抑郁癥的治療對策

抑郁癥的治療對策第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五誰會患抑郁？AbrahamLincolnWinstonChurchillGeorgePatton第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥概念DEPRESSION:isastateoflowmoodandaversiontoactivitythatcanaffectaperson‘sthoughts,behavior,feelingsandsenseofwell-being抑郁癥:以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征，是心境障礙的主要類型。臨床可見心境低落與其處境不相稱，情緒的消沉可以從悶悶不樂到悲痛欲絕，自卑抑郁，甚至悲觀厭世，可有自殺企圖或行為；甚至發(fā)生木僵；部分病例有明顯的焦慮和運動性激越；嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻覺、妄想等精神病性癥狀第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五全球疾病負(fù)擔(dān)研究2013年11月《Lancet》研究顯示，2010年精神障礙導(dǎo)致全球23.2萬人死亡，是導(dǎo)致非致命性疾病首要原因在精神障礙導(dǎo)致的傷殘調(diào)整生命年(DALYs)，前三位：抑郁(40.5%)、焦慮(14.6%)、藥物成癮導(dǎo)致精神障礙(10.9%)—自殺是抑郁癥最嚴(yán)重的后果大學(xué)生抑郁癥的發(fā)病率？Whiteford,etal.,Lancet20132/3有自殺念頭10%-15%自殺成功第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五AWORLDOFDEPRESSION中國應(yīng)加強對軀體癥狀的關(guān)注第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五焦慮自責(zé)自罪精神病性癥狀認(rèn)知癥狀自殺觀念與行為精神運動型遲滯或激越自知力絕望睡眠紊亂食欲紊亂性功能減退軀體的疼痛晨重夜輕非特異性軀體癥狀胸悶情緒低落興趣喪失疲乏抑郁發(fā)作的臨床表現(xiàn)抑郁癥狀核心癥狀心理學(xué)癥狀軀體癥狀第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥“抑郁癥”核心癥狀學(xué)和至少2周病程標(biāo)準(zhǔn)不變重性抑郁發(fā)作共存至少三個躁狂癥狀（不滿足躁狂發(fā)作），被納入“伴有混合性特征”標(biāo)注“受焦慮困擾”“自殺”標(biāo)注進行擴充:破壞性情緒失調(diào)障礙：兒童到18歲，表現(xiàn)為持續(xù)易激惹和頻繁極端行為失控發(fā)作月經(jīng)前期煩悶障礙持續(xù)性抑郁障礙（包括慢性抑郁癥和惡劣心境）排除居喪反應(yīng)第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五

神經(jīng)發(fā)育障礙

精神分裂癥譜系及其他精神病性障礙

雙相及相關(guān)障礙

抑郁障礙

焦慮障礙

強迫及相關(guān)障礙

創(chuàng)傷及應(yīng)激相關(guān)障礙

分離障礙

軀體癥狀及相關(guān)障礙

喂食及進食障礙---------------DSM-5的精神障礙與抑郁癥臨床表型復(fù)雜：重性抑郁（majordepression），以及破壞性心境失調(diào)障礙、持續(xù)抑郁障礙、藥物引起抑郁障礙等其中“major”按DSM-5，還可分伴隨癥狀:伴焦慮癥狀、伴混合特征、伴憂郁特征、伴非典型特征、伴與心境一致的精神病性特征----第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五PHQ–9量表內(nèi)容簡單、可操作性強，每個條目0～3分，總分就是將9個條目的分值相加，總分值范圍0～27分KroenkeK,etal.JGenInternMed.2001,16(9):606-13.Chen,S.,H.Chiu,etal.(2010).IntJGeriatrPsychiatry25(11):1127-1133姓名：日期：根據(jù)過去兩周的狀況，請您回答是否存在下列描述的狀況及頻率，請看清楚問題后在符合您的選項前的數(shù)字上面畫√完全不會好幾天超過一周幾乎每天1：做事時提不起勁或沒有興趣01232：感到心情低落、沮喪或絕望01233：入睡困難、睡不安穩(wěn)或睡眠過多01234：感覺疲倦或沒有活力01235：食欲不振或吃太多01236：覺得自己很糟——或覺得自己很失敗，或讓自己和家人失望01237：對事物專注有困難，例如閱讀報紙或看電視時01238：動作或說話速度緩慢到別人已經(jīng)察覺？或正好相反——煩躁或坐立不安、動來動去的情況更勝于平常01239：有不如死掉或用某種方式傷害自己的念頭0123總分=

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英文版PHQ-9≥10的靈敏度：88%，特異度：88%中文版PHQ-9≥9的靈敏度：86%，特異度：77%DSM-5推薦的PHQ-9量表提供了量化指標(biāo)，有助于臨床決策，可用于抑郁癥篩查，也可用于評估嚴(yán)重程度第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五生物學(xué)與環(huán)境因素相互作用模式遺傳易感性早期負(fù)性生活事件易損性表型CRH系統(tǒng)功能過高NT系統(tǒng)功能不足遺傳攜帶的海馬神經(jīng)損害對海馬的神經(jīng)毒性作用抑郁焦慮內(nèi)分泌功能紊亂免疫功能紊亂中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)改變FromC.B.Nemeroff,2000LifeEvents生命早期成年第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五識別率低、正確治療率低20世紀(jì)90年代，WHO組織全球5大洲15個國家和地區(qū)，對綜合醫(yī)療機構(gòu)就診者中的心理障礙進行調(diào)查，中國上海也參加了該項研究。調(diào)查26969例綜合內(nèi)科門診患者，結(jié)果顯示，內(nèi)科醫(yī)師對抑郁癥識別率平均為55.6%，上海內(nèi)科醫(yī)師對心理和精神障礙的識別率僅為21%WHO多中心合作資料顯示：我國醫(yī)師對抑郁的識別率低于國外水平中華醫(yī)學(xué)會.抑郁障礙防治指南.2006.識別率據(jù)NIMH調(diào)查，絕大多數(shù)抑郁癥并沒有得到診斷和正確治療第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五WHY-不到10%抑郁患者得到正確治療？最有可能的解釋說抗抑郁藥物使用水平低:醫(yī)師漏診病人拒絕治療和缺乏合作性醫(yī)師傾向于選擇社會心理治療副作用、禁忌癥、過量使用就診不方便

1)HirschfeldandKelleretal,1997,Kelleretal,1986第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五治療目標(biāo)提高顯效率和臨床治愈率，最大限度減少病殘率和自殺率提高生存質(zhì)量，恢復(fù)社會功能，達到真正意義上的治愈預(yù)防復(fù)發(fā)第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五生物學(xué)治療心理治療物理治療社會學(xué)治療抗抑郁藥物治療認(rèn)知行為、人際關(guān)系治療電休克治療、磁刺激、睡眠剝奪光照治療、etc社會環(huán)境治療

CCBT：自助式認(rèn)知行為治療抑郁癥的治療策略第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五一、物理治療重復(fù)經(jīng)顱磁刺激rTMS無痙攣電抽搐MECT第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五19501970199020002007－2009貫葉金絲桃提取物二、抗抑郁藥物治療年代酶抑制劑再攝取抑制受體拮抗天然植物藥中藥MianserineNaSSA曲唑酮Mirtazapine：米安舍林圣約翰草MAOISelective

MAOIRIMA：嗎氯貝胺TCA5-HT

selectiveNE

selectiveNARI：馬普替林、瑞波西汀SNRI：文拉法辛SSRI：五朵金花尼法唑酮舒肝解郁膠囊有效率50%，痊愈率28%，整合治療可以達到70%---第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五StahlSM,Essentialsychopharmacology(2000)抑制5-HT再攝取，突觸間隙5-HT濃度很快增高，但并不馬上顯示抗抑郁效應(yīng)SSRI的作用機制第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五WadeA,etal.CurrMedResOpin.2006.22(11):2101-10艾司西酞普蘭組n=707，安慰劑組n=626艾司西酞普蘭可以1周快速改善的抑郁焦慮癥狀抑郁訴述明顯的抑郁情緒隨機、安慰劑對照臨床研究，納入1636例抑郁癥患者，隨機接受安慰劑或艾司西酞普蘭治療8周，評估其對MADRS評分的改善。內(nèi)心緊張注意力集中困難自殺意念悲觀情緒0.00-0.50-1.00-1.50-2.00艾司西酞普蘭安慰劑觀察指標(biāo)1的變化02468**************治療時間（周）艾司西酞普蘭安慰劑02468**************治療時間（周）0.00-0.50-1.00-1.50-2.00艾司西酞普蘭安慰劑02468**************治療時間（周）0.00-0.50-1.00-1.50-2.00觀察指標(biāo)3的變化觀察指標(biāo)9的變化艾司西酞普蘭安慰劑02468**********治療時間（周）0.00-0.50-1.00-1.50-2.00觀察指標(biāo)10的變化艾司西酞普蘭安慰劑02468*******治療時間（周）觀察指標(biāo)6的變化0.00-0.50-1.00-1.50-2.00******艾司西酞普蘭安慰劑02468******治療時間（周）0.00-0.50-1.00-1.50-2.00******觀察指標(biāo)2的變化***第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五鞏固期4-6M急性期6-8w維持期2-3Y復(fù)發(fā)期ABCD足量、足療程盡可能消除癥狀盡量達到痊愈原有效劑量治療防治病情波動以及復(fù)燃病情痊愈后應(yīng)予隨訪維持用藥，劑量酌調(diào)預(yù)防復(fù)發(fā)首次至少維持半年，多次復(fù)發(fā)治療視病情而定或長期治療舒良.抑郁癥的評定和治療.中華醫(yī)學(xué)雜志.1999,179(5):1-3抗抑郁治療策略維持治療：首次發(fā)作4-6個月；2次發(fā)作3-5年；3次及以上長期治療第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五抑郁癥藥物治療的誤區(qū)不需要吃藥是藥三分毒某些新抗抑郁藥具有立竿見影之效癥狀消失后可以完全停藥長期吃藥成癮第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五三、精準(zhǔn)醫(yī)療抑郁癥相關(guān)基因檢測：藥物選擇、預(yù)測療效與預(yù)后藥物濃度結(jié)合代謝酶基因檢測：治療藥物選擇PET影像在神經(jīng)受體結(jié)合中的應(yīng)用：治療藥物選擇GENERESULTSCL6A4L(A)/L(A)DRD2Ins/InsCOMT158Val/Val,472G/GCACNA1CG/GMTHFRT/T抑郁癥相關(guān)基因5-HT轉(zhuǎn)運體結(jié)合第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五對患者不該做的事極力催促病人振作起來讓病人去度假讓病人作出重要的決定對病人妄想的懷疑在病人真正好轉(zhuǎn)前告訴他已經(jīng)在恢復(fù)中第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期五對患者該做的事接受病人在患病這一事實與病人討論其生活史以及可能誘發(fā)疾病的因素強調(diào)預(yù)后良好向病人解釋您的治療計劃告訴病人藥物可能發(fā)生的副作用告誡病人會經(jīng)受暫時的情緒波動每次只給他一個治療目的,以使病人逐漸意識到他已經(jīng)在好轉(zhuǎn)中取得家庭