膿毒癥重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南

（優(yōu)選）愛愛醫(yī)資源膿毒癥重癥膿毒血癥和膿毒血癥休克的治療指南現(xiàn)在是1頁\一共有135頁\編輯于星期三Sepsis的死亡率

(在不可以接受的高水平上;在非心血管疾病ICU內重癥sepsis是導致死亡的主要原因)

現(xiàn)在美國仍保持在導致人類死亡的疾病表中名列第10位。1995年美國人口調查的數(shù)據(jù)顯示每年大約有23萬患者死于此癥。而實際的死亡數(shù)可能高過目前的估計。每年有13萬歐洲人死于此癥。地球上每天大概有1,400人死于該癥。因為不少患者死亡原因常常被歸因于癌癥和肺炎的并發(fā)癥，而不是sepsis，所以真實的數(shù)字可能要比再高出50％還多?，F(xiàn)在是2頁\一共有135頁\編輯于星期三危重病的醫(yī)師面對sepsis挑戰(zhàn)對高發(fā)的sepsis和死亡率缺乏警惕性目前沒有被廣泛接受sepsis定義沒有確切單一或復合的實驗室檢查或標記物能確診sepsis迫切需要更早期診治sepsis需要更多專業(yè)的人員加入到sepsis診治方面的工作

**缺乏sepsis診治方面專業(yè)的培訓現(xiàn)在是3頁\一共有135頁\編輯于星期三SurvivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshockSponsoringOrganizations:

美國危重癥護理學會（ACCN）美國胸科醫(yī)生協(xié)會（ACCP）美國急診醫(yī)生協(xié)會（ACEP）美國胸科學會（ATS）澳洲和新西蘭危重癥醫(yī)學會（ANZICS）外科感染學會（SIS）歐洲臨床微生物和感染疾病學會(ESCMID)歐洲呼吸學會（EART）歐洲危重癥醫(yī)學學會(ESICM)國際膿毒血癥基金會（ISF）,美國重癥監(jiān)護醫(yī)學學會（SCCM）

現(xiàn)在是4頁\一共有135頁\編輯于星期三1991年ACCP和SCCM會議對感染在機體的發(fā)病經過劃分了以下階段并作了標準化的定義：

感染菌血癥全身性炎癥反應綜合征膿毒血癥重癥膿毒血癥膿毒血癥休克多器官功能障礙綜合征Sepsis概念現(xiàn)在是5頁\一共有135頁\編輯于星期三膿毒癥sepsis

由于微生物或其他病原體侵入人體而誘發(fā)的過度激烈全身炎癥反應，并對組織具有損傷的病理生理過程及一組臨床表現(xiàn)現(xiàn)在是6頁\一共有135頁\編輯于星期三SIRS本質是機體過多釋放炎癥介質是機體對各種刺激炎癥反應是炎癥介質增多引發(fā)的介質病變現(xiàn)在是7頁\一共有135頁\編輯于星期三圖1.全身性炎癥反應綜合征、膿毒血癥和感染的關系現(xiàn)在是8頁\一共有135頁\編輯于星期三ARDS與各個炎癥階段的相互關系

SeverSepsis重度膿毒血癥現(xiàn)在是9頁\一共有135頁\編輯于星期三SIRS臨床發(fā)病過程

局部促炎介質促炎介質過度產生原始病因感染因子非感染因子

局部抗炎介質抗炎介質過度產生

全身反應全身炎癥反應綜合征（SIRS）代償性炎癥反應綜合征（CARS）混合性抗炎反應綜合征（MARS）SIRS和CARS穩(wěn)態(tài)SIRS占優(yōu)細胞調亡CARS占優(yōu)免疫功能障礙SIRS占優(yōu)MODSSIRS占優(yōu)休克現(xiàn)在是10頁\一共有135頁\編輯于星期三Sepsis的表現(xiàn)感染或炎癥的根據(jù)（至少具備4項中的2項）體溫高于39℃或低于35℃；白細胞超過12.0×109/L；細菌培養(yǎng)陽性；有明確的感染病灶。病理生理改變根據(jù)（至少具備3項中的1項）代謝性酸中毒（陰離子間隙超過20）；體循環(huán)阻力低于800達因.秒.厘米-；收縮壓低于12kPa超過2小時。

現(xiàn)在是11頁\一共有135頁\編輯于星期三“向sepsis宣戰(zhàn)”的目的增加認識和理解。改變感性認識和習慣性操作。加快新的監(jiān)護模式研究的步伐。影響政府的政策。制定重癥sepsis的監(jiān)護標準。5年后將sepsis相關死亡率降低25％。只要我們所有參與者有明確的目標和采取主動的策略通力合作，“向sepsis宣戰(zhàn)”行動一定可以成功?，F(xiàn)在是12頁\一共有135頁\編輯于星期三巴塞羅那宣言拯救sepsis的全球性行動5年內降低病死率25%2002年10月ACCP和SCCM等11個組織近20年的研究成果和治療指南重度膿毒癥和膿毒性休克治療指南(2008)CritCareMed.

2008;36(1):296-327現(xiàn)在是13頁\一共有135頁\編輯于星期三拯救膿毒癥運動（SSC）《2008年嚴重膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南》——指南代表了拯救膿毒癥運動的第二階段，即進一步改善患者預后及對膿毒癥進行再認識。這些專家分別在2006年與2007年應用新的循證醫(yī)學系統(tǒng)方法對證據(jù)質量及推薦級別進行再次評價，對指南內容進行了更新?，F(xiàn)在是14頁\一共有135頁\編輯于星期三指南中大部分建議適用于ICU及非ICU中的嚴重膿毒癥。專家們相信，對非ICU科室及緊急情況下醫(yī)師如何救治嚴重膿毒癥患者的培訓有助于改善患者預后。當然，不同國家或救治機構資源的有限性可能會限制內科醫(yī)生對某些指南建議的實施。現(xiàn)在是15頁\一共有135頁\編輯于星期三嚴重sepsis概念

嚴重膿毒癥：指膿毒癥伴有器官功能障礙或組織灌注不良

組織灌注不良：乳酸升高或少尿

膿毒性休克：充分液體復蘇后仍持續(xù)低血壓現(xiàn)在是16頁\一共有135頁\編輯于星期三內容液體復蘇診斷抗生素治療病因治療血管收縮藥正性肌力藥皮質類固醇活化蛋白C血制品的使用機械通氣鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和肌松劑血糖控制腎臟替代治療預防深靜脈血栓形成預防應激性潰瘍選擇性腸道凈化治療現(xiàn)在是17頁\一共有135頁\編輯于星期三指南所依據(jù)的新GRADE分級系統(tǒng)

將推薦等級分為1(強力推薦:做或不做)、2(弱度推薦:可能做或可能不做)兩級,將證據(jù)分為A、[高質量隨機對照研究(RCT)或薈萃分析研究]B、(中等質量RCT或高質量觀察性及隊列研究)、C、(完成良好、設對照的觀察性及隊列研究)D、(病例總結或專家意見,低質量研究)?，F(xiàn)在是18頁\一共有135頁\編輯于星期三A早期復蘇1.膿毒癥所致休克的定義為組織低灌注，表現(xiàn)為經過最初的液體復蘇后持續(xù)低血壓或血乳酸濃度≥4mmol/L。此時應按照本指南進行早期復蘇，并應在確定存在低灌注第一時間、而不是延遲到患者入住ICU后實施。在早期復蘇最初6小時內的復蘇目標包括：①中心靜脈壓（CVP）8～12mmHg；②平均動脈壓（MAP）≥65mmHg；③尿量≥0.5ml/(kg·h);④中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2）≥70%，混合靜脈氧飽和度（SvO2）≥65%（1C）。現(xiàn)在是19頁\一共有135頁\編輯于星期三A早期復蘇2.嚴重膿毒癥或膿毒性休克在最初6小時復蘇過程中，盡管中心靜脈壓（CVP）已達到目標，但對應的中心靜脈（上腔靜脈）氧飽和度（ScvO2）與混合靜脈氧飽和度（SvO2）未達到70%或65%時，可輸入濃縮紅細胞達到紅細胞壓積≥30%，同時/或者輸入多巴酚丁胺[最大劑量為20μg/(kg·min)]來達到目標（2C）?，F(xiàn)在是20頁\一共有135頁\編輯于星期三B診斷1、如果不延誤，推薦先獲取適宜的培養(yǎng)標本再使用抗生素。至少采集2處血液標本，即經皮穿刺及經留置超過48小時的血管內置管處的血液標本。應盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標本，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液（1C）。

現(xiàn)在是21頁\一共有135頁\編輯于星期三B診斷2.推薦為患者進行快速及時的影像學檢查以早期確定潛在的感染病灶。一旦明確了感染病灶的存在，就應立即取得其標本。但有些患者由于病情不穩(wěn)定而不能接受有創(chuàng)操作或無法被轉運至ICU，此時床旁超聲是最有效的方法（1C）。現(xiàn)在是22頁\一共有135頁\編輯于星期三C抗生素治療1.推薦在確認膿毒性休克（1B）或嚴重膿毒癥尚未出現(xiàn)膿毒性休克（1D）時，在1小時內盡早靜脈使用抗生素治療。在應用抗生素之前留取適合的標本，但不能為留取標本而延誤抗生素的使用（1D）.2a.推薦最初的經驗性治療包括對抗所有可疑病原微生物（細菌和/或真菌）的一種或多種藥物，并且滲透到導致膿毒癥的感染病灶中的藥物濃度足夠高（1B）。2b.推薦每天評價抗生素治療方案，以達到理想的臨床治療效果，防止細菌耐藥產生，減少毒性及降低費用（1C）。現(xiàn)在是23頁\一共有135頁\編輯于星期三C抗生素治療2c.對已知或懷疑為假單胞菌屬感染引起的嚴重膿毒癥患者，建議采取聯(lián)合治療（2D）。2d.建議對中性粒細胞減少癥患者進行經驗性的聯(lián)合治療(2D).2e.對于嚴重膿毒癥患者在應用經驗性治療時，建議聯(lián)合治療不超過3～5天。一旦找到病原，應選擇最恰當?shù)膯我恢委煟?D）。現(xiàn)在是24頁\一共有135頁\編輯于星期三C抗生素治療3.推薦療程一般為7～10天，但對于臨床治療反應慢、感染病灶沒有完全清除或免疫缺陷（包括中性粒細胞減少癥）患者，應適當延長療程（1D）。４.如果患者現(xiàn)有的臨床癥狀被確定由非感染因素引起，推薦迅速停止抗生素治療，以降低耐藥細菌引起感染和藥物相關副作用的風險（１D）。現(xiàn)在是25頁\一共有135頁\編輯于星期三D感染源控制1a.對一些需緊急處理的特定感染如壞死性筋膜炎、彌漫性腹膜炎、膽管炎、腸梗死等要盡快尋找病因并確定或排除診斷（1C），在癥狀出現(xiàn)6小時以內完成（1D）。1b.應對所有嚴重膿毒癥患者進行評估，確定是否有可控制的感染源存在?？刂剖侄伟ㄒ髂撃[或局部感染灶=感染后壞死組織清創(chuàng)、摘除可引起感染的醫(yī)療器具、或對仍存在微生物感染的源頭控制（1C）。現(xiàn)在是26頁\一共有135頁\編輯于星期三D感染源控制2.建議對確定為胰腺周圍壞死并可能成為潛在感染灶者，最好待明確劃分有活力組織和壞死組織之后，再進行干預（2B）。3.在需要進行病原學治療時，推薦采用對生理損傷最小的有效干預措施，例如對膿腫進行經皮引起而不是外科引流（1D）。4.在建立其他血管通路后，應立即去除那些可能成為嚴重膿毒癥或膿毒性休克感染灶的血管內器具（1C）?，F(xiàn)在是27頁\一共有135頁\編輯于星期三E液體療法1.推薦用天然/人工膠體或晶體液進行液體復蘇。目前沒有證據(jù)支持某種液體優(yōu)于其他液體（1B）。實驗表明使用白蛋白是安全的，并與晶體液等效。使用膠體液可明顯降低死亡率（P=0.09）。既往一些關于ICU患者的小規(guī)模研究的薈萃分析表明，晶體和膠體復蘇效果沒有差異。要達到同意的治療目標，晶體液量明顯多于膠體液量。晶體更便宜?，F(xiàn)在是28頁\一共有135頁\編輯于星期三E液體療法2.推薦液體復蘇的初始治療目標是是CVP至少達到8mmHg（機械通氣患者需達到12mmHg），之后通常還需要進一步的液體治療（1C）。3a.推薦采用液體沖擊療法，持續(xù)補液直到血流動力學（例如動脈壓、心率、尿量）得到改善（1D）。3b.對疑有血容量不足的患者進行液體沖擊時，在開始30分鐘內至少要用1000ml晶體液或300～500ml膠體液。對膿毒癥導致器官灌注不足的患者，須給與更快速度更大劑量的液體治療（1D）?，F(xiàn)在是29頁\一共有135頁\編輯于星期三F血管加壓類藥物1.推薦將平均動脈壓MAP保持在≥65mmHg（1C）。在低血容量沒有得到糾正時，就應使用血管加壓類藥物以保證低血壓時的血流灌注。另外，在制定MAP治療目標時應考慮到患者以前存在的并發(fā)癥。2.推薦將去甲腎上腺素或多巴胺作為糾正膿毒性休克低血壓時首選的血管加壓藥物（在建立中心靜脈通路后應盡快給藥）（1C）?，F(xiàn)在是30頁\一共有135頁\編輯于星期三F血管加壓類藥物3a.不建議將腎上腺素、去氧腎上腺素或抗利尿激素作為膿毒性休克的首選血管加壓藥物（2C）。0.03U/min的抗利尿激素聯(lián)合去甲腎上腺素===單獨使用去甲腎上腺素等同。3b.如果去甲腎上腺素或多巴胺效果不明顯，建議將腎上腺素作為首選藥物（2B）?，F(xiàn)在是31頁\一共有135頁\編輯于星期三F血管加壓類藥物4.推薦不使用低劑量多巴胺作為腎臟保護藥物（1A）。一項大的隨即臨床試驗和薈萃分析表明，在比較低劑量多巴胺和安慰劑的作用時未發(fā)現(xiàn)明顯差異。因此，目前尚無證據(jù)支持低劑量多巴胺可保護腎功能。5.推薦在條件允許情況下，盡快為需要血管升壓藥物的患者建立動脈通路（1D）。在休克時，動脈導管測血壓更準確，數(shù)據(jù)可重復分析，連續(xù)的監(jiān)測數(shù)據(jù)有助于人們根據(jù)血壓情況制定下一步治療方案?，F(xiàn)在是32頁\一共有135頁\編輯于星期三G正性肌力藥物1.在出現(xiàn)心臟充盈壓升高、心輸出量降低提示心肌功能障礙時，應靜脈滴注多巴酚丁胺（1C）。2.反對使用增加心指數(shù)達超常水平的療法。當患者左心室充盈壓及MAP足夠高（或臨床評估液體復蘇療法已充分），而同時測量到或懷疑低心輸出量時，多巴酚丁胺是首選的心肌收縮藥物。如果沒有監(jiān)測心輸出量，推薦聯(lián)合使用一種心肌收縮藥物/血管加壓藥如去甲腎上腺素或多巴胺。在能夠監(jiān)測心輸出量及血壓時，可單獨使用一種血管加壓藥如去甲腎上腺素，以達到目標MAP和心輸出量。兩項有關伴膿毒癥的ICU重癥患者的大型前瞻性臨床研究未顯示使用多巴酚丁胺將患者氧輸送提高到超常水平。現(xiàn)在是33頁\一共有135頁\編輯于星期三H糖皮質激素1.對于成人膿毒性克患者，建議靜脈氫化可的松僅用于血壓對于液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的患者（2C）。法國一項關于對血管加壓藥無反應的膿毒性休克的多中心、隨機對照研究顯示，腎上腺機能相對不全（定義為給ACTH后皮質醇升高≤μg/dl）患者的休克逆轉率顯著升高，死亡率顯著降低。而一項歐洲多中心試驗（CORTICUS）則未顯示激素治療可降低膿毒性休克患者的死亡率。這可能由于法國試驗納入的僅為對加壓藥治療無反應的患者，而CORTICUS試驗未考慮這一因素。由于缺乏明確證據(jù)表明激素降低患者死亡率，且具有顯而易見的副作用，因此專家同意降低其推薦級別。在對液體復蘇和血管加壓藥治療不敏感的膿毒癥中是否應用激素，專家們存在較大爭議，而對液體復蘇和血管加壓藥治療敏感的患者則傾向不用?，F(xiàn)在是34頁\一共有135頁\編輯于星期三H糖皮質激素2.對于須接受糖皮質激素的成人膿毒癥患者亞群的鑒別，不建議行ACTH興奮試驗（2B）。雖然有一項試驗顯示對ACTH無反應的患者比有反應者從激素治療中獲益的可能性更多，但不管ACTH結果如何，所以試驗患者都有獲益，并且對激素應用和ACTH試驗間潛在相互作用的觀察未顯示統(tǒng)計學差異。最近一項多中心研究未發(fā)現(xiàn)有反應者和無反應者之間的差異。目前糖皮質激素免疫測量結果可能過高或過低的估測了皮質醇的實際水平，從而影響了對患者“有反應”或“無反應”的判斷?，F(xiàn)在是35頁\一共有135頁\編輯于星期三H糖皮質激素3.如果可獲得氫化可的松，就不建議選用地塞米松（2B）。盡管我們既往建議在進行ATCH興奮試驗前使用地塞米松，但我們不再建議在這種情況下進行ATCH試驗。并且，地塞米松能導致即刻和延長的HPA軸抑制。4.如果不能獲得氫化可的松，且替代的激素制劑無顯著的鹽皮質激素活性，建議增加每日口服氟可的松（50μg）。如果使用了氫化可的松，則氟可的松可任意選擇（2C）。由于氫化可的松有內在鹽皮質激素活性，因此對于是否加用氟可的松還有爭議?，F(xiàn)在是36頁\一共有135頁\編輯于星期三H糖皮質激素5當患者不再需要血管升壓藥時，建議停用糖皮質激素治療（2D）。一項試驗顯示皮質激素突然停用后會出現(xiàn)血流動力學和免疫學反彈，而逐漸減量的后果仍不明確。6.針對治療膿毒癥的目的，推薦嚴重膿毒癥或膿毒性休克患者每日糖皮質激素量不大于氫化可的松300mg當量（1A）。隨機、前瞻臨床試驗和薈萃分析得出結論，對于嚴重膿毒癥患者或膿毒性休克，大劑量皮質醇療法是無效或有害的?，F(xiàn)在是37頁\一共有135頁\編輯于星期三H糖皮質激素7.對于無休克的膿毒癥患者，不推薦應用激素。但在患者內分泌或糖皮質激素治療需要的情況下，激素維持治療或使用應激劑量激素沒有禁忌證（1D）。尚無研究支持對無休克膿毒癥患者使用應激劑量激素。近來一項關于在社區(qū)獲得性肺炎時應用應激劑量激素的初步研究令人鼓舞，但需進一步證實?，F(xiàn)在是38頁\一共有135頁\編輯于星期三I重組人類活化蛋白C（rhAPC）1.對膿毒癥導致器官功能不全、經臨床評估為高死亡危險（大多數(shù)APACHEⅡ≥或有多器官功能衰竭）的成年患者，如果沒有禁忌證，建議接受rhAPC治療（2B，30天內手術患者為2C）。2.對嚴重膿毒癥、低死亡危險（大多數(shù)APACHEⅡ<20或單個器官衰竭）的成年患者，推薦不接受rhAPC治療（1A）?，F(xiàn)在是39頁\一共有135頁\編輯于星期三J血液制品使用1.一旦成人組織低灌注緩解，且不存在心肌缺血、嚴重低氧血癥、急性出血、紫紺型心臟病或乳酸酸中毒等情況，推薦血紅蛋白低于7.0g/dl（70g/L）時輸注紅細胞，使血紅蛋白維持在7.0～9.0g/dl（70～90g/L）（1B）。嚴重膿毒癥患者最佳血紅蛋白水平無特殊研究，但有研究顯示，與血紅蛋白水平10～12g/dl(100～120g/L)相比，7～9g/dl(70～90g/L)不伴死亡率升高。膿毒癥患者紅細胞輸注可增加氧輸送，但通常不增加氧耗?，F(xiàn)在是40頁\一共有135頁\編輯于星期三J血液制品使用2.不推薦促紅細胞生成素作為嚴重膿毒癥貧血的特定治療，但有其他可接受的原因如腎功能衰竭誘導的紅細胞生成障礙時可用（1B）。3.在臨床無出血、也不計劃進行有創(chuàng)性操作時，不建議用新鮮冰凍血漿糾正實驗室凝血異常（2D）。專業(yè)組織推薦，當證實有凝血因子缺乏（凝血酶原時間或部分凝血活酶延長、國際標準化比率升高）、活動性出血或在進行外科手術或有創(chuàng)性操作前輸注新鮮冰凍血漿?，F(xiàn)在是41頁\一共有135頁\編輯于星期三J血液制品使用4.在治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克時，不推薦抗凝血酶（1B）。Ⅲ期臨床試驗表明，大劑量抗凝血酶在降低嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者28全因死亡率方面沒有益處。當與肝素聯(lián)合應用時，大劑量抗凝血酶與出血危險增加有關。雖然嚴重膿毒癥和高死亡危險患者亞組分析顯示接受抗凝血酶者生存率較高，但需進一步驗證。5.嚴重膿毒癥患者，當血小板計數(shù)<5000/mm3(5×109/L).無論是否有出血，都建議輸注血小板。當血小板計數(shù)5000～30000/mm3（5～30×109/L）且有明顯出血危險時，可考慮輸注血小板。需進行外科手術或有創(chuàng)性操作時，血小板計數(shù)應≥50000/mm3（50×109/L）（2D）?，F(xiàn)在是42頁\一共有135頁\編輯于星期三第二部分嚴重膿毒癥支持治療現(xiàn)在是43頁\一共有135頁\編輯于星期三A機械通氣1.對膿毒癥所致急性肺損傷（ALI）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者，推薦將機械通氣潮氣量設定為按預測體重6ml/kg(1B)。2.推薦監(jiān)測ALI/ARDS患者的吸氣末平臺壓，并將最初平臺壓高限設置為≤30cmH2O.在評估平臺壓時應考慮患者的胸廓順應性（1C）。關于限制潮氣量來降低吸氣壓的效果評價，過去十年有幾項多中心隨機試驗，結論不盡相同。其中規(guī)模最大的試驗證明，與潮氣量12ml/kg相比，應用低潮氣量（6ml/kg）將平臺壓限制在30cmH2O以下，可使ALI/ARDS患者全因死亡率下降9%。現(xiàn)在是44頁\一共有135頁\編輯于星期三A機械通氣針對ALI患者的肺保護策略已獲試驗支持并得到廣泛認可，但初始潮氣量的準確選擇需考慮平臺壓、呼氣末正壓（PEEP）值、胸腹腔順應性等因素。最終建議為：ALI/ARDS患者應避免高平臺壓、高潮氣量通氣。最初1～2小時潮氣量應設置為6ml/kg，使吸氣末平臺壓控制在30cmH2O以下。若潮氣量6ml/kg時平臺壓仍高于30cmH2O，就將潮氣量降至4ml/kg.在遵循同樣的肺保護原則下，尚未證實某種通氣方法（壓力控制、容量控制、壓力釋放通氣、高頻通氣）絕對優(yōu)于另一種?，F(xiàn)在是45頁\一共有135頁\編輯于星期三A機械通氣3.為盡可能降低平臺壓和潮氣量，允許ALI/ARDS患者存在高碳酸血癥（PaCO2高于正常，稱“允許性高碳酸血癥”（1C）。一些小的非隨機試驗證明，與降低潮氣量和平臺壓相應，允許適度高碳酸血癥是安全的。大型試驗也證明，限制潮氣量和氣道壓可改善患者轉歸，但這些試驗為把“允許性高碳酸血癥”作為主要治療目標。對已存在代謝性酸中毒者應限制這種高碳酸血癥，而對高顱內壓患者應禁止使用。現(xiàn)在是46頁\一共有135頁\編輯于星期三A機械通氣4.推薦設定PEEP以防止呼氣末肺泡萎陷（1C）。升高PEEP可防止ALI/ARDS患者呼氣末肺泡萎陷，有利于血氣交換。無論氣管插管還是無創(chuàng)通氣（NIV），PEEP都有利于增加氧分壓。PEEP的設定取決于兩個因素：胸廓和肺的順應性，及缺氧程度和維持充分氧供時的吸氧濃度。PEEP>５cmH2O是防止肺泡萎陷的下限?，F(xiàn)在是47頁\一共有135頁\編輯于星期三A機械通氣５.在有經驗的單位，對需使用可能引起肺損傷的高吸氣氧含量（FiO2）和平臺壓的ARDS患者，如果改變體位無過高風險，應考慮使其采取俯臥位（2C）。有些試驗證明俯臥位可改善患者的血氧交換，但一項大型多中心研究并未顯示每天維持俯臥位約7小時可降低ALI/ARDS患者死亡率。俯臥位通氣可能造成一些致死性并發(fā)癥如氣管插管或中心靜脈脫出，但采取適當措施可預防。現(xiàn)在是48頁\一共有135頁\編輯于星期三A機械通氣6A.如無禁忌證，推薦機械通氣患者保持半臥位，以防止誤吸和發(fā)生呼吸機相關肺炎（VAP）（1B）。6B.建議床頭抬高30～45度（2C）。半臥位可減少VAP發(fā)生。研究表明腸內營養(yǎng)增加VAP的發(fā)生。但最近一項研究發(fā)現(xiàn)仰臥與半臥位患者VAP發(fā)病率有差別。在接受某些治療或血流動力學檢測及存在低血壓時，患者可平臥，腸內喂飼時不能把床頭降為0度。現(xiàn)在是49頁\一共有135頁\編輯于星期三A機械通氣7.僅對符合下述條件的少數(shù)ALI/ARDS患者建議使用NIV：輕度呼吸衰竭（相對較低的壓力支持和PEEP有效）、血流動力學穩(wěn)定、較舒適且易喚醒、能自主咳痰和保護氣道、主觀期望早日康復。建議維持氣管插管閾值（2B）。避免氣管插管有很多好處，如利于交流、減少感染機會和麻醉用藥等。兩項隨機對照臨床試驗證明，成功施行的NIV可改善患者預后。但遺憾的是，在威脅生命的低氧血癥患者中，只有小部分適合該方法?，F(xiàn)在是50頁\一共有135頁\編輯于星期三A機械通氣8.推薦制定一套適當?shù)拿摍C計劃，為機械通氣患者施行自主呼吸試驗以評估脫離機械通氣的能力，患者還須滿足以下條件：①可喚醒，②血流動力學穩(wěn)定（不用升壓藥），③沒有新的潛在嚴重疾患，④只需低通氣量和低PEEP，⑤面罩或鼻導管給氧可滿足吸氧濃度要求。應選擇低水平壓力支持、持續(xù)氣道正壓（CPAP，≈5cmH2O）或T管進行自主呼吸試驗（1A）。最近研究表明，針對可能脫機的患者，每日自主呼吸試驗可減少機械通氣時間。成功的自主呼吸試驗可提高脫機成功率。現(xiàn)在是51頁\一共有135頁\編輯于星期三A機械通氣9.推薦對ALI/ARDS患者,不把肺動脈導管應用作為常規(guī)(1A)。

肺動脈置管可能提供有用信息如患者的循環(huán)容量及心功能,但這些信息的益處被下述因素削弱:結果判讀的差異、肺動脈閉塞壓與臨床反應之間缺乏聯(lián)系、尚無被證實能用導管結果改善患者預后的策略。但對需肺動脈置管監(jiān)測數(shù)據(jù)來指導治療的患者,可選擇使用。

現(xiàn)在是52頁\一共有135頁\編輯于星期三A機械通氣10.對已有ALI且無組織低灌注證據(jù)的患者,推薦保守補液策略,以減少機械通氣和住ICU天數(shù)(1C)。

通過保守補液策略減少補液量和增重,可減少ALI患者機械通氣時間和住ICU天數(shù),但不能明顯降低死亡率和腎衰發(fā)生率。需注意的是,這些研究是針對有明確ALI的患者,其中有些伴休克,而保守性補液策略只用于非休克期。現(xiàn)在是53頁\一共有135頁\編輯于星期三B鎮(zhèn)靜、麻醉、神經肌肉阻斷

1.機械通氣的危重患者需鎮(zhèn)靜時,應進行麻醉記錄并制定麻醉目標(1B)。越來越多證據(jù)表明這可減少機械通氣時間和住ICU天數(shù)。

2.如果機械通氣患者需麻醉鎮(zhèn)靜,推薦間歇注射或連續(xù)點滴達到預定鎮(zhèn)靜終點,且每天中斷/減少鎮(zhèn)靜劑,使患者清醒/再點滴藥物(1B)。

雖無專門針對膿毒癥患者的試驗,但以某個預定麻醉終點為目標,實施間斷麻醉、每日中斷再點滴的策略,可降低患者機械通氣時間。

研究表明連續(xù)性點滴鎮(zhèn)靜增加患者機械通氣和住ICU的時間。

現(xiàn)在是54頁\一共有135頁\編輯于星期三B鎮(zhèn)靜、麻醉、神經肌肉阻斷

3.鑒于停藥后神經肌肉阻斷持續(xù)時間較長,推薦對膿毒癥患者避免應用神經肌肉阻滯劑(NMBA)。如果必須應用,應間斷推注,或在持續(xù)點滴過程中使用4小時序列監(jiān)護阻滯深度(1B)。

ICU中使用NBMA的主要指征是輔助機械通氣,恰當應用可改善胸廓順應性,減小呼吸對抗及氣道峰壓。肌肉麻痹也可減少呼吸功和呼吸肌血流量,從而降低氧耗。但一項隨機對照試驗表明,應用NBMA并未改善嚴重膿毒癥患者的氧輸送和氧耗。

一些研究表明使用NBMA與肌病及神經病變相關,聯(lián)合激素時更易導致,機制不明。因此,在無明顯指征如恰當鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛后仍不能安全插管或通氣時,不建議應用NBMA。現(xiàn)在是55頁\一共有135頁\編輯于星期三C血糖控制

1.對進入ICU后已初步穩(wěn)定的重癥膿毒癥合并高血糖患者,推薦使用靜脈胰島素治療控制血糖(1B)。

2.建議使用有效方案調整胰島素劑量,使血糖控制在150mg/dl以下(2C)。

3.推薦所有接受靜脈胰島素治療的患者用葡萄糖作為熱量來源,每1~2小時監(jiān)測一次血糖,血糖和胰島素用量穩(wěn)定后,可每4小時監(jiān)測一次(1C)。

現(xiàn)在是56頁\一共有135頁\編輯于星期三C血糖控制4.用床旁快速檢測法監(jiān)測末梢血糖水平時,如果血糖值較低,應謹慎處理,因為動脈血或血漿葡萄糖水平可能比檢測值更低(1B)。

一項在心臟外科ICU進行的大型隨機單中心研究顯示,采用強化靜脈胰島素治療(Leuven方案),將血糖控制在80~110mg/dl,可降低ICU死亡率(對所有患者相對和絕對死亡率下降43%和3.4%,對住ICU超過5天的患者相對和絕對死亡率降低48%和9.6%)。對住ICU超過5天的患者還減少了器官功能障礙,縮短了住ICU時間(中位數(shù):15天對12天)。

一項針對3個內科ICU中預期住院>3天患者的隨機研究顯示,強化胰島素治療未降低患者總死亡率,但有利于縮短患者住ICU及住院時間、提前撤機和減少急性腎損害。

現(xiàn)在是57頁\一共有135頁\編輯于星期三C血糖控制一項大型前后對比觀察性研究顯示,患者相對和絕對死亡率分別下降29%和6.1%,住ICU天數(shù)減少10.8%。其中53例膿毒性休克患者的相對和絕對死亡率分別下降45%和27%(P=0.02)。

與傳統(tǒng)治療相比,在內科ICU中使用Leuven方案強化胰島素治療,患者發(fā)生低血糖的風險增加約3倍(18%對6.2%)。

兩項研究觀察了患者平均血糖水平與死亡率、多發(fā)性神經病變、急性腎功能衰竭、院內獲得性菌血癥及輸液量的關系,提出降低患者死亡率的血糖閾值介于145~180mg/dl。

一項大樣本觀察性研究(7049例)發(fā)現(xiàn),降低平均血糖水平與減少血糖波動同樣重要。

現(xiàn)在是58頁\一共有135頁\編輯于星期三D腎臟替代治療

1.對重癥膿毒癥合并急性腎功能衰竭患者,持續(xù)腎臟替代治療與間斷血液透析等效(2B)。

2.對血流動力學不穩(wěn)定者,建議予持續(xù)腎替代治療輔助維持液體平衡(2D)。

兩項薈萃分析表明,持續(xù)和間斷腎臟替代療法對降低患者院內死亡率無顯著差異。

現(xiàn)在是59頁\一共有135頁\編輯于星期三E碳酸氫鹽治療

對于低灌注致高乳酸血癥、pH≥7.15的患者,不宜使用碳酸氫鈉改善血流動力學或減少升壓藥使用(1B)。

沒有證據(jù)支持使用碳酸氫鈉治療膿毒癥低灌注導致的高乳酸血癥。兩項隨機盲法交叉研究顯示,等摩爾生理鹽水和碳酸氫鹽對改善高乳酸血癥患者血流動力學指標、或減少升壓藥需求無明顯差異,但研究較少納入pH<7.15的患者。

現(xiàn)在是60頁\一共有135頁\編輯于星期三E碳酸氫鹽治療碳酸氫鹽可能加重水鈉負荷、增加血乳酸和PCO2、減少血清離子鈣,但這些參數(shù)與患者預后的關系不確定。碳酸氫鹽對低pH值或任何pH值患者血流動力學參數(shù)或升壓藥需求的影響尚不清楚。現(xiàn)在是61頁\一共有135頁\編輯于星期三F預防深靜脈血栓形成

1.對嚴重膿毒癥患者,推薦用小劑量普通肝素(UFH)每日2~3次或每日低分子量肝素(LMWH)預防深靜脈血栓(DVT),除非有禁忌證如血小板減少、嚴重凝血功能障礙、活動性出血、近期腦出血等(1A)。

2.對有肝素禁忌證者,推薦使用器械預防措施如逐漸加壓襪(GCS)或間歇壓迫器(ICD),除非有禁忌證(1A)。

3.對非常高危的患者如嚴重膿毒癥合并DVT史、創(chuàng)傷或整形外科手術者,建議聯(lián)合藥物和機械預防,除非有禁忌證或無法實施(2C)。

4.鑒于已在其他高?；颊咧凶C明LMWH的優(yōu)勢,因此對非常高危的患者,建議使用LMWH而非UFH(2C)。

現(xiàn)在是62頁\一共有135頁\編輯于星期三F預防深靜脈血栓形成

9項隨機安慰劑對照試驗表明,急癥患者接受預防措施可顯著降低下肢DVT或肺栓塞的發(fā)生。DVT預防的益處也獲薈萃分析支持,因此證據(jù)級別較高。該措施成本低、風險相對較小,而不施行可能導致嚴重后果,因此推薦級別較高。

證據(jù)表明在一般患者中使用LMWH與UFH等效。最近一項薈萃分析顯示UFH每日3次療效更好,每日2次出血較少。實踐中要綜合權衡選擇。

對中重度腎功能不全患者建議使用UFH而非LMWH。器械預防措施(ICD和GCS)可用于有抗凝禁忌證的患者,或作為高危患者抗凝治療的輔助。對高?；颊吒扑]使用LMWH。應對接受肝素治療的患者進行監(jiān)測,以發(fā)現(xiàn)肝素誘發(fā)的血小板減少(HIT)。現(xiàn)在是63頁\一共有135頁\編輯于星期三G預防應激性潰瘍

推薦對重癥膿毒癥患者用H2受體阻滯劑(1A)或質子泵抑制劑(PPI)(1B)預防應激性潰瘍導致的上消化道出血,但也要考慮胃內pH值升高可能增加VAP風險。

針對一般ICU患者的研究證實了預防應激性潰瘍的益處,而其中20%~25%的患者合并膿毒癥。另外,在應激性潰瘍預防中獲益的幾類患者(凝血功能障礙、機械通氣、低血壓)常合并嚴重膿毒癥和膿毒性休克。

Cook等一項納入1200例患者的試驗和一項薈萃分析表明,H2受體阻滯劑的抑酸效果優(yōu)于硫糖鋁。兩項研究支持H2受體阻滯劑與PPI等效?，F(xiàn)在是64頁\一共有135頁\編輯于星期三H選擇性腸道凈化

專家對選擇性腸道凈化(SDD)問題分歧較大,贊成和反對使用者人數(shù)幾乎相同。因此目前不提出對重癥膿毒癥患者使用SDD的建議。

經驗顯示,預防性使用SDD(腸內非吸收性抗生素和短療程靜脈抗生素)可減少感染(主要是肺炎),降低重癥及創(chuàng)傷患者的總死亡率,而不增加革蘭陰性菌耐藥風險。

對兩項前瞻性盲法研究分析顯示,SDD可降低因原發(fā)感染收入ICU的患者的院內(二級)感染,并可降低其死亡率。對重癥膿毒癥或膿毒性休克患者使用SDD的主要目的可能為預防繼發(fā)性感染。

SDD主要作用為預防VAP,因此有必要對SDD與非抗菌VAP干預手段如呼吸機干預體系進行比較。盡管包括腸內萬古霉素的研究表明了其安全性,但仍有出現(xiàn)耐藥革蘭陽性菌感染的可能?，F(xiàn)在是65頁\一共有135頁\編輯于星期三2008指南評價

該指南在2004版基礎上參考了340篇文獻進行修訂，更加強調了抗生素、血管活性藥、血糖控制的作用。常規(guī)放置肺動脈漂浮導管的做法和肌松藥的使用被進一步否定?，F(xiàn)在是66頁\一共有135頁\編輯于星期三

A．有至少2個Ⅰ級的研究支持B．有1個Ⅰ級的研究支持C．僅有1個Ⅱ級的研究支持D．至少有1個Ⅲ級的研究支持E．只有Ⅳ或Ⅴ級的證據(jù)支持《Introduction.IntensiveCareMed2001;27（Suppl）:S1-S2》建議推薦技術項等級：現(xiàn)在是67頁\一共有135頁\編輯于星期三累了吧？

謝謝！！現(xiàn)在是68頁\一共有135頁\編輯于星期三現(xiàn)在是69頁\一共有135頁\編輯于星期三（－）液體復蘇初始液體復蘇盡早進行前6小時的液體復蘇目標

（1C）

中心靜脈壓8-12mmHg動脈平均壓≥65mmHg尿量≥

0.5mL?kg-1?hr-1

中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血氧飽和度≥70%或65%

現(xiàn)在是70頁\一共有135頁\編輯于星期三早期復蘇

1．在頭6小時的復蘇中，對膿毒血癥低血壓復蘇的目標：中心靜脈壓8-12mmHg平均動脈壓≥65mmHg尿量≥0.5mL/kg/h中心靜脈（上腔靜脈）或混合靜脈血（SvO2）的血氧飽和度≥70％[B級]

現(xiàn)在是71頁\一共有135頁\編輯于星期三膠體和晶體補液治療同樣有效，尚無優(yōu)劣之分（1B）對于低血容量患者補液應從30分鐘輸注1000ml晶體液或300-500ml膠體液開始，對于組織灌注不良的患者則需要更快速、更大量補液（1D）當心臟充盈壓提高而血流動力學未相應改善時應減少補液（1D）現(xiàn)在是72頁\一共有135頁\編輯于星期三根據(jù)臨床表現(xiàn)判斷容量狀態(tài)低容量表現(xiàn)心動過速低血壓(嚴重者)高乳酸(嚴重者)肢端溫度降低脫水表現(xiàn)皮膚充盈下降口渴口干腋窩干燥高血鈉高蛋白血癥高血紅蛋白高血球壓積體位性低血壓動脈血壓或每搏輸出量的呼吸波動下肢被動抬高容量負荷試驗結果陽性腎臟灌注減少濃縮尿(低尿鈉,高尿滲)BUN升高(與肌酐升高不成比例)持續(xù)性代謝性酸中毒動態(tài)指標靜態(tài)指標容量狀態(tài)評價現(xiàn)在是73頁\一共有135頁\編輯于星期三㈡血管收縮藥

動脈平均壓應≥65mmHg

（1C）首選去甲腎上腺素或多巴胺

（1C）去甲腎上腺素或多巴胺無效時，可考慮選擇腎上腺素

（2B）小劑量多巴胺對于保護腎功能無效，不建議使用

（1A）使用血管收縮劑的患者應留置動脈導管（1D）現(xiàn)在是74頁\一共有135頁\編輯于星期三Dopa與NE比較試驗設計：前瞻隨機雙盲對照試驗病例：低SVRI、高CI的感染性休克患者分組：

Dopa

2.5~25ug/kg/min

NE

0.5~5ug/kg/min FromChest，1993，103：1826現(xiàn)在是75頁\一共有135頁\編輯于星期三預定的治療目標: MAP>80mmHg,CI>4L/min/m2

尿量明顯增加,持續(xù)6h結果:

Dopa組31％,而

NE組93％達到治療目標本文結論:

NE能更迅速和有效的恢復血流動力學現(xiàn)在是76頁\一共有135頁\編輯于星期三去甲腎上腺素(NE)既往認為NE可引起嚴重的腎血管痙攣,導致急性腎衰竭．該結論源于Girbes的報道,即大劑量NE動脈內注射可誘導動物發(fā)生急性腎衰竭目前尚無NE導致急性腎功能衰竭的臨床研究報道近年來臨床研究表明,NE可改善感染性休克患者血流動力學狀態(tài),顯著增加尿量和肌酐清除率,改善腎臟功能現(xiàn)在是77頁\一共有135頁\編輯于星期三去甲腎上腺素(NE)藥理作用:強興奮受體，弱興奮受體臨床效應：強烈的縮血管和正性肌力常規(guī)劑量：2~20ug/min(upto200)應用指征：

SVRI明顯降低的感染性休克(暖休克)

藥物過敏!現(xiàn)在是78頁\一共有135頁\編輯于星期三

NEvsNE+DopaPatientswithsepticshockVaso

NE:0.18ug/kg/min

Dopa:2.5ug/kg/minGroup

NE+Dopa

NEalone

FromIntensiveCareMed,1998,24:564現(xiàn)在是79頁\一共有135頁\編輯于星期三結論

NE+小劑量Dopa動脈壓、心輸出量明顯增加尿量,尿鈉排泄明顯增加肌酐清除率無明顯影響現(xiàn)在是80頁\一共有135頁\編輯于星期三㈢

正性肌力藥心功能不全時推薦使用多巴酚丁胺（1C）使心臟射血分數(shù)過高的治療方案對膿毒癥患者無益，不建議使用

（1C）現(xiàn)在是81頁\一共有135頁\編輯于星期三Dopa與Dobu的比較病例選擇(n=25): 治療目標:Ccr>30ml/minUO>0.5m1/kg/h分組：5h更換

Dopa200ug/min Dobu175ug/min Placebo5％GS現(xiàn)在是82頁\一共有135頁\編輯于星期三現(xiàn)在是83頁\一共有135頁\編輯于星期三現(xiàn)在是84頁\一共有135頁\編輯于星期三Dobu不增加尿量，但明顯增加CcrDopa增加尿量，并不增加Ccr本文結論！多巴酚丁胺能夠改善腎臟灌注多巴胺僅具有利尿作用

現(xiàn)在是85頁\一共有135頁\編輯于星期三㈣

血糖控制住ICU的重度膿毒癥患者有高血糖時應使用靜脈胰島素控制血糖（1B）

血糖水平應控制在＜150mg/dl

（2C）

每1-2小時測定血糖，直到血糖水平和胰島素輸注劑量均達穩(wěn)定狀態(tài)，以后每4小時監(jiān)測血糖（1C）

現(xiàn)在是86頁\一共有135頁\編輯于星期三

高血糖癥以往認為是危重病的適應性反應伴有高血糖癥的危重病患者有明顯升高的胰島素樣生長因子結合蛋白-1(IGFBP-1)IGFBP-1升高提示胰島素分泌不足和胰島細胞功能缺陷高血糖容易誘發(fā)感染高血糖影響創(chuàng)傷的修復和愈合現(xiàn)在是87頁\一共有135頁\編輯于星期三Berghe的研究對象：外科ICU內進行機械通氣的各類危重患者共1548例方法：隨機分組對照組：控制血糖不超過12mmoI/L治療組：控制血糖在6.1mmoI/L以內現(xiàn)在是88頁\一共有135頁\編輯于星期三結果治療組病死率為4.6%對照組病死率為8.0%

治療組降低ICU內患者菌血癥發(fā)生率達46%(4.2%vs7.8%)現(xiàn)在是89頁\一共有135頁\編輯于星期三結論控制過高血糖能改善膿毒癥預后（血糖每增加50mg/dl,死亡風險便增加75%）重癥膿毒血癥病人應控制血糖<150mg/dL(8.3mmol/L)適度的血糖對機體有保護作用低血糖危害更大現(xiàn)在是90頁\一共有135頁\編輯于星期三B.病原學診斷

1.我們推薦在開始使用抗生素治療之前先獲取適宜的培養(yǎng)標本。為更有效地培養(yǎng)得到病原微生物，推薦對患者至少采集兩處血液標本，即經皮穿刺及經留置超過48小時的血管內置管處的血液標本。在未及時應用抗生素不會給患者帶來有臨床意義的延誤的前提下，應盡可能在使用抗生素之前留取其他培養(yǎng)標本，包括尿液、腦脊液、傷口、呼吸道分泌物或可能為感染源的其他體液（1C）。適當?shù)呐囵B(yǎng)標本應該在開始抗生素治療前留取。為最大限度找到病原體，要至少一次經皮抽吸和一次經血管留置通道抽吸留取血培養(yǎng)（除非停留<48小時），還要有兩次外周血培養(yǎng)。按需要作尿液，腦脊液，傷口分泌物，呼吸道分泌物，或其他體液培養(yǎng)。[D級]現(xiàn)在是91頁\一共有135頁\編輯于星期三病原學診斷2.迅速明確感染灶和感染器官，可作影像學和疑似感染灶標本檢查。一些嚴重病人太不穩(wěn)定至不能接受一定的入侵性或運至ICU外處理，可作床邊檢查，如超聲波。[E級]現(xiàn)在是92頁\一共有135頁\編輯于星期三C.抗菌治療及時的抗菌治療。通?？咕委煹姆桨甘窃陂_始時采用廣譜的抗生素治療。使用策略就是最大限度地發(fā)揮抗生素的有效性；進行患者病情的分級；限制抗生素使用的級別；定期更換抗生素；聯(lián)合抗生素治療；輪換抗生素治療；控制感染的實踐

[2001年策略共識]現(xiàn)在是93頁\一共有135頁\編輯于星期三C.抗菌治療

1．當發(fā)現(xiàn)重度癥膿毒血癥時，在留取適當?shù)呐囵B(yǎng)標本后，靜脈注抗菌療法應該在四小時內開始。[E級]2．初始經驗性抗感染治療所選用的一或多種抗生素，應根據(jù)可疑致病菌（細菌或真菌）選擇，且該抗生素應能夠達到引起膿毒血癥的病灶。同時應該根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院感染病原體的敏感譜指南選擇。[D級]現(xiàn)在是94頁\一共有135頁\編輯于星期三抗菌治療所有的病人都應該接受一個足量、足療程的抗菌治療。然而，膿毒血癥或膿毒血癥休克的病人通常都伴有腎功能或肝功能的異常和由當初積極液體復蘇所致的不正常的分布容積。那ICU的藥劑師就要做到使血藥濃度達到最大的治療效果和最小的毒性。現(xiàn)在是95頁\一共有135頁\編輯于星期三抗菌治療3．抗生素治療計劃應該在每48-72小時根據(jù)微生物學和臨床資料評估一次，盡量達到使用窄譜抗生素的目標。一旦致病原體確認，沒有證據(jù)證明聯(lián)合抗生素療法優(yōu)于單一使用者。典型療程為7－10天，或由臨床反應決定:[E級]現(xiàn)在是96頁\一共有135頁\編輯于星期三抗菌治療一些專家認為對假單胞菌寧愿使用聯(lián)合抗生素療法。[E級]多數(shù)專家對伴重度膿毒血癥和膿毒血癥休克中性粒細胞缺乏癥采用聯(lián)合抗生素療法，廣譜抗生素通常在中性粒細胞缺乏期繼續(xù)使用。[E級]現(xiàn)在是97頁\一共有135頁\編輯于星期三抗菌治療4．如果目前的臨床癥狀不是由于感染引起的，抗菌治療就應該迅速停止，以減少耐藥菌的產生和其他病原體引起的二重感染。[E級]現(xiàn)在是98頁\一共有135頁\編輯于星期三抗菌治療

臨床醫(yī)生應該知道，在大多數(shù)膿毒血癥或膿毒血癥休克的病人中，血培養(yǎng)結果可以是陰性的。因此，到底應該繼續(xù)，減少，還是停止抗菌治療必須通過臨床資料和其他培養(yǎng)結果分析決定?，F(xiàn)在是99頁\一共有135頁\編輯于星期三D.病灶源頭控制

有效的病灶源頭控制有助于臨床癥狀的改善

[2001年策略共識]現(xiàn)在是100頁\一共有135頁\編輯于星期三D.病灶源頭控制

1．要對重度膿毒血癥患者感染灶評估，以作感染灶源頭控制。[E級]引流：腹腔內膿腫、膿胸、腐敗性關節(jié)炎、腎盂腎炎、膽管炎等。清創(chuàng)：壞死性筋膜炎、感染性壞死性胰腺炎，腸梗死，縱膈炎等。移除裝置：受感染的血管導管、尿管、氣管內導管；受感染的子宮內避孕裝置等。終決控制：憩室炎s型切除術，壞疽性膽囊炎膽囊切除術。梭狀芽胞桿菌肌壞死切斷術現(xiàn)在是101頁\一共有135頁\編輯于星期三源頭病灶控制3．當檢查發(fā)現(xiàn)一個明確的引起重癥膿毒血癥或膿毒血癥休克的感染源頭時，例如腹腔膿腫、胃腸道穿孔、膽道炎或腸道缺血，在初始復蘇后應該盡快采取措施控制感染源頭。E級現(xiàn)在是102頁\一共有135頁\編輯于星期三源頭病灶控制4．如果血管通道裝置被認為是引起重癥膿毒血癥或膿毒血癥休克的潛在感染源時，在建立起新的血管通道后就應該馬上把它拔除。

E級現(xiàn)在是103頁\一共有135頁\編輯于星期三H.類固醇法國的一個多中心研究（n=300）證實當用低劑量的氫化可的松、氟氫可的松治療時，膿毒血癥休克患者存活率顯著提高。28天存活率改善僅見于相關的腎上腺功能不足的患者（促腎上腺皮質激素實驗無反應）。在這些患者中，安慰劑組有73例死亡（63%），而皮質類固醇組只有60例（53%）死亡（p=0.02）。在28天內有46例的安慰劑組患者（40%）和65例皮質類固醇組患者（57％）停止血管升壓治療（p=0.001）。[2001年策略共識]現(xiàn)在是104頁\一共有135頁\編輯于星期三H.類固醇

1．對適當?shù)捏w液復蘇和使用升壓藥治療仍然低血壓的膿毒血癥休克病人，推薦靜脈使用皮質類固醇（氫化可的松200-300mg/day，分三到四次給予或持續(xù)輸注，共7天）。[C級]

現(xiàn)在是105頁\一共有135頁\編輯于星期三類固醇一些專家會使用250μgACTH刺激試驗去找出有反應者（可的松濃度在注入ACTH后30-60分鐘內上升>9μg/dL），并停止對這些病人的皮質類固醇治療。但臨床醫(yī)生不應該等ACTH刺激試驗的結果才使用皮質類固醇。[E級]現(xiàn)在是106頁\一共有135頁\編輯于星期三類固醇b.一些專家會在控制膿毒血癥休克后把類固醇減量。[E級]c.一些專家建議在治療好轉后逐步減量。[E級]d.一些專家會加用氟氫化可的松（50μg每天四次）[E級]

現(xiàn)在是107頁\一共有135頁\編輯于星期三類固醇2．不應該用>300mg/天的氫化可的松治療重度膿毒血癥或膿毒血癥休克病人的休克。[A級]3．如果沒有休克，皮質激素不應該用于治療膿毒血癥。但對于長期服用皮質激素或有內分泌疾病的患者,則繼續(xù)使用維持量或沖擊量的激素.[E級]現(xiàn)在是108頁\一共有135頁\編輯于星期三I.重組人活性蛋白Ｃ（rhAPC）PROWESS（對重癥膿毒血癥患者的世界性療效評價）的III期臨床試驗結果顯示(n=1690)：嚴重膿毒血癥患者用drotrecoginalfa（活性的）治療后28天內死亡率與對照組相比絕對地降低了6%（24.7比30.8%;p=0.005）。[2001年策略共識]現(xiàn)在是109頁\一共有135頁\編輯于星期三活化蛋白C的作用調節(jié)凝血滅活因子Va和VIIIa,阻止凝血酶的產生和隨后的凝集反應.調節(jié)炎癥反應降低白細胞與選擇素的黏附降低細胞因子從單核細胞中釋放抑制白細胞釋放TNF－α調節(jié)纖維蛋白溶解現(xiàn)在是110頁\一共有135頁\編輯于星期三I.重組人活性蛋白Ｃ（rhAPC）

在有高度死亡危險的病人（急性生理和慢性健康評分APACHEⅡ>25，膿毒血癥導致的多器官功能衰竭，膿毒血癥休克或膿毒血癥引起的急性呼吸窘迫綜合征ARDS），如果沒有出血絕對禁忌癥和其他相對禁忌癥，推薦使用rhAPC。[B級]現(xiàn)在是111頁\一共有135頁\編輯于星期三J.血制品的輸注

1一旦組織低灌注糾正而病情仍未減輕，如嚴重的冠狀動脈疾病、急性出血或乳酸酸中毒（參考初始復蘇的建議），而血紅蛋白<7.0g/dL（<70g/L）時，考慮輸注紅細胞，以維持血紅蛋白在7.0-9.0g/dL。[B級]

2對與重癥膿毒血癥相關的貧血不推薦使用促紅細胞生長素（EPO）作為特殊的治療。但如果合并有其他使用EPO的適應征也可以使用，如腎衰引起的紅細胞生成障礙。[B級]

現(xiàn)在是112頁\一共有135頁\編輯于星期三J.血制品的輸注3．對沒有出血情況或準備進行有創(chuàng)性操作的病人，不推薦常規(guī)使用冰凍血漿改善實驗室顯示的凝血功能障礙。[E級]4．對重度膿毒血癥和膿毒血癥休克的病人不推薦使用抗凝血酶。[B級]

現(xiàn)在是113頁\一共有135頁\編輯于星期三血制品的輸注5．在重度膿毒血癥的病人，若血小板計數(shù)<5×109/L，無論有無出血，都應該輸注血小板。當血小板計數(shù)在5-30×109/L而有較大的出血危險性，應該考慮是否輸注血小板。如果需要外科手術或有創(chuàng)性操作就特別應維持較高的血小板計數(shù)≥50×109/L。[E級]現(xiàn)在是114頁\一共有135頁\編輯于星期三K.膿毒血癥引起ALI/ARDS的機械通氣治療采用低潮氣量通（6ml/kg/IBM）可以減少ARDS死亡率。與傳統(tǒng)治療相比，低潮氣量通氣（6ml/kg/IBM）可以減少22%的ARDS死亡率，并且減少了開始28天內的通氣治療天數(shù)（12vs10;p=0.007）。[2001年策略共識]現(xiàn)在是115頁\一共有135頁\編輯于星期三K.膿毒血癥引起ALI/ARDS的機械通氣治療1.ALI/ARDS病人的高潮氣量通氣通常伴有高平臺壓，應該避免。臨床醫(yī)生應該用一個較低的潮氣量值作為起點，在1－2小時后減至“低”潮氣量（6mL每公斤預測體重），以求達到使吸氣末平臺壓<30cmH2O（參考附表B的公式計算預測體重）。[B級]

現(xiàn)在是116頁\一共有135頁\編輯于星期三膿毒血癥引起ALI/ARDS的

機械通氣治療2.在ALI/ARDS病人的通氣過程中，為了盡量減小平臺壓和潮氣量，可以忍受高碳酸血癥（允許PaCO2升高大于正常范圍，稱為容許性高碳酸血癥）。[C級]現(xiàn)在是117頁\一共有135頁\編輯于星期三膿毒血癥引起ALI/ARDS的

機械通氣治療3.可以設置一個最小的呼氣末正壓來防止肺泡在呼氣末時塌陷和改善氧合。呼氣末正壓的調節(jié)需要根據(jù)氧合功能的缺陷程度和以維持足夠氧合作用對吸入氧濃度的需要，測量胸肺順應性來調節(jié)呼氣末正壓（以取得最高的順應性）。[E級]

現(xiàn)在是118頁\一共有135頁\編輯于星期三膿毒血癥引起ALI/ARDS的

機械通氣治療4．對需要過高濃度吸氧或高平臺壓的ARDS病人，若體位的變換不會引起嚴重后果的話，可以考慮使用俯臥位通氣。[E級]

5．除非有禁忌癥，一般機械通氣的病人都應該采取半坐臥位，把床頭搖高45°，以減少呼吸機相關性肺炎。[C級]現(xiàn)在是119頁\一共有135頁\編輯于星期三膿毒血癥引起ALI/ARDS的

機械通氣治療6.當病人符合以下的標準就應該進行自主呼吸測試以評估脫機的可能性：可喚醒；血流動力學穩(wěn)定（不需要升壓藥物）；沒有新的嚴重情況；較低的通氣和呼氣末壓力；目前的吸入氧濃度可以由鼻導管或面罩提供。如果自主呼吸測試成功，可以考慮拔管（參考附表D）。自主呼吸測試可以選擇包括較低水平的持續(xù)氣道正壓（5cmH2O）或Ｔ管。[A級]現(xiàn)在是120頁\一共有135頁\編輯于星期三L.鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和神經