慢性心力衰竭藥物治療新進(jìn)展

慢性心力衰竭藥物治療新進(jìn)展第1頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五相關(guān)心衰指南時(shí)間指南名稱(chēng)發(fā)布機(jī)構(gòu)2014中國(guó)心力衰竭治療指南2014中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2013心力衰竭管理指南ACCF/AHA2012科學(xué)聲明：心力衰竭診療進(jìn)展科學(xué)決策AHA2012急慢性心力衰竭的診斷與治療指南

ESC2014

NICE成人急性心力衰竭診斷和管理指南英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）2013心臟再同步治療慢性心力衰竭的建議

中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)2012右心衰竭診斷和治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)第2頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五中國(guó)心力衰竭流行病學(xué)調(diào)查及患病率.中華心血管病雜志,2003,31(1):3-6.慢性心衰的現(xiàn)況不容樂(lè)觀北京301醫(yī)院對(duì)1993-2007年因CHF住院的6949例患者進(jìn)行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國(guó)42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因?yàn)樽笮墓δ芩ソ?9%，心律失常13%，猝死13%。InterASIA研究：中國(guó)35-74歲的人群中，CHF患病率為0.9%估計(jì)全國(guó)約有400萬(wàn)患者CHF患者住院30d死亡率5.4%第3頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心力衰竭的分期對(duì)治療的指導(dǎo)意義A期心衰高?；颊邿o(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀B期有結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀或體征C期有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)有心衰癥狀D期頑固性心衰，需要特殊干預(yù)結(jié)構(gòu)性心臟病變出現(xiàn)心衰癥狀靜息時(shí)有頑固的心衰癥狀高血壓動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病肥胖代謝綜合征......既往心肌梗死左室重塑，包括左室肥厚和射血分?jǐn)?shù)降低無(wú)癥狀瓣膜病結(jié)構(gòu)性心臟病變氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量降低經(jīng)過(guò)最大劑量藥物治療情況下靜息時(shí)仍有明顯癥狀（如反復(fù)住院、不接受特殊干預(yù)無(wú)法安全出院的患者）無(wú)結(jié)構(gòu)性心臟病變第4頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五慢性心衰的治療目標(biāo)防止和延緩心室重構(gòu)

改善癥狀提高生活質(zhì)量有結(jié)構(gòu)性心臟病變既往或現(xiàn)有心衰癥狀頑固性心衰，需要特殊干預(yù)高血壓動(dòng)脈粥樣硬化糖尿病肥胖代謝綜合征......降低再住院率

改善預(yù)后第5頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五非藥物治療藥物治療1.再同步化治療2.ICD植入3.左心輔助裝置4.心臟移植5.人工心臟……1.神經(jīng)內(nèi)分泌

拮抗劑2.強(qiáng)效利尿劑3.輔助治療藥物4.正性肌力藥物……心力衰竭的治療進(jìn)展第6頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑-ACEIACEI：能降低心衰患者病死率的首選藥物，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)累積最多、公認(rèn)的治療心衰的基石。所有LVEF值下降的心衰患者，都必須且終身使用，除非有禁忌癥

或不能耐受（I類(lèi)，A級(jí)）階段A的心衰高發(fā)危險(xiǎn)人群應(yīng)該考慮用ACEI預(yù)防心衰（IIa類(lèi)，A級(jí)）

CHF推薦使用ACEI及其劑量小量起始逐漸滴定最終達(dá)標(biāo)第7頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五適應(yīng)癥基本與ACEI相同，推薦不能耐受ACEI的患者（I類(lèi)，A級(jí)）也可用于經(jīng)利尿劑、ACEI、βB治療后臨床狀況改善仍不滿(mǎn)意，又不能耐受醛固酮受體拮抗劑的有癥狀心衰患者（IIb類(lèi)，A級(jí)）CHF推薦使用ARB及其劑量神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑-ARB（替補(bǔ)）第8頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者，無(wú)論有無(wú)合并心梗，均可應(yīng)用;有癥狀或曾經(jīng)有癥狀的NYHAII-III級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終身應(yīng)用，除非有禁忌或不能耐受（I類(lèi)，A級(jí)）;NYHAⅣa必要時(shí)應(yīng)用，NYHAⅣb禁用。CHF推薦使用β受體阻滯劑及其劑量神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑-βB小量起始逐漸滴定最終達(dá)標(biāo)第9頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五醛固酮拮抗劑-不僅僅是利尿劑醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)獨(dú)立和疊加于AngII的作用。長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI，起初醛固酮降低，隨后出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)象”。加用醛固酮受體拮抗劑，可以全面阻斷RAAS系統(tǒng)，對(duì)心衰患者有益。適應(yīng)癥：1.LVEF≤35%、NYHAII-IV級(jí)患者；2.已使用ACEI/ARB和BB治療，仍持續(xù)有癥狀的患者（I類(lèi)，A級(jí)）；3.AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史（I類(lèi)，A級(jí)）。藥物起始劑量目標(biāo)劑量依普利酮12.5mg,1次/d25-50mg,1次/d螺內(nèi)酯10-20mg,1次/d20mg,1次/d神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑第10頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五螺內(nèi)酯-RALES研究螺內(nèi)酯治療嚴(yán)重心力衰竭研究：

共納入1663例心功能III-IV級(jí)的CHF患者，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，加用螺內(nèi)酯。因療效明顯在隨訪24個(gè)月后提前終止。Theeffectofspironolactoneonmorbidityandmortalityinpatientswithsevereheartfailure.NEnglJMed.1999;341:709-17.Kaplan-Meier生存曲線RALES研究結(jié)果奠定了醛固酮拮抗劑在重度HF患者中應(yīng)用的地位與影響。神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑第11頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五依普利酮-EMPHESUS研究依普利酮治療心梗后心力衰竭研究：

共納入6642例近期發(fā)生心肌梗死的患者，平均隨訪16個(gè)月。在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，加用依普利酮。Eplerenone,aselectivealdosteroneblocker,inpatientswithleftventriculardysfunctionaftermyocardialinfarction.NEnglJMed.

2003;348:1309-21全因死亡率神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑第12頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五猝死率該研究結(jié)果證實(shí)了依普利酮可以改善心肌梗死后心衰患者的預(yù)后。同時(shí)EMPHASUS-HF研究則進(jìn)一步證明對(duì)于NYHAII級(jí)的CHF患者同樣獲益。依普利酮-EMPHESUS研究Eplerenone,aselectivealdosteroneblocker,inpatientswithleftventriculardysfunctionaftermyocardialinfarction.NEnglJMed.

2003;348:1309-21神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑第13頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五竇房結(jié)抑制劑-依伐布雷定該藥是竇房結(jié)起搏電流的選擇性抑制劑，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng)頻率，從而減慢心率。對(duì)心肌收縮、心輸出量、冠脈血流、血壓，外周阻力和心臟傳導(dǎo)參數(shù)沒(méi)有直接影響。適應(yīng)癥：1.竇性心律的EF≤35%、使用ACEI/ARB、BB、醛固酮拮抗劑，已達(dá)

到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min，并持續(xù)有癥狀（NYHAII-IV），可加用伊伐布雷定（IIa類(lèi)，B級(jí)）;2.不能耐受BB、心率仍然≥70次/min、有癥狀的也可使用（IIb類(lèi)，C級(jí)）。第14頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五依伐布雷定-SHIFT研究伊伐布雷定治療慢性心力衰竭研究：

共納入6558例患者，平均隨訪22.9個(gè)月。在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，心率仍≥70次/min的竇性心律患者給以伊伐布雷定。治療期間心率變化Ivabradineandoutcomesinchronicheartfailure(SHIFT):arandomisedplacebo-controlledstudy.Lancet.2010

;376:875-85.

第15頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五依伐布雷定-SHIFT研究心血管死亡或心衰住院率全因死亡率研究結(jié)果提示對(duì)于心率未達(dá)標(biāo)或無(wú)法耐受BB治療的患者，伊伐布雷定可以作為備選方案。Ivabradineandoutcomesinchronicheartfailure(SHIFT):arandomisedplacebo-controlledstudy.Lancet.2010

;376:875-85.

第16頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用ACEI/ARB+BB：黃金搭檔既往心衰指南建議ACEI+BB的使用要在利尿劑消除體液潴留后，目前指南指出ACEI+BB可以與利尿劑同時(shí)應(yīng)用。產(chǎn)生相加或協(xié)同的有益效應(yīng)，使死亡危險(xiǎn)進(jìn)一步下降。盡早合用，才能發(fā)揮最大益處。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益多。ACEI/ARB+BB+醛固酮拮抗劑：金三角進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率（I類(lèi)，A級(jí)），且較安全。在ACEI+BB的黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑，被稱(chēng)為金三角，應(yīng)稱(chēng)為CHF的基本治療方案。ACEI+ARB能否合用于心衰，仍有爭(zhēng)論，不推薦。第17頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五早期使用RASI，構(gòu)成治療的”金三角”A期B期C期D期心衰高危患者無(wú)心臟結(jié)構(gòu)或功能異常無(wú)心衰癥狀和（或）體征有結(jié)構(gòu)性心臟病變無(wú)心衰癥狀和（或）體征有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病變以往或目前有心衰癥狀和（或）體征有進(jìn)行性心臟病需要特殊干預(yù)金三角金磚四國(guó)伊伐布雷定第18頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五利尿劑的合理使用適應(yīng)癥：有液體潴留的所有心衰患者（I類(lèi)，C級(jí)）常用利尿劑：袢利尿劑、噻嗪類(lèi)利尿劑、保鉀利尿劑利尿劑抵抗：在減輕水腫的治療目標(biāo)尚未達(dá)到之前，利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài)，其在心衰患者中的發(fā)生率約為1/3；利尿劑抵抗的處理：增加劑量、彈丸式靜推+持續(xù)靜脈輸注、利尿劑聯(lián)合用藥、增加腎血流量、新型利尿劑托伐普坦。

對(duì)于有液體潴留的心衰患者，利尿劑是唯一能充分控制和有效消除液體潴留的藥物，是心衰標(biāo)準(zhǔn)治療中必不可少的組成部分。第19頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五如果以上措施仍不奏效？特別是對(duì)于頑固性水腫、低鈉患者和腎功能不全者可加用血管加壓素V2受體拮抗劑：托伐普坦-排水不排鈉CHF患者血漿AVP水平是增高的,AVP的過(guò)量分泌可導(dǎo)致血管收縮和鈉水潴留,增加HF患者的前后負(fù)荷并易發(fā)低鈉血癥。托伐普坦是一種口服的選擇性V2受體抑制劑，其作用在腎臟遠(yuǎn)端集合管，可導(dǎo)致不含電解質(zhì)的自由水排出增多。作用機(jī)制方面，托伐普坦與現(xiàn)有的利尿劑作用機(jī)制完全不同，但卻能與它們有很好的互補(bǔ)效果。新型利尿劑-托伐普坦第20頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五托伐普坦：EVERST研究托伐普坦短期治療慢性心力衰竭研究：

共納入2048例患者，住院期間在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，短期給予口服托伐普坦治療，觀察水腫及呼吸困難等癥狀。住院期間短期應(yīng)用托伐普坦可以改善患者呼吸困難、端坐呼吸、乏力等癥狀及水腫、頸靜脈怒張等心衰體征。呼吸困難癥狀的緩解率Short-termClinicalEffectsofTolvaptan,anOralVasopressinAntagonist,inPatientsHospitalizedforHeartFailure.JAMA.2007;297:1332-1343第21頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五托伐普坦長(zhǎng)期治療慢性心力衰竭研究：

共納入4133例患者，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，長(zhǎng)期給予口服托伐普坦治療，觀察心衰癥狀及對(duì)預(yù)后的影響。對(duì)急性HF合并低鈉血癥水腫的患者應(yīng)用托伐普坦對(duì)改善癥狀可能有益，長(zhǎng)期使用托伐普坦并不能給患者帶來(lái)額外的生存獲益，同時(shí)在經(jīng)濟(jì)上亦難以長(zhǎng)期維持。托伐普坦：EVERST研究全因死亡率心血管死亡率及心衰住院率EffectsofOralTolvaptaninPatientsHospitalizedforWorseningHeartFailure。JAMA.2007;297:1319-1331第22頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五目前認(rèn)為其有益作用可能是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌活性，但地高辛對(duì)心衰患者總病死率的影響為中性。統(tǒng)適應(yīng)癥：

慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI（或ARB）、β受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF≤45%，仍持續(xù)有癥狀的患者（除外心功能I級(jí)），伴有快速心室率的房顫患者尤為適合（Ⅱa類(lèi)，B級(jí)）。地高辛第23頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五不確定的藥物-血管擴(kuò)張劑Amulticenter,randomized,double-blind,parallel-group,placebo-controlledstudyoftheeffectsofqiliqiangxincapsulesinpatientswithchronicheartfailureJAmCollCardiol.2013;62:1065-72.

無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用直接作用的血管擴(kuò)張劑或α受體阻滯劑在慢性心衰的治療中有益。第24頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五可能有效的藥物:中成藥Amulticenter,randomized,double-blind,parallel-group,placebo-controlledstudyoftheeffectsofqiliqiangxincapsulesinpatientswithchronicheartfailureJAmCollCardiol.2013;62:1065-72.

芪藶強(qiáng)心膠囊治療慢性心力衰竭研究：

共納入512例患者，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，給予口服芪藶強(qiáng)心膠囊治療，觀察NYHA心功能、6min步行距離及NT-ProBNP的改變。治療前后NYHA心功能的變化第25頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五可能有效的藥物:中成藥治療前后心臟收縮功能及6min步行距離的變化目前中成藥的研究缺乏證據(jù)足夠強(qiáng)的“硬終點(diǎn)”的結(jié)果。但證據(jù)的不足并不能判定中成藥治療的無(wú)效。Amulticenter,randomized,double-blind,parallel-group,placebo-controlledstudyoftheeffectsofqiliqiangxincapsulesinpatientswithchronicheartfailureJAmCollCardiol.2013;62:1065-72.

第26頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸：GISSI-HF研究Effectofn-3polyunsaturatedfattyacidsinpatientswithchronicheartfailure(theGISSI-HFtrial).

Lancet.2008;372:1223-30.

長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸治療慢性心力衰竭研究：

共納入7046例II-IV級(jí)CHF患者，在常規(guī)藥物治療基礎(chǔ)上，給予1g/天n-3PUFA治療，平均隨訪3.9年，觀察對(duì)CHF遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。全因死亡率第27頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五長(zhǎng)鏈不飽和脂肪酸：GISSI-HF研究n-3PUFA對(duì)心衰預(yù)后的影響N-3PUFA對(duì)心衰的預(yù)后可能有一定的益處，對(duì)特定的患者可以考慮使用。但獲益是源于心衰的預(yù)防還是動(dòng)脈硬化相關(guān)疾病，目前尚不清楚。Effectofn-3polyunsaturatedfattyacidsinpatientswithchronicheartfailure(theGISSI-HFtrial).

Lancet.2008;372:1223-30.

第28頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心肌營(yíng)養(yǎng)藥物：曲美他嗪Additionaluseoftrimetazidineinpatientswithchronicheartfailure:ameta-analysisJAmCollCardiol.

2012;59:913-22.

曲美他嗪治療心衰的meta分析A.曲美他嗪對(duì)全因死亡率的影響B(tài).曲美他嗪對(duì)心衰住院率的影響第29頁(yè)，共34頁(yè)，2023年，2月20日，星期五心肌營(yíng)養(yǎng)藥物：曲美他嗪曲美他嗪對(duì)左室射血分?jǐn)?shù)的影響Additionaluseoftrimetazidineinpatientswithchronicheartfailure:ameta-analysisJ