血液學(xué)檢驗(yàn)6鐵代謝障礙性貧血

第一節(jié)概述一、鐵的代謝鐵是人體合成血紅蛋白的原料，也是肌紅蛋白、細(xì)胞呼吸酶（如細(xì)胞色素酶、過(guò)氧化物酶和過(guò)氧化氫酶）的組成成分，是人體正常生理活動(dòng)不可缺少的物質(zhì)。現(xiàn)在是1頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二（一）鐵的分布鐵在人體內(nèi)分布很廣，幾乎所有組織都含有鐵，以肝、脾含量最為豐富。人體大部分鐵分布在血紅蛋白中，少量存在于肌紅蛋白中，各種酶和血漿中呈運(yùn)輸狀態(tài)的鐵僅占全身鐵的極小部分。多余的鐵以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式貯存于肝、脾、骨髓和腸粘膜等處，貯存鐵的多少，因各人的情況不同差別較大。現(xiàn)在是2頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二正常人體內(nèi)鐵的分布鐵存在的部位鐵含量（mg）

約占全身鐵的比率（%）血紅蛋白200062.1

儲(chǔ)存鐵（鐵蛋白及含鐵血黃素）100031.0肌紅蛋白鐵

1304.0易變池鐵

802.5組織鐵

80.3轉(zhuǎn)運(yùn)鐵

40.1現(xiàn)在是3頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二（二）鐵的來(lái)源人體所需鐵的來(lái)源有兩方面：1、食物：含鐵量較高的食物有：海帶、紫菜、木耳、香菇、動(dòng)物肝等，乳類、瓜果含鐵量較低，用鐵的炊具烹調(diào)食物可使食物中的鐵含量大大增加食物中鐵的被吸收量因人體對(duì)鐵的需要而變化。2、體內(nèi)紅細(xì)胞衰老破壞時(shí)所釋放出的鐵：經(jīng)處理后作為鐵的來(lái)源而被再利用，每天約有6.3g血紅蛋白含鐵（21mg）被處理?，F(xiàn)在是4頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二（三）鐵的吸收吸收部位：主要在十二指腸及小腸上1/4段被吸收。吸收量：主要取決于體內(nèi)鐵貯存量以及紅細(xì)胞生成的速度。一個(gè)健康人從一般的膳食中能吸收所有鐵的5%~10%，而缺鐵的人吸收量約占20％。需求量：健康成年男性及無(wú)月經(jīng)的婦女，每天需吸收鐵0.5~lmg，嬰兒約為0.5~1.5mg，有月經(jīng)的婦女需1~2mg；孕婦2~5mg?，F(xiàn)在是5頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二影響因素：鐵儲(chǔ)存量鐵的存在形式藥物胃腸道的分泌現(xiàn)在是6頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二（四）鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)吸收人血的亞鐵被氧化成高鐵后，與血漿中的轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，1分子轉(zhuǎn)鐵蛋白能結(jié)合2個(gè)三價(jià)鐵離子，將鐵運(yùn)送至利用和貯存場(chǎng)所。幼紅細(xì)胞和網(wǎng)織紅細(xì)胞膜上有豐富的轉(zhuǎn)鐵蛋白受體，它與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合成受體一轉(zhuǎn)鐵蛋白復(fù)合物后，通過(guò)細(xì)胞的胞飲作用進(jìn)人胞質(zhì)中，復(fù)合物在胞質(zhì)中釋放鐵，轉(zhuǎn)鐵蛋白則返回細(xì)胞表面，再回到血漿中?，F(xiàn)在是7頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二（五）鐵的利用進(jìn)人胞質(zhì)內(nèi)的鐵轉(zhuǎn)移至線粒體內(nèi)，在線粒體粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)的血紅素合成酶催化下，與原卟啉結(jié)合成血紅素，再與珠蛋白結(jié)合成血紅蛋白。當(dāng)紅細(xì)胞衰老死亡時(shí)，即被肝、脾和骨髓內(nèi)的巨噬細(xì)胞吞噬。在巨噬細(xì)胞內(nèi)，紅細(xì)胞被破壞，血紅蛋白先被氧化成高鐵血紅蛋白，爾后血紅素與珠蛋白分解，被釋放出來(lái)的鐵幾乎全部在巨噬細(xì)胞中?，F(xiàn)在是8頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二（六）鐵的貯存貯存部位：鐵主要貯存在肝、脾和骨髓中。貯存形式：主要為鐵蛋白和含鐵血黃素。（1）鐵蛋白

其形狀近似球形，包括兩部分：一是不含鐵的蛋白質(zhì)外殼，稱去鐵蛋白；另一個(gè)為中心腔，含鐵多少不一，核心最多可容納約4500個(gè)鐵原子，具有很大貯鐵能力?，F(xiàn)在是9頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二（2）含鐵血黃素

是鐵蛋白脫去部分蛋白質(zhì)外殼的聚合體，是鐵蛋白變性的產(chǎn)物，也是貯存鐵的一種形式，但比鐵蛋白中的鐵難以動(dòng)員和利用。含鐵血黃素存在于巨噬細(xì)胞等多種細(xì)胞中，由于其在幼紅細(xì)胞外，所以稱為細(xì)胞外鐵。幼紅細(xì)胞中存在的細(xì)顆粒鐵蛋白聚合體，稱為細(xì)胞內(nèi)鐵，這種幼紅細(xì)胞稱為鐵粒幼細(xì)胞?，F(xiàn)在是10頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二在鐵代謝平衡的情況下，貯存鐵很少動(dòng)用；當(dāng)機(jī)體缺鐵時(shí)，首先是貯存鐵被消耗，可通過(guò)轉(zhuǎn)鐵蛋白的運(yùn)輸而動(dòng)用，并由此可足夠合成全身1/3的血紅蛋白。當(dāng)貯存鐵耗盡后再繼續(xù)缺鐵時(shí)才會(huì)出現(xiàn)貧血。現(xiàn)在是11頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二（七）鐵的排泄正常人鐵的排泄量很少，主要由腸道脫落的細(xì)胞從糞便排出體外，少量由膽汁、尿液、皮膚和汗液排泄。成年男性平均每天排泄約1mg，成年女性由于月經(jīng)、妊娠、哺乳等原因，平均每天排泄約2mg，故婦女失鐵的機(jī)會(huì)比健康男子多。現(xiàn)在是12頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二二、鐵代謝的檢測(cè)指標(biāo)（一）骨髓可染鐵骨髓可染鐵是指細(xì)胞外鐵，以含鐵血黃素形式存在。骨髓涂片用普魯士藍(lán)染色后可見藍(lán)色小珠粒和塊狀物，是檢查骨髓中貯存鐵最有效和簡(jiǎn)便的方法，其結(jié)果可反映全身貯存鐵的情況，是診斷缺鐵的重要指標(biāo)之一?，F(xiàn)在是13頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二骨髓內(nèi)有可染鐵存在，可排除缺鐵性貧血。骨髓涂片經(jīng)鐵染色后，亦可見部分中、晚幼紅細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)有藍(lán)色鐵小粒，即鐵粒幼細(xì)胞。缺鐵時(shí)，含鐵血黃素消失，鐵粒幼細(xì)胞顯著減少或消失，通過(guò)觀察該細(xì)胞的數(shù)量及鐵粒的分布染色情況，可反映機(jī)體對(duì)鐵的貯存和利用?，F(xiàn)在是14頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二（二）血清鐵

血清鐵（serumiron，ST）是指血漿中與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合的鐵，是測(cè)定機(jī)體鐵含量的一種方法。每天血清鐵的波動(dòng)范圍很大，其濃度不能作為衡量鐵貯存量的準(zhǔn)確指標(biāo)。缺鐵性貧血、感染、炎癥、月經(jīng)期、妊娠時(shí)血清鐵常降低；血色病、溶血性貧血、鐵粒幼細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血時(shí)常升高。現(xiàn)在是15頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二（三）總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度總鐵結(jié)合力（totalironbindingcapacityJIBC）是指血清中轉(zhuǎn)鐵蛋白全部與鐵結(jié)合后鐵的總量，可反映血漿轉(zhuǎn)鐵蛋白的水平，總鐵結(jié)合力一血清鐵=未飽和鐵結(jié)合力總鐵結(jié)合力增高見于缺鐵性貧血、急性肝炎、紅細(xì)胞增多癥等；降低見于先天性轉(zhuǎn)鐵蛋白缺乏癥、肝硬化、腎病綜合征（大量排泄鐵蛋白）、惡性腫瘤、血色病、再生障礙性貧血等?，F(xiàn)在是16頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度（transferrinsaturation,TS）是血清鐵占總鐵結(jié)合力的比值，它比血清鐵和總鐵結(jié)合力能更敏感地反映機(jī)體缺鐵。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高見于鐵利用障礙和鐵負(fù)荷過(guò)重；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減少常見于缺鐵性貧血及炎癥。綜合分析血清鐵、總鐵結(jié)合力及轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度三項(xiàng)參數(shù)，對(duì)鑒別缺鐵性貧血、繼發(fā)性貧血和其他增生性貧血具有重要價(jià)值現(xiàn)在是17頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二（四）紅細(xì)胞游離原外琳（

FEP)血紅蛋白由亞鐵血紅素和珠蛋白組成，原卟啉是構(gòu)成亞鐵血紅素的主要成分。當(dāng)鐵缺乏或鐵的利用障礙時(shí)亞鐵血紅素的合成受阻，使紅細(xì)胞內(nèi)游離的原卟啉增多。紅細(xì)胞游離卟啉測(cè)定，有助于缺鐵性貧血的早期診斷。鐵粒幼細(xì)胞性貧血、鉛中毒，亦可見增高。巨幼細(xì)胞性貧血及紅白血病時(shí)紅細(xì)胞游離原卟啉降低?，F(xiàn)在是18頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二鐵代謝障礙性疾病鐵缺乏癥儲(chǔ)存鐵缺乏缺鐵性紅細(xì)胞生成缺鐵性貧血鐵代謝異常慢性病貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血組織鐵沉著癥現(xiàn)在是19頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二第二節(jié)缺鐵性貧血缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）是由于體內(nèi)儲(chǔ)存鐵減少，而不能滿足正常紅細(xì)胞生成需要時(shí)而發(fā)生的貧血。世界范圍內(nèi)的常見病，發(fā)病率在世界人口中約占10%~20%，在各類貧血中約50%~80%?，F(xiàn)在是20頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二原卟啉+Fe血紅素

珠蛋白

HbRBC分裂影響小小細(xì)胞低色素性貧血

MCVMCHMCHC現(xiàn)在是21頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二二、病因鐵攝入不足鐵丟失過(guò)多現(xiàn)在是22頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二三、臨床表現(xiàn)1、Hb下降所引起的癥狀：疲乏、困倦、乏力、皮膚粘膜蒼白2、含鐵酶活性下降引起的癥狀：口角炎，舌炎，舌乳頭萎縮，吞咽困難皮膚干燥，毛發(fā)無(wú)光澤，指甲脆薄，反甲現(xiàn)在是23頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二現(xiàn)在是24頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二3、精神行為：異食癖，易激動(dòng)，注意力不集中4、10％脾大現(xiàn)在是25頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二四、實(shí)驗(yàn)室檢查血象骨髓象鐵代謝檢查其他試驗(yàn)檢查現(xiàn)在是26頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二五、診斷標(biāo)準(zhǔn)鐵缺乏癥的三個(gè)階段：儲(chǔ)存鐵缺乏（irondepletion，ID）缺鐵性紅細(xì)胞生成（irondepletionerythropoiesis，IDE）缺鐵性貧血（irondeficiencyanemia,IDA）現(xiàn)在是27頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二一、缺鐵性貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）小細(xì)胞低色素性貧血：男性Hb<120/L，女性<110g/L，孕婦<100g/L；MCV<80fl，MCH<26pg，MCHC<0.31；紅細(xì)胞形態(tài)可有明顯低色素表現(xiàn)。（2）有明確的缺鐵病因和臨床表現(xiàn)。（3）血清（血漿）鐵<10.7μmol/L（60μg/dl），總鐵結(jié)合力>64.44μmol/L（360μg/dl）?，F(xiàn)在是28頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二（4）運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15。（5）骨髓鐵染色顯示：骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。（6）紅細(xì)胞游離原卟啉＞0.9μmol/L或血液鋅原卟啉＞0．96μmo1/L（600μg/L）或FEP/Hb＞4．5μg/gHb。（7）血清鐵蛋白＜14μg/L（8）鐵治療有效。符合第1條和2~8條中任何兩條以上者可診斷為缺鐵性貧血?，F(xiàn)在是29頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二二、儲(chǔ)存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合以下任何一條即可診斷）（1）血清鐵蛋白＜14μg/L。（2）骨髓鐵染色顯示，骨髓小?？扇捐F消失現(xiàn)在是30頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二三、缺鐵性紅細(xì)胞生成的診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合儲(chǔ)存鐵缺乏的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)有以下任何一條者即可診斷：（1）運(yùn)鐵蛋白飽和度<0.15。（2）紅細(xì)胞游離原卟啉（FEP)＞0.9μmol/L(500μg/L)（全血），或血液鋅原卟啉（ZPP）＞0．96μmo1/L（600μg/L）（全血），或FEP/Hb＞4．5μg/gHb。（3）骨髓鐵染色顯示：骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞<15%。現(xiàn)在是31頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二四、其他如在有合并癥的情況下（如感染、炎癥、腫瘤等）需要測(cè)定細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白降低（＜6.5ag/細(xì)胞），或借助骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵消失作為標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)在是32頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二六、鑒別診斷(1)珠蛋白生成障礙性貧血：

家族史，脾大，靶形紅細(xì)胞，鐵增加(2)鐵粒幼細(xì)胞性貧血：可出現(xiàn)大量環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血清鐵、血清鐵蛋白明顯升高(3)慢性病貧血：常伴有慢性感染、炎癥或腫瘤的相應(yīng)癥狀。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蛏缘?；血清鐵蛋白增高；骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵增加而細(xì)胞內(nèi)鐵減少?，F(xiàn)在是33頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二七、治療病因治療補(bǔ)充鐵劑輸血現(xiàn)在是34頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二病例介紹程××，女，26歲

1997年7月12日初診.患者近年來(lái)面色萎黃,心慌氣促,低熱.追問(wèn)病史,一日三餐只吃素食,不愛吃肉類.化驗(yàn)檢查:血色素60g/L,白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)正常，血清鐵46μg/dl，骨髓中鐵幼粒細(xì)胞12%，骨髓小粒可染鐵消失。診斷為缺鐵性貧血。

給予鐵劑治療，6月后血象，骨髓象恢復(fù)正?！，F(xiàn)在是35頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二第三節(jié)鐵粒幼細(xì)胞性貧血鐵粒幼細(xì)胞性貧血（sideroblasticanemia,SA）是由多種原因引起的鐵利用障礙性貧血其特征為：骨髓內(nèi)出現(xiàn)較多的環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞；體內(nèi)總鐵量增加，可見大量鐵沉積于單核-巨噬細(xì)胞和個(gè)器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞內(nèi)；鐵動(dòng)力學(xué)顯示為紅細(xì)胞無(wú)效生成，呈低色素性貧血?，F(xiàn)在是36頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二分類鐵粒幼細(xì)胞性貧血分為遺傳性和獲得性兩大類。后者又分為特發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性已歸人骨髓增生異常綜合征（MDS）中繼發(fā)性鐵粒幼細(xì)胞性貧血可由藥物和毒物如異煙肼、乙醇、環(huán)絲氨酸、鉛等引起，亦可繼發(fā)于其他疾病，如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤、紅細(xì)胞生成性卟啉病、惡性貧血、慢性感染和尿毒癥等?，F(xiàn)在是37頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二發(fā)病機(jī)制主要是與血紅素合成過(guò)程中有關(guān)酶的缺乏或活性降低有關(guān)。鐵不能與原卟啉鰲合而積聚在線粒體內(nèi)，貯存過(guò)量，導(dǎo)致紅細(xì)胞內(nèi)線粒體形態(tài)和功能受損，由于線粒體在幼紅細(xì)胞內(nèi)圍繞核排列，經(jīng)鐵染色可形成環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞。血紅素的合成瘴礙，使紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量減少，出現(xiàn)低色素性貧血。利用不良而引起貧血。現(xiàn)在是38頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二檢驗(yàn)1、血象：表現(xiàn)為不同程度的貧血，為低色素或正色素，可出現(xiàn)兩種紅細(xì)胞群，呈雙相性改變，是本病的特征之一，少數(shù)病例紅細(xì)胞體積輕度增大。嗜堿性點(diǎn)彩紅細(xì)胞可增多，繼發(fā)于鉛中毒者，網(wǎng)織紅細(xì)胞大多正?；蜉p度增多。白細(xì)胞和血小板正常或減低?，F(xiàn)在是39頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二2．骨髓象：紅細(xì)胞系明顯增生，細(xì)胞可伴巨幼樣改變。幼紅細(xì)胞形態(tài)異常，出現(xiàn)雙核、核固縮，胞質(zhì)呈泡沫狀伴空泡形成。骨髓鐵染色顯示細(xì)胞外鐵增多，鐵粒幼細(xì)胞明顯增多，顆粒增多變粗。幼紅細(xì)胞鐵顆粒在6個(gè)以上，并且圍繞核周1/2以上者，稱為環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞，此種細(xì)胞常占幼紅細(xì)胞的15％以上，為本病特征?，F(xiàn)在是40頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二細(xì)胞內(nèi)鐵現(xiàn)在是41頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞現(xiàn)在是42頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二3．鐵代謝：血清鐵增高；血清總鐵結(jié)合力減低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度明顯升高；血清鐵蛋白增高；紅細(xì)胞游離原葉琳含量增高?，F(xiàn)在是43頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二診斷和鑒別診斷1．鐵粒幼細(xì)胞性貧血的診斷依據(jù)：小細(xì)胞低色素或呈雙相性貧血，骨髓紅系明顯增生，細(xì)胞內(nèi)、外鐵明顯增多，并伴有大量環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞出現(xiàn)；血清鐵蛋白、血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度增高，總鐵結(jié)合力減低?，F(xiàn)在是44頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二鑒別診斷(1)缺鐵性貧血：見缺鐵性貧血。(2)珠蛋白合成障礙性貧血：血紅蛋白電泳異常；環(huán)形鐵粒幼細(xì)胞計(jì)數(shù)；進(jìn)行家族調(diào)查。

(3)紅白血?。杭t白血病早期，骨髓增生明顯，以紅系為主，兩者鑒別較困難，須作全面檢查和反復(fù)動(dòng)態(tài)觀察，方能診斷?，F(xiàn)在是45頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二謝謝！現(xiàn)在是46頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二食物中鐵不足：營(yíng)養(yǎng)不良，偏食（嬰幼兒）需求量增加：嬰幼兒，青春期女性，妊娠、哺乳期吸收障礙：胃炎及胃酸缺乏，胃大部切除，慢性腹瀉，化學(xué)藥物現(xiàn)在是47頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二月經(jīng)量過(guò)多泌尿系失血，血尿，血紅蛋白尿特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥各種出血性疾病現(xiàn)在是48頁(yè)\一共有65頁(yè)\編輯于星期二血象紅細(xì)胞、Hb減少，以后者的減低更為嚴(yán)重，貧血輕微時(shí)，紅細(xì)胞形態(tài)變化不大，重癥者呈典型的小細(xì)胞