抗菌藥物合理應(yīng)用副本

抗菌藥物合理應(yīng)用副本第1頁(yè)/共83頁(yè)

提要一、抗菌藥物發(fā)展史和細(xì)菌耐藥嚴(yán)峻形勢(shì)二、抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)管理性文件三、抗菌藥物合理應(yīng)用四、特殊生理病理狀態(tài)時(shí)抗菌藥物合理應(yīng)用五、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用六、細(xì)菌耐藥性進(jìn)展及合理用藥建議病例分享第2頁(yè)/共83頁(yè)瓦特和蒸汽機(jī)美國(guó)國(guó)家科學(xué)院醫(yī)學(xué)委員會(huì)第一任主席Dr.WalshMcDermott20世紀(jì)抗菌藥物的誕生和應(yīng)用，如同18世紀(jì)蒸汽機(jī)的發(fā)明對(duì)工業(yè)革命推動(dòng)，具有里程牌的重要意義。InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA).ClinicalInfectiousDiseases2011;52(S5):S397–S428.第3頁(yè)/共83頁(yè)抗菌藥物的發(fā)展導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥性的變遷

細(xì)菌耐藥性的變遷推動(dòng)了抗菌藥物的發(fā)展第4頁(yè)/共83頁(yè)當(dāng)前MDR致病菌感染已成為全球關(guān)注的焦點(diǎn)第5頁(yè)/共83頁(yè)2011年IDSA發(fā)表最新評(píng)論：現(xiàn)在不是討論耐藥菌問(wèn)題的時(shí)刻了，當(dāng)務(wù)之急是：立即采取行動(dòng)！！

ESKAPE？新藥研發(fā)？超級(jí)細(xì)菌？InfectiousDiseasesSocietyofAmerica(IDSA).ClinicalInfectiousDiseases2011;52(S5):S397–S428.第6頁(yè)/共83頁(yè)一方面：耐藥菌縱橫江湖，臨床醫(yī)生手中的武器愈來(lái)愈少。另一方面：當(dāng)前抗菌藥物的研發(fā)數(shù)量急劇減少，新藥研發(fā)可謂是到了

舉步維艱的地步。

IDSA制定了一項(xiàng)宏遠(yuǎn)目標(biāo)——“10X’20”，以激勵(lì)抗菌藥

物的研發(fā)。第7頁(yè)/共83頁(yè)

提要一、抗菌藥物發(fā)展史和細(xì)菌耐藥嚴(yán)峻形勢(shì)二、抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)管理性文件三、抗菌藥物合理應(yīng)用四、特殊生理病理狀態(tài)的抗菌藥物合理應(yīng)用五、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用六、細(xì)菌耐藥性進(jìn)展及合理用藥建議病例分享第8頁(yè)/共83頁(yè)國(guó)家相關(guān)部門出臺(tái)一系列抗菌藥物管理政策法規(guī)

（1）2004年衛(wèi)生部：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（2）2007年上海市出臺(tái)：《上海市抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》

實(shí)施細(xì)則（3）2008.3衛(wèi)生部48號(hào)、2009.3衛(wèi)生部頒布的“38號(hào)文件”“衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知”：（4）2011年衛(wèi)生部頒布的56號(hào)文：

抗菌藥物臨床應(yīng)用三年專項(xiàng)整治（5）2012年衛(wèi)生部頒布的32號(hào)文：進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治（6）2012.8.1衛(wèi)生部頒布的84號(hào)文：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法第9頁(yè)/共83頁(yè)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物臨床應(yīng)用嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度加強(qiáng)臨床微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作建立抗菌藥物臨床應(yīng)用預(yù)警機(jī)制以嚴(yán)格控制I類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用的管理主要內(nèi)容2009.3我國(guó)衛(wèi)生部出臺(tái)政策38號(hào)文件第10頁(yè)/共83頁(yè)11抗菌藥物的分級(jí)管理非限制使用:經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。限制使用：鑒于此類藥物的抗菌特點(diǎn)、安全性和細(xì)菌耐藥性的影響，需對(duì)藥物臨床適應(yīng)癥或適用人群加以限制，價(jià)格相對(duì)較非限制類略高。特殊使用：包括某些用以治療高度耐藥菌感染的藥物，一旦細(xì)菌對(duì)其出現(xiàn)耐藥，后果嚴(yán)重，需嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥；以及新上市的抗菌藥物，后者的療效或安全性方面的臨床資料不多，或并不優(yōu)于現(xiàn)用抗生素；藥品價(jià)格相對(duì)較高。

注：“特殊使用”抗菌藥物須經(jīng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會(huì)認(rèn)定；具有抗感染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染或相關(guān)專業(yè)專家會(huì)診同意；由具有高級(jí)專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師開(kāi)具處方后方可使用。48號(hào)文要求更嚴(yán)格第11頁(yè)/共83頁(yè)1238號(hào)文件中關(guān)于加強(qiáng)微生物檢測(cè)與細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)工作對(duì)細(xì)菌主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率（耐藥率）超過(guò)30%的抗菌藥物，應(yīng)將預(yù)警信息及時(shí)通報(bào)有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。對(duì)細(xì)菌主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率（耐藥率）超過(guò)40%的抗菌藥物，應(yīng)該慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。對(duì)細(xì)菌主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率（耐藥率）超過(guò)50%的抗菌藥物，應(yīng)該參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果用藥。對(duì)細(xì)菌主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率（耐藥率）超過(guò)75%的抗菌藥物，應(yīng)該暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果再?zèng)Q定是否恢復(fù)臨床應(yīng)用。

第12頁(yè)/共83頁(yè)

提要一、抗菌藥物發(fā)展史和細(xì)菌耐藥嚴(yán)峻形勢(shì)二、抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)管理性文件三、抗菌藥物合理應(yīng)用四、特殊生理病理狀態(tài)的抗菌藥物合理應(yīng)用五、圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用六、細(xì)菌耐藥性進(jìn)展及合理用藥建議病例分享第13頁(yè)/共83頁(yè)14抗菌治療三角圖抗菌藥物機(jī)體藥代動(dòng)力學(xué)毒性耐藥感染防御功能藥效動(dòng)力學(xué)細(xì)菌第14頁(yè)/共83頁(yè)15

?-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類大環(huán)內(nèi)酯類喹諾酮類林可酰胺類多肽類四環(huán)素類氯霉素類磷霉素類

抗生素分類第15頁(yè)/共83頁(yè)16?-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素類其他?-內(nèi)酰胺類頭霉素氧頭孢烯類碳青霉烯類與?-內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑單環(huán)?-內(nèi)酰胺類第16頁(yè)/共83頁(yè)17NSO6-氨基青霉烷酸（6-APA）噻唑環(huán)NSO

噻嗪環(huán)

青霉素類與頭孢菌素類結(jié)構(gòu)比較第17頁(yè)/共83頁(yè)18青霉素類特點(diǎn)：繁殖期殺菌劑水溶性好，組織分布廣毒低對(duì)敏感菌感染療效肯定價(jià)廉存在問(wèn)題：過(guò)敏性休克耐藥性問(wèn)題第18頁(yè)/共83頁(yè)19耐酶青霉素產(chǎn)酶葡鏈球菌腸球菌肌注0.5口服0.5苯唑++++－16.78氯唑+++++－18.29.1雙氯++++++－－23.8氟氯+++~++++++－略高同上青G±+++++－－第19頁(yè)/共83頁(yè)20青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)酶G＋產(chǎn)酶葡腸球大腸、流感、沙、痢、奇綠膿、沙雷菌青G+++－±±－耐酶青+++++－－－氨青++－++++－哌拉++－++++++++第20頁(yè)/共83頁(yè)21特點(diǎn)：廣譜、應(yīng)用廣泛耐酶、耐酸過(guò)敏反應(yīng)較少、安全多種注射與口服制劑，可以序貫用存在問(wèn)題：交叉過(guò)敏反應(yīng)濫用致產(chǎn)ESBL頭孢菌素第21頁(yè)/共83頁(yè)22第三代頭孢腸桿菌科綠膿耐酶排泄其他噻肟++++耐腎肝內(nèi)代謝哌酮+++++不耐70%肝膽、30%腎出血傾向曲松++~+++++耐30%~40%肝膽、腎半衰期長(zhǎng)，入CSF多他定+++++++耐腎免疫缺陷者感染第22頁(yè)/共83頁(yè)23β－內(nèi)酰胺酶抑制劑：主要有三種舒巴坦他唑巴坦克拉維酸抑酶作用＋＋＋＋＋＋＋～＋入CSF√√×國(guó)產(chǎn)√×第23頁(yè)/共83頁(yè)24β-內(nèi)酰胺酶抑制劑品種特點(diǎn)

優(yōu)力新（氨芐西林/舒巴坦）

力百?。ò⒛髁?克拉維酸）

特美?。ㄌ婵ㄎ髁?克拉維酸）

舒普深（頭孢哌酮/舒巴坦）

特治星（哌拉西林/三唑巴坦）腸桿菌科++++++～++++++++～+++綠膿、沙雷++～++++++++～+++不動(dòng)桿菌腸球菌++++++～+++

+++嗜麥芽窄食單胞菌++++++中樞感染+

+第24頁(yè)/共83頁(yè)碳青霉烯類特點(diǎn)：特別廣譜，對(duì)G＋、G－、需氧與厭氧菌都有強(qiáng)大的作用多重耐藥菌與產(chǎn)酶菌所致嚴(yán)重的G－菌感染、混合感染、院內(nèi)感染、免疫缺陷者感染主要不良反應(yīng)：中樞毒性反應(yīng)，如癲癇腎毒性第25頁(yè)/共83頁(yè)26碳青霉烯類主要品種特點(diǎn)亞胺培南/西司他丁泰能Imipenem美羅培南美平Meropenem帕尼培南/倍他米隆克倍寧PanipenemG++++-++++-+++腸桿菌科+++++++++-++++綠膿桿菌++-++++++++厭氧菌+++++++++對(duì)去氫肽酶穩(wěn)定性不穩(wěn)穩(wěn)定尚穩(wěn)中樞毒性++++第26頁(yè)/共83頁(yè)厄他培南與亞胺培南比較亞胺培南

厄他培南

抗G＋、腸桿菌科抗非發(fā)酵G－桿菌抗脆弱類桿菌T?，h對(duì)去氫肽酶中樞毒性＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋

1不穩(wěn)定1.5%＋＋＋～＋＋＋＋

±

＋＋＋

4.3～4.6

穩(wěn)定

0.5%厄他培南：默沙東，主要針對(duì)ESBLs的大腸桿菌，肝膽排泄。而對(duì)MRSA,銅綠，鮑曼不動(dòng)桿菌作用較弱。主要適應(yīng)癥：CAP、腹腔感染、盆腔感染等。1g，qd給藥方便第27頁(yè)/共83頁(yè)第28頁(yè)/共83頁(yè)29氨基糖苷類

特點(diǎn)：主要抗需氧、厭氧的G-桿菌、葡萄球菌主要品種：鏈霉素：慶大霉素、妥布霉素、阿米卡星

奈替米星主要不良反應(yīng)：耳腎毒性第29頁(yè)/共83頁(yè)30氟喹諾酮類特點(diǎn)：對(duì)革蘭陰性菌、革蘭陽(yáng)性菌、支原體、衣原體及分枝桿菌均有效殺菌劑，具有抗生素后續(xù)作用(PAE)口服生物利用度較高，分布廣胞內(nèi)穿透力強(qiáng)作用于DNA旋轉(zhuǎn)酶，小兒，孕婦不宜應(yīng)用細(xì)菌耐藥快，交叉耐藥主要不良反應(yīng)：中樞毒性光敏毒性神經(jīng)毒性第30頁(yè)/共83頁(yè)31喹諾酮類藥物的四個(gè)階段：

時(shí)間（年）代表藥物抗菌作用藥代動(dòng)力學(xué)適應(yīng)癥第一階段：1962-1969萘啶酸吡咯酸G-菌口服吸收良好，24小時(shí)尿中回收率為50%-90%；原藥和活性代謝物僅占給藥量的10%左右。泌尿道、膽道、腸道第二階段:1970-1977吡哌酸西諾沙星G-菌，綠膿桿菌代謝穩(wěn)定，尿中24小時(shí)回收率近90%，原藥含量>50%，組織滲透性好泌尿道、膽道、腸道、耳、鼻

第三階段:1978-1964

諾氟沙星、氧氟沙星、環(huán)丙沙星、G+菌、G-菌葡萄糖非酵解菌良好的組織滲透性，除腦組織和腦脊液外，對(duì)各種組織均有良好的分布廣泛適應(yīng)癥第四階段:1986年以后G+、G-菌支原體、衣原體、軍團(tuán)菌吸收迅速，分布良好，血藥濃度大，半衰期長(zhǎng)，生物利用度高

廣泛適應(yīng)癥第31頁(yè)/共83頁(yè)32喹諾酮類不良反應(yīng)嚴(yán)重不良反應(yīng)：肝毒性:莫西沙星溶血性尿毒綜合征:替馬沙星光敏反應(yīng):司氟沙星血糖升高：加替沙星環(huán)丙沙星：嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)其他不良反應(yīng)：

胃腸道反應(yīng)、中樞系統(tǒng)不良反應(yīng)肝酶增高、肌肉骨骼系統(tǒng)反應(yīng)

QT時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚反應(yīng)第32頁(yè)/共83頁(yè)33大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)：G+：金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、鏈球菌具有強(qiáng)大的抗菌活性G—：流感桿菌、腦膜炎球菌、淋球菌有較好療效對(duì)鉤端螺旋體、肺炎支原體、肺炎依原體有抑制作用對(duì)軍團(tuán)菌高度敏感主要不良反應(yīng)：消化道反應(yīng)血栓性靜脈炎酯化物具肝毒性第33頁(yè)/共83頁(yè)34大環(huán)內(nèi)酯類環(huán)結(jié)構(gòu)品種14元環(huán)紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素15元環(huán)阿奇霉素16元環(huán)麥迪霉素、乙酰麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素、柱晶白霉素第34頁(yè)/共83頁(yè)35

紅霉素阿奇霉素克拉霉素羅紅霉素抗革蘭陽(yáng)性菌+++++++++～++++++抗革蘭陰性球菌++++～+++++++抗流感桿菌±+++±抗厭氧菌+++～+++抗軍團(tuán)菌++++++++抗衣原體+++～+++++++～+++++++++++抗肺炎支原體+++～+++++++++++～+++++++抗溶脲脲原體++++++～+++++口服吸收少一般較好完全各品種比較第35頁(yè)/共83頁(yè)36其他林可霉素類抗菌譜與紅霉素相似，對(duì)G+菌、厭氧菌作用強(qiáng)，支原體和沙眼衣原體敏感G-耐藥克林優(yōu)于林可廣泛分布，骨與骨髓中濃度以克林為高。膽汁濃度高。適應(yīng)癥：敏感G+菌及厭氧菌引起的各種感染合并G-菌感染時(shí)，聯(lián)合用藥：盆腔感染、腹腔感染、褥瘡所致敗血癥等主要不良反應(yīng)：過(guò)敏反應(yīng)、神經(jīng)肌肉接頭阻滯第36頁(yè)/共83頁(yè)37特點(diǎn)

林可霉素克林霉素（氯潔霉素）口服吸收差較好在骨髓、關(guān)節(jié)中的濃度高更高抗革蘭陽(yáng)性菌+++++++抗革蘭陰性菌－－抗厭氧菌+++++腹瀉發(fā)生率（％）10～154藥理特點(diǎn)比較第37頁(yè)/共83頁(yè)38糖肽類特點(diǎn)：G+:MRSA，MRSE，腸球菌的作用最優(yōu)繁殖期殺菌劑，適應(yīng)于嚴(yán)重感染主要不良反應(yīng)：耳、腎毒性紅人綜合征第38頁(yè)/共83頁(yè)39糖肽類抗G+菌主要藥物藥理特點(diǎn)比較萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古替考拉寧夫西地酸抗菌G+菌作用強(qiáng)相似相似，對(duì)凝固酶（-）葡稍差對(duì)MRSA更強(qiáng),對(duì)其他稍差耐藥少少已出現(xiàn)單用，易產(chǎn)生入CSF達(dá)有效濃度達(dá)有效濃度極少極少T1/2（h）664714毒性耳腎、紅人綜合癥相似低、局部疼痛低微TDM必要時(shí)必要時(shí)不需不需給藥途徑靜脈滴注靜脈滴注靜脈滴注或肌肉注射靜脈滴注或口服、外用第39頁(yè)/共83頁(yè)40抗G+——利奈唑胺、達(dá)托霉素噁唑烷酮類合成抗菌藥屬抑菌劑主要對(duì)MRSA、腸球菌屬，包括耐萬(wàn)古菌株有口服制劑ADR:粒細(xì)胞降低

環(huán)脂肽類抗菌藥物：殺菌劑對(duì)肺部感染沒(méi)有療效：被肺泡表面所分泌的活性物質(zhì)滅火。主要應(yīng)用與血流感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎、骨髓和關(guān)節(jié)感染。ADR:與糖肽類有交叉耐藥性、肌酸激酶（CK）升高第40頁(yè)/共83頁(yè)P(yáng)ankeyGA.JAntimicrobChemother.2005;56:470-480.Aderivativeaminocycline,tigecyclineisformedbytheadditionofa9-tert-butylglycylamidosidechaintotheDringatthe9thposition(minocycline)Empiricalformula: C29H39N5O89位上增加了一個(gè)叔丁基甘氨酰胺泛耐替加環(huán)素第41頁(yè)/共83頁(yè)

提要一、抗菌藥物發(fā)展史和細(xì)菌耐藥嚴(yán)峻形勢(shì)二、抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)管理性文件三、抗菌藥物合理應(yīng)用四、特殊生理病理狀態(tài)的抗生素合理應(yīng)用五、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用六、細(xì)菌耐藥性進(jìn)展及合理用藥建議病例分享第42頁(yè)/共83頁(yè)

抗微生物藥在妊娠期應(yīng)用時(shí)的危險(xiǎn)性分類FDA分類抗微生物藥A.在孕婦中研究證實(shí)無(wú)危險(xiǎn)性B.動(dòng)物中研究無(wú)危險(xiǎn)性，但人類

研究資料不充分，或?qū)?dòng)物有

毒性，但人類研究無(wú)危險(xiǎn)性青霉素類頭孢菌素類青霉＋抑制劑氨曲南美羅培南厄他培南紅霉素阿奇霉素克林霉素磷霉素兩性霉素B特比奈芬利福布丁乙胺丁醇甲硝唑呋喃妥因C.動(dòng)物研究顯示毒性，人體研究

資料不充分，但用藥時(shí)可能患

者的受益大于危險(xiǎn)性亞胺培南氯霉素克拉霉素萬(wàn)古霉素氟康唑伊曲康唑酮康唑氟胞嘧啶磺胺藥氟喹諾酮利奈唑胺乙胺嘧啶利福平異煙肼吡嗪酰胺D.已證實(shí)對(duì)人類有危險(xiǎn)性，但仍

可能受益多氨基糖苷類

四環(huán)素類X.對(duì)人類致畸，危險(xiǎn)性大于受益

奎寧乙酰異煙胺利巴韋林第43頁(yè)/共83頁(yè)妊娠早期避免應(yīng)用妊娠后期避免應(yīng)用妊娠全程避免權(quán)衡利弊后慎用妊娠期均可應(yīng)用TMP磺胺藥四環(huán)素氨基糖苷類青霉素類甲硝唑氯霉素紅霉素酯化物異煙肼頭孢菌素類乙胺嘧啶氨基苷類氟胞嘧啶其他β內(nèi)酰胺類利福平喹諾酮類氟康唑磷霉素金剛烷胺萬(wàn)古(去甲萬(wàn)古)萬(wàn)古(去甲萬(wàn)古)異煙肼磺胺藥+TMP呋喃妥因阿糖腺苷妊娠期患者抗菌藥物的選用第44頁(yè)/共83頁(yè)

哺乳期婦女抗菌藥物的應(yīng)用

通常母乳中抗菌藥物不超過(guò)哺乳期患者每日用藥量的1％；氟喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧芐啶、甲硝唑等在乳汁中分泌量較高，青霉素類、頭孢菌素類等β內(nèi)酰胺類和氨基糖苷類等在乳汁中含量低。無(wú)論乳汁中藥物濃度如何，均存在對(duì)乳兒潛在的影響，并可能出現(xiàn)不良反應(yīng)。因此治療哺乳期患者時(shí)應(yīng)避免選用氨基糖苷類、喹諾酮類、四環(huán)素類、氯霉素、磺胺藥等。哺乳期患者應(yīng)用任何抗菌藥物時(shí)，均宜暫停哺乳。第45頁(yè)/共83頁(yè)5．肝功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用

（1）肝功能減退時(shí)不需調(diào)整劑量的藥物：氨基糖苷類﹑青霉素﹑頭孢唑啉﹑莫西沙星頭孢他啶﹑磷霉素﹑萬(wàn)古霉素、多粘菌類（2）肝功能減退時(shí)需減量應(yīng)用的藥物：哌拉西林﹑頭孢哌酮﹑頭孢曲松﹑頭孢噻肟（3）肝功能減退時(shí)應(yīng)避免使用的藥物：氯霉素﹑利福平﹑紅霉素酯化物﹑異煙肼﹑兩性霉素B（禁用）﹑酮康唑、四環(huán)素、土霉素

第46頁(yè)/共83頁(yè)（1）可選用，按原治療量或略減量，或延長(zhǎng)給藥間期的藥物：

莫西沙星，紅霉素、利福平、多西環(huán)素、克林霉素、氨芐西林、阿莫、哌拉西林、美洛西

林、苯唑西林、頭孢哌酮、頭孢曲松、頭孢噻肟、氯霉素、酮康唑、兩性霉素B、甲硝唑、

異煙肼、乙胺丁醇。（2）可選用，劑量需中等度減少者

青霉素、羧芐西林、阿洛西林、頭孢唑啉、頭孢噻吩、頭孢氨芐、頭孢拉定、

頭孢孟多、頭孢西丁、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢唑肟、拉氧頭孢、頭孢吡肟、

氨曲南、亞胺培南、SMZ+TMP*（3）避免應(yīng)用，確有指征應(yīng)用時(shí)在血藥濃度監(jiān)測(cè)下顯著減量應(yīng)用

慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、卡那霉素、鏈霉素等氨基糖苷類、

萬(wàn)古霉素、壁霉素、氟胞嘧啶（4）不宜用者

四環(huán)素類**、呋喃妥因、萘啶酸﹑磺胺類﹑頭孢噻啶*在血藥濃度監(jiān)測(cè)條件下應(yīng)用 **除多西環(huán)素外．腎功能減退時(shí)抗菌藥物的應(yīng)用第47頁(yè)/共83頁(yè)

提要一、抗菌藥物發(fā)展史和細(xì)菌耐藥嚴(yán)峻形勢(shì)二、抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)管理性文件三、抗菌藥物合理應(yīng)用四、特殊生理病理狀態(tài)的抗菌藥物合理應(yīng)用五、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用六、細(xì)菌耐藥性進(jìn)展及合理用藥建議病例分享第48頁(yè)/共83頁(yè)圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的目的是什么？什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？如何選擇預(yù)防用抗菌藥物？什么時(shí)候開(kāi)始用藥？抗菌藥物要用多長(zhǎng)時(shí)間？外科醫(yī)生的困惑？第49頁(yè)/共83頁(yè)預(yù)防手術(shù)后切口感染，以及清潔-污染或污染手術(shù)后手術(shù)部位感染及術(shù)后可能發(fā)生的全身性感染。圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的目的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第50頁(yè)/共83頁(yè)

什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物？第51頁(yè)/共83頁(yè)不同類別切口的感染率有顯著不同，據(jù)Cruse統(tǒng)計(jì)：清潔切口—1%

清潔-污染切口—7%

污染切口—20%

嚴(yán)重污染-感染切口—40%切口分類是抗菌藥物預(yù)防的重要依據(jù)第52頁(yè)/共83頁(yè)

手術(shù)野為人體無(wú)菌部位，局部無(wú)炎癥、無(wú)損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官。如：內(nèi)眼手術(shù)、開(kāi)顱術(shù)（非外傷性）、甲狀腺切除術(shù)、單純骨折切開(kāi)復(fù)位術(shù)、單純疝修補(bǔ)術(shù)、頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)、乳腺手術(shù)、血管外科手術(shù)、門體靜脈分流術(shù)或斷流術(shù)、脾切除術(shù)、經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、腹腔鏡膽囊切除術(shù)和內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)。手術(shù)野無(wú)污染，通常不需要預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物。Ⅰ類（清潔）切口第53頁(yè)/共83頁(yè)上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)。如：經(jīng)口咽部大手術(shù)、經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)、開(kāi)放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)、肺葉切除術(shù)、胃大部切除術(shù)、腎切除術(shù)。手術(shù)部位皮膚不易徹底消毒的如陰囊、會(huì)陰部及泌尿系統(tǒng)手術(shù)。近期內(nèi)再次切開(kāi)的切口，如甲狀腺大部切除術(shù)后大出血需再次切開(kāi)探查止血、傷后小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)縫合的傷口。由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)野導(dǎo)致感染，因而，此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。Ⅱ類（清潔-污染）切口第54頁(yè)/共83頁(yè)

新鮮開(kāi)放性創(chuàng)傷手術(shù)；手術(shù)進(jìn)入急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道、尿路、膽道體液有明顯溢出；術(shù)中無(wú)菌技術(shù)有明顯缺陷(如開(kāi)胸心臟按壓）。

如唇裂、愕裂修補(bǔ)術(shù)、竇道切除縫合手術(shù)等。由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開(kāi)放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴(kuò)創(chuàng)等已造成手術(shù)野嚴(yán)重污染的手術(shù)。此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥。Ⅲ類（污染）切口第55頁(yè)/共83頁(yè)

有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的

手術(shù)。如十二指腸潰瘍穿孔手術(shù)、化膿性闌尾炎穿孔手術(shù)、腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等。

此類手術(shù)屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。

Ⅳ類（嚴(yán)重污染-感染）切口第56頁(yè)/共83頁(yè)僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥：①手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；②手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者；③異物植入手術(shù)；④高齡、或免疫缺陷者等高危人群；⑤經(jīng)監(jiān)測(cè)認(rèn)定在病區(qū)內(nèi)某種致病菌所致手術(shù)部位感染發(fā)病率異常增高；⑥經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的胃造瘺口術(shù)、內(nèi)窺鏡逆行膽胰管造影術(shù)、經(jīng)皮膚內(nèi)窺鏡的腹腔鏡膽囊切除術(shù)者。Ⅰ類（清潔）切口第57頁(yè)/共83頁(yè)衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開(kāi)展全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號(hào))腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%。第58頁(yè)/共83頁(yè)抗菌藥的選擇視預(yù)防目的而定。預(yù)防術(shù)后切口感染，一般針對(duì)葡萄球菌選用藥物。預(yù)防器官－腔隙感染，則需依據(jù)手術(shù)可能的污染菌種類選用，并參考本醫(yī)院細(xì)菌耐藥狀況選用品種。如何選擇預(yù)防用抗菌藥物？第59頁(yè)/共83頁(yè)應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、有效（殺菌劑）、安全、價(jià)廉的藥物頭孢菌素列為首選心血管、頭頸、胸腹壁、四肢手術(shù)—首選一代頭孢進(jìn)入消化道、呼吸道、女性生殖道的手術(shù)：多用二代頭孢，少數(shù)用三代頭孢氨基糖苷類有耳腎毒性，一般不用一般不用喹諾酮類藥物（我國(guó)細(xì)菌耐藥率高）第60頁(yè)/共83頁(yè)病人對(duì)青霉素和頭孢菌素類抗菌藥物過(guò)敏者，針對(duì)G+球菌可用克林霉素。有特殊適應(yīng)證時(shí)，可以選用萬(wàn)古霉素，如證實(shí)有MRSA所致的SSI流行、風(fēng)濕性心臟病合并心內(nèi)膜炎需行開(kāi)心手術(shù)等。器官移植病人，需使用覆蓋面更廣的抗菌藥物，如添加β-內(nèi)酰胺酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類(頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/三唑巴坦)、4代頭孢，甚至碳青霉烯類（厄他培南）。第61頁(yè)/共83頁(yè)手術(shù)名稱抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周圍血管外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)〔2009〕38號(hào)）第62頁(yè)/共83頁(yè)肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)(骨折內(nèi)固定術(shù)、脊柱融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù))第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；涉及陰道時(shí)可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）第63頁(yè)/共83頁(yè)什么時(shí)候開(kāi)始用藥？第64頁(yè)/共83頁(yè)趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢頭孢菌素應(yīng)在手術(shù)開(kāi)始前30min開(kāi)始給藥(萬(wàn)古霉素、克林霉素為2h)，保證在發(fā)生污染前血清及組織中藥物已達(dá)到有效濃度（>MIC90）在手術(shù)室給藥而不是在病房給藥結(jié)直腸手術(shù)前用抗菌藥物準(zhǔn)備腸道，應(yīng)在手術(shù)前1天給，不宜連用3天預(yù)防用藥時(shí)機(jī)第65頁(yè)/共83頁(yè)應(yīng)靜脈給藥，30min滴完；肌注、口服存在吸收上的個(gè)體差異，不能保證血和組織的藥物濃度，不宜采用；要確保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗菌藥物濃度。常用-內(nèi)酰胺類抗菌藥物半衰期為12h，若手術(shù)超過(guò)３h，應(yīng)給第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次;使用半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥。應(yīng)用方法第66頁(yè)/共83頁(yè)Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物劑量：

頭孢唑林1—2g

頭孢拉定1—2g

頭孢呋辛1.5g

頭孢曲松1—2g

甲硝唑0.5g用藥劑量《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》（38號(hào)文件）第67頁(yè)/共83頁(yè)擇期手術(shù)后一般無(wú)須繼續(xù)使用抗菌藥物，如使用也不應(yīng)超過(guò)24h手術(shù)后連續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)天并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果,若病人有明顯感染高危因素或使用人工植入物，可再用1次或數(shù)次到24h,特殊情況到48h器官移植病人，術(shù)后需用藥數(shù)天(3-5d)嚴(yán)重污染或已有感染或臟器穿孔者（Ⅳ類切口），手術(shù)后應(yīng)繼續(xù)以治療為目的使用抗菌藥物，不作為預(yù)防用藥抗菌藥物預(yù)防使用時(shí)長(zhǎng)？第68頁(yè)/共83頁(yè)局部抗菌藥物沖洗創(chuàng)腔或傷口無(wú)確切預(yù)防效果，不予提倡尤其不應(yīng)將日常全身性應(yīng)用的抗菌藥物用于傷口局部（誘導(dǎo)高耐藥）抗菌藥物的局部預(yù)防應(yīng)用第69頁(yè)/共83頁(yè)

提要一、抗菌藥物發(fā)展史和細(xì)菌耐藥嚴(yán)峻形勢(shì)二、抗菌藥物合理應(yīng)用相關(guān)管理性文件三、抗菌藥物合理應(yīng)用四、特殊生理病理狀態(tài)的抗菌藥物合理應(yīng)用五、手術(shù)預(yù)防抗菌藥物的合理應(yīng)用六、細(xì)菌耐藥性進(jìn)展及合理用藥建議病例分享第70頁(yè)/共83頁(yè)細(xì)菌耐藥狀況國(guó)內(nèi)外比較耐青霉素肺炎鏈球菌：國(guó)外肺炎鏈球菌對(duì)青霉素的耐藥性高于國(guó)內(nèi)。國(guó)內(nèi)PISP和PRSP株高于成人（兒童13-15%，成人3-4%）。耐大環(huán)內(nèi)酯類肺炎鏈球菌：國(guó)內(nèi)耐藥性明顯高于國(guó)外>90%金葡菌：MRSA檢出率高50—60%，明顯高于國(guó)外，尤其歐洲。但無(wú)萬(wàn)古霉素耐藥的金葡菌，國(guó)外已有報(bào)道。銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌：對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥不斷增高，且泛耐藥菌株不斷增多。

我們講細(xì)菌耐藥：比較強(qiáng)調(diào)幾個(gè)關(guān)鍵詞：第一個(gè)是時(shí)間、第二個(gè)是地域，第三個(gè)是既往用藥史另外：還需考慮：患者的基礎(chǔ)疾病、年齡，第71頁(yè)/共83頁(yè)2011年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)

第72頁(yè)/共83頁(yè)2010年上海地區(qū)ICU*共分離688株細(xì)菌細(xì)菌數(shù)量(%)鮑曼不動(dòng)桿菌21832銅綠假單胞菌13720金黃色葡萄球菌10215大腸埃希菌619肺炎克雷伯桿菌274嗜麥芽窄食單胞菌274屎腸球菌213凝固酶陰性葡萄球菌152洋蔥伯克霍爾德菌142糞腸球菌142陰溝腸桿菌112奇異變形桿菌71其它3441鮑曼2銅綠3金葡4大腸注*：ICU包括外科監(jiān)護(hù)室、外科監(jiān)護(hù)室A、急診監(jiān)護(hù)室、CCU、心外科監(jiān)護(hù)室第73頁(yè)/共83頁(yè)革蘭陰性菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是：大腸埃希菌銅綠