(229)-第八章尿的生成和排泄-第一次課課件

第八章

尿的生成和排出第一節(jié)腎的功能解剖和腎血流量第二節(jié)腎小球的濾過功能第三節(jié)腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能第四節(jié)尿液的濃縮和稀釋第五節(jié)尿生成的調(diào)節(jié)第六節(jié)清除率第七節(jié)尿的排放掌握1.腎小球?yàn)V過率2.濾過分?jǐn)?shù)3.有效濾過壓4.影響腎小球?yàn)V過的因素熟悉1.球旁器2.濾過膜的構(gòu)成排泄器官：代謝終產(chǎn)物、異物、過剩物質(zhì)內(nèi)分泌器官：腎臟腎素→Bp調(diào)節(jié)促紅細(xì)胞生成素25-羥維生素D31,25-二羥維生素D3激肽、前列腺素水、電解質(zhì)、體液滲透壓、體液量、酸堿平衡1α-羥化酶右腎冠狀切面（后面觀）腎的功能解剖和腎血流量第一節(jié)（一）腎臟的功能單位-腎單位生理學(xué)（第9版）一、腎的功能解剖髓袢降支粗段髓袢降支細(xì)段近曲小管腎小球（毛細(xì)血管球）腎小囊（內(nèi)層、囊腔、外層）髓袢升支細(xì)段髓袢升支粗段腎小體腎小管遠(yuǎn)曲小管髓袢近端小管遠(yuǎn)端小管1.腎單位入球小動(dòng)脈出球小動(dòng)脈腎小球腎小囊腎小管2.集合管遠(yuǎn)曲小管與集合管相連接。集合管不在腎單位內(nèi)。8～10個(gè)皮質(zhì)集合管→髓質(zhì)集合管→大的集合管→經(jīng)腎乳頭→腎盂每個(gè)腎臟大約有250個(gè)很大的集合管，

每個(gè)大的集合管收集大約4000個(gè)腎單位來的尿液作用：尿液濃縮生理學(xué)（第9版）生理學(xué)（第9版）3.皮質(zhì)腎單位與近髓腎單位皮質(zhì)腎單位近髓腎單位數(shù)量多（85%～90%）少（10%～15%）體積較小較大髓袢長(zhǎng)度短長(zhǎng)動(dòng)脈口徑A入:A出=2:1A入:A出=1:1出球小動(dòng)脈形成小血管管周毛細(xì)血管管周毛細(xì)血管+直小血管皮質(zhì)腎單位與近髓腎單位的區(qū)別（二）球旁器生理學(xué)（第9版）主要分布在皮質(zhì)腎單位1．球旁細(xì)胞細(xì)胞內(nèi)有分泌顆粒，內(nèi)含腎素致密斑

感受小管液中NaCl含量的變化球外系膜細(xì)胞

具有吞噬和收縮功能腎小球、腎小囊微穿刺和球旁器示意圖（三）濾過膜的構(gòu)成生理學(xué)（第9版）1.內(nèi)層毛細(xì)胞血管內(nèi)皮細(xì)胞層2.中間層毛細(xì)血管基膜3.外層腎小囊臟層上皮細(xì)胞層，又稱足細(xì)胞

1.內(nèi)層——窗孔毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞層；D70～90nm(唾液酸蛋白)2.中層——網(wǎng)孔非細(xì)胞性的基膜；D2～8nm（層粘連蛋白、蛋白多糖）3.外層——裂孔腎小囊臟層上皮細(xì)胞D4～11nm

（nephrin）生理學(xué)（第9版）1.分子量大小的選擇性濾器（機(jī)械屏障）分子量<6000，有效半徑<2.0nm，帶正電或電中性的物質(zhì)可完全通過分子量>69000，有效半徑>4.2nm不能濾過葡萄糖glucose（180）可通過白蛋白albumin（69000）不能通過2.分子電荷的選擇性濾器（電學(xué)屏障）濾過膜各層上帶負(fù)電的物質(zhì)（主要為糖蛋白）分子半徑和所帶電荷不同對(duì)右旋糖酐濾過能力的影響濾過膜通透性：是指物質(zhì)通過濾過膜的能力。有效半徑內(nèi)：帶正電荷＞中性＞帶負(fù)電荷水分子葡萄糖小分子陰離子白蛋白陽(yáng)離子毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞基膜腎小囊臟層足細(xì)胞的足突機(jī)械屏障：由濾過膜的三層組織各種孔、裂構(gòu)成。電學(xué)屏障：由各層含有帶負(fù)電荷的糖蛋白構(gòu)成。（四）腎臟的神經(jīng)支配（自學(xué)）生理學(xué)（第9版）腎交感神經(jīng)主要由脊髓的胸12至腰2節(jié)段發(fā)出，其節(jié)前纖維進(jìn)入腹腔神經(jīng)節(jié)和主動(dòng)脈、腎動(dòng)脈部的神經(jīng)節(jié)；節(jié)后纖維與腎動(dòng)脈伴行，由腎門進(jìn)入腎內(nèi)副交感神經(jīng)在腎臟的分布和功能尚不清楚腎交感神經(jīng)球旁細(xì)胞腎素的釋放腎小管腎小管的重吸收腎血流量腎小球?yàn)V過率

腎動(dòng)脈NANANA（五）腎臟的血液供應(yīng)及腎血流量的特點(diǎn)（自學(xué)）生理學(xué)（第9版）兩套毛細(xì)血管床：腎小球毛細(xì)血管和腎小管管周毛細(xì)血管，串聯(lián)

腎小球毛細(xì)血管血壓高，引起快速液體濾過腎小管管周毛細(xì)血管血壓低，使液體迅速地被重吸收腹主動(dòng)脈→腎動(dòng)脈→葉間動(dòng)脈→弓形動(dòng)脈→小葉間動(dòng)脈→入球小動(dòng)脈→腎小球毛細(xì)血管→出球小動(dòng)脈→腎小管管周毛細(xì)血管→小葉間靜脈→弓形靜脈→葉間靜脈→腎靜脈二、腎血流量的特點(diǎn)及其調(diào)節(jié)（自學(xué)）血流量特點(diǎn)1、血流量大，主要分布在皮質(zhì)

血流量1200ml/min，約為心輸出量20％～25％

皮質(zhì)約占94％；外髓約占5％；內(nèi)髓約占1％

2、兩套毛細(xì)血管網(wǎng)血壓差異大腎小球毛細(xì)血管網(wǎng)血壓高——利于濾過腎小管周圍毛細(xì)血管網(wǎng)血壓低——利于重吸收直小血管雙向流動(dòng)——利于腎髓質(zhì)高滲梯度形成（一）腎血流量的自身調(diào)節(jié)

安靜情況下，當(dāng)腎動(dòng)脈灌注壓在一定范圍內(nèi)（70～180mmHg）變動(dòng)時(shí)，腎血流量保持相對(duì)穩(wěn)定。在沒有外來神經(jīng)支配下，腎血流量在動(dòng)脈血壓一定的變動(dòng)范圍內(nèi)能保持相對(duì)的穩(wěn)定的現(xiàn)象。機(jī)制：

1.肌源性學(xué)說：當(dāng)A壓↑→A管壁平滑肌緊張性↑而收縮→血流阻力↑→腎血流量保持穩(wěn)定；

2.管-球反饋：當(dāng)腎血流量和GFR↓→致密斑感受到遠(yuǎn)曲小管液[Na+][Cl-]↓→致密斑將此信息反饋至腎小球→入球小動(dòng)脈阻力↓、出球小動(dòng)脈收縮→腎血流量和GFR恢復(fù)。由小管液流量變化而影響GFR和腎血流量的現(xiàn)象。罌粟堿、水合氯醛、氰化鈉（二）腎血流量的神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)（1）交感N興奮→腎血管平滑肌α受體→血管強(qiáng)烈收縮→腎血流量↓（2）NA、E、VP、AngⅡ、內(nèi)皮素分泌↑→腎血管收縮→腎血流量↓；腎組織中的PGI2、PGE2、NO、緩激肽分泌↑→腎血管舒張→腎血流量↑。

腎小球的濾過功能第二節(jié)尿生成過程：1.腎小球的濾過作用

2.腎小管和集合管的重吸收作用

3.腎小管和集合管的分泌作用原尿是血漿的超濾液。（一）腎小球?yàn)V過液的成分

腎小球?yàn)V過：血液流過腎小球時(shí),血漿中水分和小分子物質(zhì)通過濾過膜進(jìn)入腎小囊形成超濾液的過程。生理學(xué)（第9版）腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate，GFR）單位時(shí)間內(nèi)（每分鐘）兩腎生成的超濾液量。體表面積為1.73m2的個(gè)體，GFR約為125ml/min。每天達(dá)到180L。濾過分?jǐn)?shù)（filtrationfraction，F(xiàn)F）腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比值，即被腎小球?yàn)V過的腎血漿流量的部分。

腎小球?yàn)V過率與腎血漿流量的比值。

FF＝125/660×100％≈19％（二）腎小球?yàn)V過率和濾過分?jǐn)?shù)（三）有效濾過壓（effectivefiltrationpressure,EFP）組織液有效濾過壓=（毛細(xì)血管壓+組織液膠體滲透壓）-

（血漿膠體滲透壓+組織液靜水壓）腎小球有效濾過壓=（毛細(xì)血管壓+囊內(nèi)液膠體滲透壓）-

（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）腎小球有效濾過壓=毛細(xì)血管壓-

（血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓）囊內(nèi)液膠體滲透壓入球端:EFP=45–(25+10)=10mmHg＞0有濾液生成出球端:EFP=45–(35+10)

=0濾過平衡無(wú)濾液生成（一）腎小球毛細(xì)血管濾過系數(shù)生理學(xué)（第9版）二、影響腎小球?yàn)V過的因素（二）有效濾過壓

腎小球毛細(xì)血管血壓

腎小囊囊內(nèi)壓

血漿膠體滲透壓（三）腎臟血漿流量（一）腎小球毛細(xì)血管濾過系數(shù)（filtrationcoefficient，Kf）生理學(xué)（第9版）

在單位有效濾過壓的驅(qū)動(dòng)下，單位時(shí)間內(nèi)經(jīng)過濾過膜的濾液量。Kf＝k×sk是濾過膜的有效通透系數(shù)，s為濾過膜的面積。生理學(xué)（第9版）（二）有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管血壓全身動(dòng)脈血壓在70～180mmHg波動(dòng)時(shí)，腎血流量存在自身調(diào)節(jié)，相對(duì)穩(wěn)定，GFR變動(dòng)不大超出這一范圍的變化，動(dòng)脈血壓升高，腎小球毛細(xì)血管血壓升高，GFR↑；動(dòng)脈血壓降低，腎小球毛細(xì)血管血壓下降，GFR↓，動(dòng)脈血壓降至40～50mmHg以下，GFR會(huì)降至零，將導(dǎo)致無(wú)尿入球小動(dòng)脈收縮，入球小動(dòng)脈阻力增加，GFR減少出球小動(dòng)脈中度收縮時(shí)，出球小動(dòng)脈阻力增加，腎小球毛細(xì)血管血壓升高，

GFR輕度增加生理學(xué)（第9版）（二）有效濾過壓2.腎小囊囊內(nèi)壓正常情況下比較穩(wěn)定腎盂或輸尿管結(jié)石、腫瘤壓迫等引起輸尿管阻塞時(shí)，逆行性壓力升高，囊內(nèi)壓升高，GFR減少3.血漿膠體滲透壓正常情況下變化不大，如腎炎，全身血漿蛋白↓→血漿膠滲壓↓→有效濾過壓↑→GFR↑生理學(xué)（第9版）（三）腎臟血漿流量的變化腎血漿流量↑→腎小球毛細(xì)血管中血漿膠體滲透壓上升的速度減緩→濾過平衡點(diǎn)向出球小動(dòng)脈端移動(dòng)→有效濾過面積↑→GFR↑；反之亦然腎交感神經(jīng)強(qiáng)烈興奮引起入球小動(dòng)脈阻力明顯增加時(shí)（如劇烈運(yùn)動(dòng)、大失血、缺氧和中毒性休克等），腎血流量和腎血漿流量明顯減少，腎小球?yàn)V過率也顯著降低腎小球?yàn)V過率的大小取決于：濾過膜的通透性濾過膜的面積濾過系數(shù)有效濾過壓腎小球毛細(xì)血管血壓血漿膠體滲透壓囊內(nèi)壓GFR腎血漿流量：濾過平衡機(jī)械屏障電學(xué)屏障生理學(xué)（第9版）腎小球疾病：是一組以血尿、蛋白尿、水腫、高血壓、腎功能損害為臨床表現(xiàn)，病變常累及雙側(cè)腎小球的常見疾病。血尿蛋白尿水腫高血壓

1.尿液的生成首先通過腎小球的濾過作用形成原尿。

2.腎小球?yàn)V過作用的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)是濾過膜，它通過機(jī)械屏障和電學(xué)屏障進(jìn)行選擇性濾過。

3.濾過的動(dòng)力是：有效濾過壓

=

腎小球毛細(xì)血管血壓－(血漿膠體滲透壓+囊內(nèi)壓)4.凡能影響腎小球有效濾過壓、改變腎血漿流量及

濾過膜通透性的因素均可影響腎小球?yàn)V過作用。效果評(píng)價(jià)大失血快速大量輸液結(jié)石、腫瘤失血、缺氧濾過膜面積

↓濾過膜負(fù)電荷↓血漿膠體滲透壓↓腎血漿流量↓毛細(xì)血管血壓↓囊內(nèi)壓↑蛋白尿少尿?yàn)V過率

↑濾過率

↓影響因素濾過率的變化①有效濾過壓

毛細(xì)血管血壓↓濾過率↓（大失血）

血漿膠體滲透壓↓濾過率↑（快速大量輸液）

囊內(nèi)壓↑濾過率↓（結(jié)石、腫瘤）②腎血漿流量↓濾過率↓（失血、缺氧、中毒性休克）③濾過系數(shù)

濾過膜的孔徑↑濾過率↑→血尿

濾過膜帶負(fù)電荷↓濾過率↑→蛋白尿

濾過膜面積↓濾過率↓→少尿影響腎小球?yàn)V過的因素※重點(diǎn)掌握

1.腎小球?yàn)V過率

2.濾過分?jǐn)?shù)

3.有效濾過壓

4.影響腎小球?yàn)V過的因素熟悉

1.球旁器

2.濾過膜的構(gòu)成腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)功能第三節(jié)掌握1.Na+、Cl-和水的重吸收2.葡萄糖和氨基酸的重吸收熟悉HCO3-的重吸收與H+的分泌原尿和終尿主要成分比較(g/L)

成分原尿終尿水980960

蛋白質(zhì)微量0

葡萄糖10Na+3.33.5Cl-3.76.0K+0.21.5

尿酸0.020.5

尿素0.320.0

肌酐0.011.5

氨0.0010.4蛋白質(zhì)、葡萄糖原尿中有→終尿中無(wú)→重吸收；肌酐、氨原尿中微量→終尿中大量→分泌。

原尿量=180L/d，終尿量=1.5L/d→重吸收分泌:指腎小管上皮細(xì)胞將自身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至小管液。重吸收:指腎小管上皮細(xì)胞將物質(zhì)從腎小管液中轉(zhuǎn)運(yùn)至血液中。一、腎小管和集合管中物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)的方式腎小管和集合管的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)方式

被動(dòng)轉(zhuǎn)