甲狀腺激素檢測(cè)結(jié)果的影響因素

影響甲狀腺激素檢測(cè)結(jié)果的因素貝克曼庫(kù)爾特公司科學(xué)市場(chǎng)部高劍鳴現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺功能檢測(cè)項(xiàng)目甲狀腺功能TSHFT4FT3TT4TT3自身抗體抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPO-Ab）抗甲狀腺球蛋白抗體（TG-Ab）蛋白甲狀腺球蛋白（TG）現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四目錄一、分析前因素對(duì)甲狀腺激素的影響二、分析中的干擾因素對(duì)甲狀腺激素的影響三、常見(jiàn)藥物對(duì)甲狀腺激素的影響四、非甲狀腺病態(tài)綜合征的幾種類型五、甲狀腺激素變化的臨床意義現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四一、分析前因素對(duì)甲狀腺激素的影響現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四環(huán)境和生理性因素對(duì)甲狀腺激素水平的影響影響因素影響項(xiàng)目寒冷（持續(xù)暴露）TSH↑、T3/FT3↓orN高溫（持續(xù)暴露）TSH↓高原缺氧T3↑、T4↑饑餓（24-48h）T3↓、FT3↓orN營(yíng)養(yǎng)過(guò)度、肥胖T3↑應(yīng)激（持續(xù)）TSH↓、T3↓環(huán)境與生理性等因素均有可能影響甲狀腺激素。但是，從實(shí)用目的出發(fā)，某些變量如性別、種族、季節(jié)、月經(jīng)周期、吸煙、運(yùn)動(dòng)、禁食或采血所致血液淤積，對(duì)門(mén)診成人甲狀腺試驗(yàn)的參考區(qū)間沒(méi)什么影響。TSH夜間達(dá)峰值，最低值見(jiàn)于10:00至16:00，僅為峰值的50%。如果病人連續(xù)監(jiān)測(cè)TSH，建議采血時(shí)間相對(duì)固定。[2]周蒙愛(ài),戴為信,楊振華等.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用準(zhǔn)則，甲狀腺疾病診斷與檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室支持（中文版）.美國(guó)國(guó)家臨床生化學(xué)院,2002.現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四采血當(dāng)日用藥對(duì)甲狀腺激素檢測(cè)的影響L-T4：檢測(cè)當(dāng)日不要口服L-T4，因?yàn)榭诜﨤-T4至少9小時(shí)內(nèi)，血清FT4水平會(huì)比基礎(chǔ)值顯著地升高約13%。肝素：小劑量的肝素（0.08單位/kg，靜脈注射）可以在體外激活脂蛋白酯酶釋放游離脂肪酸（FFA），釋放的FFA能從TBG中“置換”出T4，從而使FT4水平假性升高。[2]周蒙愛(ài),戴為信,楊振華等.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用準(zhǔn)則，甲狀腺疾病診斷與檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室支持（中文版）.美國(guó)國(guó)家臨床生化學(xué)院,2002.[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì).甲狀腺疾病診斷治療中實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的應(yīng)用建議.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,35:484-494.現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四標(biāo)本儲(chǔ)存的要求血清可在4-8℃貯存1周，如果血清標(biāo)本檢測(cè)延遲超過(guò)一周，建議-20℃保存。血清反復(fù)凍融不得超過(guò)3次。一般而言，溶血、脂血、黃疸不會(huì)對(duì)免疫分析產(chǎn)生明顯干擾?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四二、分析中的干擾因素對(duì)甲狀腺激素檢測(cè)的影響--甲狀腺激素的檢測(cè)是基于抗原抗體反應(yīng)，任何能干擾抗原和抗體結(jié)合的物質(zhì)都可能導(dǎo)致錯(cuò)誤的結(jié)果。YYYYY現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四嗜異性抗體（Heterophilantibody,HA）嗜異性抗體是什么？HA是由已知的或未知的抗原物質(zhì)刺激人體產(chǎn)生的一類具有足夠滴度、能與多個(gè)物種的免疫球蛋白發(fā)生相對(duì)弱的結(jié)合的多重特異性的免疫球蛋白。嗜異性抗體主要來(lái)源是什么？HA的產(chǎn)生通常是由于人類直接接觸到動(dòng)物、污染的食品、未經(jīng)高溫消毒的鮮奶和免疫療法或者接種來(lái)源于動(dòng)物血清或組織的疫苗產(chǎn)品后產(chǎn)生。在大多數(shù)情況下，直接接觸寵物小鼠或?qū)嶒?yàn)室小鼠是導(dǎo)致人體產(chǎn)生HA最常見(jiàn)的原因。韋維，戴盛明.異嗜性抗體在免疫測(cè)定中干擾的研究進(jìn)展.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，31:1123-1126.現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四嗜異性抗體（Heterophilantibody,HA）對(duì)檢測(cè)的干擾嗜異性抗體對(duì)結(jié)果有什么影響？沒(méi)有規(guī)律，可造成檢測(cè)呈假陽(yáng)性，也可呈假陰性。懷疑是HA應(yīng)該怎么處理？請(qǐng)盡快與檢驗(yàn)科工作人員聯(lián)系，可以通過(guò)稀釋、異嗜性抗體阻斷劑、送其他平臺(tái)檢測(cè)等方式進(jìn)行解決。韋維，戴盛明.異嗜性抗體在免疫測(cè)定中干擾的研究進(jìn)展.國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，31:1123-1126.現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四TSH異構(gòu)體對(duì)檢測(cè)的干擾部分甲狀腺功能正常個(gè)體和某些垂體異?；颊吣芊置谏飳W(xué)活性異常的TSH異構(gòu)體。但是，目前的TSH檢測(cè)方法無(wú)法區(qū)分正常的TSH和異常的TSH異構(gòu)體，從而導(dǎo)致不好解釋的TSH結(jié)果。[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)檢驗(yàn)分會(huì).甲狀腺疾病診斷治療中實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的應(yīng)用建議.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2012,35:484-494.現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四三、常見(jiàn)藥物對(duì)甲狀腺激素的影響--異常的甲狀腺功能檢查結(jié)果可能是藥物影響的結(jié)果。甲狀腺激素合成、分泌、轉(zhuǎn)運(yùn)、代謝的各種途徑中，為藥物與甲狀腺激素的相互作用提供了許多靶點(diǎn)?，F(xiàn)在是12頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四影響甲狀腺功能檢測(cè)的藥物StockigtJ.ClinBiochemRev.2003;24(4):109-22.抑制垂體TSH分泌多巴胺，多巴酚丁胺，糖皮質(zhì)激素，奧曲肽碘負(fù)荷增加甲狀腺激素的合成對(duì)比造影劑，胺碘酮，局部制劑損害甲狀腺激素的釋放碘過(guò)量，鋰劑，糖皮質(zhì)激素，氨魯米特抑制T4-T3的5’脫碘胺碘酮，糖皮質(zhì)激素，β受體阻滯劑*對(duì)比造影劑如碘番酸、碘泊酸鹽使異常的免疫功能狀態(tài)擴(kuò)大白介素-1，干擾素α，干擾素β單克隆抗體治療*膜穩(wěn)定性作用的藥物，如普萘洛爾#該類的某些藥物?體內(nèi)注射肝素后的體外作用改變T4、T3與血漿蛋白的結(jié)合增加T4結(jié)合球蛋白水平：雌激素、美沙酮、5-氟尿嘧啶，奮乃靜降低T4結(jié)合球蛋白水平：糖皮質(zhì)激素，雄激素，左旋門(mén)冬酰胺酶將T4和T3從結(jié)合蛋白中置換出來(lái)：速尿，水楊酸鹽類，苯妥英，卡馬西平非甾體類抗炎藥#肝素?增加T4，T3清除巴比妥酸鹽類，苯妥英，卡馬西平，利福平舍曲林？氟西??？度硫平？將T4從組織池中置換口服膽囊造影劑，某些烷化劑損害攝入性T4的吸收氫氧化鋁，硫酸亞鐵，考來(lái)烯胺，考來(lái)替泊，碳酸鈣，硫糖鋁，大豆制劑，降鉀樹(shù)脂現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四抑制TSH分泌的藥物表現(xiàn)形式常見(jiàn)藥物主要機(jī)制可產(chǎn)生影響的劑量TSH降低糖皮質(zhì)激素抑制TSH釋放地塞米松低至0.5mg/d氫化可的松低至100mg/d多巴胺阻斷TSH釋放＞1ug/kg/min奧曲肽抑制TSH釋放100mg/d（短效）貝沙羅汀抑制垂體TSH-β啟動(dòng)子，導(dǎo)致中樞性甲狀腺功能減退癥

現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四改變甲狀腺激素分泌的藥物常見(jiàn)藥物劑量表現(xiàn)形式主要機(jī)制易受影響人群其它表現(xiàn)形式碘化物（如含碘造影劑）、胺碘酮小劑量甲減Wolff-Chaikoff效應(yīng)常繼發(fā)于慢性自身免疫性甲狀腺疾病或Graves病甲亢甲狀腺功能正常者使用胺碘酮，可能會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)致血清T3水平降低，而血清中TT4、FT4、TSH水平反而升高大劑量甲亢Wolff-Chaikoff逃逸現(xiàn)象、碘所致甲狀腺功能亢進(jìn)、或誘發(fā)甲狀腺炎甲狀腺結(jié)節(jié)或甲狀腺腺瘤的病患

現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四改變T3和T4在血清中轉(zhuǎn)運(yùn)的藥物表現(xiàn)形式常見(jiàn)藥物主要機(jī)制TT3和TT4變化，F(xiàn)T3和FT4較少受影響雌激素、海洛因、美沙酮、米托坦、氟尿嘧啶、口服避孕藥、他莫昔芬、奮乃靜增加血清TBG雄激素、合成代謝類固醇、生長(zhǎng)激素、左旋門(mén)冬酰胺酶減少血清TBGFT3、FT4升高*苯妥英、卡馬西平、非甾體類抗炎藥、呋塞米、水楊酸、雙水楊酯、甲氯芬氨酸鹽、肝素、游離脂肪酸、苯妥英鈉、卡馬西平、非類固醇抗炎藥抑制T3、T4與TBG結(jié)合血液中的T3和T4大部分是與血漿蛋白結(jié)合的，其中最主要的血漿蛋白為甲狀腺激素結(jié)合球蛋白（TBG）。TBG水平的變化，以及TBG與T3、T4結(jié)合力的變化，都會(huì)影響到甲狀腺激素檢測(cè)的結(jié)果。*這些藥物將T4從TBG上置換下來(lái)，導(dǎo)致FT4上升，TSH下降。長(zhǎng)期用藥后，激素的清除得以增加，最終重建平衡，F(xiàn)T4水平正?；?，但是以TT4降低為代價(jià)。此時(shí)撤藥，開(kāi)始會(huì)導(dǎo)致FT4下降，通過(guò)甲狀腺組織釋放更多的激素重建平衡，使FT4正?；?。這些藥物作用的時(shí)間和強(qiáng)度隨半衰期而異?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四干擾T4向T3轉(zhuǎn)化的藥物血液中的T4在脫碘酶的作用下向T3轉(zhuǎn)變，是血液中T3的主要來(lái)源之一。因此，影響T4向T3轉(zhuǎn)變的藥物也會(huì)影響甲狀腺激素檢測(cè)的結(jié)果。表現(xiàn)形式常見(jiàn)藥物主要機(jī)制T4增加，T3減少胺碘酮，糖皮質(zhì)激素，β受體阻滯劑，對(duì)比造影劑如碘番酸、碘泊酸鹽抑制T4-T3的轉(zhuǎn)變

現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四干擾T3和T4代謝的藥物血液中的T4在脫碘酶的作用下向T3轉(zhuǎn)變，是血液中T3的主要來(lái)源之一。因此，影響T4向T3轉(zhuǎn)變的藥物也會(huì)影響甲狀腺激素檢測(cè)的結(jié)果。表現(xiàn)形式常見(jiàn)藥物主要機(jī)制T3和T4下降苯巴比妥、利福平增加肝微粒體藥物代謝酶的活性，從而增加T4和T3的代謝苯妥英、卡馬西平增加肝臟代謝、將甲狀腺激素從結(jié)合蛋白中替換出來(lái)現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四干擾外源性T4吸收的藥物表現(xiàn)形式常見(jiàn)藥物主要機(jī)制使用外源性甲狀腺素患者，TT4和FT4下降碳酸鈣、考來(lái)烯胺、考來(lái)替泊、硫糖鋁、硫酸亞鐵、氫氧化鋁、奧美拉唑這些藥物在腸道與外源性甲狀腺素結(jié)合，減少甲狀腺素的吸收。意大利咖啡（濃咖啡）改變胃內(nèi)pH值，減少甲狀腺素的吸收。對(duì)于正在服用優(yōu)甲樂(lè)或甲狀腺素片的病人，其他藥物可能導(dǎo)致外源性T4的吸收不佳，以至于不能收到期待中的療效。現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四影響免疫機(jī)制的藥物常見(jiàn)藥物表現(xiàn)形式主要機(jī)制IFN自身免疫性甲減（常為亞臨床）可能與甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體的產(chǎn)生有關(guān)破壞性甲狀腺功能低下可能與甲狀腺球蛋白抗體有關(guān)Graves樣甲亢可能與甲狀腺刺激性免疫球蛋白抗體有關(guān)阿倫單抗甲減淋巴細(xì)胞免疫重建、出現(xiàn)甲狀腺自身抗體甲亢現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四其他影響甲狀腺激素水平的藥物常見(jiàn)藥物表現(xiàn)形式主要機(jī)制舒尼替尼甲減破壞性性甲狀腺炎、阻斷碘攝入和抑制過(guò)氧化物酶活性伊馬替尼甲減

誘導(dǎo)二磷酸尿苷葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶UGTs升高，加速T4、T3的清除現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四四、非甲狀腺病態(tài)綜合征（nonthyroidillnesssydrome，NTIS）的幾種類型非甲狀腺疾病時(shí)，機(jī)體存在饑餓，慢性中、重度應(yīng)激狀態(tài)，血中甲狀腺激素水平異常，在排除原發(fā)性或者繼發(fā)性甲狀腺疾病和藥物影響的前提下，可診斷為NTIS。NTIS的診斷主要根據(jù)原發(fā)病的臨床癥狀、嚴(yán)重程度、實(shí)驗(yàn)室檢查和甲狀腺激素的變化情況?，F(xiàn)在是22頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四NTIS的常見(jiàn)原因1、年齡：胎兒、新生兒、老年人2、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：絕食、營(yíng)養(yǎng)不良、蛋白質(zhì)缺失、糖吸收不良（數(shù)周以上）3、全身性病變：發(fā)熱、感染、肝硬化、糖尿病、尿毒癥、急性心肌梗死、各種癌癥、妊娠中毒癥、神經(jīng)性厭食、AIDS等4、急性應(yīng)激：外科手術(shù)后、重癥創(chuàng)傷、麻醉、中毒等5、藥物：硫脲類、普萘洛爾、糖皮質(zhì)激素、含碘造影劑等[9]廖二元.內(nèi)分泌代謝病學(xué)第3版.人民衛(wèi)生出版社，2012，5.現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四NTIS的常見(jiàn)類型[8]陳家倫,寧光,潘常玉等.臨床內(nèi)分泌學(xué)（2011版）.上?？萍汲霭嫔纾?011.[9]廖二元.內(nèi)分泌代謝病學(xué)第3版.人民衛(wèi)生出版社，2012，5.序號(hào)出現(xiàn)頻率類型表現(xiàn)形式注釋T3T4FT3FT4TSH類型1最常見(jiàn)低T3型↓NNNNor↓or↑1類型2較為常見(jiàn)低T3、FT3型↓N↓NNor↓or↑2類型3較為常見(jiàn)低T3/T4型↓↓NNN3類型4不常見(jiàn)低T3/T4/TSH型↓↓NN↓4類型5不常見(jiàn)五項(xiàng)全低↓↓↓↓orN↓5類型6不常見(jiàn)高T4型N↑NNor↑Nor↓6類型7最少見(jiàn)低T3/T4/FT3、高FT4型↓↓↓↑Nor↓7現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四五、甲狀腺激素變化的臨床意義

引用指南《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》《甲狀腺疾病診斷治療中實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)項(xiàng)目的應(yīng)用建議》《2012-中國(guó)-妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》《2017ATA指南妊娠期及產(chǎn)后甲狀腺疾病的診斷和管理》現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四下丘腦-垂體-甲狀腺軸正常且甲狀腺功能穩(wěn)定時(shí)，TSH是比FT4更靈敏的甲狀腺功能指標(biāo)原發(fā)性甲亢或甲狀腺功能減退的最敏感指標(biāo)Graves病患者的TSH受到極度抑制（<0.01mIU/L）發(fā)現(xiàn)亞臨床疾病，特別是亞臨床甲亢甲亢和甲減治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)指標(biāo)甲狀腺癌患者術(shù)后抑制腫瘤生長(zhǎng)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)新生兒甲減的篩查，妊娠期甲功的篩查對(duì)高催乳素血癥和高膽固醇血癥的鑒別診斷不適用于“TSH首選”策略的情況：中樞性甲減，分泌TSH的垂體瘤，甲狀腺功能不穩(wěn)定。TSHNACB檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)準(zhǔn)則現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四TT4、TT3、FT4、FT3

血清TT4、TT3測(cè)定是反映甲狀腺功能狀態(tài)最佳指標(biāo)它們?cè)诩谞钕俟δ芸哼M(jìn)癥(甲亢)時(shí)增高，甲狀腺功能減退癥(甲減)時(shí)降低。一般而言二者呈平行變化。在甲亢時(shí)，血清TT3增高常較TT4增高出現(xiàn)更早，對(duì)輕型甲亢、早期甲亢及甲亢治療后復(fù)發(fā)的診斷更為敏感。在甲減時(shí)，通常TT4降低更明顯，早期TT3水平可以正常；而且，許多嚴(yán)重的全身性疾病可有TT3降低(甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征，ESS)。因此TT4在甲減診斷中起關(guān)鍵作用。凡是能引起血清TBG水平變化的因素均可影響TT4、TT3的測(cè)定結(jié)果，尤其對(duì)TT4的影響較大早期甲亢診斷和復(fù)發(fā)的符合率依次是TSH>FT3>FT4>T3>T4甲減：TSH>FT4>T4>FT3>T3現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四

正常情況下，循環(huán)中T4約99．98％與特異的血漿蛋白相結(jié)合，包括甲狀腺素結(jié)合球蛋白(TBG)(占60～75％)、甲狀腺素結(jié)合前白蛋白(TBPA)(占15～30％．)以及白蛋白(ALB)(占10％)。循環(huán)中T4僅有0.02％為游離狀態(tài)(FT4)；循環(huán)中T3的99．7％特異性與TBG結(jié)合，約0.3％為游離狀態(tài)(FT3)。結(jié)合型甲狀腺激素是激素的貯存和運(yùn)輸形式；游離型甲狀腺激素則是甲狀腺激素的活性部分，直接反映甲狀腺的功能狀態(tài)，不受血清TBG濃度變化的影響。結(jié)合型與游離型之和為總T4(TT4)、總T3(TT3)?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四FT4,FT3與TT3，TT4測(cè)定應(yīng)用現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺抗體TPOAb診斷自身免疫性甲狀腺疾病HT時(shí)陽(yáng)性率可達(dá)90%，且滴定度高；GD陽(yáng)性率50%，輕中度增高；產(chǎn)后甲狀腺炎陽(yáng)性率達(dá)80%。自身免疫性甲狀腺疾病的危險(xiǎn)因素在干擾素-、白介素-2或鋰治療期間出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素在胺碘酮治療期間出現(xiàn)甲狀腺功能異常的危險(xiǎn)因素Down’s綜合征患者出現(xiàn)甲減的危險(xiǎn)因素妊娠期間甲狀腺功能異?；虍a(chǎn)后甲狀腺炎的危險(xiǎn)因素流產(chǎn)和體外授精失敗的危險(xiǎn)因素TgAb自身免疫甲狀腺疾病的診斷意義與TPOAb基本相同抗體滴度變化與TPOAb具有一致性其最主要的臨床應(yīng)用為作為腫瘤標(biāo)志物監(jiān)控甲狀腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的特異指標(biāo)。現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺球蛋白TG具有高度特異性和敏感性診斷外源甲狀腺激素所致的甲狀腺毒癥，特點(diǎn)是血清Tg不升高。輔助調(diào)查新生兒篩查查出來(lái)的嬰兒先天性甲減的病因。評(píng)價(jià)甲狀腺炎炎性的活動(dòng)性，其特點(diǎn)是炎癥期血清Tg水平增高。確認(rèn)甲狀腺炎的既往史，血清Tg濃度通常是最后一個(gè)恢復(fù)正常的生化指標(biāo)（長(zhǎng)達(dá)2年）。反映一定人群中碘狀態(tài)的指標(biāo)（缺碘時(shí)Tg水平高）。甲狀腺癌，Tg增高最明顯，除因?yàn)V泡破壞外，癌組織及轉(zhuǎn)移病灶也會(huì)合成一定量的Tg。Tg測(cè)定對(duì)治療的療效觀察和復(fù)發(fā)有重要價(jià)值?，F(xiàn)在是31頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四特殊生理階段的甲狀腺激素水平變化老人：就甲功正常的老年人而言，他們的TSH的平均值以每10歲遞增，國(guó)內(nèi)的多個(gè)研究也顯示，60歲以上健康老人的TSH正常范圍比60歲以下人群有所增高。但是還沒(méi)有理由根據(jù)年齡來(lái)修正參考區(qū)間。有報(bào)道血清TSH輕度降低或升高與心血管發(fā)病率和病死率的增加有關(guān)，也支持了這樣的保守做法。孕婦：妊娠期雌激素的持續(xù)提高TBG濃度，加上孕早期升高的HCG水平的影響，妊娠期甲狀腺激素參考區(qū)間應(yīng)與成人不同。國(guó)內(nèi)外指南均建議建立孕早期、中期和晚期特異性的甲功參考范圍。新生兒、嬰兒、兒童：兒童的下丘腦-垂體-甲狀腺軸經(jīng)歷著不斷地成熟和調(diào)節(jié)過(guò)程，甲狀腺激素水平跟成人不一樣，應(yīng)當(dāng)建立兒童的甲狀腺激素參考區(qū)間。[2]周蒙愛(ài),戴為信,楊振華等.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用準(zhǔn)則，甲狀腺疾病診斷與檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室支持（中文版）.美國(guó)國(guó)家臨床生化學(xué)院,2002.現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50與未妊娠時(shí)相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時(shí)間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況（無(wú)碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾?。┈F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四妊娠期的T4檢測(cè)血清游離甲狀腺素（FT4）數(shù)值的準(zhǔn)確性受到妊娠期的影響，而且不同操作者得出的數(shù)值也明顯不同。如果檢測(cè)孕婦的FT4水平，應(yīng)該使用檢測(cè)方法特異和妊娠三期特異的參考范圍。測(cè)定總T4水平（使用妊娠期特異的參考范圍），可代替FT4，是估計(jì)妊娠晚期激素濃度的高度可信的方法。也可以通過(guò)計(jì)算游離甲狀腺指數(shù)來(lái)準(zhǔn)確估計(jì)FT4的濃度。推薦2，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)推薦3，強(qiáng)推薦，中等質(zhì)量證據(jù)2017ATAthyroid&pregnancyguideline.現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四ATAguideline2016

TSH>2.5mU/L,<妊娠期特異性參考范圍>

妊娠期特異性參考范圍，<10mU/L>10mIU/LTPO-Ab陰性不推薦使用L-T4可以考慮使用L-T4推薦使用L-T4TPO-Ab陽(yáng)性可以考慮使用L-T4推薦使用L-T4推薦使用L-T4ATA更新妊娠期亞臨床甲減的治療策略現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四甲狀腺疾病2008年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)發(fā)布中國(guó)甲狀腺疾病診治指南現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四非相關(guān)嚴(yán)重疾病時(shí)FT4/TSH不一致的原因現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四1、TSH升高；FT4正常：可能原因：（1）未經(jīng)治療的輕度甲減；（2）經(jīng)治療但L-T4治療量不足或順應(yīng)性差。（3）平衡失調(diào)（L-T4治療甲減的第一個(gè)6-8周）；（4）嗜異性抗體或其它干擾措施：（1）測(cè)量TPOAb。6周后復(fù)查T(mén)SH確認(rèn)；（2）增加L-T4的劑量。（3）在調(diào)整L-T4劑量前復(fù)查T(mén)SH。TSH在治療嚴(yán)重甲減時(shí)可持續(xù)升高數(shù)月。（4）使用其它方法核查T(mén)SH?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四2、TSH下降；FT4正常或下降：可能原因：（1）輕度（亞臨床）甲亢；（2）用含T3的制劑治療過(guò)度；（3）平衡失調(diào)（治療甲亢的前2-3個(gè)月）；（4）藥物治療，如使用糖皮質(zhì)激素，多巴胺。措施：（1）可能是自主功能性甲狀腺腫；（2）檢測(cè)FT3以排除T3型甲亢的可能。（3）甲亢治療早期使用FT4和FT3對(duì)甲狀腺功能狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。TSH在治療嚴(yán)重甲亢后需要數(shù)月才恢復(fù)正?！，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四3、TSH正常；FT4升高：可能原因：（1）一般見(jiàn)于L-T4治療；（2）抗體干擾（T4抗體、嗜異性抗體）。措施：（1）L-T4治療甲減，預(yù)期FT4值升高；（2）使用其它方法核查FT4。理想的是使用物理分離技術(shù)，即平衡透析法或超濾法。現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四4、TSH正常；FT4下降：可能原因：（1）與結(jié)合蛋白競(jìng)爭(zhēng)的藥物；（2）妊娠；（3）中樞性甲減。措施：（1）用對(duì)白蛋白不敏感的方法核查FT4。用方法特定的和妊娠特定的參考范圍。（2）有無(wú)垂體功能不全的其它癥狀？（3）免疫活性的TSH生物活性下降。現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四5、TSH正?；蛏?；FT4升高：可能原因：垂體TSH分泌腺瘤措施：（1）使用其它方法檢測(cè)TSH；（2）TRH興奮試驗(yàn)或甲狀腺激素抑制試驗(yàn)；（3）腦垂體影像學(xué)檢查?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四男，64歲，診斷不明T3FT3↓FT4↑TSH-T4—考慮:NTISCase1現(xiàn)在是44頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四女，24歲，妊娠狀態(tài)FT3↑TSH-FT4—考慮:妊娠甲功狀態(tài)Case2現(xiàn)在是45頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四女，48歲。肺部感染FT3-FT4↑TSH-T4—考慮:NTISCase1現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有52頁(yè)\編輯于星期四NTIS與甲狀腺疾病鑒別鑒別要點(diǎn)T4T