腸梗阻護(hù)理查房課件

腸梗阻護(hù)理查房現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo腸梗阻的定義

腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過(guò)腸道，稱為腸梗阻（Intestinalobstruction），是常見的外科急腹癥之一，其發(fā)病率僅次于膽道疾病和急性闌尾炎，列第三位現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo按腸梗阻發(fā)生的基本原因可分為三類：病因及分類

1、機(jī)械性腸梗阻

2、動(dòng)力性腸梗阻3、血運(yùn)性腸梗阻現(xiàn)在是4頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo

機(jī)械性腸梗阻主要原因（1）腸腔堵塞現(xiàn)在是5頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo機(jī)械性腸梗阻主要原因（2）腸管外受壓現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四糞石腫瘤扭轉(zhuǎn)嵌頓粘連腸套疊現(xiàn)在是7頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四機(jī)械性腸梗阻主要原因炎癥引起的腸梗阻腸壁腫瘤導(dǎo)致的腸梗阻

(3)腸壁病變現(xiàn)在是8頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo動(dòng)力性腸梗阻由于神經(jīng)反射或毒素刺激引起腸壁肌功能紊亂，使腸蠕動(dòng)喪失或腸管痙攣，以致腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行，但無(wú)器質(zhì)性的腸腔狹窄。常見急性彌漫性腹膜炎、腹部手術(shù)或感染引起的麻痹性腸梗阻現(xiàn)在是9頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo血運(yùn)性腸梗阻由于腸系膜血管栓塞或血栓形成，使腸管血運(yùn)障礙，繼發(fā)腸麻痹而使腸內(nèi)容物不能運(yùn)行現(xiàn)在是10頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四按有無(wú)血運(yùn)障礙分為二類單純性腸梗阻：僅為腸內(nèi)容物通過(guò)受阻，無(wú)腸管血運(yùn)障礙絞窄性腸梗阻：腸梗阻發(fā)生后，伴有腸管血運(yùn)障礙現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四其他分類按部位分：高位腸梗阻低位腸梗阻按梗阻程度分：完全性腸梗阻不完全性腸梗阻按發(fā)展快慢：急性腸梗阻慢性腸梗阻現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo腸梗阻的臨床表現(xiàn)共有表現(xiàn):腹痛嘔吐腹脹停止排氣排便現(xiàn)在是13頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四姓

名：王xx出生地：xxxxxxxxxx

性

別：女

常住地址：xxxxxxxxxx入院方式：扶入

年

齡：89歲

單

位：無(wú)

民

族：漢族

入院時(shí)間：xx年07月08日09時(shí)12分

婚

況：?jiǎn)逝?/p>

病史采集時(shí)間：xx年07月08日09時(shí)12分

職

業(yè)：無(wú)業(yè)

病史陳述者：患者本人及家屬

發(fā)病節(jié)氣：小暑后1天現(xiàn)在是14頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四主訴:暈厥后摔傷致胸痛2小時(shí)?，F(xiàn)病史：:患者及家屬述于今晨7點(diǎn)左右患者在家附近田埂上行走時(shí)突發(fā)暈厥后摔倒，下落約2m，后出現(xiàn)胸部疼痛不適，患者幾日大便未解，腹脹明顯，腸鳴音亢進(jìn)現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四入院時(shí)訴今晨暈厥時(shí)意識(shí)模糊，現(xiàn)胸部疼痛，呈刺痛，局部觸摸及按壓疼痛加重，伴有額部疼痛，頭暈不適，無(wú)頭痛、無(wú)視物旋轉(zhuǎn)、無(wú)嘔吐；無(wú)呼吸困難，稍有氣緊，無(wú)咳嗽、咯痰?；颊咂剿貢r(shí)有頭暈多年，偶有心慌不適，偶有雙下肢水腫，食納一般，大小便正常，夜寐一般。。

既往史：既往有高血壓病史多年，未口服藥物治療，血壓不穩(wěn)，有大腦動(dòng)脈粥樣硬化、慢性阻塞現(xiàn)在是16頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四性肺病、骨質(zhì)疏松病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)外傷手術(shù)史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)靜脈輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史。生命體征：T:36.8℃P:86次/分R:22次/分BP:118/82mmHg陽(yáng)性體征：額部局部壓痛，胸部觸摸痛，雙下肢稍水腫?，F(xiàn)在是17頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四入院診斷中醫(yī)診斷胸骨骨折（瘀血阻滯）西醫(yī)診斷1、胸骨骨折2、腸梗阻3、額部軟組織損傷4、短暫性腦缺血發(fā)作5、慢性阻塞性肺病伴右肺下葉感染6、大腦動(dòng)脈粥樣硬化7、骨質(zhì)疏松伴病理性骨折8、頸椎病9、胸椎病10、腦萎縮11、高血壓病12、高血壓性心臟病現(xiàn)在是18頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四檢查報(bào)告檢查報(bào)告：血常規(guī)：紅細(xì)胞：3.68×10⌒12/L↓,血紅蛋白105g/L↓肝功能檢查：總膽紅素33.86umol/L↑，直接膽紅素：8.35umol/L↑，間接膽紅素25.51umol/L↑凝血常規(guī)：D—二聚體1022.40ug/L↑風(fēng)濕組合：76IU/ml↑彩超檢查：膽囊結(jié)石腹部正位DR：慢性支氣管炎，右下肺野感染性病變，心影增大，氣管右移，雙側(cè)胸膜增厚，腹部腸道內(nèi)可見積氣及氣液平影現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四檢查報(bào)告檢查報(bào)告：血常規(guī)：紅細(xì)胞：3.68×10⌒12/L↓,血紅蛋白105g/L↓肝功能檢查：總膽紅素33.86umol/L↑，直接膽紅素：8.35umol/L↑，間接膽紅素25.51umol/L↑凝血常規(guī)：D—二聚體1022.40ug/L↑風(fēng)濕組合：76IU/ml↑彩超檢查：膽囊結(jié)石腹部正位DR：慢性支氣管炎，右下肺野感染性病變，心影增大，氣管右移，雙側(cè)胸膜增厚，腹部腸道內(nèi)可見積氣及氣液平影現(xiàn)在是20頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo基本病情急診CT：左側(cè)額部皮下組織腫脹，額骨內(nèi)板下方似見稍高密度影；腦萎縮、腦白質(zhì)脫髓鞘改變；心臟稍顯增大，心包腔少許積液；主動(dòng)脈弓及冠狀動(dòng)脈壁局部鈣化；雙側(cè)胸膜增厚、粘連；胸廓畸形、胸椎后凸畸形，胸椎退行性病變并骨質(zhì)疏松，多個(gè)椎體陳舊性壓縮性骨折改變?，F(xiàn)在是21頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo基本病情6.3日20：04再次突發(fā)心跳減慢至停搏，呼之不即刻與以心肺復(fù)蘇,至20：05患者心率恢復(fù)至124次/分，意識(shí)轉(zhuǎn)清6.4日患者于19：04無(wú)明顯誘因下突發(fā)心跳停搏，呼之不患者于，呼之不應(yīng)，雙瞳孔0.4cm，光反射消失，立即予胸外按壓積極搶救6.5日予以心內(nèi)科及全院大會(huì)診后安裝體外心臟起搏器6.6日患者脫機(jī)拔除口插管，并予氣道霧化處理，密切監(jiān)測(cè)患者神志，尿量，生命體征等變化情況6.11日鼻導(dǎo)管吸氧中，呼吸平穩(wěn)，體溫37.2℃，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)回普外科病房現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo治療原則1.告病危，加強(qiáng)生命體征監(jiān)護(hù)注意心電監(jiān)測(cè)變化2.呼吸機(jī)道輔助通氣，加強(qiáng)氣道護(hù)理；3.抗感染：美平加萬(wàn)古霉素；4.輔助升血壓：多巴胺；5.抗休克：晶體液、血漿、全血；6.預(yù)防應(yīng)激性潰瘍：蘭索拉唑；7.化痰：氨溴索；現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo治療原則8.監(jiān)測(cè)鼻腸梗阻導(dǎo)管及腹部體征情況，監(jiān)測(cè)心肌酶譜、心電圖變化，及時(shí)聯(lián)系普外科、心內(nèi)科等?？圃\治；9.補(bǔ)液支持治療：維生素、電解質(zhì)、能量合劑；10.完善相關(guān)檢查：心電圖、血常規(guī)、凝血功能、血電解質(zhì)、血?dú)夥治?、血糖、腎功能、降鈣素原、心肌酶譜、CRP等?，F(xiàn)在是24頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo護(hù)理問(wèn)題1體液不足:與胃腸減壓,腸腔內(nèi)大量積液,術(shù)中

失血失液有關(guān)2腹腔感染：與腸梗阻，腸壁水腫有關(guān)3營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量,與禁食水,胃腸減壓,

嘔吐有關(guān)4疼痛:與腸壁缺血,腸內(nèi)容物不能正常通過(guò),手術(shù)

創(chuàng)傷有關(guān)5恐懼與焦慮:與擔(dān)心預(yù)后,知識(shí)缺乏有關(guān)6舒適的改變:與切口疼痛,各種置管有關(guān)7口腔粘膜的改變:與長(zhǎng)期禁食水,胃腸減壓有關(guān)現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo護(hù)理措施1維持體液平衡2遵醫(yī)囑合理使用抗生素控制感染，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作，保持引流管的通暢3術(shù)后禁食、胃腸減壓4緩解疼痛5心理護(hù)理6提高患者舒適度的護(hù)理7觀察并記錄現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo護(hù)理措施8并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理1)突發(fā)的心跳驟停迅速正確地進(jìn)行心臟復(fù)蘇采用簡(jiǎn)易呼吸器,呼吸機(jī)等進(jìn)行輔助通氣遵醫(yī)囑使用復(fù)蘇藥物,必要時(shí)使用電擊除顫復(fù)蘇后進(jìn)一步生命支持嚴(yán)密觀察生命體征及時(shí)處理心律失常，安裝心臟起搏器保持靜脈的暢通及滴速、輸液量的調(diào)節(jié)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)觀察記錄每小時(shí)尿量協(xié)助做好各種注意保暖，做好基礎(chǔ)護(hù)理現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo護(hù)理措施8并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理2)出血保持腹腔引流通暢,

密切觀察負(fù)壓引流的色質(zhì)量的變化觀察:觀察術(shù)后切口敷料及引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)切口滲血，滲液嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者血壓,CVP,尿量的變化情況3）腸粘連術(shù)后早期床上活動(dòng):鼓勵(lì)病人早期床上活動(dòng)，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，防止腸粘連密切觀察病情:病人是否再次出現(xiàn)腹脹,腹痛,嘔吐等腸梗阻癥狀,及時(shí)通知醫(yī)生予以相應(yīng)處理現(xiàn)在是28頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo護(hù)理措施8并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理4)腸瘺注意保持腹腔引流通暢,

密切觀察負(fù)壓引流的色質(zhì)量的變化營(yíng)養(yǎng):根據(jù)患者情況合理補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)觀察:觀察術(shù)后腹痛,腹脹癥狀是否改善，注意切口敷料及引流情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)切口感染及腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生現(xiàn)在是29頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四CompanyLogo經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管護(hù)理

經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管可以插入梗阻小腸近端腸管內(nèi),隨腸蠕動(dòng)可自行到達(dá)梗阻腸管處,通過(guò)直接吸引位于梗阻段以上的氣體及腸液,可有效緩解梗阻近端腸管內(nèi)張力,減輕腸道水腫,促進(jìn)擴(kuò)張腸管的血運(yùn)恢復(fù),從而使良性梗阻達(dá)到解除梗阻的目的；惡性梗阻通過(guò)充分減壓,腹脹緩解,即使梗阻不能解除,但利用近端胃腸道患者仍可恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)流食,對(duì)患者的生活質(zhì)量改善及生存期的延長(zhǎng)具有重要意義，目前在國(guó)內(nèi)外已逐漸開展現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管術(shù)中可做腸排列導(dǎo)管，減少術(shù)后粘連。經(jīng)鼻型全長(zhǎng)3米可以下至回盲部靠腸蠕動(dòng)到達(dá)病變部造影診斷持續(xù)減壓現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管現(xiàn)在是32頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四導(dǎo)管結(jié)構(gòu)與功能1、水囊注水閥：給前水囊注蒸餾水處，禁止用生理鹽水、葡萄糖及造影劑等其他有結(jié)晶化可能的藥液。注意：水囊內(nèi)液體每周更換一次；注水、抽水時(shí)注射器要旋轉(zhuǎn)半圈，防止閥門關(guān)閉不良。一次注水量為10~15ml，管前端標(biāo)注英文F.BALL。2、補(bǔ)氣口：加快引流速度，防止腸壁損傷，禁止對(duì)此處使用生理鹽水及其他有結(jié)晶化可能的藥液，可能形成堵塞，造成減壓吸引效率降低或無(wú)法引流，管前端標(biāo)注英文VENT。3、后氣囊閥：當(dāng)需要造影時(shí)，給后氣囊注入空氣，防止造影劑反流引起圖像不清。注意：造影后需將氣囊排空。一次注氣量為30~40ml，管前端標(biāo)注英文B.BALL4、吸引管接口：導(dǎo)管置入完畢，由此處通過(guò)負(fù)壓吸引器引流現(xiàn)在是33頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四導(dǎo)管結(jié)構(gòu)與功能置管方法X線透視下插入法胃鏡下插入法術(shù)中插入法現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管經(jīng)鼻型腸梗阻導(dǎo)管適應(yīng)于單純性粘連性腸梗阻，可以行經(jīng)鼻腸梗阻導(dǎo)管直接減壓診斷、治療術(shù)中經(jīng)腸梗阻導(dǎo)管行腸排列，防止術(shù)后復(fù)發(fā)

需手術(shù)治療的粘連嚴(yán)重的腸梗阻現(xiàn)在是35頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四腸梗阻導(dǎo)管在治療上的特點(diǎn)直接在腸梗阻的上部進(jìn)行減壓，利于吸引潴留的食物和氣體，從而有助于解決梗阻可通過(guò)腸導(dǎo)管注入中藥、生植物油等，直接作用于梗阻的上部，利于解決梗阻與傳統(tǒng)療法相比，有治療周期短，見效快，創(chuàng)傷小等特點(diǎn)即使是完全梗阻，腸梗阻導(dǎo)管減壓治療后，可減輕梗阻以上的小腸的擴(kuò)張和水腫，減少術(shù)中的污染，并利于行粘連松解和手術(shù)吻合，也利于行腹腔鏡等手術(shù)現(xiàn)在是36頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四腸梗阻導(dǎo)管在治療上的特點(diǎn)對(duì)于粘連嚴(yán)重和反復(fù)粘連的腸梗阻，不僅可利用腸導(dǎo)管在術(shù)前進(jìn)行減壓，還可在術(shù)中進(jìn)行腸排列，避免術(shù)后梗阻復(fù)發(fā)通過(guò)腹部平片，腸梗阻導(dǎo)管可以有助于判斷梗阻的具體部位，為手術(shù)解決梗阻提供方便條件通過(guò)向腸梗阻導(dǎo)管注射造影劑，有助于判斷是否為完全梗阻，有利于早期判斷是否應(yīng)行手術(shù)治療，從而減少腸壞死等并發(fā)癥現(xiàn)在是37頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四腸梗阻導(dǎo)管療效的判定臨床療效主要從以下幾方面綜合考慮，包括導(dǎo)管向下移行的情況、胃腸減壓的量、腹部癥狀的緩解、臨床輔助檢查指標(biāo)的好轉(zhuǎn)，其中導(dǎo)管移行情況是判斷療效最主要、最直接的指標(biāo)，即觀察導(dǎo)管是否能迅速下移到梗阻部位吸出潴留在腸腔內(nèi)的消化液，減輕腸腔壓力，緩解腹脹、腹痛一般情況下插管成功后胃腸減壓量明顯增多，多時(shí)可達(dá)2000～3000mL/d，1～2d后導(dǎo)管隨著腸蠕動(dòng)迅速向下移動(dòng)，患者開始自覺腹脹腹痛減輕，恢復(fù)排氣，說(shuō)明導(dǎo)管治療有效。如果插管后3d導(dǎo)管仍無(wú)明顯下移，考慮導(dǎo)管治療失敗，需尋找原因并積極準(zhǔn)備手術(shù)治療定期腹部X線攝片：通過(guò)腹平片可以觀察到腸管擴(kuò)張情況，氣液平大小和數(shù)目的變化，確定療效查看導(dǎo)管上的刻度：需要注意的是刻度能直觀地提供導(dǎo)管深度現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理置管前護(hù)理護(hù)士應(yīng)注意觀察患者心理變化，向患者及家屬講解置入腸梗阻導(dǎo)管的目的、置入方法、置入后注意事項(xiàng)，床上翻身時(shí)勿用力過(guò)猛，避免造成氣囊移位或破裂，勿自行拔管。取得患者的配合，增強(qiáng)治愈信心，并根據(jù)患者的接受能力做好導(dǎo)管自我防護(hù)的宣教現(xiàn)在是39頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理

一般護(hù)理根據(jù)病情最好采用半臥位，測(cè)生命體征，記錄置入腸梗阻導(dǎo)管長(zhǎng)度、腹部體征等病情。置管后護(hù)理

生活護(hù)理腸梗阻導(dǎo)管放置期間要注意口腔清潔，每日口腔護(hù)理2次，及時(shí)清除鼻腔分泌物，給予霧化吸入現(xiàn)在是40頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理腸梗阻導(dǎo)管鼻翼處不予固定,用膠布固定于耳垂處。鼻孔與耳垂間留有足夠長(zhǎng)度(10～20cm),以利于腸梗阻導(dǎo)管隨腸蠕動(dòng)向下滑動(dòng)。一般第一次置管深度為100～130cm防止導(dǎo)管打折扭曲，用筆在導(dǎo)管上做標(biāo)記，及時(shí)觀察導(dǎo)管鼻腔外的長(zhǎng)度，及時(shí)了解導(dǎo)管是深入或脫出，將負(fù)壓引流器固定牢固，及時(shí)傾倒引流液并記錄，防止引流液過(guò)多、過(guò)重引起導(dǎo)管脫出由醫(yī)生根據(jù)病情調(diào)整固定點(diǎn)，一般為3次/日，每次10~20cm現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理講解導(dǎo)管的自我防護(hù)方法，床上翻身時(shí)勿用力過(guò)猛，避免造成氣囊移位或破裂防止意外拔管導(dǎo)管意外包括導(dǎo)管脫出、導(dǎo)管破損、導(dǎo)管阻塞、氣囊破裂等禁忌用止血鉗等銳器用力夾閉管道，以防止管壁破損，使用導(dǎo)管本身附帶的塞子夾閉管道導(dǎo)管意外自我防護(hù)禁忌現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四經(jīng)鼻插入型腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理并發(fā)癥的觀察導(dǎo)管置入過(guò)程中的操作不當(dāng)經(jīng)導(dǎo)管注入藥物過(guò)量腸道疾病發(fā)生變化都可導(dǎo)致腸穿孔、出血、壞死。應(yīng)密切觀察腹痛腹脹是否減輕及排氣、排便情況和X線檢查結(jié)果，以協(xié)助醫(yī)生判斷腸梗阻好轉(zhuǎn)情況現(xiàn)在是43頁(yè)\一共有48頁(yè)\編輯于星期四拔管條件及方法

對(duì)于單純粘連性腸梗阻病例采用鼻腸減壓