肌肉MR影像診斷II課件

肌肉MR影像診斷

（第二部分——非外傷性）From

theRadiologyAssistant

ByMiniPathriaandJenniferBradshaw

DepartmentofRadiologyoftheUniversityofCaliforniaSchoolofMedicine,SanDiego,USAandtheMedicalCentreAlkmaar,theNetherlandsFrom

theRadiologyAssistant

ByMiniPathriaandJenniferBradshaw

DepartmentofRadiologyoftheUniversityofCaliforniaSchoolofMedicine,SanDiego,USAandtheMedicalCentreAlkmaar,theNetherlands·介紹

?肌肉水腫?炎性肌病?多發(fā)性肌炎?包涵體肌炎?膠原血管疾病性肌炎?放射性肌炎·格雷夫氏（Graves）病·藥物性肌炎·艾滋病感染性肌炎?感染性肌炎·化膿性肌炎?壞死性筋膜炎?結(jié)節(jié)病?肌萎縮?萎縮模式?神經(jīng)支配和外周神經(jīng)卡壓?肌營(yíng)養(yǎng)不良癥·肌肉附屬結(jié)構(gòu)在第一部分里我們討論了各種肌肉損傷的MR表現(xiàn)，第二部分我們將討論非創(chuàng)傷性肌肉病變的MR表現(xiàn)。MR異常表現(xiàn)形式肌肉水腫肌肉萎縮肌肉損傷附屬肌肉結(jié)構(gòu)改變有些疾病如多發(fā)性肌炎在治療之前進(jìn)行活檢是必需的另外一些疾病如骨化性肌炎，應(yīng)避免活檢以防錯(cuò)誤地診斷為異常腫塊帶來(lái)不必要的治療。診斷正確與否依賴于MR圖像決定是否需要活檢，特別是當(dāng)臨床表現(xiàn)與影像表現(xiàn)相關(guān)聯(lián)時(shí)（1）。一.肌肉水腫肌肉水腫是MR最常見的表現(xiàn)方式。單獨(dú)的MR表現(xiàn)很難作出特定的診斷。病史很重要，它通?？梢蕴峁┰\斷思路。肌肉水腫的最常見原因是外傷，這部分以在肌肉MR成像-第一部分討論過。?肌肉先生成像-第一部分：外傷性肌肉MR影像診斷

二.炎性肌病

炎性肌病是指骨骼肌及其鄰近筋膜炎癥的一組肌肉類疾病的統(tǒng)稱，一般伴隨肌酸磷酸激酶的升高。他們被認(rèn)為是自身免疫性疾病。使用炎性肌病進(jìn)行表述，是將皮肌炎(DM)、多發(fā)性肌炎（PM）和包涵體肌炎(IBM)三個(gè)單獨(dú)的疾病統(tǒng)一在一起討論。炎性肌病患者，各區(qū)域肌肉信號(hào)均上升

上圖肌炎患者，多區(qū)域受累，多發(fā)水腫、涉及皮膚和筋膜積液。

討論這種表現(xiàn)雖沒有特異性，但可以考慮肌炎。炎性肌病通常是雙側(cè)對(duì)稱發(fā)生。肌炎的MR表現(xiàn)為T1加權(quán)像組織結(jié)構(gòu)正常，高信號(hào)的水腫、皮膚呈網(wǎng)狀而不規(guī)則，病灶不局限于某一腔或某一側(cè)。2.1多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎（PM）是炎性肌病中的一種。易發(fā)生在大的近端肌肉，兩側(cè)對(duì)稱。并不是所有的肌肉都受累，MR通常用來(lái)確定活檢定位的最佳區(qū)域。有時(shí)全身MR檢查用于診斷和多發(fā)性肌炎類固醇治療的隨訪。2.2包涵體肌炎

包涵體肌炎是新近命名的一種不明原因的炎性肌病。大多數(shù)包涵體肌炎患者年齡超過50年，炎性肌病中約占四分之一(16-28%)。盡管稱為炎性肌病，卻沒有炎性的特征性表現(xiàn)，也沒有皮膚方面的變化。主要累及三角肌、股四頭?。ㄒ娤乱粋€(gè)圖例）手指屈肌及踝關(guān)節(jié)屈肌群?；颊咧饕憩F(xiàn)為肌力下降。因組織中含有液泡和絲狀?yuàn)A雜物而命名。盡管該病沒有特異性表現(xiàn)，對(duì)于一個(gè)上了年紀(jì)的患者上述肌群發(fā)現(xiàn)異常變化時(shí)需要考慮該病的可能。包涵體肌炎患者：股四頭肌對(duì)稱性發(fā)病，組織間水腫不明顯SLE患者，斑點(diǎn)樣（右腿內(nèi)收?。┗蚪Y(jié)節(jié)狀病灶討論結(jié)節(jié)性肌炎的典型表現(xiàn)是局灶性增生性，它是最常見的形式。本病不僅與膠原血管性疾病關(guān)系密切，而且與淋巴組織關(guān)系密切。肌炎導(dǎo)致的損害有時(shí)與淋巴瘤本身很難鑒別，確診依賴病理活檢。上圖，局灶性結(jié)節(jié)性肌炎患者T1、T2加權(quán)及MR增強(qiáng)?；颊哂辛馨土霾∈?，只能考慮局灶性結(jié)節(jié)性肌炎的可能，而不能明確診斷。2.4放射性肌炎放射性肌炎可以在治療多年后持續(xù)存在。這可能是血管方面的問題，并不因停止治療而消失。放療病史很重要，通常表現(xiàn)為與照射野對(duì)應(yīng)區(qū)域的肌肉呈帶狀異常信號(hào)。放射性肌炎2.6.藥物性肌炎多種藥物可以誘發(fā)肌炎。根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn)，最常見的是他汀類降脂藥物。相當(dāng)多服用他汀類藥物的病人會(huì)因肌肉疼痛和肌炎而下調(diào)藥物劑量或停止用藥。停服藥物后大約兩個(gè)星期左右肌肉疼痛會(huì)消失，MRI所顯示的異常改變持續(xù)到大約一個(gè)月后。MR隨訪復(fù)查最佳時(shí)間是停藥6個(gè)星期后。下圖示臀部肌肉炎癥的變化阿伐他汀(立普妥)肌炎另一例老年立普妥肌炎患者，冠狀位T1和T2壓脂像?；颊咭蚋吣懝檀挤昧⑵胀?，表現(xiàn)為肌肉疼痛，CPK輕度升高。MR表現(xiàn)相當(dāng)輕微，只看到圍繞在肌肉縫周圍（肌外膜)的筋膜間隙積液和細(xì)微的皮膚改變。2.7艾滋病毒性肌炎用于艾滋病毒陽(yáng)性患者的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒的藥物也可能因會(huì)干擾線粒體的修復(fù)機(jī)制而導(dǎo)致肌炎，。這類異常表現(xiàn)類似于降脂藥物他汀類所致的肌炎。此外，患者的虛弱和疼痛方面的變化通常集中在較大的肌肉。艾滋病毒陽(yáng)性患者病程相對(duì)較長(zhǎng)（自身免疫性，艾滋病毒綜合癥所致的II型肌纖維萎縮、失神經(jīng)支配和感染）。這類患者最重要的是要除外感染。區(qū)分這兩種疾病的方法之一，就是看病變是否對(duì)稱。齊多夫定(AZT)肌病或艾滋病毒肌炎是兩側(cè)對(duì)稱的，而感染通常是單側(cè)或至少不對(duì)稱性。HIV肌炎2.8感染性肌炎沒有膿腫或壞死的肌肉感染或肌炎，水腫可能是MR圖像上唯一的異常表現(xiàn)。MR圖像和臨床病史可以作為考慮感染存在的依據(jù)。細(xì)菌性肌炎通常發(fā)展為膿腫，MR圖像上表現(xiàn)為腫塊。病毒性感染很少形成膿腫。肌肉感染還可能是因?yàn)椋?血源性：膿性肌炎，寄生蟲引起?周圍組織播散：蜂窩組織炎、骨髓炎?自身免疫反應(yīng)性：萊姆病、流行性感冒存在肌肉感染的易感人群包括糖尿病人、免疫抑制病人、開放性損傷患者（包括皮膚感染或深部組織感染形成的潰瘍）。肌肉感染的特征是在肌肉的內(nèi)部出現(xiàn)積液(圖)。膿性肌炎患者，MR增強(qiáng)T1WI壓脂像，強(qiáng)化的肌肉內(nèi)可見液體積聚2.9膿性肌炎膿性肌炎的表現(xiàn)沒有特異性，它可以表現(xiàn)為一個(gè)腫瘤，但腫瘤周圍往往沒有這么大范圍的炎性改變。結(jié)合病史，缺乏強(qiáng)化的中央低信號(hào)及周圍大范圍的炎性改變一般可以做出膿性肌炎的診斷。膿性肌炎患者，膝關(guān)節(jié)矢狀位T2WI和T2WI壓脂像對(duì)比，T2WI可以看到后部一個(gè)伴有周圍肌肉炎癥改變的腫塊；T2WI壓脂像將肌肉內(nèi)不明確的積液和炎性變化顯得更清楚。與上圖同一患者，MR增強(qiáng)T1WI壓脂像膿性肌炎（2）另一合并AIDS膿性肌炎患者，病變范圍更廣泛，病灶呈分房性，厚壁明顯強(qiáng)化另一膿性肌炎患者，雙下肢不對(duì)稱，左側(cè)明顯腫大。有皮下、筋膜，和肌肉的炎癥。討論通常肌肉感染是一個(gè)臨床的診斷，但MR可以幫助確定病變范圍和深度。MR有助于協(xié)助確定積液的位置，明確膿腫形成，以及做引流的定位。膿性肌炎(3)脊柱結(jié)核性骨髓炎并發(fā)雙側(cè)腰大肌膿腫三.壞死性筋膜炎壞死性筋膜炎是一種發(fā)生在皮膚和皮下組織深層較為罕見的感染，容易越過皮下組織內(nèi)的筋膜擴(kuò)散。壞死性筋膜炎中A族鏈球菌是最常見的病原體。這些細(xì)菌有時(shí)被稱為‘食肉的細(xì)菌’，這是不準(zhǔn)確的，實(shí)際上這些細(xì)菌不吞噬組織。細(xì)菌通過釋放毒素（包括鏈球菌化膿性外毒素）破壞皮膚和肌肉。壞死性筋膜炎四.結(jié)節(jié)病MR易誤診結(jié)節(jié)病，通常會(huì)發(fā)現(xiàn)皮膚的異常變化以及肌肉中的特有的結(jié)節(jié)增強(qiáng)方式。1-2%的活動(dòng)性結(jié)節(jié)病患者會(huì)累及肌肉，皮膚總是會(huì)出現(xiàn)變化。增強(qiáng)方式表現(xiàn)為“星條旗征”，主要為沿肌肉長(zhǎng)軸的帶征。結(jié)節(jié)病

5.1.肌肉萎縮脂肪可以存在于肌肉內(nèi)或肌肉間。肌肉萎縮是指肌肉內(nèi)有大量的脂肪。左圖奧運(yùn)體操運(yùn)動(dòng)員（6%脂肪含量），右圖正常人（類似于沙發(fā)與土豆）

5.2萎縮形式下面是一例Charcot-Marie-Tooth病患者，肌肉內(nèi)滲透入過量脂肪（左圖）和岡上肌萎縮（廢用性）（右圖）。左圖Charcot-Marie-Tooth病患者肌肉內(nèi)示大量脂肪.右圖示岡上肌萎縮（廢用性）討論Charcot-Marie-Tooth?。杓∥s癥）稱為遺傳性運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)病或腓神經(jīng)征、腓骨肌萎縮癥。它通常影響外周運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng)。右圖所示岡上肌萎縮。岡上肌很小，腱鞘周圍萎縮。肌腱撕破后出現(xiàn)廢用性肌萎縮。5.3失神經(jīng)支配和外周神經(jīng)卡壓

去神經(jīng)支配的急性期，MR表現(xiàn)是正常的。亞急性早期（一周后）表現(xiàn)為均勻的肌肉水腫和肥厚（肌肉腫脹）。亞急性晚期（3周后）同時(shí)出現(xiàn)水腫和萎縮的表現(xiàn)。慢性期只表現(xiàn)為肌萎縮。失神經(jīng)支配表現(xiàn)形式患者外傷3周后示頸段脊髓肌肉組織兼有水腫和萎縮。頸神經(jīng)根撕裂致失神經(jīng)支配腱鞘囊腫卡壓腓總神經(jīng)患者，致腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌和前部間隔萎縮。注意前面肌肉因水腫信號(hào)增加的強(qiáng)度，表示早期的萎縮。右髖（斯通過程）置換術(shù)肌萎縮患者

大腿肌群和臀肌廢用性肌萎縮，肌肉變細(xì)小，腱鞘周圍被脂肪替代。肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫（藍(lán)色箭頭）圖像討論肩關(guān)節(jié)腱鞘囊腫會(huì)導(dǎo)致什么。肌腱因水腫而信號(hào)增高（黃色箭頭）。水腫是失神經(jīng)支配的亞急性早期表現(xiàn)。神經(jīng)受到腱鞘囊腫的擠壓?；颊哂猩嫌鄞剿毫?圖未示），導(dǎo)致腱鞘囊腫形成。在肌肉萎縮前作出正確的診斷尤其重要。腱鞘囊腫及時(shí)抽出或切除，神經(jīng)功能在肌肉萎縮之前將會(huì)得到恢復(fù)。.盂唇旁腱鞘囊腫（圖未示）患者

有岡上肌和崗下肌的肌肉萎縮。

存在體積縮小和水腫，沒有積液形成。外科手術(shù)中閉孔神經(jīng)切除患者，慢性期表現(xiàn)為肌肉體積縮小，脂肪替代了肌肉。肩盂后唇撕裂所致盂唇旁囊腫患者同一患者T1加權(quán)圖像，如果只觀察T2壓脂像，岡上肌萎縮將漏診，其實(shí)岡上肌已完全被脂肪取代肌萎縮是失神經(jīng)支配慢性期的表現(xiàn)特征。anErb‘s癱瘓患者。脊髓灰質(zhì)炎所致失神經(jīng)支配慢性期患者肱神經(jīng)炎討論這是一個(gè)三角肌和岡上肌同時(shí)出現(xiàn)水腫的患者。這是非常重要的觀察，因?yàn)檫@些肌肉受不同神經(jīng)支配。三角肌受腋神經(jīng)支配，而岡上肌受肉肩胛上神經(jīng)支配。這意味著病變?cè)诟??；颊邽镻arsonage-Turner綜合征，也稱為臂叢神經(jīng)炎臂叢神經(jīng)炎。劇烈疼痛為其特征，因失神經(jīng)的支配而衰弱。請(qǐng)注意肌腱水腫5.4肌營(yíng)養(yǎng)不良癥肌營(yíng)養(yǎng)不良癥是萎縮的不太常見的原因。臨床診斷多見于兒童，雙側(cè)肌肉對(duì)稱性薄弱，小腿假性肥大和站立困難。肌肉最初是水腫，然后迅速成為萎縮。肌營(yíng)養(yǎng)不良癥有多種類型，假肥大型最常見。成人突發(fā)性肌營(yíng)養(yǎng)不良討論雙側(cè)股四頭肌對(duì)稱性因水腫而表現(xiàn)出的羽毛狀明顯高信號(hào)。內(nèi)收肌大部分正常。皮膚沒有水腫表現(xiàn)，這個(gè)發(fā)現(xiàn)很重要，這是與炎性肌炎皮膚總是出現(xiàn)水腫的區(qū)別。影像學(xué)表現(xiàn)說明肌營(yíng)養(yǎng)不良癥屬于急性期。隨著病變進(jìn)程，肌肉逐漸萎縮被脂肪替代。雙側(cè)大腿T1WI和T2WI像討論股四頭肌和后側(cè)肌的信號(hào)強(qiáng)度有明顯區(qū)別。T1加權(quán)像上后側(cè)肌含有正常的脂肪。T2加權(quán)像上表現(xiàn)為股四頭肌水腫，這是是早期肌營(yíng)養(yǎng)不良癥的標(biāo)志。盡管MR不能作出準(zhǔn)確的診斷，但它可以幫助活檢定位，明確肌肉疾病的類型。慢性肌營(yíng)養(yǎng)不良患者，肌肉完全被脂肪取代當(dāng)肌肉失去神經(jīng)支配時(shí)，將逐漸萎縮。任何運(yùn)動(dòng)神經(jīng)單元的功能障礙都可導(dǎo)致失神經(jīng)支配而導(dǎo)致肌肉萎縮。六.輔助肌輔助肌可能表現(xiàn)為無(wú)癥狀的、無(wú)痛性腫塊，或者神經(jīng)卡壓癥狀，或者血管卡壓的癥狀。診斷準(zhǔn)確性要求對(duì)該地區(qū)的解剖必須熟悉。輔助肌患者通常表現(xiàn)為無(wú)痛性的腫塊，這對(duì)技術(shù)人員很重要。通常MR的表現(xiàn)是正常。但是，在下列3種情況下需要考慮：1.皮下脂肪瘤(成像時(shí)很容易錯(cuò)過）2.筋膜是否有纖維組織或纖維瘤病（很容易漏診，因?yàn)樗钅ど隙急憩F(xiàn)為黑色信號(hào))3.是否有輔助肌。比目魚肌輔助肌內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)比目魚肌輔助肌造成的脛神經(jīng)壓迫(即踝管綜合征)。腕關(guān)節(jié)檢查顯示的前臂屈肌輔助肌。peroneocalcaneusinternus輔助肌指短伸肌輔助肌討論上圖是腕關(guān)節(jié)背側(cè)輔助肌(T1和T2-加權(quán)像）標(biāo)記下面有一個(gè)很明顯的腫塊，與正常肌肉沒有明顯區(qū)別。它是中腕關(guān)節(jié)的一塊正常信號(hào)的肌肉。通常在該處沒有腕關(guān)節(jié)伸肌，只有肌腱。這是一個(gè)指短伸肌輔助肌。最近Radiographics一篇文章中列出了人體內(nèi)的輔助肌(SookurPAetal.AccessoryMuscles:Anatomy,Symptoms,andRadiologicEvaluation.Radiographics2008;28:481-499)。比目魚肌輔助肌討論上圖是最常見的輔助?。罕饶眶~肌輔助肌。通常比目魚肌幾乎完全插入跟腱，只有極少的比目魚肌腱達(dá)到跟腱前側(cè)。但是大約有1-2%的人比目魚肌直接插入到跟骨上。這是一個(gè)可以摸得著的腫塊，常有但一定是雙側(cè)對(duì)稱出現(xiàn)。比目魚肌輔助肌，比目魚肌低位，沒有作為單獨(dú)的肌腱插入跟骨。神經(jīng)血管束后輔助肌討論上