正常分娩技術(shù)及產(chǎn)科急救與轉(zhuǎn)診

正常分娩技術(shù)及產(chǎn)科急救與轉(zhuǎn)診第1頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五一、正常分娩技術(shù)規(guī)范第2頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五分娩定義：妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)發(fā)動至從母體全部娩出的過程，稱分娩。影響分娩的因素：產(chǎn)力產(chǎn)道胎兒精神心理因素第3頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五

產(chǎn)力子宮收縮力：節(jié)律性對稱性極性縮復(fù)作用

腹肌及膈肌收縮力

肛提肌收縮力第4頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)道骨產(chǎn)道：

骨盆入口平面骨盆各平面及其徑線

中骨盆平面

骨盆出口平面

骨盆軸骨盆軸與骨盆傾斜度

骨盆傾斜度軟產(chǎn)道：第5頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五骨盆入口平面入口前后徑（真結(jié)合徑）：平均值約為11cm入口橫徑：平均值約為13cm入口斜徑：平均值約為12.75cm

第6頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五中骨盆平面前后徑：平均值約為11.5cm橫徑(坐骨棘間徑):平均值約為lOcm，第7頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五骨盆出口平面出口前后徑:平均值約為11.5cm出口橫徑(坐骨結(jié)節(jié)間徑):平均值約為9cm出口前矢狀徑:平均值約為6cm出口后矢狀徑:平均值約為8.5cm

若出口橫徑稍短，而出口后矢狀徑較長，兩徑之和>l5cm時，一般大小的妊娠足月胎頭可通過后三角區(qū)經(jīng)陰道娩出。第8頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五骨盆軸與骨盆傾斜度骨盆軸：連接骨盆各平面中點的曲線，代表骨盆軸骨盆傾斜度:

指婦女直立時，骨盆入口平面與地平面所形成的角度，一般為60度第9頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)道軟產(chǎn)道

子宮下段的形成

—生理性縮復(fù)環(huán)

宮頸的變化

宮頸管消失宮口擴張

骨盆底、陰道及會陰的變化

第10頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五胎兒胎兒大小

胎頭徑線雙頂徑(BPD):9.3cm

枕額徑：11.3cm

枕下前囟徑：9.3cm

枕頦徑：12.5cm。胎位胎兒畸形

前囟后囟第11頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五枕先露的分娩機制銜接：胎頭雙頂徑進(jìn)入骨盆入口平面，胎頭顱骨最低點接近或達(dá)到坐骨棘水平，稱銜接。第12頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五俯屈第13頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五

內(nèi)旋轉(zhuǎn)第14頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五仰伸第15頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五復(fù)位及外旋轉(zhuǎn)第16頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五胎肩娩出第17頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五先兆臨產(chǎn)及臨產(chǎn)的診斷先兆臨產(chǎn)：假臨產(chǎn)胎兒下降感見紅

臨產(chǎn)的診斷：

臨產(chǎn)開始的標(biāo)志為有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30秒或以上，間歇5-6分鐘，同時伴隨進(jìn)行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露部下降。

第18頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五總產(chǎn)程及產(chǎn)程分期總產(chǎn)程：指從開始出現(xiàn)規(guī)律宮縮直到胎兒胎盤娩出。第一產(chǎn)程：

又稱宮頸擴張期。從開始出現(xiàn)間歇5-6分鐘的規(guī)律宮縮到宮口開全。第二產(chǎn)程：

又稱胎兒娩出期。從宮口開全到胎兒娩出。第三產(chǎn)程：又稱胎盤娩出期。從胎兒娩出到胎盤娩出。第19頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五第一產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理臨床表現(xiàn)：

1.規(guī)律宮縮

2.宮口擴張3.胎頭下降程度4.胎膜破裂第20頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五處理觀察子宮收縮觀察胎心宮口擴張及胎頭下降——產(chǎn)程圖胎膜破裂精神安慰測血壓飲食活動與休息排尿與排便肛門檢查陰道檢查第21頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五第二產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理臨床表現(xiàn)：自然破膜、人工破膜宮縮增強、排便感胎頭撥露胎頭著冠第22頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五處理

密切監(jiān)測胎心指導(dǎo)產(chǎn)婦屏氣接產(chǎn)準(zhǔn)備接產(chǎn)會陰撕裂的誘因:

會陰水腫、會陰過緊缺乏彈力、恥骨弓過低、胎兒過大、胎兒娩出過快接產(chǎn)要領(lǐng):

保護(hù)會陰的同時，協(xié)助胎頭俯屈，讓胎頭以最小徑線在宮縮間歇時緩慢地通過陰道口第23頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五接產(chǎn)步驟：會陰切開指征:

會陰過緊或胎兒過大，估計分娩時會陰撕裂不可避免者，或母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者應(yīng)行會陰切開術(shù)會陰切開術(shù):

包括會陰后-斜切開術(shù)及會陰正中切開術(shù)。第24頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五第三產(chǎn)程的臨床經(jīng)過及處理胎盤剝離征象：宮體變硬呈球形，宮體呈狹長形被推向上，宮底升高達(dá)臍上;剝離的胎盤降至子宮下段，陰道口外露的一段臍帶自行延長;陰道少量流血;用手掌尺側(cè)在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段時，宮體上升而外露的臍帶不再回縮。胎盤剝離及排出方式有兩種:

（1）胎兒面娩出式(2)母體面娩出式第25頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五處理新生兒處理

清理呼吸道阿普加評分處理臍帶處理新生兒

協(xié)助胎盤娩出檢查胎盤胎膜檢查軟產(chǎn)道預(yù)防產(chǎn)后出血第26頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五第27頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五

二、產(chǎn)科急救與轉(zhuǎn)診第28頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠高血壓疾病-子癇前期

子癇前期的診斷輕度：

Bp≥140/90mmHg妊娠20周后出現(xiàn)蛋白尿≥300mg/24h或＞1+(試紙法)

伴上腹部不適、頭痛等癥狀。第29頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五子癇前期的診斷重度：

Bp≥160/110mmHg

蛋白尿≥2.0g/24h或＞2+(試紙法)

血肌酐＞106μmol/L或較前升高血小板＜100×10~9/L微血管溶血（LDH上升）ALT或AST上升持續(xù)性頭痛或其他腦神經(jīng)、視覺障礙持續(xù)性上腹不適第30頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五子癇前期的處理流程子癇前期評估母體及胎兒情況*孕周≥38w*孕周≥34w*重度子癇前期*胎膜已破/臨產(chǎn)*胎兒監(jiān)測異常*重度羊水過少*胎兒生長受限分娩<23w重度輕度*

住院/門診處理*

評估母體及胎兒情況*母體/胎兒情況惡化*≥38周*胎膜已破/臨產(chǎn)*糖皮質(zhì)激素*抗高血壓治療*每天評估母體及胎兒情況*34周分娩*糖皮質(zhì)激素*48h后分娩22~23w33~34w第31頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五重度先兆子癇治療解痙治療降壓治療擴容治療利尿治療適當(dāng)時期終止妊娠第32頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五負(fù)荷劑量維持療法緩慢靜脈注射不少于5分鐘最好10-15分鐘滴注速度為每小時1g硫酸鎂

在上次驚厥或分娩后持續(xù)24小時硫酸鎂(4g)

靜脈注射硫酸鎂(10g)加入1000ml

生理鹽水靜脈滴注

解痙治療—硫酸鎂靜脈注射療法第33頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五負(fù)荷劑量維持療法硫酸鎂（4g）靜注

硫酸鎂(10g)

肌注深肌肉注射每側(cè)臀部5g緩慢靜注時間不少于5分鐘

深肌肉注射每4小時每側(cè)臀部2.5g在上次驚厥或分娩后持續(xù)24小時

硫酸鎂(5g)

肌注解痙治療—硫酸鎂肌肉注射療法第34頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五硫酸鎂使用注意事項硫酸鎂總量：25-30g/d肌注副作用＞靜注，28%：5%，但效果一樣尿量≥25ml/h（或4h＞100ml）膝腱反射存在呼吸≥16次/分備葡萄糖酸鈣1gIV搶救用腎功能不全時要減量或停藥有條件定時監(jiān)測Mg2+濃度（治療劑量的血中鎂離子濃度為2.0-3.0mmol/L）第35頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五降壓治療降壓藥指征：用于重度先兆子癇血壓過高：≥160/110mmHg，使血壓維持在≥140-150/90-100mmHg如有慢性高血壓，孕前期已用者，則妊娠期繼續(xù)使用降壓藥的選擇：不降低母心、腎、胎盤血流對胎兒無不良影響禁用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶拮抗劑（ACEI）如卡托普利或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑常用肼屈嗪、拉貝洛爾等第36頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五利尿治療對妊娠期高血壓疾病患者目前不主張采取常規(guī)利尿，只是在有指征時方給予利尿治療：腦水腫時必須利尿；心衰及肺水腫時必須利尿，利尿可減輕心臟負(fù)荷；出現(xiàn)腎功能衰竭少尿時，利尿可改善腎皮質(zhì)血流量；全身嚴(yán)重性水腫時對高血容量子癇前期，慢性腎炎必須利尿醫(yī)源性輸液過量引起肺水腫者；

首選速尿第37頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五適當(dāng)時期終止妊娠妊娠期高血壓疾病達(dá)37周者應(yīng)終止妊娠。妊娠期高血壓疾病經(jīng)系統(tǒng)治療24-48h，病情無好轉(zhuǎn)繼續(xù)惡化者，孕周達(dá)32周即可考慮終止妊娠。子癇抽搐被控制后，6-12h可終止妊娠，以免再次發(fā)生抽搐。妊娠期高血壓疾病出現(xiàn)胎兒窘迫，估計胎兒出生后能存活者應(yīng)終止妊娠第38頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠高血壓疾病—子癇

子癇的診斷子癇前期孕婦抽搐不能用其他原因解釋

第39頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五子癇搶救流程了解病情及用藥情況、測量神志、BP、P、R、T、瞳孔大小、對光反射反射、病理反射、查宮高、胎心、宮縮情況、胎兒情況、。查血尿Rt、肝腎功、電解質(zhì)、記出入量使用硫酸鎂左側(cè)臥位、吸氧、吸痰、防聲光刺激、防墜床、上開口器防唇舌咬傷如院外未用藥：1、25%硫酸鎂16ml+5%GS20ml靜脈推注>5min；2、25%硫酸鎂20ml+2%普魯卡因2ml深部肌注，（20min后仍抽搐時可加用）3、25%硫酸鎂30ml+5%GS500ml靜脈點滴2g/h，監(jiān)腱反射、R、尿量，備好10%葡萄糖酸鈣抗鎂中毒院外已用硫酸鎂靜推或肌注：25%硫酸鎂30ml+5%GS500ml靜脈點滴1.5-2g/h防感染其他藥物治療平均動脈壓≥128mmHg或舒張壓≥100mmHg予降壓藥降顱壓20%甘露醇250ml如心腎功能不好，則速尿20-40mg，可6h重復(fù)冬眠一號1/3量加管地塞米松10mg加管地西泮10mm靜脈點滴（速度>5Min）或肌內(nèi)注射病情穩(wěn)定轉(zhuǎn)上級醫(yī)院或抽搐停止后2h終止妊娠第40頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五第41頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠早期出血主要包括：流產(chǎn)異位妊娠葡萄胎等妊娠早期陰道出血診斷處理流程圖（見下圖）第42頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五臨床擬診；陰道出血腹部及盆腔檢查；宮口關(guān)閉否：腹部壓痛生命體征不平穩(wěn)手術(shù)治療生命體征平穩(wěn)快速靜脈補液HCG(+)無孕囊HCG(+)超聲見孕囊HCG(+)超聲示雪花樣光點超聲掃描血清HCGHCG(-)無孕囊（未妊娠）停經(jīng)8w后未見胎兒肢體及胎心搏動見胎兒肢體見胎心搏動HCG定量吸刮(葡萄胎)停經(jīng)<5w觀察(先兆流產(chǎn))吸刮(胎兒死亡)吸刮腹腔鏡或剖腹探查術(shù)(宮外孕)據(jù)臨床癥狀的輕重在后穹窿穿刺后觀察或行剖腹產(chǎn)探查術(shù)停經(jīng)>5w第43頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠晚期出血主要包括：

前置胎盤胎盤早剝前置血管等第44頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠晚期出血的診斷及鑒別診斷與發(fā)病有關(guān)因素腹痛陰道出血子宮B超檢查胎盤檢查重型胎盤早剝常合并妊高癥與外傷劇烈內(nèi)或外出血，全身情況與外出血量不成正比硬入板狀，子宮較妊娠月份大有胎盤后血腫胎盤早剝處有血塊壓跡前置胎盤經(jīng)產(chǎn)婦多見無外出血，全身情況與出血量成正比軟，子宮與妊娠月份一致胎盤位于子宮下段或?qū)m頸內(nèi)口胎膜破口據(jù)胎盤邊緣<7cm先兆子宮破裂有梗阻性分娩或剖宮產(chǎn)史隨宮縮陣發(fā)性加劇少量陰道出血，可有血尿可有病理性縮復(fù)環(huán)，子宮下段有觸痛無特殊變化無特殊變化前置血管帆狀態(tài)盤或副葉胎盤無外出血，全身情況與出血量成正比正常可發(fā)現(xiàn)尚未破裂的異常血管或偶可探及副葉胎盤或雙葉胎盤常見帆狀態(tài)盤或副葉胎盤第45頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五ABCs和母體復(fù)蘇:側(cè)臥位，2條大的靜脈通路，補晶體液，必要時補充血液FFP、冰凍血漿或PLT母體評估：著重于病史采集和體格檢查、實驗室檢查：全血細(xì)胞計數(shù)(CBC),血型和交叉配血。必要時查PT、PTT,纖維蛋白原，D-二聚體。胎兒評估：胎兒監(jiān)測，核對孕齡令人不放心的胎心率：會診，緊急分娩有無大面積胎盤剝離的體征/癥狀/提示？有無根據(jù)超聲或病史記錄排除前置胎盤:

有前置胎盤情況下只能用窺具檢查;

除外前置胎盤后可行陰道指診用多普勒/超聲評估胎兒是否存活？輕或中度的早剝：入院前置胎盤：入院下生殖道病變：必要時請會診血液系統(tǒng)病變：會診血管前置：緊急分娩未發(fā)現(xiàn)明確原因：會診考慮入院胎兒存活：緊急分娩，糾正凝血異常維持尿量胎兒死亡：經(jīng)陰道分娩糾正凝血異常維持尿量妊娠晚期出血中孕期和晚孕期出血的處理流程圖第46頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五第47頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五分娩期并發(fā)癥

子宮破裂臨床表現(xiàn)先兆子宮破裂病理縮復(fù)環(huán)煩躁、血尿、宮縮頻強、FHR不清子宮破裂完全性：撕裂樣劇痛、腹痛緩解又加重，休克征象、陰道鮮血不完全性：腹痛不明顯，破裂處壓痛，大出血，F(xiàn)HR不規(guī)則第48頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五子宮破裂的處理先兆子宮破裂抑制宮縮盡快CS子宮破裂搶救休克，盡快手術(shù)手術(shù)方式：破裂口修補術(shù)，子宮次全切除術(shù)，子宮全切除術(shù)抗生素第49頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五臍帶異常臍帶長度異常臍帶長度30cm為過短；導(dǎo)致胎兒窘迫、胎盤早剝、產(chǎn)程延長；處理：吸氧，CS臍帶長度100cm，過長臍帶纏繞臍帶繞頸一周最多，常見占分娩總數(shù)的20%表現(xiàn)：胎先露下降受阻，胎兒窘迫、NST變異減速，超聲頸部血流信號，U形或W形壓跡加強監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，及時吸氧、處理，必要時CS第50頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五臍帶異常臍帶打結(jié)臍帶假結(jié)：危害不大臍帶真結(jié)：FGR、死胎臍帶扭轉(zhuǎn)臍帶過度扭轉(zhuǎn)，胎兒缺氧、死胎臍帶附著異常胎盤邊緣為球拍狀胎盤，一般不影響臍帶帆狀附著，常伴單臍動脈，F(xiàn)GR前置血管，如破裂致胎兒死亡單臍動脈常伴其他畸形，結(jié)局多為早產(chǎn)、流產(chǎn)、胎死宮內(nèi)第51頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五臍帶異常臍帶先露胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)臍帶脫垂胎膜破裂時臍帶脫出于宮頸口外原因：胎位異常、胎頭高浮、早產(chǎn)、羊水過多、球拍狀胎盤或低置胎盤、臍帶過長處理抬高臀部，抑制宮縮，監(jiān)測胎心，CS預(yù)防宮縮間歇期人工破膜，羊水多者高位破膜第52頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五羊水栓塞臨床特點起病急驟，來勢兇險，分娩過程中，短時間內(nèi)引起心衰、休克、死亡三階段心肺功能衰竭和休克：寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁發(fā)紺、呼吸困難、心率加快、抽搐、昏迷、循環(huán)衰竭、休克DIC引起出血：大量陰道流血、血液不凝、切口滲血、皮膚粘膜、消化道、泌尿道出血急性腎功能衰竭：無尿、少尿、尿毒癥第53頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五羊水栓塞診斷臨床表現(xiàn)存在誘因，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、嗆咳、氣急、煩躁、呼吸困難、心率加快、抽搐、昏迷、循環(huán)衰竭、休克、大出血、凝血功能障礙輔助檢查血涂片：找到羊水中有形物質(zhì)胸片：雙肺彌散點片狀浸潤影心功能：ECG、UCG右房、右室擴大尸檢：肺水腫、肺出血、血管組織中找到羊水中有形物質(zhì)，心臟內(nèi)血液不凝固第54頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五羊水栓塞處理-1改善低氧血癥保持呼吸道通暢：面罩給氧、氣管插管正壓給氧、氣管切開解除肺動脈高壓罌粟堿3090mg+50%GS2040ml，慢推阿托品1mg+5%GS10ml，靜推，每1530分一次氨茶堿250mg+25%GS10ml，慢推酚妥拉明510mg+510%GS250500ml，靜滴抗過敏腎上腺皮質(zhì)激素氫化可的松5001000mg，200mg慢推，余量靜滴地塞米松20mg+25%GS，靜推然后20mg+510%GSml，靜滴第55頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五羊水栓塞處理-2抗休克補充血容量：新鮮血、血漿升壓藥多巴胺1020mg+510%GS250ml，靜滴間羥胺2080mg+510%GS250500ml，靜滴糾正心衰毛花毒甙丙0.20.4mg+25%GS20ml，靜推糾正酸中毒5%碳酸氫鈉250ml，靜滴第56頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五羊水栓塞處理-3防治DIC肝素鈉：早期高凝狀態(tài)，用量為0.51.0mg/kg體重

2550mg+0.9%NS100ml，靜滴1小時，然后2550mg+5%GS200ml，慢滴抗纖溶藥物氨基己酸46g+5%GS100ml，快滴，然后維持1g/h氨甲苯酸0.10.3g+5%GS/NS20ml，慢推氨甲環(huán)酸0.51.0g/次+5%GS100ml，靜滴第57頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五羊水栓塞處理-4預(yù)防腎衰注意尿量，甘露醇或速尿預(yù)防感染產(chǎn)科處理CS陰道助產(chǎn)子宮切除術(shù)第58頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)后出血定義：胎兒娩出后24小時內(nèi)陰道流血量超過500ml。原因子宮收縮乏力全身因素：緊張、鎮(zhèn)靜劑產(chǎn)科因素：產(chǎn)科并發(fā)癥子宮因素：肌瘤、手術(shù)史胎盤因素：胎盤滯留、粘連、植入、胎盤胎膜殘留軟產(chǎn)道裂傷：外陰彈性差、急產(chǎn)、產(chǎn)力強、助產(chǎn)操作不規(guī)范、會陰縫合問題凝血功能障礙：妊娠并發(fā)癥、合并血液系統(tǒng)疾病第59頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)后出血臨床表現(xiàn)陰道流血胎兒娩出后鮮紅血，軟產(chǎn)道裂傷胎兒娩出后暗色血，胎盤因素胎盤娩出后流血，宮縮胎盤胎膜殘留持續(xù)性陰道流不凝血，凝血功能障礙流血不多，主訴會陰疼痛，隱匿軟產(chǎn)道損傷休克癥狀第60頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)后出血診斷子宮收縮乏力：子宮軟、用宮縮劑后好轉(zhuǎn)胎盤因素：檢查胎盤、胎膜是否完整，斷裂血管軟產(chǎn)道裂傷宮頸裂傷：檢查，尤其3、9點處陰道裂傷：下段前壁出血活躍會陰裂傷：I度、II度、III度凝血功能障礙：病史、出血特點、實驗室檢查第61頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)后出血處理-1原則：針對原因、迅速止血、糾正休克、防治感染子宮收縮乏力去除誘因：改善全身狀態(tài)，導(dǎo)尿撫摩子宮：腹壁按摩；腹部-陰道按摩應(yīng)用宮縮劑：催產(chǎn)素、卡孕栓宮腔紗條填塞：24小時取出，警惕感染結(jié)扎盆腔血管：經(jīng)陰道或經(jīng)腹髂內(nèi)動脈栓塞術(shù)切除子宮第62頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五產(chǎn)后出血處理-2胎盤因素徒手剝離胎盤，刮宮，植入者切除子宮軟產(chǎn)道裂傷徹底止血，縫合裂傷凝血功能障礙排除其他原因?qū)ΠY治療第63頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五第64頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并心血管系統(tǒng)疾病先天性心臟病風(fēng)濕性心臟病單純二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄合并主動脈關(guān)閉不全主動脈病變?nèi)焉锔哐獕盒孕呐K病圍生期心肌病心肌炎第65頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五先天性心臟病左向右分流型房間隔缺損：1cm2無癥狀，2cm2手術(shù)后再妊娠室間隔缺損：小型繼續(xù)妊娠，大型伴肺動脈高壓孕早期人流動脈導(dǎo)管未閉：口徑較小繼續(xù)妊娠，較大分流伴肺動脈高壓孕早期人流右向左分流型：不宜妊娠，手術(shù)后心功能III級可嚴(yán)密觀察下繼續(xù)妊娠法洛四聯(lián)癥，艾森曼格綜合征無分流型肺動脈口狹窄：輕度繼續(xù)妊娠，重度手術(shù)后再妊娠主動脈縮窄：輕度繼續(xù)妊娠，中重度手術(shù)后再妊娠Marfan綜合征：不宜妊娠第66頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五圍生期心肌病無病史，妊娠最后3月產(chǎn)后6月發(fā)生的擴張型心肌病（PPCM）病因不清心衰及器官栓塞表現(xiàn)ECG左室肥大，ST段T波異常改變UCG心腔擴大，LVEF對癥治療，避免再次妊娠第67頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并心臟病對母兒影響母妊娠3234周，分娩期，產(chǎn)后3日易誘發(fā)心衰兒流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、FGR、胎兒窘迫、窒息藥物毒性作用遺傳性第68頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并心臟病并發(fā)癥心力衰竭心功能受損，二尖瓣狹窄房顫、嚴(yán)重先心病亞急性感染性心內(nèi)膜炎泌尿、生殖道感染致菌血癥缺氧和發(fā)紺周圍循環(huán)阻力下降、合并肺動脈高壓、血壓下降靜脈栓塞和肺栓塞高凝狀態(tài)、靜脈壓增高、靜脈血液淤積第69頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并心臟病心衰早期診斷輕微活動即出現(xiàn)胸悶、心悸、氣短休息時HR110次/分，R20次/分夜間因胸悶坐起呼吸肺底部少量持續(xù)濕羅音，咳嗽后不消失第70頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五心臟病患者耐受妊娠的診斷可以妊娠心臟病變輕，心功能III級，無心衰史，無其他并發(fā)癥不宜妊娠心臟病變重，心功能IIIIV級，有心衰史，有其他并發(fā)癥，LVEF0.6，病程長，35歲第71頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并心臟病圍生期監(jiān)護(hù)1孕前咨詢明確心臟情況，確定能否妊娠妊娠期終止妊娠定期產(chǎn)前檢查，早期發(fā)現(xiàn)心衰征象心衰早期治療：避免誘因，控制體重，治療誘因，必要時地高辛0.25mg，2/d心臟手術(shù)的指征一般不主張孕12周前，出現(xiàn)癥狀，不愿人流，內(nèi)科治療不滿意，手術(shù)不復(fù)雜第72頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并心臟病圍生期監(jiān)護(hù)2分娩期分娩方式：心功能、胎兒、胎位、宮頸條件綜合判斷，放寬CS指征，可同時絕育麻醉方式：連硬外，不加腎上腺素，平面不過高，注意體位第一產(chǎn)程：鎮(zhèn)靜，半臥位，吸氧，抗生素，強心第二產(chǎn)程：會陰切開，器械助產(chǎn)第三產(chǎn)程：腹部置砂袋，催產(chǎn)素，禁用麥角產(chǎn)褥期臥床休息，抗感染1周，心功能III級退奶、絕育第73頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病糖尿病糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿?。℅DM）糖耐量異常甲狀腺功能亢進(jìn)第74頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠對糖尿病的影響可發(fā)生GDM，陰性DM呈顯性，DM加重葡萄糖需要量增加胎兒獲取葡萄糖性激素增加葡萄糖的利用GFR，腎小管糖在吸收相對早孕反應(yīng)可導(dǎo)致低血糖昏迷或酮癥酸中毒胰島素抵抗和分泌相對不足胰島素敏感性下降胰腺功能亢進(jìn)第75頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五糖尿病對妊娠的影響孕婦自然流產(chǎn)，并發(fā)PIH，合并感染，泌尿系統(tǒng)，羊水過多，酮癥酸中毒胎兒巨大胎兒，F(xiàn)GR，早產(chǎn)，畸形新生兒NRDS，低血糖，低鈣血癥、低鎂血癥第76頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠期間糖尿病的診斷GDM的篩查與診斷孕2428周50g糖篩查，140mg/dl140mg/dl者行75g/100gOGTT，105、190、165、145；2項異常為GDM，1項異常為IGT190mg/dl查血糖譜，2項異常為GDM，如正常再行OGTTDM合并妊娠的診斷病史，癥狀早期診治目的維持血糖正常范圍，減少母兒并發(fā)癥，降低圍生兒死亡率第77頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠期間糖尿病的妊娠期處理飲食治療7580%

GDM控制飲食量、種類即可胰島素治療監(jiān)測血糖調(diào)整用量早孕反應(yīng)時減量產(chǎn)程中停用產(chǎn)褥期減少至產(chǎn)前的1/31/2孕婦監(jiān)護(hù)血糖、眼底、腎功能、HbA1c胎兒監(jiān)護(hù)超聲除外畸形，NST，胎動第78頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠期間糖尿病的產(chǎn)時和新生兒處理產(chǎn)時處理分娩時機孕38周后、40周前提前終止指征：PIH、感染、FGR、窘迫、DM病情重分娩方式巨大兒、胎盤功能不良、胎位異常、其他產(chǎn)科指征行CS陰道分娩密切監(jiān)護(hù)宮縮、胎心和血糖新生兒處理留臍血查血糖按早產(chǎn)兒處理防治低血糖、NRDS、低鈣、黃疸第79頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠和甲亢的相互影響妊娠對甲亢的影響甲狀腺相對活躍狀態(tài)甲亢控制不當(dāng)者誘發(fā)甲亢危象甲亢對妊娠的影響輕癥或能控制的，影響不大重癥或不能控制的，F(xiàn)GR、SGA，胎兒甲低，新生兒甲低或甲亢藥物致畸（他巴唑，131I）第80頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并甲亢的臨床表現(xiàn)病史現(xiàn)病史或既往史輕癥或首發(fā)的不易診斷臨床表現(xiàn)心悸、休息HR100次/分、脈壓差50mmHg，體重增加不符，怕熱多汗，突眼，手顫，腹瀉甲狀腺功能BMR、TT4、TT3、TBG、T3、T4

正常孕婦TSH正常孕婦甲亢危象應(yīng)激情況，高熱、脈速、脈壓增大、大汗淋漓、焦慮、煩躁、消化道癥狀第81頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并甲亢的內(nèi)分泌處理禁用131I診斷治療抗甲亢藥物丙基硫氧嘧啶（PTU），非孕期藥量一半甲狀腺手術(shù)藥物治療不能控制癥狀、疑癌變，妊娠中期第82頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并甲亢的產(chǎn)科處理妊娠期加強監(jiān)護(hù)，F(xiàn)GR，避免甲亢危象分娩期產(chǎn)科因素為CS指征陰道分娩吸氧、補充能量、助產(chǎn)新生兒留臍血查甲功，新生兒查體產(chǎn)后哺乳服用PTU哺乳安全，監(jiān)測新生兒甲功第83頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并甲亢危象的搶救PTU：劑量加倍碘溶液：PTU后1h，飽和碘化鉀5滴/次，po，4次/日，碘化鈉0.51.0mg，iv，37日普萘洛爾：1020mg，po，3次/日地塞米松：1030mg，iv對癥治療：降溫，吸氧，水電平衡，營養(yǎng)病情穩(wěn)定后2小時CS第84頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并肺結(jié)核相互影響妊娠不影響肺結(jié)核肺結(jié)核不影響受孕活動性肺結(jié)核，流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、SGA、感染TB診斷肺結(jié)核病史、治療史、家族史、接觸史高危人群，有癥狀者，PPD胸片，遮擋腹部痰涂片＋培養(yǎng)第85頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并肺結(jié)核的治療宣教預(yù)防性治療低危35歲，TB高發(fā)人群，PPD10mm，密切接觸史，HIV感染＋PPD5mm，CXR陳舊病灶＋PPD5mm?；顒有苑谓Y(jié)核：與非孕期相同手術(shù)治療：一般不做產(chǎn)科處理：陰道分娩，手術(shù)助產(chǎn)母乳喂養(yǎng)：除活動性TB外非禁忌第86頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)WHO：Hgb110g/l,HCT0.33中國：Hgb110g/l,RBC3.51012/l,HCT0.30常見種類缺鐵性貧血巨幼紅細(xì)胞性貧血再生障礙性貧血第87頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并缺鐵性貧血發(fā)生機制孕婦鐵攝取不足、吸收不良影響對孕婦輕度貧血影響不大，重度貧血易休克、感染、心臟病、PIH對胎兒重度貧血時FGR、窘迫、早產(chǎn)、死胎診斷病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查：血常規(guī)，鐵代謝，骨髓檢查第88頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并缺鐵性貧血的治療補充鐵劑Hgb60g/l者，口服速立菲、福乃得、力蜚能，肌注右旋糖酐鐵、山梨醇鐵輸血Hgb60g/l者，接近預(yù)產(chǎn)期或需CS，少量多次輸血預(yù)防產(chǎn)時并發(fā)癥臨產(chǎn)后配血，VitK1監(jiān)護(hù)產(chǎn)程，陰道助產(chǎn)宮縮劑無菌操作，抗生素第89頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并巨幼紅細(xì)胞性貧血發(fā)生機制：葉酸或維生素B12缺乏攝取不足、吸收不良，需要量增加，排泄增加診斷血液系統(tǒng)：貧血，部分伴感染、出血消化系統(tǒng)：納差、腹瀉、舌炎、舌乳頭萎縮神經(jīng)系統(tǒng)：末梢神經(jīng)炎、精神癥狀其他：低熱、水腫、脾大、漿膜腔積液實驗室檢查：血常規(guī)，葉酸和維生素B12，骨髓檢查第90頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并巨幼紅細(xì)胞性貧血的治療補充葉酸1020mg，po，3次/日吸收不良者1030mg，im，1次/日補充維生素B12100g，im，1次/日，14天后2次/周輸血Hgb60g/l者產(chǎn)科處理避免產(chǎn)程延長，預(yù)防產(chǎn)后出血及感染第91頁，共104頁，2023年，2月20日，星期五妊娠合并再生障礙性貧血發(fā)生機制： 原發(fā)性（病因不明）、繼發(fā)性（病因明確）影響妊娠加重再障，易心臟病、心衰、PIH、出血、感染、敗血癥對胎兒Hgb