中國成人血脂異常防治指南解讀課件

中國膽固醇教育計劃ChinaCholesterolEducationProgram（CCEP）暨衛(wèi)生部“十年百項”冠心病血脂干預(yù)技術(shù)推廣項目關(guān)注膽固醇，唱響他汀主旋律

領(lǐng)跑健康中國！中國成人血脂異常防治指南解讀

課程目標(biāo)1.學(xué)會根據(jù)不同對象進行危險評估，掌握不同危險人群的降脂治療目標(biāo)值2.根據(jù)患者降脂需求選擇不同降脂強度的他汀及劑量3.掌握治療過程中的安全性監(jiān)測流程，能安全有效地使用他汀《中國成人血脂異常防治指南》出臺背景

1997年《血脂異常防治建議》

2007年《中國成人血脂異常防治指南》（2007年5月公布）血脂異常發(fā)病率增高，AS增多20年流行病學(xué)資料借鑒國際上的防治經(jīng)驗專業(yè)人員和群眾對血脂異常認(rèn)識指南制訂的指導(dǎo)思想作為我國的當(dāng)代指南,必須結(jié)合中國人群血脂異常的特點,制定適合中國人的調(diào)脂策略以循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)作為制訂防治方案的依據(jù)吸收國際上血脂異常防治的經(jīng)驗原則上與國際指南一致,具體上有別于國際指南一、血脂與脂蛋白血脂是血漿中的膽固醇、甘油三酯（TG）和其他類脂如磷脂等的總稱循環(huán)血液中的膽固醇和TG必須與特殊的蛋白質(zhì)即載脂蛋白(apo)結(jié)合形成脂蛋白，才能被運輸至組織進行代謝脂蛋白的大?。ǔ匐x心法）0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直徑(nm)VLDL510IDLVLDL乳糜殘粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)二、血脂檢測及臨床意義1.總膽固醇（TC）TC是指血液中各脂蛋白所含膽固醇之總和2.甘油三酯（TG）臨床上所測定的TG是血漿中各脂蛋白所含TG的總和3.低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）LDL-C濃度基本能反映血液LDL總量，具有致AS作用4.高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）HDL具有抗AS作用血脂異常引起動脈粥樣硬化的機制高膽固醇血癥最主要的危害是引起冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病高膽固醇血癥與動脈粥樣硬化間的關(guān)系由以下研究證實動物實驗人體動脈粥樣斑塊的組織病理學(xué)研究臨床上冠心病及其他動脈粥樣硬化性疾病患者的血脂檢測遺傳性高脂血癥易早發(fā)冠心病流行病學(xué)研究中的發(fā)現(xiàn)大規(guī)模臨床降脂治療試驗的結(jié)果三、血脂異常分類血脂異常通常指血漿中總膽固醇和/或甘油三酯升高,俗稱高脂血癥實際上高脂血癥也泛指包括低HDL-C血癥在內(nèi)的各種血脂血脂異常分類較為繁雜,歸納起來有四種血脂異常的臨床分型

分型TCTGHDL-CWHO表型高膽固醇血癥↑Ⅱa高甘油三酯血癥↑Ⅳ、Ⅰ混合型高脂血癥↑↑Ⅱb、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ低高密度脂蛋白血癥↓繼發(fā)性或原發(fā)性高脂血癥繼發(fā)性高脂血癥是指由于全身系統(tǒng)性疾病所引起的血脂異常。糖尿病、腎病綜合征、甲狀腺功能減退癥，其他疾病有腎功能衰竭、肝臟疾病等。某些藥物如利尿劑、β-受體阻滯劑、糖皮質(zhì)激素等也可引起繼發(fā)性血脂升高在排除了繼發(fā)性高脂血癥后,即可診斷為原發(fā)性高脂血癥血脂檢查的重點對象冠心病、腦血管病或周圍動脈粥樣硬化病者高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙者冠心病或動脈粥樣硬化病家族史者，尤其是直系親屬中有早發(fā)病或早病死者皮膚黃色瘤者家族性高脂血癥者40歲以上男性和絕經(jīng)期后女性也建議每年進行血脂檢查我國人群的血脂合適水平TCmmol/LTCmg/dlLDL-Cmmol/LLDL-Cmg/dlHDL-Cmmol/LHDL-Cmg/dlTGmmol/LTGmg/dl合適范圍<5.18<200<3.37<130<1.76<150邊緣升高5.18-6.19200-2393.37-4.14130-1591.76-2.26150-199升高≥6.19≥240≥4.14≥160≥1.55≥60≥2.26≥200降低<1.04<40在經(jīng)濟發(fā)展較快的大城市如北京，檢測結(jié)果顯示從1984年到1999年出血性腦卒中發(fā)病率呈明顯下降趨勢，而缺血性腦卒中發(fā)病率和冠心病死亡率卻明顯上升，預(yù)示以動脈粥樣硬化為基礎(chǔ)的缺血性心血管?。òü谛牟『腿毖阅X卒中）發(fā)病率正在升高。用IMPACTModel來分析從1984年

到1999年北京冠心病死亡率變化危險因素的增加膽固醇77％糖尿病19％BMI4％吸煙1％治療改善減少的死亡AMI治療41％二級預(yù)防20％心衰10％心絞痛：CABG&PTCA2％降壓治療24％40000200000-20000增加了1822例死亡治療改善減少了642例死亡Circulation2004110:1236-124419841999五、心血管病綜合危險的評估一是指多種心血管病危險因素所導(dǎo)致同一疾病的危險總和,即危險因素的數(shù)目和嚴(yán)重程度共同決定了個體發(fā)生心血管病的危險程度二是指多種動脈粥樣硬化性疾?。ū局改蟽H包括冠心病和缺血性腦卒中）的發(fā)病危險總和我國長期隊列隨訪資料表明，高血壓對我國人群的致病作用明顯強于其他心血管病危險因素穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心肌梗死有客觀證據(jù)的隱匿性心肌梗死或心肌缺血冠脈介入及冠脈手術(shù)后患者有臨床表現(xiàn)的冠脈以外動脈的粥樣硬化糖尿病

BP≧140/90mmHg或正在接受降壓藥治療合并≧3項缺血性心血管病危險因素者冠心病及其等危癥穩(wěn)定型冠心病冠心病等危癥危險評估——其他心血管病主要危險因素高血壓：在我國人群產(chǎn)生的影響大吸煙肥胖（BMI≥28kg/m2)HDL-C<1.04mmol/L(40mg/dL)

早發(fā)缺血性心血管病家族史年齡：男性>45歲,女性>55歲高HDL-C血癥(>60mg/dL)：保護性因素代謝綜合征具備以下的三項或更多即可作出診斷腹部肥胖：男性腰圍＞90cm，女性＞85cm血甘油三酯：≥1.7mmol/L（150mg/dL）血HDL-C：＜1.04mmol/L（40mg/dL）血壓：≥130/≥85mmHg空腹血糖≥100mg/dL或餐后2小時血糖≥140mg/dL；糖尿病血脂異常的治療原則心血管危險因素血脂水平危險評估決定治療確定目標(biāo)值達(dá)標(biāo)血脂異常的干預(yù)措施治療性生活方式改變(TLC)藥物治療達(dá)標(biāo)血脂異?；颊唛_始治療標(biāo)準(zhǔn)值及治療目標(biāo)值mg/dl(mmol/L)危險等級TLC開始藥物治療開始治療目標(biāo)值低危：10年危險性＜5%TC≥240(6.22)LDL-C≥160(4.14)TC≥270(6.99)LDL-C≥190(4.92)TC＜240(6.22)LDL-C＜160(4.14)中危：10年危險性5-10％TC≥200(5.18)LDL-C≥130(3.37)TC≥240（6.22）LDL-C≥160(4.14)TC＜200(5.18)LDL-C＜130(3.37)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10-15％TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.6)TC≥160(4.14)LDL-C≥100(2.59)TC＜160(4.14)LDL-C＜100(2.59)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病TC≥120(3.11)LDL-C≥80(2.07)TC≥160(4.14)LDL-C≥80(2.07)TC＜120(3.11)LDL-C＜80(2.07)改善生活方式與藥物治療血脂異常與飲食和生活方式有密切關(guān)系飲食治療和改善生活方式是血脂異常治療的基礎(chǔ)措施。恰當(dāng)?shù)娘嬍澈蜕罘绞礁淖儗Χ鄶?shù)血脂異常者能起到與降脂藥相近似的治療效果，且治療費用少而且無副作用，應(yīng)大力提倡在改善生活方式基礎(chǔ)上，根據(jù)血脂異常的類型及其治療需要達(dá)到的目的選擇調(diào)脂藥物治療性生活方式改變(TLC)的基本要素*反式脂肪酸也能夠升高LDL-C，不宜多攝入。要素建議使LDL-C增加的營養(yǎng)素：飽和脂肪酸*膳食膽固醇＜總熱量的7％＜200mg/日能夠降低LDL-C的膳食成分植物固醇可溶性纖維素2克/日

10－25克/日總熱量調(diào)節(jié)到能夠保持理想的體重或能夠預(yù)防體重增加體力活動包括足夠的中等強度鍛煉，每天至少消耗200k熱量調(diào)脂藥物治療

他汀類貝特類煙酸類膽酸螯合劑膽固醇吸收抑制劑其他:普羅布考,-3脂肪酸血脂異常的藥物治療類別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)降脂療效安全性他汀類冠心病死亡率和致殘率明顯降低(4S、CARE、LIPID、WOSCOPS和AFCAPS/TexCAPS)，尤其是總死亡率顯著降低(AVERT、MIRACL、LIPS、HPS、PROSPER、ASCOT、PROVE-IT、TNT和IDEAL)↓LDL-C明顯↑HDL-C↓TG耐受性良好肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高肌病貝特類可能延緩冠狀動脈粥樣硬化的進展，減少主要冠脈事件(臨床試驗包括HHS、VA-HIT、BIP、DAIS、FIELD等證實)↓TG明顯肌病(吉非羅齊)煙酸降低主要冠脈事件，并可能減少總死亡率(臨床試驗包括CDP、CLAS、FATS、HATS、ARBITER2等證實)↓TG↑HDL-C明顯不良反應(yīng)有：顏面潮紅、高血糖、高尿酸、上消化道不適膽酸螯合劑N/A↓LDL-C不良反應(yīng)有：胃腸不適，便秘膽固醇吸收抑制劑(依折麥布)N/A與他汀合用：↓LDL-C明顯↑HDL-C明顯↓TG明顯良好針對特定的高危患者群，使他汀應(yīng)用范圍更廣泛

–ACS，老年人，糖尿病，高血壓

不僅僅與安慰劑對照

–與常規(guī)治療或活性藥物對照

早期研究與安慰劑相比，證實他汀可降低死亡率和心血管事件發(fā)生率1994 4S1995 WOSCOPS1996 CARE1998 AFCAPS/TexCAPS

LIPID2001 MIRACL2002 HPS

PROSPER

ALLHATLLT2003 ASCOT-LLA2004 PROVEIT

ALLIANCE

CARDS

AtoZ2005 TNT

IDEAL在已接受現(xiàn)代治療的穩(wěn)定型冠心病患者，證實了更積極的他汀治療能進一步獲益2006SPARCL證實了他汀在卒中二級預(yù)防的作用他汀15年循證歷程：

奠定了抗動脈粥樣硬化基石地位2008JUPITER為他汀用于心血管疾病一級預(yù)防提供了證據(jù)2009ARMYDA-RECAPTURENAPLESII為ACS-PCI圍手術(shù)期他汀使用提供了證據(jù)他汀類藥物常用劑量和最大劑量國產(chǎn)血脂康：1.2g/日(含洛伐他汀10mg)*根據(jù)我國SFDA批準(zhǔn)的各產(chǎn)品說明書阿托伐他汀辛伐他汀洛伐他汀普伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀常用劑量（mg/日）10202010-20405-10最大劑量*（mg/日）808080408020現(xiàn)有他汀降低LDL-C水平30%-40%

所需劑量(標(biāo)準(zhǔn)劑量)*藥物劑量（mg/d）LDL-C降低（%）阿托伐他汀1039洛伐他汀4031普伐他汀4034辛伐他汀20-4035-41氟伐他汀40-8025-35瑞舒伐他汀5-1039-45*估計LDL-C降低數(shù)據(jù)來自各藥說明書他汀類藥物對脂質(zhì)和脂蛋白影響的比較-25~35%4~8％-55%-42%80-20~30%4~8％-48%-37%8040-15~25%4~8％-41%-32%804020-10~20%4~8％-34%-27%8040402010-10~15％4~8％-27％-22％40202010TGHDL-CLDL-CTC氟伐他汀普伐他汀洛伐他汀辛伐他汀阿托伐他汀脂質(zhì)和脂蛋白的改變水平他汀類藥物(mg)大多數(shù)人對他汀類的耐受性良好，起始劑量和中等劑量他汀治療，肝酶（ALT或AST）升高＞3×ULN比率＜1%，但使用高劑量（80mg/d）則達(dá)2%-3%ALT/AST升高常呈一過性，多發(fā)生于用藥初期，繼續(xù)用藥70%患者肝酶將自然恢復(fù)同時伴有肝腫大、黃疸、直接膽紅素升高、凝血酶原時間延長，提示示肝臟毒性發(fā)生迄今為止，他汀引起肝功能衰竭非常罕見.約1例/百萬人·年他汀對肝臟的影響他汀類可引起肌肉有關(guān)的副作用，包括肌痛、肌炎、肌病和橫紋肌溶解21個臨床試驗結(jié)果顯示，肌病比率5/100,000人·年，橫紋肌溶解1.6/100,000人·年他汀類藥物致死性橫紋肌溶解癥的發(fā)生率為<1/100萬處方在服用他汀期間出現(xiàn)肌肉不適或無力癥狀，應(yīng)進一步檢測CK。如CK進行性升高，高度懷疑肌炎時應(yīng)立即停用他汀他汀對肌肉的影響安全有效推廣應(yīng)用他汀指南要求嚴(yán)格注意事項治療:根據(jù)不同對象進行危險估計，設(shè)定起治要求和治療目標(biāo)值按降脂強度和安全性合理選用藥物達(dá)標(biāo)或降低LDL-C達(dá)30-40%選擇他汀單藥或與其他藥物合并應(yīng)用起用前后檢查肌酶和肝酶,嚴(yán)密觀察肌肉癥狀合理安排劑量,不宜追求高效而盲目加大劑量LDL-C達(dá)標(biāo)率%LDL-C<160mg/dlLDL-C<130mg/dlLDL-C<100mg/dlLDL-C<80mg/dl91%77%49%38%50%血脂異?；颊咭罁?jù)2004年ATPⅢ不同危險分層LDL-C達(dá)標(biāo)率中國使用降脂藥物達(dá)標(biāo)率僅50%N=2094第二次中國臨床血脂控制達(dá)標(biāo)率及影響因素多中心協(xié)作研究.中華心血管雜志.2007;35:420-427他汀以外的調(diào)脂藥物貝特類：非諾貝特、苯扎貝特、吉非貝齊煙酸類：煙酸緩釋制劑膽酸螯合劑(調(diào)脂樹脂類)：考來烯胺、考來替泊膽固醇吸收抑制劑：依折麥布其他-3脂肪酸普羅布考調(diào)脂藥物聯(lián)合應(yīng)用他汀+依折麥布他汀+貝特他汀+煙酸他汀+膽酸螯合劑他汀+-3脂肪酸在他汀基礎(chǔ)上的聯(lián)合調(diào)脂藥物治療主要藥物聯(lián)合藥物L(fēng)DL-C改變HDL-C改變TG改變他汀依折麥布他汀膽酸螯合劑他汀貝特類他汀煙酸他汀Ω-3脂肪酸 1.開始藥物治療時 血脂、安全性檢查(肌酶、肝酶等)達(dá)標(biāo)、安全未達(dá)標(biāo)6-12月復(fù)查調(diào)整劑量———達(dá)標(biāo)安全2.4~8周復(fù)查————6-12月復(fù)查降脂治療過程中的安全性監(jiān)測血脂異常治療的其他措施外科手術(shù)治療包括部分小腸切除和肝臟移植等，現(xiàn)已基本不用基因治療技術(shù)尚不成熟透析療法(“洗血”）僅用于極個別的對他汀類藥物過敏或不能耐受者或罕見的純合子家族性高膽固醇血癥患者七、特殊人群的血脂異常治療住院后立即或24小時內(nèi)進行血脂測定，并以此作為治療的參考值無論患者的基線TC和LDL-C值是多少，都應(yīng)盡早給予他汀類治療。除非出現(xiàn)禁忌證使LDL-C降至<2.01mmol/L(80mg/dL)，或在原有基線上降低40%急性冠脈綜合征時的降脂治療糖尿病LDL-C作為首要治療目標(biāo)：治療目標(biāo)為LDL-C<100mg/dl，治療首選用他汀治療強度應(yīng)達(dá)到LDL-C水平降低30%~40%高甘油三酯血癥作為治療目標(biāo)：TG150~199mg/dl時，治療措施是：非藥物治療，包括治療性飲食，減輕體重，減少飲酒，戒烈性酒TG水平在200-499mg/dl時可應(yīng)用貝特類或煙酸類糖尿病低HDL-C血癥作為治療目標(biāo)：治療的首要目標(biāo)是LDL-C。LDL-C達(dá)標(biāo)后，當(dāng)有高甘油三酯血癥時，下一個目標(biāo)是糾正低HDL-C戒煙、減輕體重、減少飽和脂肪和膽固醇攝入和增加不飽和脂肪攝入、規(guī)律運動，有助于升高HDL-C生活方式治療未能達(dá)標(biāo)時加用藥物治療，選用貝特類或煙酸類中度以上的高甘油三酯血癥TG水平在2.26~5.5mmol/L(200~499mg/dl)者，非HDL-C成為治療的次級目標(biāo)。為了達(dá)到非HDL-C的目標(biāo)值(LDL-C的目標(biāo)值+0.78mmol/L)，需要藥物治療，加用煙酸類或貝特類TG≥5.65mmol/L(500mg/dl)時，首要目的是通過降低TG來預(yù)防急性胰腺炎的發(fā)生，治療選用貝特類或煙酸類混合型血脂異常的治療高LDL-C伴高甘油三酯血癥患者，LDL-C水平達(dá)標(biāo)是首要的治療目標(biāo)，然后根據(jù)TG水平來選擇治療措施，即逐漸增加他汀類劑量以進一步降低LDL-C和使非HDL-C達(dá)標(biāo)，還是加用另一種降脂藥以降低TGLDL-C已降至其目標(biāo)水平，但TG水平>5.65mmol/L(500/dl)，可小心加用另一種煙酸或貝特以盡快降低TG在有動脈粥樣硬化性心血管疾病伴嚴(yán)重高甘油三酯血癥患者，通常需要聯(lián)合他汀類與貝特類，或他汀類與煙酸類常需要聯(lián)合作用機制不同的降脂藥物老年人血脂異常的治療老年人降脂治療同樣獲益老年人?；加卸喾N慢性疾病需服用多種藥物治療，加之老年人有不同程度的肝腎功能減退，藥物的代謝動力學(xué)改變，易于發(fā)生藥物相互作用和不良反應(yīng)降脂藥物劑量的選擇需要個體化，起始劑量不宜太大