正常分娩產(chǎn)后出血安全管理

正常分娩產(chǎn)后出血安全管理第1頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五2000年～2013年全國孕產(chǎn)婦死亡率趨勢全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室/全國危重孕產(chǎn)婦醫(yī)院監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)死亡率（1/10萬）第2頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五2000年～2013年全國孕產(chǎn)婦死因構(gòu)成比全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測辦公室/全國危重孕產(chǎn)婦醫(yī)院監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)產(chǎn)后出血占產(chǎn)科出血的80%以上第3頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五定義胎兒娩出后24h內(nèi)陰道分娩者出血量≥500ml胎兒娩出后24h內(nèi)剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000ml產(chǎn)后出血難治性產(chǎn)后出血經(jīng)子宮收縮藥、持續(xù)性子宮按摩或按壓等保守措施無法止血，需要外科手術(shù)、介入治療甚至切除子宮的嚴(yán)重產(chǎn)后出血。注：2009年指南（草案）中描述：產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量>500ml。嚴(yán)重產(chǎn)后出血分娩后出血量≥1000ml第4頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五羊水栓塞、Ⅱ~Ⅲ度胎盤早剝、死胎滯留時間長、重度子癇前期及休克晚期產(chǎn)后出血常見高危因素原因或病因?qū)?yīng)的高危因素子宮收縮乏力產(chǎn)道因素胎盤因素凝血功能障礙全身因素藥物產(chǎn)程因素產(chǎn)科并發(fā)癥羊膜腔內(nèi)感染子宮過度膨脹子宮肌壁損傷子宮發(fā)育異常子宮頸、陰道或會陰裂傷剖宮產(chǎn)子宮切口延伸或裂傷子宮破裂子宮體外翻胎盤、胎膜殘留胎盤異常產(chǎn)科DIC肝臟疾病血液系統(tǒng)疾病產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱、合并慢性全身性疾病或精神緊張等過多使用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑或?qū)m縮抑制劑等急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗等子癇前期等胎膜破裂時間長、發(fā)熱等羊水過多、多胎妊娠、巨大兒等多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、子宮肌瘤剔除術(shù)后等雙子宮、雙角子宮、殘角子宮等急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成等胎位不正、胎頭位置過低等子宮手術(shù)史多產(chǎn)、子宮底部胎盤、第三產(chǎn)程處理不當(dāng)多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、既往有胎盤粘連史遺傳性凝血功能疾病、血小板減少癥重癥肝炎、妊娠期急性脂肪肝5第5頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)房常見高危因素全身因素產(chǎn)程因素產(chǎn)科合并癥子宮過度膨脹子宮頸、陰道或會陰撕裂胎盤異常胎盤、胎膜殘留血液系統(tǒng)疾病體質(zhì)虛弱、精神緊張、高齡、貧血急產(chǎn)、產(chǎn)程延長或滯產(chǎn)、試產(chǎn)失敗子癇前期、病毒性肝炎羊水過多、多胎、巨大兒急產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、軟產(chǎn)道彈性差、水腫或瘢痕形成多次人工流產(chǎn)或分娩史、子宮手術(shù)史、前置胎盤胎盤早剝、胎盤植入、多產(chǎn)、胎盤粘連史血小板減少癥等第6頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五1失血速度＞150ml/min324h內(nèi)出血量＞全身血容量23h內(nèi)出血量＞血容量的50%重癥的情況第7頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南（2014）所有產(chǎn)婦都有發(fā)生產(chǎn)后出血的可能但有一種或多種高危因素者更易發(fā)生第8頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五案例討論第9頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五2-1809:00宮口未開，予小劑量縮宮素靜滴引產(chǎn)16:45產(chǎn)婦順娩一活男嬰，新生兒評分9-10-10，羊水Ⅲ污染，胎肩娩出后常規(guī)予縮宮素20U靜滴。17:00因陰道流血多約100ml，報告醫(yī)生，助產(chǎn)士立即行人工剝離胎盤，胎盤粗糙，胎膜約1/6缺損。

●17:03胎盤娩出后，子宮收縮差，陰道出血約400ml，立即予雙合診按壓子宮，米索前列醇400ug嚼服，巧特欣100ug靜推。予持續(xù)心電監(jiān)護，心率85-90次/分，血壓：133/80mmHg，氧飽和度96%-98%。醫(yī)生將現(xiàn)狀告知產(chǎn)婦本人，并做好處理記錄。17:08陰道出血約400ml，報告二線醫(yī)生，立即予欣母沛250ug肌注。迅速建立第二條靜脈通道輸入羥乙基淀粉酶500ml。17:12子宮收縮轉(zhuǎn)好。產(chǎn)婦訴視物模糊，惡心嘔吐，二線醫(yī)生考慮為藥物副作用所致，暫未做特殊處理。17:20血壓151/104mmHg17:30血壓161/101mmHg，報告醫(yī)生，予心痛定10mg含服。19:00產(chǎn)婦及新生兒情況正常，送回病房。孕期定期產(chǎn)檢，尿蛋白（+），余無異常。入院后查宮縮不規(guī)律，宮頸管居中，質(zhì)軟，宮頸管展平，宮口未開,胎膜未破，體重62.5kg，身高160cm。體重55kg，HGB98g/L2016-2-178：30入院1.入院診斷：G1P040+1周，頭位，單活胎，待產(chǎn)2.胎兒窘迫？（門診胎心監(jiān)護反應(yīng)不良）3.輕度貧血產(chǎn)后第一天復(fù)查：血壓在正常范圍，產(chǎn)婦仍訴視物模糊（眼科會診：視黃斑水腫），HGB57g/L，輸濃縮紅細(xì)胞2u，血漿200ml第10頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)后出血的處理物理手段——按摩子宮化學(xué)手段——運用宮縮劑外科手段——宮腔填塞/子宮動脈結(jié)扎/B-Lynch子宮縫合介入手段——子宮動脈栓塞最后一招——子宮切除最快最簡單最熟練創(chuàng)傷最小第11頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五國內(nèi)常用宮縮劑收縮強度宮體子宮下段受體飽和劑量限制起效速度維持時間縮宮素+√√60U立即靜滴維持卡前列素氨丁三醇（欣母沛）+++√√2mg2~3min2h米索前列醇++√√~10min40min卡孕栓++√~10min1h卡貝縮宮素（巧特欣）+√√100ug2~3min1h第12頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五案例討論目前臨床最準(zhǔn)確的估計出血辦法是稱重法，一克重量約等于一毫升。但在緊急情況下沒有時間去稱重，可以根據(jù)血塊大小和紗布浸血范圍來估計：血塊像橙子大小(直徑5厘米)，出血量為250毫升；血塊像棒球大小(直徑10厘米)，出血量為500毫升。一塊45x45厘米的紗墊，50%浸血為25毫升；75%浸血為50毫升；100%浸血但不滴血為75毫升；100%浸血并有滴血為100毫升。雖然每種紗墊的吸收能力不同，但記住這個簡單的方法可以更好地估計失血量。準(zhǔn)確估算出血量（一）第13頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五案例討論準(zhǔn)確估算出血量（二）

占血容量脈搏呼吸收縮壓脈壓差尿量CNS

（%）（次）（次）（ml/h）

<20正常14-20正常正常正常(>30)正常

20-30>100>20-30稍下降偏低減少(20-30)不安

30-40>120>30-40下降低少尿(<20)煩躁

>40>140>40顯著下降低無尿嗜睡或昏迷

血紅蛋白含量測定：Hb每下降10g/L，失血約400-500ml

生命體征測量估計失血量第14頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五案例討論準(zhǔn)確估算出血量（三）休克指數(shù)=心率/收縮壓（mmHg）（正常值0.54±0.02）第15頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)后出血處理流程第16頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)后出血處理流程第17頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)后出血處理流程第18頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)后出血處理流程的修正2009年指南草案2014年指南19第19頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)后出血處理流程的修正2009年指南草案2014年指南20第20頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五多學(xué)科協(xié)作產(chǎn)后大出血搶救必須是多學(xué)科的合作。助產(chǎn)士/護士、產(chǎn)科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生還有化驗室、血庫、藥劑科以及重癥監(jiān)護室之間的團隊合作是搶救成功的關(guān)鍵。第21頁，共23頁，2023年，2月20日，星期五充分評估危險因素產(chǎn)前-產(chǎn)時-產(chǎn)后積極處理第三產(chǎn)程

預(yù)防性使用宮縮劑

正確娩出胎盤子宮按摩

檢查胎盤胎膜

檢查軟產(chǎn)道嚴(yán)密觀察第四產(chǎn)程

用眼睛觀察還是用心觀察？

不要錯過空檔期（產(chǎn)床/手術(shù)床——推床——病床）