抗菌藥物的合理應用全院醫(yī)師培訓課件

抗菌藥物的合理應用全院醫(yī)師培訓課件第1頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物應用案例－合理？普通感冒

口服

阿莫西林膠囊、頭孢呋辛脂扁桃體炎

靜脈頭孢哌酮/舒巴坦qd或青霉素G鈉960萬單位qd82歲女性，患腎盂腎炎，肌酐332umol/L

靜脈阿米卡星0.6gqd化膿性膽囊炎靜脈氨芐西林＋頭孢他啶甲狀腺腺瘤手術

靜脈氨曲南＋氟羅沙星術前3天至術后6天2023/4/92第2頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五何謂抗菌藥物的合理應用？該不該用－有無抗菌藥物應用指征選藥對不對－所選種類和品種是否合理使用正確不正確－給藥方案是否正確抗菌藥物應用合理與否的評價標準有明顯療效安全風險低－毒副作用少能減少或減緩細菌耐藥性發(fā)生費用經濟2023/4/93第3頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五內容抗菌藥物合理應用的理論基礎常用抗菌藥物的抗菌作用、適應癥及注意事項抗菌藥物的作用分類抗菌藥物的作用部位及機制抗菌藥物治療性應用的基本原則抗菌藥物預防性應用的基本原則特殊病理、生理狀況下抗菌藥物應用的基本原則抗菌藥物聯合應用的基本原則2023/4/94第4頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物合理應用管理的相關內容抗菌藥物臨床應用管理抗菌藥物的分級管理細菌耐藥監(jiān)測及耐藥臨床應用預警管理抗菌藥物臨床應用監(jiān)測和合理用藥質控2023/4/95第5頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五常用抗菌藥物的分類抗生素β內酰胺類：青霉素類、頭孢菌素類、碳青霉烯類、頭霉素類、單環(huán)菌素類、氧頭孢烯類、含β內酰胺酶抑制劑復方制劑大環(huán)內酯類、林可酰類四環(huán)素類、氯霉素類、利福霉素類糖肽類及其他氨基糖苷類合成抗菌藥：氟喹諾酮類、硝基咪唑類（濃度依賴型）、磺胺類、呋喃類2023/4/96第6頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五β內酰胺類抗菌藥物作用特點結構上均有β內酰胺環(huán)為殺菌劑對人體毒性低屬于時間依賴性抗菌藥物多數品種半衰期在1h左右（除頭孢曲松），需一日多次給藥，T>MIC應占給藥間隔時間的40%-50%以上。相同特性品種間存在交叉耐藥2023/4/97第7頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類抗菌譜及適應癥天然青霉素類－主要適用于鏈球菌屬、陽性桿菌及螺旋體、梅毒所致感染青霉素G、青霉素V、普魯卡因青霉素、芐星青霉素（風濕熱預防）耐青霉素酶青霉素－主要適用于產青霉素酶的葡萄球菌屬（甲氧西林耐藥者除外）感染苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林、甲氧西林廣譜青霉素類(氨基類)－主要適用于G+菌、部分G-桿菌所致感染氨芐西林(腸球菌感染首選)

、阿莫西林抗銅綠假單胞菌青霉素類(酰脲類)－主要適用于腸桿菌科、銅綠假單胞菌等G-桿菌所致感染哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林2023/4/98第8頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五青霉素類臨床使用注意事項

無論采用何種給藥途徑，用藥前必須詢問有無過敏性史，并須先做青霉素皮膚試驗。過敏性休克一旦發(fā)生，必須立即停藥，并就地搶救，并立即給病人注射腎上腺素，并給予吸氧、應用升壓藥、糖皮質激素等抗休克治療。大劑量應用可引起腱反射增強、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等CNS反應（青霉素腦?。?。不用于鞘內注射，鉀鹽不可快速靜脈注射。本類藥物在堿性溶液中易失活，在近中性溶液中穩(wěn)定。2023/4/99第9頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類抗菌譜及適應癥頭孢菌素：分為四代第一代頭孢菌素－主要作用葡萄球菌屬、鏈球菌屬、G+桿菌

注射劑：頭孢唑林(外科預防用藥)、頭孢硫咪、頭孢拉定、頭孢替唑

口服制劑：頭孢拉定、頭孢氨芐、頭孢羥氨芐第二代頭孢菌素－對G+球菌的活性與第一代相仿或略差，對部分G-桿菌較第一代強

注射劑：頭孢呋辛(外科預防用藥)

、頭孢替安

口服制劑：頭孢克洛、頭孢呋辛酯、頭孢丙烯2023/4/910第10頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類抗菌譜及適應癥第三代頭孢菌素－對腸桿菌科細菌具有強大抗菌作用,對陽性菌作用不如其它幾代，用于敏感菌所致的嚴重感染

頭孢他啶和頭孢哌酮－除腸桿菌科細菌感染外，對銅綠假單胞菌所致各種感染亦具明顯療效腹腔、盆腔感染時，需合用硝基咪唑類抗厭氧菌藥近年來革蘭氏陰性桿菌產ESBLs(質粒介導)和AmpC酶(染色體介導)增多，三代頭孢菌素不宜用于上述產酶株感染

注射品種：頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢哌酮、頭孢唑肟

口服品種：頭孢克肟、頭孢泊肟酯、頭孢特倫酯、頭孢地尼2023/4/911第11頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類抗菌譜及適應癥第四代頭孢菌素對腸桿菌科細菌作用與第三代頭孢菌素大致相仿，由于對染色體介導的AmpC酶穩(wěn)定，對陰溝腸桿菌、產氣腸桿菌、檸檬酸菌屬等非發(fā)酵糖類菌株作用優(yōu)于第三代頭孢菌素對銅綠假單胞菌的作用與頭孢他啶相仿對金葡菌、肺炎鏈球菌等的作用較第三代頭孢菌素略強常用品種：頭孢吡肟、頭孢匹羅適應癥：多重耐藥革蘭氏陰性桿菌(包括AmpC酶)所致院內感染和免疫缺陷感染，不宜用于產ESBLs株所致感染。2023/4/912第12頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類抗菌譜及適應癥所有頭孢菌素類對下列細菌作用較差甲氧西林耐藥葡萄球菌腸球菌屬（天然耐藥）故不宜選用于治療上述細菌所致感染。2023/4/913第13頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五頭孢菌素類臨床使用注意事項禁用于對頭孢菌素類過敏史、有青霉素過敏性休克史的患者。用藥前詢問患者有否對頭孢菌素類、青霉素類或其他藥物的過敏史，有藥物過敏史者，應謹慎使用。多數藥主要經腎臟排泄，中度以上腎功能不全患者應根據腎功能適當調整劑量。氨基糖苷類和第一代頭孢菌素注射劑合用，可能加重腎毒性，應注意監(jiān)測腎功能。頭孢哌酮可致低凝血酶原血癥或出血，維生素K可預防出血；本藥亦可引起雙硫倫樣反應，用藥期間及治療結束后72小時內應避免攝入含酒精飲料。2023/4/914第14頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五其他β內酰胺類－碳青霉烯類抗菌譜廣，對各種革蘭陽性球菌、革蘭陰性桿菌（包括銅綠假單胞菌）、多數厭氧菌具強大抗菌活性，適用于革蘭陰性桿菌重癥感染、醫(yī)院感染、脆弱擬桿菌合并的混合感染對多數β內酰胺酶高度穩(wěn)定對甲氧西林耐藥葡萄球菌和嗜麥芽窄食單胞菌等抗菌作用差常用品種：亞胺培南/西司他丁(不適用CNS感染)、美羅培南、帊尼培南/倍他米隆、厄他培南、法羅培南2023/4/915第15頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五碳青霉烯類臨床使用注意事項禁用于對本類藥物及其配伍成分過敏的患者。不宜用于治療輕癥感染，更不可作為預防用藥。本類藥物所致的嚴重中樞神經系統反應多發(fā)生在原有癲癇史等中樞神經系統疾患者、腎功能減退患者未減量用藥者，因此原有癲癇等中樞神經系統疾病患者避免應用亞胺培南/西司他丁腎功能不全者、老年患者應用本類藥物時應根據腎功能減退程度減量用藥。2023/4/916第16頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五其他β內酰胺類－頭霉素類抗菌譜及抗菌活性：同第二、三代頭孢菌素最突出特點：抗厭氧菌作用強于所有頭孢菌素，對多數β內酰胺酶包括ESBLs穩(wěn)定常用藥物：頭孢西丁、頭孢美唑、頭孢米諾適用于需氧菌和厭氧菌所致的混合感染2023/4/917第17頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五其他β內酰胺類－單環(huán)類及氧頭孢烯類單環(huán)類抗菌譜窄，僅革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌有較強抗菌作用，對革蘭陽性球菌、厭氧菌無作用常用藥物：氨曲南氧頭孢烯類抗菌譜廣，抗菌譜及抗菌活性同第三代頭孢菌素，對厭氧菌有較好作用常用藥物：拉氧頭孢、氟氧頭孢適用于腸桿菌科細菌和厭氧菌感染2023/4/918第18頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五β內酰胺類/β內酰胺酶抑制劑復方制劑臨床常用品種：

氨芐西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉維酸、替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦頭孢哌酮/舒巴坦適應癥：用于因產β內酰胺酶而耐藥的細菌感染但不推薦用于對復方制劑中抗生素敏感的細菌感染、非產β內酰胺酶的耐藥菌感染。重癥感染靜脈給藥，輕癥感染或經靜脈給藥后病情好轉者口服給藥2023/4/919第19頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五含酶復方β內酰胺類臨床使用注意事項用前詢問藥物過敏史并進行青霉素皮試，對青霉素類過敏者或皮試陽性患者禁用。有頭孢菌素或舒巴坦過敏史者禁用頭孢哌酮/舒巴坦。有青霉素類過敏史的患者確有應用指征時，嚴密觀察下慎用，但有青霉素過敏性休克史的患者，不可選用頭孢哌酮/舒巴坦。如發(fā)生過敏反應，立即停藥；發(fā)生過敏性休克，應就地搶救，給予吸氧及注射腎上腺素、糖皮質激素等抗休克治療。中度以上腎功能不全患者使用本類藥物時應根據腎功能減退程度調整劑量。本類藥物不推薦用于新生兒和早產兒。2023/4/920第20頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類抗菌譜及適應癥對腸桿菌科細菌具有強大殺菌作用，部分品種對銅綠假單胞菌、葡萄球菌屬細菌有良好抗菌作用，對化膿性、溶血性鏈球菌基本無作用鏈霉素對葡萄球菌作用差，對結核分枝桿菌有強大作用，用于結核病。慶大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星、異帕米星、依替米星－對腸桿菌科和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強大抗菌活性，對葡萄球菌屬有良好作用用于中重度腸桿菌科、銅綠假單胞菌感染妥布霉素主要局部應用2023/4/921第21頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類抗菌譜及適應癥所有氨基糖苷類藥物對肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌的抗菌作用均差聯合用于葡萄球菌、草綠色鏈球菌、腸球菌所致嚴重感染2023/4/922第22頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五氨基糖苷類臨床使用注意事項該類藥均具腎毒性、耳毒性（耳蝸、前庭）和神經肌肉阻滯作用，因此用藥期間應監(jiān)測腎功能、聽力及前庭功能、神經肌肉阻滯癥狀。一旦出現先兆，須及時停藥。由于抗菌譜和其毒性反應，不宜用于上、下呼吸道細菌性感染和單純性上、下尿路感染的治療。腎功能減退患者，需根據其腎功能減退程度減量給藥，并應進行血藥濃度監(jiān)測。新生兒、嬰幼兒、老年、妊娠期、哺乳期患者應盡量避免使用本類藥物本類藥物不宜與其他腎毒性藥物、耳毒性藥物、神經肌肉阻滯劑或強利尿劑合用。2023/4/923第23頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內酯類抗菌譜及適應癥老大環(huán)內酯類：主要作用于革蘭氏陽性菌，作為青霉素類過敏患者的替代藥物

常用品種：紅霉素、琥乙紅霉素、麥迪霉素、螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、交沙霉素新大環(huán)內酯類：對革蘭氏陽性菌，流感嗜血桿菌，肺炎支原體或衣原體、軍團菌等非典型病原體的抗菌活性增強

常用品種：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素2023/4/924第24頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五大環(huán)內酯類臨床使用注意事項紅霉素及克拉霉素禁止與特非那定合用，以免引起心臟不良反應。肝功能損害患者，需適當減量并定期復查肝功能。肝病患者和妊娠期患者不宜應用紅霉素酯化物。乳糖酸紅霉素粉針劑使用時必須首先以注射用水完全溶解，加入生理鹽水或5%葡萄糖溶液中，藥物濃度不宜超過0.1％～0.5％，緩慢靜脈滴注。在堿性環(huán)境中抗菌活性較強，不易透過血腦屏障2023/4/925第25頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五林可酰類抗菌譜及適應癥

主要作用于革蘭陽性球菌，克林霉素的體外抗菌活性強于林可霉素，對厭氧菌有較好抗菌活性，在骨組織濃度高。

林可霉素適用于敏感肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌（腸球菌屬除外）及甲氧西林敏感金葡菌所致的各種感染。

克林霉素適用于：厭氧菌、肺炎鏈球菌、溶血性鏈球菌及敏感金葡菌所致的下呼吸道、骨髓、皮膚軟組織感染；并常與其他抗菌藥物聯合用于腹腔感染及盆腔感染。包括林可霉素、克林霉素2023/4/926第26頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五林可霉素類臨床使用注意事項本類藥物有神經肌肉阻滯作用，應避免與其他神經肌肉阻滯劑合用，應注意假膜性腸炎的發(fā)生。本類藥物不推薦用于新生兒。妊娠期患者確有指征時方可慎用。哺乳期患者用藥期間應暫停哺乳。肝功能損害的患者確有應用指征時宜減量應用。靜脈制劑對血管有刺激性，應緩慢滴注，不可靜脈推注。2023/4/927第27頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五四環(huán)素類抗菌譜及適應癥常用品種：四環(huán)素、金霉素、土霉素，半合成四環(huán)素類有多西環(huán)素、美他環(huán)素、替加環(huán)素和米諾環(huán)素?？咕V：廣譜，對革蘭陽性、陰性菌、立克次體、衣原體、支原體、螺旋體、布魯菌、霍亂菌、鼠疫菌均有效，但常見病原菌對本類藥物普遍耐藥。適應癥：立克次體感染尤其斑疹傷寒、支原體感染、衣原體屬感染、螺旋體感染、布魯菌病、霍亂、鼠疫，也可用于炎癥反應顯著痤瘡的治療本類藥可用于對青霉素抗生素過敏的破傷風，梅毒等。2023/4/928第28頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五氯霉素類抗菌譜及適應癥常用品種：氯霉素、甲砜霉素抗菌譜：廣譜，對革蘭陽性、陰性菌有效，對脆弱擬桿菌具較強抗菌活性。適應癥：細菌性腦膜炎和腦膿腫傷寒沙門菌感染、厭氧菌感染、立克次體感染2023/4/929第29頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五糖肽類抗菌譜及適應癥常用品種：萬古霉素、去甲萬古霉素、替考拉寧抗菌譜：對革蘭陽性菌具有強大作用，葡萄球菌屬包括甲氧西林耐藥、鏈球菌屬、腸球菌屬等適應證

耐藥革蘭陽性菌所致的嚴重感染，特別是甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA)、甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS)、腸球菌屬、耐青霉素肺炎鏈球菌所致感染。對青霉素類過敏患者的嚴重革蘭陽性菌感染。粒細胞缺乏癥高度懷疑革蘭陽性菌感染的患者。口服用于經甲硝唑治療無效艱難梭菌所致假膜性腸炎患者。替考拉寧半衰期長，耳、腎毒性較萬古霉素少見，對溶葡、表葡作用較差2023/4/930第30頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五糖肽類臨床使用注意事項不宜用于：預防用藥；MRSA帶菌者；粒細胞缺乏伴發(fā)熱患者的常規(guī)經驗用藥；局部用藥。本類藥物有腎、耳毒性，用藥期間應定期復查尿常規(guī)與腎功能，注意聽力改變。有用藥指征的腎功能不全、老年人、新生兒、早產兒或原有腎、耳疾病患者應根據腎功能減退程度調整劑量，同時監(jiān)測血藥濃度，療程一般不超過14天。妊娠期患者應避免應用。確有指征應用時，需進行血藥濃度監(jiān)測。應避免將本類藥物與各種腎毒性藥物合用。2023/4/931第31頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五磷霉素類抗菌譜及適應癥抗菌譜：廣譜，革蘭陽性及陰性菌，但作用較弱適應癥：可用于治療敏感金葡菌、凝固酶陰性葡萄球菌(包括甲氧西林敏感及耐藥株)和鏈球菌屬、流感嗜血桿菌、腸桿菌科細菌和銅綠假單胞菌所致呼吸道感染、尿路感染、皮膚軟組織感染等。治療嚴重感染時需加大治療劑量并常須與其他抗菌藥物聯合應用，如治療甲氧西林耐藥金葡菌重癥感染時與萬古霉素或去甲萬古霉素聯合。2023/4/932第32頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五磷霉素類臨床使用注意事項

與?內酰胺類、氨基糖苷類聯合時多呈協同抗菌作用。主要經腎排出，腎功能減退和老年患者應根據腎功能減退程度減量應用。每克磷霉素鈉鹽含0.32g鈉，心功能不全、高血壓病及需要控制鈉鹽攝入量者應用本藥時需加以注意。靜脈用藥時，應將每4g磷霉素溶于至少250ml液體中，滴注速度不宜過快，以減少靜脈炎的發(fā)生。2023/4/933第33頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五利奈唑胺為噁唑酮類抗菌藥，作用靶點為核糖體50s亞基，抑制細菌蛋白質合成。對革蘭氏陽性球菌有強大的抗菌活性，對耐甲氧西林葡萄球菌、對萬古霉素耐藥的腸球菌和對青霉素耐藥的鏈球菌仍有一定的抗菌活性。用于治療革蘭氏陽性球菌包括耐藥菌株引起的各種感染，尤其是VRE目前唯一有效藥。2023/4/934第34頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五氟喹諾酮類抗菌譜及適應癥常用品種：第三代、第四代喹諾酮類(呼吸喹諾酮類)抗菌譜：三代對革蘭陰性菌有強大抗菌活性，對革蘭陽性球菌、非典型病原體、結核桿菌也有效。四代作用特點對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、葡萄球菌等革蘭陽性球菌活性增強對衣原體屬、支原體屬、軍團菌等細胞內病原作用增強對厭氧菌的抗菌作用增強對革蘭氏陰性桿菌與三代相仿不良反應較三代少見2023/4/935第35頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五氟喹諾酮類抗菌譜及適應癥適應癥：泌尿生殖系統感染：腸桿菌科細菌、銅綠假單胞菌等所致的尿路感染；細菌性前列腺炎；淋菌性和非淋菌性尿道炎及宮頸炎。傷寒沙門菌感染：成人患者為首選。腸道感染：耐藥普遍腹腔、膽道感染及盆腔感染：需與甲硝唑等抗厭氧菌藥物合用。呼吸道感染2023/4/936第36頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五氟喹諾酮類抗菌譜及適應癥呼吸道感染：已成為一線用藥呼吸喹諾酮類環(huán)丙沙星、氧氟沙星等用于肺炎克雷伯菌、腸桿菌屬、假單胞菌屬等革蘭陰性桿菌所致的下呼吸道感染。左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星等可用于肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌所致的急性咽炎和扁桃體炎、中耳炎等上呼吸道感染，肺炎鏈球菌、支原體、衣原體等所致社區(qū)獲得性肺炎，革蘭陰性桿菌所致下呼吸道感染。2023/4/937第37頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五氟喹諾酮類臨床使用注意事項18歲以下未成年患者避免使用本類藥物。制酸劑和含鈣、鋁、鎂等金屬離子的藥物可減少本類藥物的吸收，應避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免應用本類藥物。偶可引起抽搐、癲癇、神志改變、視力損害等嚴重中樞神經系統不良反應，不宜用于有癲癇或其他中樞神經系統基礎疾病的患者。腎功能減退患者需根據腎功能減退程度減量用藥。本類藥物可能引起皮膚光敏反應、關節(jié)病變、肌腱斷裂等，并偶可引起心電圖QT間期延長等，用藥期間應注意觀察。2023/4/938第38頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五磺胺類抗菌譜及適應癥分為全身用磺胺藥(磺胺甲噁唑、磺胺嘧啶、甲氧芐啶、復方磺胺甲噁唑)，腸道用磺胺藥(柳氮磺吡啶)，局部用磺胺藥(磺胺嘧啶銀、醋酸磺胺米隆、磺胺醋酰鈉)全身用磺胺類藥適應癥：復方磺胺甲噁唑最常用，用于肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌所致的呼吸道感染、急性中耳炎，大腸埃希菌等敏感株引起的尿路感染，腦膜炎奈瑟球菌所致的腦膜炎，沙門菌所致傷寒，卡氏肺孢菌肺炎首選藥。

磺胺嘧啶銀主要用于預防或治療燒傷或大面積創(chuàng)傷后繼發(fā)創(chuàng)面細菌感染；磺胺醋酰鈉則用于治療結膜炎、沙眼等柳氮磺吡啶口服不易吸收，主要用于治療潰瘍性結腸炎。

2023/4/939第39頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五磺胺類臨床使用注意事項過敏反應多見，可表現為嚴重的滲出性多形紅斑、中毒性表皮壞死松解型藥疹等，過敏體質及有過敏史患者應避免使用?？芍铝＜毎麥p少、血小板減少及再生障礙性貧血，用藥期間應定期檢查周圍血象變化?？芍赂闻K損害、腎損害，用藥期間需定期測定肝功能、腎功能。肝病、腎病患者應避免使用?？梢鹉X性核黃疸，因此禁用于新生兒及2月齡以下兒。易在腎小管形成結晶，用藥期間應多飲水，保持充分尿量，以防結晶尿的發(fā)生；必要時可服用堿化尿液的藥物。2023/4/940第40頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五硝基咪唑類抗菌譜及適應癥常用品種：甲硝唑、替硝唑、奧硝唑抗菌譜：對厭氧菌、滴蟲、阿米巴和賈第鞭毛蟲具有強大活性。適應證：需氧菌與厭氧菌的混合感染：如腹腔感染、盆腔感染、肺膿腫、腦膿腫等，常需與抗需氧菌的抗菌藥物聯合應用?？诜糜谄D難梭菌所致的假膜性腸炎、幽門螺桿菌所致的胃炎及潰瘍、牙周感染、加德納菌陰道炎等。手術預防用藥：與抗菌藥聯合，用于盆腔、腸道及腹腔手術。寄生蟲病治療：腸道及腸外阿米巴病、陰道滴蟲病、賈第蟲病。2023/4/941第41頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五硝基咪唑類臨床使用注意事項妊娠早期（3個月內）患者應避免應用。哺乳期患者用藥期間應停止哺乳。本類藥物可能引起粒細胞減少及周圍神經炎等，神經系統基礎疾患及血液病患者慎用。雙硫倫樣反應，用藥期間禁止飲酒及含酒精飲料。肝功能減退可使本類藥物在肝臟代謝減慢而導致藥物在體內蓄積，因此肝病患者應減量應用。

2023/4/942第42頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物作用分類－對細菌的作用一殺菌劑繁殖期殺菌劑－β內酰胺類（青霉素類、頭孢菌素類、其他β內酰胺類）靜止期殺菌劑－氨基糖苷類快速殺菌劑－氟喹諾酮類、糖肽類、磷霉素慢速殺菌劑－利福霉素類二抑菌劑快速抑菌劑－大環(huán)內酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類慢速抑菌劑－磺胺類2023/4/943第43頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五各類抗菌藥作用部位及機制作用部位作用靶分子直接作用藥物類別細胞壁PBPs抑制轉肽酶、內肽酶活性，阻礙細胞壁粘肽交叉聯結β內酰胺類多聚酶抑制粘肽合成第二步糖肽類丙酮酸轉移酶抑制酶活性，干擾粘肽合成第一步磷霉素類細胞膜磷脂與細胞膜結合，導致膜通透性增加多粘菌素2023/4/944第44頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五各類抗菌藥的作用部位及機制作用部位作用靶分子直接作用藥物類別核糖體50S亞基影響肽鏈延伸，抑制細菌蛋白質的合成大環(huán)內酯類林可霉素類氯霉素類30S亞基影響肽鏈延伸，抑制蛋白質的合成四環(huán)素類影響肽鏈起始、延長、終止過程，抑制蛋白質合成氨基糖苷類2023/4/945第45頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五各類抗菌藥作用部位及機制作用部位作用靶分子直接作用藥物類別細胞核DNA回旋酶－G-桿菌拓撲異構酶Ⅳ－G+球菌阻止DNA復制和分離喹諾酮類RNA聚合酶抑制mRNA的轉錄利福霉素類DNA還原產物使DNA鏈斷裂硝基咪唑類呋喃類二氫葉酸合成酶抑制葉酸代謝，阻止核酸及蛋白質合成磺胺類二氫葉酸還原酶甲氧芐啶2023/4/946第46頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五細胞壁細胞膜細胞核核糖體β內酰胺類、糖肽類、磷霉素類抑制細菌細胞壁的合成

多粘菌素

增加細胞膜通透性大環(huán)內酯類、林可霉素類、氯霉素類、四環(huán)素類、氨基糖苷類

阻止蛋白質合成喹諾酮類、利福霉素類、硝基咪唑及呋喃類、磺胺類

抑制核酸合成各類抗菌藥的作用部位及機制2023/4/947第47頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療性應用的基本原則診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物盡早查明病原菌，根據病原菌種類及藥敏試驗結果選用抗菌藥物按照藥物的抗菌作用特點(抗菌譜和抗菌活性)及人體內過程特點

(吸收、分布、代謝和排出過程)選擇用藥綜合患者病情、病原菌種類、抗菌藥物特點制訂抗菌藥物治療方案2023/4/948第48頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物治療方案制定制訂抗菌藥物治療方案考慮因素病原菌、感染部位及病情、抗菌藥物作用特點患者病情：包括感染部位、嚴重程度、患者生理和病理情況抗菌藥物治療方案包括選用品種、劑量、給藥次數、給藥途徑、療程、聯合用藥等2023/4/949第49頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五制訂治療方案時遵循的原則品種選擇：病原菌種類及藥敏結果，疾病指南經驗用給藥劑量：按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥。重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染－治療劑量高限；單純性下尿路感染－治療劑量低限。給藥途徑：輕癥感染口服給藥。重癥感染應予靜脈給藥，病情好轉能口服時轉為口服給藥。應盡量避免局部用抗菌藥治療。局部應用只限于－鞘內給藥、厚壁膿腫內、眼科感染、皮膚表層感染、口腔及陰道等黏膜表面的感染；避免將全身應用的品種作局部用藥。2023/4/950第50頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五制訂治療方案時遵循的原則給藥次數：根據藥代動力學和藥效學相結合的原則給藥。消除半衰期短者，應一日多次給藥，氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次療程：一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時；特殊感染及重要臟器嚴重感染需較長的療程方能徹底治愈，并防止復發(fā)?？咕幬锏穆摵蠎茫簡我凰幬锟捎行е委煹母腥?，不需聯合用藥；在特殊情況時需聯合用藥，通常采用2種藥物聯合，3種及以上藥物聯合僅適用于個別情況。2023/4/951第51頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則內科系統預防用藥預防一種或兩種特定病原菌入侵體內引起的感染，可能有效；原發(fā)疾病可以治愈或緩解者，預防用藥可能有效外科手術預防用藥預防用藥目的：預防手術后切口感染，以及清潔-污染或污染手術后手術部位感染及術后可能發(fā)生的全身性感染。預防用藥基本原則：根據手術野有否污染或污染可能，決定是否預防用抗菌藥物2023/4/952第52頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物預防性應用的基本原則外科手術預防用藥基本原則

清潔切口－通常不需預防用抗菌藥物，特殊情況時可考慮預防用藥，一般不超過24小時清潔-污染切口－需預防用抗菌藥物，一般不超過24小時污染切口－需預防用抗菌藥物，一般不超過72小時感染切口－屬治療性應用預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌（以下簡稱金葡菌）選用藥物。預防手術部位感染或全身性感染，則需依據手術野污染或可能的污染菌種類選用2023/4/953第53頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五特殊病理生理狀況患者應用基本原則

腎功能減退患者抗菌藥物的應用

無或低腎毒性，主要經肝-腸排出－正常使用無或低腎毒性，主要經腎排出－調整給藥劑量及方法高腎毒性－避免使用或減量及個體化給藥并監(jiān)測腎功

肝功能減退患者抗菌藥物的應用

無明顯肝毒性，主要由腎排泄－正常應用無明顯肝毒性，主要由肝臟清除－正常應用或減量給藥主要經肝臟清除，對肝有毒性－應避免使用經肝、腎兩途徑清除，但肝毒性不大－僅肝功能減退者可正常應用，肝、腎功能均減退者需減量應用2023/4/954第54頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五特殊病理生理狀況患者應用基本原則老年患者抗菌藥物的應用組織器官功能生理性減退，肝代謝、腎排瀉藥物功能減退，按正常治療量的2/3～1/2給藥宜選用毒性低、具殺菌作用的抗菌藥物新生兒、小兒患者抗菌藥物的應用

重要器官未完全發(fā)育成熟、處入生長發(fā)育期、對藥物毒副作用敏感性高避免應用毒性大的抗菌藥物、需減量應用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用

按照在妊娠期應用時危險性分類，選用藥物A、B、C類可從乳汁分泌、分泌量較高、易出現嚴重不良反應者，應避免選用；哺乳期患者應用任何抗菌藥物時，均宜暫停哺乳2023/4/955第55頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物聯合應用的目的及原則聯合應用目的提高抗菌效能降低不良反應發(fā)生防止或減緩細菌耐藥性發(fā)生聯合應用原則－獲得協同或相加作用聯合作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物擴大抗菌譜，盡量覆蓋所有可能致病菌2023/4/956第56頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物聯合應用的指征病原菌未明的嚴重細菌感染免疫功能缺陷或低下發(fā)生的細菌感染單一抗菌藥物不能控制的混合感染：如需氧菌及厭氧菌感染單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染：如感染性心內膜炎、敗血癥等。需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染：如結核病、HP所致胃炎或潰瘍等。2023/4/957第57頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物聯合應用的效果及合理性評價聯合用藥效果評價

對感染控制、病情改善、二重感染聯合用藥合理性評價有無聯合用藥指征－必要性聯合方案是否正確－適宜性有無預期療效－有效性是否遵照費用廉價－經濟性

2023/4/958第58頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的有效聯合方式針對特定病原菌（作用靶點和機制互補）針對混合病原菌（抗菌譜互補）針對細菌對藥物代謝滅活針對同一病原菌的不同生長菌群（抗菌活性互補）減少或延緩細菌耐藥降低某藥毒性2023/4/959第59頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五常用抗菌藥物的有效聯合應用一針對特定病原菌，作用于不同靶位及不同機制的抗菌藥物聯合，增加抗菌療效

增加抗菌活性和/或應對細菌耐藥，獲得協同或相加作用青霉素類/頭孢菌素類＋氨基糖苷類氟喹諾酮類/糖肽類＋氨基糖苷類2023/4/960第60頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的有效聯合應用舉例抗銅綠假單胞菌：酰脲類青霉素＋氨基糖苷類

前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌蛋白質的合成，兩者聯合分別作用于不同靶位，能更好的應對耐藥菌和產生協同作用。治療MRSA引起的嚴重感染：萬古霉素＋磷霉素，萬古霉素＋利福平

前者阻止細菌細胞壁的合成，后者抑制細菌核酸的合成2023/4/961第61頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的有效聯合應用舉例治療革蘭氏陰性桿菌引起的嚴重感染氟喹諾酮類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氨基糖苷類廣譜青霉素類/三四代頭孢菌素類＋氟喹諾酮類治療腸球菌屬引起的嚴重感染

糖肽類＋氨基糖苷類2023/4/962第62頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的有效聯合應用舉例二

針對混合病原菌，擴大抗菌譜的聯合－覆蓋所有可能的病原菌社區(qū)獲得性肺炎經驗治療

β內酰胺類＋大環(huán)內酯類氟喹諾酮＋大環(huán)內酯

以覆蓋典型病原體和非典型病原體成人細菌性腦膜炎經驗治療

β內酰胺類＋糖肽類覆蓋G+和G-菌腹腔、盆腔感染及膿腫

β內酰胺類／氟喹諾酮＋硝基咪唑類/克林霉素覆蓋需氧菌和厭氧菌2023/4/963第63頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的有效聯合應用舉例三針對細菌對藥物代謝滅活的聯合β內酰胺類＋β內酰胺酶抑制劑

廣譜青霉素類＋β內酰胺酶抑制劑頭孢三代＋β內酰胺酶抑制劑廣譜青霉素類＋耐青霉素酶青霉素類

阿莫(氨芐)西林＋氟氯/氯唑/

雙氯西林2023/4/964第64頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物的有效聯合應用舉例四針對同一病原菌的不同生長菌群的聯合肺結核：異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素五減少或延緩細菌耐藥的聯合肺結核：異煙肼+利福平HP感染：阿莫西林+甲硝唑/克拉霉素甲硝唑+克拉霉素六降低某藥毒性的聯合隱球菌腦膜炎：兩性霉素B＋氟胞嘧啶2023/4/965第65頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物聯合應用的注意事項聯合用藥時宜選用具有協同或相加抗菌作用的藥物聯合用藥通常采用2種藥物聯合，3種及3種以上藥物聯合僅適用于個別情況，如結核病的治療注意聯合用藥后藥物不良反應將增多2023/4/966第66頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物聯合應用的注意事項聯合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量適當減少，從而減少其毒性反應。重癥患者聯合用藥時，應選擇高活性的殺菌藥物重癥患者先靜脈聯合用藥，待病情緩解后換用相對低活性及價廉的抗菌藥物（降階療法），或換用口服抗菌藥物的序貫療法2023/4/967第67頁，共73頁，2023年，2月20日，星期五抗菌藥物臨床應用管理

加強圍手術期抗菌藥物預防性應用管理，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥。Ⅰ類切口手術一般不需預防使用；確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始時間、持續(xù)時間。

Ⅰ類清潔切口手術僅在下述情況下方有指針使用抗菌藥：①使用人工材料或人工裝置的手術，如人工關節(jié)置換術、心臟人工瓣膜置換術、人工血管移植術；②清潔大手術，手術時間長，創(chuàng)傷較大，或涉及重要器官、一旦感染后果嚴重者，如開顱手術、心臟和大血管手術、門體靜脈分流術或斷流術、睥切除術、眼內手術等；③病人有感染高危因素如高齡（年齡>70歲）、營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫功能低下（尤其是接受器官移植