有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。質(zhì)量和來源可追溯。定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進(jìn)行檢測。支持材料目錄：1、醫(yī)用耗材、消毒隔離產(chǎn)品證件由設(shè)備科提供2、設(shè)備檢測資、20174、含氯消毒劑、戊二醛由使5（醫(yī)務(wù)對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進(jìn)行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。支持材料目錄：1201620172“B”，并職能（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進(jìn)的情況進(jìn)行追蹤與成效評價，有記錄。支持材料目錄：1、院感科抽查輸液器、透析器、明膠海綿證件記錄、分析、整4.19.7.3醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌符合規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告。有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。定標(biāo)準(zhǔn)。消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行支持材料目錄1、供23洗消毒滅菌監(jiān)測制度4標(biāo)準(zhǔn)。67.到位，并有原始記錄與監(jiān)測報告。2.（醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等）存在問題與缺陷有改進(jìn)措施。支持材料目錄：1220162017質(zhì)控督201620174、1.理。2.消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達(dá)到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。支持材料目錄：1、信息系統(tǒng)不支持2、2017滅菌物品檢測反饋，合格率100%有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。有醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)體系 ，按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄。件。支持材料目錄123ICU45678訊》及院內(nèi)網(wǎng)符合“C”，并1.醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）2.（至少每季度提出預(yù)警和改進(jìn)診療流程等建議記錄或簡報。122016年醫(yī)院感染變3462017例。支持材料目錄：12015201623、杜絕穿44.19.8.2按照衛(wèi)生行政部門的要