大面積燒傷的診斷及治療

大面積燒傷的診斷及治療（二）

導(dǎo)致燒傷的主要死亡原因：有三1、

吸入性損傷（inhalationinjury）：病死率40%~80%2．感染(infection)：病死率50%~60%3．內(nèi)臟功能衰竭(internalorganfailure)：病死率70%~90%2020/11/42二、

燒傷面積和深度的估計(jì)（一）

燒傷面積的估計(jì)1．中國九分法：系第三軍醫(yī)大學(xué)組織胚胎教研室根據(jù)450名男女青壯年體表面積的實(shí)測結(jié)果，簡化后得出的。1970年全國燒傷會(huì)討論后應(yīng)用，定名為“中國九分法”。計(jì)算方法：成人：頭部9%，雙上肢18%，軀干（含會(huì)陰）27%，雙下肢（含臀部）46%兒童：頭：9+（12-年齡），雙下肢：40-（12-年齡）2020/11/432、十分法：系中國人民解放軍一五九醫(yī)院根據(jù)紙鑄法實(shí)測簡化而成，優(yōu)點(diǎn)是容易記憶，使用方便。不足之處是實(shí)測面積差異較大，尤其是軀干。計(jì)算方法：頭頸部10%，雙上肢20%，軀干30%（含臀部和會(huì)陰），雙下肢40%3、

手掌法：不論年齡大小，將手掌五指并攏，單掌面積約為體表面積的1%，對于計(jì)算小面積燒傷很方便。如果傷員的手與檢查者手相似，可直接用檢查者手估計(jì)。在估計(jì)大面積燒傷時(shí)，與中國九分法結(jié)合應(yīng)用更為方便。2020/11/44（二）

估計(jì)面積時(shí)的注意事項(xiàng)：1．

計(jì)算燒傷面積時(shí)，Ⅰ度面積不計(jì)算在內(nèi)，總面積后要分別標(biāo)明淺Ⅱ度、深Ⅱ度及Ⅲ度燒傷各自的面積，以便治療時(shí)參考。2．

不論哪種方法，均系估計(jì)，但力求近似，并以整數(shù)記錄，小數(shù)點(diǎn)后面的數(shù)字采取四舍五入。3．

大面積燒傷為計(jì)算方便，可估計(jì)健康皮膚的面積，然后從百分之百減去，即為燒傷面積。4．

吸入性損傷不計(jì)算面積，但在診斷中必須標(biāo)明其嚴(yán)重程度（輕、中、重度）。2020/11/45（三）

燒傷深度的估計(jì)：目前國際上慣用的是三度四分法。1．

三度四分法的組織學(xué)劃分（見下表）2．

三度四分法的臨床表現(xiàn)（見下表）2020/11/46深度

損傷程度

外觀特點(diǎn)及臨床體征

感覺

拔毛試驗(yàn)溫度

創(chuàng)面愈合過程

Ⅰ度（紅斑性）

傷及角質(zhì)層、透明層、顆粒層、棘狀層等,基底層健在

局部似紅斑，輕度紅、腫、熱、痛，無水皰，干燥，無感染

微過敏，常為燒灼感；

痛；

微增；

2~3天內(nèi)癥狀消退3~5天痊愈，脫屑，無瘢痕

Ⅱ度（水皰性）

淺Ⅱ度可傷及基底層，甚至真皮乳頭層

水皰較大，去表皮后創(chuàng)面濕潤，創(chuàng)底鮮紅、水腫；

劇痛，感覺過敏痛；

增高；

如無感染，1~2周痊愈，不留瘢痕

深Ⅱ度

傷及真皮網(wǎng)狀層。

表皮下積薄液或水皰較小，去表皮后創(chuàng)面微濕，發(fā)白，有時(shí)可見許多紅色小點(diǎn)或細(xì)小血管支，水腫明顯。

疼痛，感覺遲鈍

微痛；局部溫度略低；一般3~4周后痊愈，可遺留瘢痕

Ⅲ度（焦痂性）傷及全層皮膚，甚至皮下脂肪、肌肉、骨骼；

創(chuàng)面蒼白或焦黃，呈炭化、干燥、皮革樣，多數(shù)部位可見粗大栓塞靜脈支；

疼痛消失；感覺此鈍。不痛，且易拔毛

局部發(fā)涼

3~4周后焦痂脫落，需植皮后愈合，遺留瘢痕或畸形2020/11/47（四）

大、中、小面積燒傷標(biāo)準(zhǔn)（成人）1．

小面積：Ⅱ°＜15%，Ⅲ°＜1%2．

中面積：燒傷面積16%~50%，Ⅲ°≤20%3．

大面積：燒傷面積51%~79%，Ⅲ°21%~49%4．

特大面積：燒傷面積≥80%，Ⅲ°≥50%2020/11/48三、

燒傷嚴(yán)重程度分類（一）

中國分類法（成人）1.輕度：總面積10%以下的Ⅱ度燒傷2.中度：總面積在11%~30%之間或Ⅲ度燒傷面積在9%以下3.重度：總面積在31%~50%之間，或燒傷面積不足31%，但有下列情況之一者：（1）全身情況嚴(yán)重或有休克；（2）復(fù)合傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、沖擊傷、放射傷、化學(xué)中毒等）；（3）中、重度呼吸道燒傷（呼吸道燒傷波及喉以下者）。4.特重度燒傷：總面積50%以上或Ⅲ度燒傷面積達(dá)20%以上者。2020/11/49（二）Benaim燒傷嚴(yán)重程度分類法：阿根廷學(xué)者F.Benaim主張用A型、AB型和B型表示燒傷的深度。A型相當(dāng)于Ⅰ度和淺Ⅱ度燒傷；AB型相當(dāng)于深Ⅱ度燒傷；B型相當(dāng)于Ⅲ度燒傷。每一型按燒傷面積大小再分四組，以此表示燒傷的嚴(yán)重性，見下表：

Benaim燒傷嚴(yán)重程度分類

輕度中度重度特重A型0~10%10%~30%30%~60%＞60%AB型0~5%5%~15%15%~45%＞45%B型0~1%1%~5%5%~20%＞20%2020/11/410四、

燒傷的臨床過程：分四期（一）

體液滲出期：一般來講，以傷后6~12小時(shí)內(nèi)最快，在傷后24~36小時(shí)時(shí)滲出逐漸減少而停止，在嚴(yán)重?zé)齻嗫裳又?8小時(shí)以上。在此期中，不但可以發(fā)生嚴(yán)重休克導(dǎo)致死亡，而且也可發(fā)生全身性感染、內(nèi)臟并發(fā)癥甚至多器官衰竭（MOF）。（二）急性感染期：系指燒傷后短期內(nèi)所發(fā)生的局部和/或全身的急性感染。一般來講，燒傷創(chuàng)面感染總是難以避免的，特別是大面積燒傷。急性感染期一般為傷后1~2周內(nèi)，此時(shí)，創(chuàng)面肉芽屏障未臻形成，全身系統(tǒng)器官功能尚未從嚴(yán)重休克打擊后完全調(diào)整和恢復(fù)過來，因此，燒傷越重，感染發(fā)生越早、越嚴(yán)重，病程越長，全身性感染發(fā)病率越高。故抗休克的本身即包括了抗感染因素，反之，早期抗感染也是抗休克的重要措施。2020/11/411（三）創(chuàng)面修復(fù)期：沒有感染的淺Ⅱ度燒傷一般可在1~2周內(nèi)痂下愈合。較淺的深Ⅱ度燒傷憑借上皮島的擴(kuò)展也可在2~3周后痂下愈合。較深的深Ⅱ度燒傷的痂皮與Ⅲ度燒傷的焦痂，如無嚴(yán)重感染，則在傷后3~4周左右開始與健康組織分離，稱為“自溶脫痂”，創(chuàng)面如果較大（一般大于3×3cm2），不經(jīng)植皮多難自愈或需時(shí)較長，或愈合后瘢痕多。本期的中心環(huán)節(jié)是加強(qiáng)營養(yǎng)，扶持機(jī)體修復(fù)機(jī)能和抵抗力，積極消滅創(chuàng)面，并注意感染的防治。(四）康復(fù)期：大面積深度燒傷創(chuàng)面經(jīng)植皮愈合后，由于喪失汗腺，傷員不能通過出汗來散熱，以致機(jī)體調(diào)節(jié)體溫的功能發(fā)生紊亂，在盛暑季節(jié)，這類傷員多感全身不適，一般多需要經(jīng)過2~3年的適應(yīng)過程，癥狀才逐漸減輕。因此，康復(fù)期的長短，因具體情況而異。

2020/11/412五、

燒傷休克的防治：（一）

燒傷休克的病理生理：燒傷后體液變化，主要有四個(gè)環(huán)節(jié)：1.

燒傷后毛細(xì)血管滲透壓增高，燒傷和非燒傷區(qū)組織的循環(huán)滲出至細(xì)胞間質(zhì)內(nèi)；2.

燒傷組織的滲透壓增高，加重組織水腫；3.

細(xì)胞膜功能受損，細(xì)胞外液進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；4.傷后低蛋白血癥，有利于循環(huán)內(nèi)液體滲出至組織間隙內(nèi)。2020/11/413（二）

燒傷休克的防治：1．在燒傷休克防治工作中，常見的失誤主要有以下四點(diǎn)：（1）早期延誤補(bǔ)液或補(bǔ)液不足：是當(dāng)前最普遍和嚴(yán)重的治療失誤。（2）

早期補(bǔ)液過多。（3）

追求正常的生理狀態(tài)。（4）單純依靠補(bǔ)液防治休克。2．補(bǔ)液治療：一般燒傷面積成人在20%以下，小兒在10%以下的輕度燒傷，可口服含鹽飲料。反之，則按補(bǔ)液公式進(jìn)行補(bǔ)液。常用的補(bǔ)液公式有Evan公式、Brooke公式、南京公式、Parkland公式、第三軍醫(yī)大學(xué)公式。2020/11/414第三軍醫(yī)大學(xué)公式：(1)第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：成人：膠體量=面積×kg體重×0.5ml電解質(zhì)液=面積×kg體重×1ml基礎(chǔ)水份：2000ml兒童：膠體量=面積×kg體重×1ml電解質(zhì)液=面積×kg體重×1ml基礎(chǔ)水份：《=10kgkg體重×100ml《=20kg1000+（體重-10）×50ml《=30kg1500+（體重-20）×25ml（2）第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量：兒童、成人均比第一個(gè)24小時(shí)減半補(bǔ)充膠體、電解質(zhì)，基礎(chǔ)水份量不變。注意：1、傷后8小時(shí)補(bǔ)入估計(jì)量的一半，后16小時(shí)補(bǔ)入另一半。2、第二個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量勻速輸入。3、尿量保證不少于是1ml/kg/h。2020/11/415（三）液體的選擇1、膠體的選擇：血漿是目前廣泛應(yīng)用的較理想膠體。2、電解質(zhì)溶液的選擇：在燒傷早期的補(bǔ)液治療中，應(yīng)選用平衡溶液。乳酸林格液是目前廣泛應(yīng)用的等滲電解質(zhì)液。若無現(xiàn)成的平衡鹽液，可按2份生理鹽水及1份等滲堿性溶液（1/6M乳酸鈉或1.5%Nahco3）補(bǔ)充。3、堿性溶液的應(yīng)用：燒傷休克時(shí)，多合并有乏氧代謝性酸中毒，因而主張常規(guī)應(yīng)用堿性藥物。4、水份的選擇：每天基本水份需要量2000ml，可用5%GS補(bǔ)充。休克期，由于糖皮質(zhì)激素、胰高血糖素及腎上腺素增多，使糖原異生及分解作用增速，血糖增高；同時(shí)胰島素分泌減少，機(jī)體利用糖的能力下降，早期也不宜補(bǔ)充過多的葡萄糖，以免發(fā)生高血糖癥。2020/11/416（四）延遲復(fù)蘇燒傷病人的補(bǔ)液治療：燒傷后延誤了治療，已發(fā)生休克的病人，于1~2小時(shí)內(nèi)補(bǔ)足按公式計(jì)算應(yīng)補(bǔ)充的液體量，盡快糾正休克，使心排出量和血壓回升，尿量維持1ml/kg/h，對防治休克后的并發(fā)癥是有效的。2020/11/417六、防治燒傷休克的監(jiān)護(hù)指標(biāo)：（一）尿量：在腎功能正常的情況下，尿量能反映腎血液灌注情況，由于腎臟的血液灌注于燒傷后受影響重而且發(fā)生較早，因此尿量一般能反映內(nèi)臟灌注情況。大面積燒傷病人入院均應(yīng)置導(dǎo)尿管，觀察并記錄每小時(shí)尿量，均勻地維持每小時(shí)尿量：成人1ml/kg/h，兒童1-2ml/kg/h。老年人、心血管疾患或合并腦外傷的病人，每小時(shí)尿量的要求適當(dāng)偏低，以防腦、肺水腫及心力衰竭的發(fā)生。2020/11/418（二）精神狀態(tài)：病人安靜、神清合作，表示腦循環(huán)灌流良好。而煩躁不安者為腦缺血、缺氧的表現(xiàn)。（三）口渴：為燒傷后常見的臨床表現(xiàn)癥狀，其原因甚為復(fù)雜，至今尚未闡明，雖與血容量不足和脫水有關(guān)，但是燒傷病人的口渴，甚難緩解，即使輸液使休克平穩(wěn)時(shí)，有時(shí)也難以使之消除。因此，口渴一般能反映血容量不足的嚴(yán)重程度，但不能據(jù)以作為調(diào)整補(bǔ)液速度的指標(biāo)，否則有補(bǔ)液逾量的危險(xiǎn)。同時(shí)要注意口服液體也難以止渴，不能隨意口服補(bǔ)液，以免發(fā)生嘔吐、胃擴(kuò)張和水中毒等并發(fā)癥。2020/11/419(四)周圍循環(huán)：末梢循環(huán)能較敏感反映組織灌流。(五)血壓和心率：雖不是準(zhǔn)確可靠的監(jiān)測指標(biāo)，但維持穩(wěn)定很重要。一般收縮壓維持在90mmHg以上，脈壓維持在20mmHg以上，心率每分鐘120次以下。(六)呼吸：呼吸不平穩(wěn)并非休克特有癥狀。(七)無明顯血液濃縮：盡可能維持紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)接近正常。(八)維持生化各項(xiàng)檢查數(shù)值接近正常：早期多呈低滲，血鈉增高時(shí)多表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液，反之，若血鈉過低（＜125mmol/l）則應(yīng)考慮有無電解質(zhì)液的單純水分輸入過多，要警惕水中毒的發(fā)生。2020/11/420(九)血?dú)夥治觯菏欠乐螣齻菘说闹匾O(jiān)測手段，一般行血?dú)夥治觯袛嗳毖跖c二氧化碳潴留情況外，且能較準(zhǔn)確地分析酸堿平衡。(十)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)護(hù)：是目前休克防治的較準(zhǔn)確的指標(biāo)，一般可測定中心靜脈壓，小于正常值0.49-1.47kpa(0-5cmH2O)多表示回心血量低于心排出能力,此時(shí)應(yīng)加快輸液;若血壓低\尿少,但中心靜脈壓反而增高至1.47-1.96kpa(15-20cmH2O)則表示回心血量已超過心排出能力。(十一)血漿滲透壓的測定：監(jiān)測血漿膠體和晶體滲透壓有利于了解傷后體液的滲透變化，便于選擇液體種類。2020/11/421七、燒傷休克期臟器功能損害的防治：(一)腎功能損害的防治：尿少是腎功能損害的常見早期臨床癥狀，但是需要注意的是燒傷早期最常見的原因是血液灌流不足，而非腎功能損害，經(jīng)補(bǔ)液后多可糾正，不必應(yīng)用利尿藥物。但有下列情況者，為防止和減輕腎功能損害，可選用利尿劑：1．大面積燒傷或Ⅲ度燒傷面積超過30%以上，特別是有血紅蛋白尿者；2．

嚴(yán)重電燒傷，組織損害重，肌紅蛋白分解較多者；3．

某些有損害肝、腎功能的化學(xué)燒傷，如磷、苯等；2020/11/4224.

伴有嚴(yán)重吸入性損害或顱腦損傷者；5.

輸液逾量，有腦或腦水腫的跡象者；6.

老年病人或伴心、腎疾患者；7.

經(jīng)適當(dāng)輸液后，尿量仍偏少，有發(fā)生急性腎功能不全趨勢者。早期一般選用溶質(zhì)性利尿劑，以甘露醇最常見。疑有腎功能障礙時(shí)，或有腦水腫需要脫水時(shí)，可應(yīng)用襻利尿劑，如速尿和利尿酸鈉。2020/11/423（二）維持呼吸功能：具體措施有：保持呼吸道通暢；減輕呼吸道充血水腫、支氣管痙攣；吸氧，濃度在40%左右為宜；呼吸功能損害嚴(yán)重者，可采用機(jī)械輔助通氣。（三）維持心功能：大面積燒傷病人，經(jīng)合理補(bǔ)液后，血壓不穩(wěn)定，心電圖檢查有心肌損害者，可持續(xù)滴注小劑量多巴胺（5-10ug/kg），可增加心肌收縮力。心率過快，特別是老年及有心源性休克的病人，可應(yīng)用洋地黃類藥物，增加心排出量，一次可用西地蘭0.4mg、毒毛旋花子甙0.25mg，加在25%~50%GS緩注（＞5分鐘），必要時(shí)4~6小時(shí)后重復(fù)一次。2020/11/424八、燒傷創(chuàng)面處理：（一）淺度燒傷創(chuàng)面的處理：主要針對淺Ⅱ度，可采用暴露或包扎療法。（二）深度燒傷創(chuàng)面的處理：1、

深度燒傷創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸：見下表2020/11/425

深度燒傷創(chuàng)面的轉(zhuǎn)歸

類型深Ⅱ度創(chuàng)面Ⅲ度創(chuàng)面第一類削痂或切痂植皮切痂后，大張自然皮覆蓋第二類無感染，痂下自然愈合，或自然脫痂切痂后，大張異體皮混植小量自體皮第三類殘存真皮組織干枯、感染、壞死，創(chuàng)面加深，植皮愈合自然脫痂植皮；或自然脫痂，自然愈合（小面積）2020/11/4262、深度燒傷創(chuàng)面的處理原則：（1）大面積深度燒傷創(chuàng)面，應(yīng)盡可能采取暴露療法（2）在處理方法上，盡可能爭取積極削痂、切痂植皮。理由是：a.療程縮短，功能恢復(fù)較好。b.目前大面積燒傷的主要死亡原因仍為全身性感染,細(xì)菌為要來源是創(chuàng)面。c.燒傷皮膚可產(chǎn)生毒素。2020/11/427(3)對于全身威脅較少的小面積深度創(chuàng)面，切、削痂的主要著眼點(diǎn)在功能的恢復(fù)。(4)不論燒傷面積的大小，如