動(dòng)脈血?dú)庹`差分析課件

動(dòng)脈血?dú)庹`差分析NCCLS “BloodgasandpHanalysishasmoreimmediacyandpotentialimpactonthepatientcarethananyotherlaboratorydetermination.Inbloodgasanalysis,anincorrectresultcanoftenbeworseforthepatientthannoresultatall.” NCCLSDocumentC27-A,ApprovedGuideline,April1993.美國(guó)國(guó)家臨床檢驗(yàn)委員會(huì)“血?dú)夥治鲋?，一個(gè)不準(zhǔn)確的結(jié)果對(duì)于病人比沒(méi)有結(jié)果更糟糕！”

影響血?dú)饨Y(jié)果的因素RADIOMETERReference

實(shí)驗(yàn)室世界上少數(shù)幾個(gè)獲得公認(rèn)的提供初級(jí)緩沖液標(biāo)準(zhǔn)的實(shí)驗(yàn)室之一PH值波動(dòng)：＋0.0016定標(biāo)過(guò)程是決定和檢查儀器測(cè)量的精度自動(dòng)定標(biāo)在同類產(chǎn)品中每日定標(biāo)時(shí)間最短定標(biāo)時(shí)可以被打斷，且可重新開始質(zhì)控過(guò)程是確保儀器的作用是好的根據(jù)各地臨檢中心的要求執(zhí)行Radiometer建議進(jìn)行4水平質(zhì)控精準(zhǔn)的分析儀患者體溫會(huì)影響pH、PaCO2

、PaO2

的測(cè)定值?；颊唧w溫高于37℃，每增加1℃，PaO2

將增加7.2%，PaCO2

增加4.4%，pH降低0.015;體溫低于37℃時(shí)，對(duì)pH和PaCO2

影響不明顯，而對(duì)PaO2影響較顯著，體溫每降低1℃，PaO2

將降低7.2%

必須在化驗(yàn)單上注明患者的實(shí)際體溫，實(shí)驗(yàn)室測(cè)定時(shí)即可應(yīng)用儀器中的“溫度校正”按鈕，校正到患者的實(shí)際溫度，保證測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性患者體溫的影響含脂肪乳劑的血標(biāo)本會(huì)嚴(yán)重干擾血?dú)怆娊赓|(zhì)測(cè)定，還會(huì)影響儀器測(cè)定的準(zhǔn)確性和損壞儀器應(yīng)盡量在輸注乳劑之前取血，或在輸注完脂肪乳劑12h后，血漿中已不存在乳糜后才能送檢而且血?dú)馍暾?qǐng)單上必須注明病人使用脂肪乳劑及輸注結(jié)束時(shí)間*臨床用堿性藥物、大劑量青霉素鈉鹽、氨芐青霉素等輸入人體后短期內(nèi)會(huì)引起酸堿平衡暫時(shí)變化，從而掩蓋了體內(nèi)真實(shí)的酸堿紊亂，以致造成誤診，因此采血應(yīng)在病人用藥前30min進(jìn)行*楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問(wèn)題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.藥物的影響

吸氧及吸氧濃度對(duì)PaO2

有直接的影響采血前，如患者情況允許，應(yīng)停止吸氧30min*

或者采血時(shí)要記錄給氧濃度。當(dāng)改變吸氧濃度時(shí)，要經(jīng)過(guò)15min以上的穩(wěn)定時(shí)間再采血**同樣，機(jī)械通氣病人取血前30min呼吸機(jī)設(shè)置應(yīng)保持不變**

**楊小麗.血?dú)夥治鲇嘘P(guān)問(wèn)題探討.心血管康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，1999，8（1）:57-59.*李翠萍.血?dú)夥治鰳?biāo)本采集及誤差控制.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，29（增刊）:110-111.吸氧的影響正確處理樣本的重要性NCCLS:美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)NCCLS “Collectionofabloodspecimen,aswellasitshandlingandtransport,arekeyfactorsintheaccuracyofclinicallaboratoryanalysisandultimatelyindeliveringqualitypatientcare.”血樣的采集、處理和運(yùn)送，是臨床實(shí)驗(yàn)室分析準(zhǔn)確性，并且最終正確處理患者的關(guān)鍵因素。

NCCLSDocumentH11-A;PercutaneousCollectionofArterialBloodforLaboratoryAnalysis;ApprovedStandard分析前階段的四步驟采樣前準(zhǔn)備采樣

儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備潛在的分析前誤差采樣前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤-用液體肝素導(dǎo)致稀釋

-

電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出稀釋液體肝素加入血樣，只和血漿混合，稀釋血漿，而不是血細(xì)胞例如：0.05ml的液體肝素加到1.0ml的血樣中，整個(gè)血樣從1.0ml稀釋到1.05ml,即5%液體肝素血細(xì)胞血漿0.05mL0.55mL0.45mL1.0mL1.05mL稀釋5%稀釋-pCO2例如，

pCO2，同時(shí)出現(xiàn)在血漿和血細(xì)胞中，將和整個(gè)樣本稀釋至同樣程度0.05mL0.55mL0.45mL1.0mL1.05mL稀釋5%液體肝素血細(xì)胞血漿稀釋-血漿電解質(zhì)血漿電解質(zhì)只存在于血漿中，將從0.55ml稀釋至0.60ml~稀釋度達(dá)到10%.離子選擇性電極只測(cè)量血漿內(nèi)電解質(zhì)液體肝素血細(xì)胞血漿0.05mL0.55mL0.45mL0.55mL0.60mL稀釋10%稀釋作用因參數(shù)而異血漿電解質(zhì)值隨血漿稀釋程度線性降低pCO2,

葡萄糖和ctHb隨整個(gè)樣本稀釋程度線性降低pH和pO2

基本不受稀釋的影響pH:CO2和碳酸氫根的比值相對(duì)不受稀釋影響（同時(shí)隨整個(gè)樣本線性降低）([1,2])

pO2:只有2%的O2物理溶解于血漿分?jǐn)?shù)或%形式的氧合參數(shù)不受影響 1) B?rnerU,MüllerH,H?geR,HempelmannG.Theinfluenceofanticoagulantonacid-basestatusandblood-gas

analysis.ActaAnaesthiolScand1984;28:277-79. 2) HutchisonAS,RalstonSH,DryburghFJ,SmallM,FogelmannI.Toomuchheparin:possiblesourceoferrorin bloodgasanalysis.BrMedJ1983;287:1131-32.稀釋誤差–難以校正

理論上如果每次操作者遺留相同數(shù)量的液體肝素，且抽取相同體積的樣本，稀釋誤差可以固定且被校正實(shí)際上樣本的稀釋百分比無(wú)法固定操作者每次遺留肝素的數(shù)量并不完全相同操作者每次抽取的樣本體積并不完全相同因此，稀釋誤差不固定，不可能被校正在這種情況下，同一患者的前后檢測(cè)結(jié)果的比可能誤導(dǎo)臨床結(jié)合電解質(zhì)離子肝素是陰性的，因此肝素結(jié)合血中所有種類的陽(yáng)離子，例如Ca2+,K+

和Na+離子選擇性電極無(wú)法檢測(cè)與肝素結(jié)合的電解質(zhì)這樣，導(dǎo)致最終結(jié)果偏低這種結(jié)合作用及其產(chǎn)生的錯(cuò)誤結(jié)果以cCa2+

較大[3]，（鈣離子是2價(jià)陽(yáng)離子，更易與肝素結(jié)合）

3) ToffalettiJ,ErnstP,HuntP,AbramsB.Dryelectrolyte-balancedheparinizedsyringesevaluatedfordeterminingionizedcalciumandotherelectrolytesinwholeblood;ClinChem1991;37,10:1730-33.舉例-結(jié)合鈣初看起來(lái)，降低0.07mmol/L并不是很明顯但是事實(shí)上，0.07mmol/L相當(dāng)于cCa2+

參考范圍(1.15-1.29mmol/L)的50%1.151.080.07

要獲悉病人呼吸的真實(shí)情況，病人最好處于穩(wěn)定的通氣狀態(tài)至少休息5分鐘

通氣設(shè)置保持30分鐘不變穿刺所致的疼痛和焦慮可能會(huì)影響呼吸的穩(wěn)定，采血時(shí)應(yīng)注意盡量減輕疼痛采樣前病人呼吸狀態(tài)不穩(wěn)定采樣前未完全排除Ａ管中的液體動(dòng)脈導(dǎo)管中使用的液體必須完全排除，以避免血樣的稀釋推薦排出量相當(dāng)于導(dǎo)管死腔體積3-6倍潛在的分析前誤差采樣前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤

-用液體肝素導(dǎo)致稀釋

-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出動(dòng)靜脈血混合當(dāng)進(jìn)行動(dòng)脈穿刺時(shí)，避免與靜脈血混合很重要這可能發(fā)生于，例如，在定位到動(dòng)脈之前穿到了靜脈即使只混合了少量的靜脈血，也會(huì)使結(jié)果發(fā)生明顯誤差，尤其是pO2和sO2

靜脈

動(dòng)脈

pO2=40mmHgsO2=76%pO2=100mmHgsO2=98%潛在的分析前誤差采樣前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤

-用液體肝素導(dǎo)致稀釋

-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出樣本儲(chǔ)存由于氣體的不穩(wěn)定性和血液新陳代謝，儲(chǔ)存時(shí)間應(yīng)盡量減少--室溫下少于10分鐘如樣本需儲(chǔ)存超過(guò)10分鐘，應(yīng)冷卻(0-4°C)來(lái)降低新陳代謝（在冰水中冷卻樣本，不要直接放在冰中）采樣及儲(chǔ)存過(guò)程中多個(gè)步驟可能發(fā)生溶血混勻時(shí)動(dòng)作過(guò)于猛烈在零度以下儲(chǔ)存樣本吸樣過(guò)猛樣本儲(chǔ)存雷度推薦儲(chǔ)存條件

- 儲(chǔ)存時(shí)間盡可能短-室溫下最長(zhǎng)10分鐘-0-4℃下最長(zhǎng)30分鐘（冰水或其他合適的冷卻劑）-估計(jì)高pO2值的樣本應(yīng)立即分析樣本儲(chǔ)存樣本儲(chǔ)存不當(dāng)?shù)膶?shí)例樣本A和B連續(xù)采自同一個(gè)病人樣本A采集后立即分析樣本B儲(chǔ)存在冰里25分鐘，再混合5分鐘，然后分析樣本A

cK+3.3mmol/L

cCa2+1.08mmol/L樣本B

cK43.6mmol/L

cCa20.33mmol/L象這樣明顯、廣泛的溶血很容易分辨，但是，小范圍溶血及其對(duì)結(jié)果的影響經(jīng)常無(wú)法察覺潛在的分析前誤差采樣前準(zhǔn)備采樣儲(chǔ)存樣本上機(jī)前準(zhǔn)備抗凝劑種類或劑量錯(cuò)誤

-用液體肝素導(dǎo)致稀釋

-電解質(zhì)結(jié)合患者呼吸狀況不穩(wěn)定采樣前動(dòng)脈導(dǎo)管里的液體未充分排盡穿刺時(shí)動(dòng)靜脈血混合樣本中有氣泡儲(chǔ)存不當(dāng)血細(xì)胞溶血分析前樣本混合不充分注射器頂端凝集的血未排出上機(jī)前準(zhǔn)備再次充分混勻樣本——血液樣本一旦放置，會(huì)自動(dòng)分層，如不進(jìn)行充分混勻，將對(duì)血紅蛋白的結(jié)果造成很大影響上機(jī)前排出注射器頂端的幾滴血——因其經(jīng)常凝集，不能代表患者的真實(shí)情況動(dòng)脈采血針的特性：動(dòng)脈采血針內(nèi)是含有一定量肝素的；肝素是含負(fù)電荷的，能吸附血液中的陽(yáng)離子；肝素必須有平衡離子的功能，當(dāng)然如果能把陽(yáng)離子全平衡最好否則未平衡的陽(yáng)離子則因電荷吸附導(dǎo)致誤差；一般而言能起到抗凝作用血?dú)忉槂?nèi)含的肝素約為50-60個(gè)以上單位，但是在肝素含量超過(guò)60個(gè)單位以上后，隨著肝素含量的增多吸引陽(yáng)離子的能力也越強(qiáng)，從而導(dǎo)致陽(yáng)離子的測(cè)試結(jié)果偏差較大；然而肝素含量太低（低于50）卻不能起到抗凝的作用，產(chǎn)生小血栓從而導(dǎo)致整個(gè)的結(jié)果不可靠性增加；在血?dú)鉁y(cè)量陽(yáng)離子中因?yàn)镵和Ca的含量較低從而產(chǎn)生影響越大（即偏差越大）；丹麥雷度動(dòng)脈采樣器Radiometer

----創(chuàng)立于1935年。總部位于丹麥哥本哈根。專注于血?dú)忸I(lǐng)域,研發(fā)、生產(chǎn)血?dú)夥治鰞x---血?dú)鈱＜摇?959年生產(chǎn)出全球第一臺(tái)血?dú)馑釅A分析儀：AstrupTrolley從采樣前準(zhǔn)備，直到獲得報(bào)告，雷度關(guān)心血?dú)夥治龅拿恳环矫嫖覀兲峁┑牟粌H是一臺(tái)儀器，而是一個(gè)以患者為中心的解決方案雷度采血器的專利肝素

固體肝素避免因液體肝素對(duì)樣本的稀釋，而引起結(jié)果偏差電解質(zhì)平衡化肝素未經(jīng)處理的肝素是含有陰離子，和血液接觸會(huì)結(jié)合其中的陽(yáng)離子，因此造成測(cè)量不準(zhǔn)避免電解質(zhì)誤差的產(chǎn)生，全面的Ca2+,Na+,K+平衡,已經(jīng)使固體肝素為中性，不再和血液中的陽(yáng)離子結(jié)合。高濃度肝素避免形成微小血凝塊PICO70:40-200IU/mL(dep.Onvolume)60IU/1ml纖維肝素片肉眼可以觀察到肝素和血液標(biāo)本混和；使得肝素可以更容易與血液標(biāo)本融合在一起PICO–針頭

特殊材料的硬化不銹鋼針頭加強(qiáng)采血時(shí)對(duì)病人的安全性專為減少病人不舒服感設(shè)計(jì)的針頭超薄的針頭管壁.針頭的斜度適于動(dòng)脈穿刺

PICO–針頭特殊材料的硬化不銹鋼針頭加強(qiáng)采血時(shí)對(duì)病人的安全性專為減少病人不舒服感設(shè)計(jì)的針頭超薄的針頭管壁內(nèi)徑與其他常規(guī)針頭一致易于快速灌注雷度血?dú)忉樀奶匦造`活的，用戶自定義的取血量雷度推薦的動(dòng)脈血?dú)獠裳浚撼扇耍?.8-1ml

嬰幼兒和兒童：0.5ml

PICO雷度血?dú)忉樀奶匦员苊忉橆^的誤傷：兩種方式：一個(gè)是藍(lán)色的塑膠塊，一個(gè)是防止空氣的帽子--當(dāng)采血完畢，把針頭直接刺入藍(lán)色的塑膠塊，就可以去除針頭，以避免誤刺操作者或者其他人員，--然后用防止空氣的帽子來(lái)密封標(biāo)本特殊的針帽設(shè)計(jì)即使很小的氣泡也會(huì)嚴(yán)重的影響到pO2的結(jié)果，通常會(huì)升高pO2的值樣本BpO288.3mmHg(airbubblepO2150mmHg)樣本ApO271.0mmHg抗氣泡設(shè)計(jì)氣泡會(huì)在血液充盈針管時(shí)通過(guò)特殊的